modalidades de contratacion

1. Administración de la
Salud
Modalidades de Contratación
Curso Virtual
Módulo 6
Unidad 1

2. Modelos de Contratación
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Las modalidades de contratación se refieren a la relación monetaria entre el
asegurador y el proveedor de servicios de salud.
• CÁPITAPago Fijo
• PRESTACIÓN / ACTO MÉDICO
• MÓDULO
Pago Variable

3. Actores
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Usuario /
Beneficiario
FinanciadorPrestador
• Aportes y Contribuciones
• Pagos voluntarios
• Impuestos
• Pago
• Servicio
1) ¿A quíen ser remunera?
2) ¿Cuándo se calcula el
valor a ser pagado?
3) ¿Cómo se organiza la
provisión del servicio?
Tasas de Uso

4. Las Modalidades de Contratación como
Herramienta de Gestión
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Condicionan la
Oferta
Condicionan la
Demanda
Condicionan la
Gestión
• Puede estimular la subprestación / la
sobreprestación
• Medicina Preventiva vs. Curativa (según el
pago sea agregado o desagregado)
• Influencia sobre la relación médico-paciente
• Calidad percibida del beneficiario
• Inducción a la demanda
• Útiles para el control de costos y gasto
prestacional
• Grado de motivación profesional

5. Pago Fijo: CÁPITA
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Pago de una cantidad fija por cada persona bajo la
responsabilidad del Financiador por un período determinado.
La tarifa se percibe con independencia de que los pacientes
utilicen o no los servicios.
Este mecanismo tiene como unidad de pago a la persona
inscripta o empadronada
Incentivo Económico
Maximizar la afiliación y minimizar los costos de la asistencia
Base del cálculo
Cápita X Cantidad de Pacientes
Pago
Mes adelantado

6. CÁPITA – Ventajas y Desventajas
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Usuario /
Beneficiario
FinanciadorPrestador
+ Fácil Presupuestación
+ Minimiza riesgo financiero
- Debe realizar auditorias para
evitar la subprestación
- Monitoreo a través del análisis
de tasas de uso y de la calidad
médica brindada a los
beneficiarios.
- Estimula la subprestación
- Corre el riesgo financiero
- Asume la frecuencia de
la demanda
+ Pago mes adelantado
- Puede percibir baja
calidad de atención
Transferencia de
Responsabilidad

7. Pago Variable: PRESTACIÓN
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Constituye la forma de pago más desagregada ya que la base
del cálculo de la remuneración es cada servicio individual que
el financiador le brinda al paciente.
Incentivo Económico
Maximizar la cantidad de actos médicos
Base del cálculo
Unidades Abstractas x Precio Individual (Nomenclador)
Unidades abstractas: Galeno, unidad sanatorial, pensión, gastos quirúrgicos, honorarios
médicos, gastos bioquímicos, etc.) que se relacionada con un valor real.
Pago
Mes vencido

8. PRESTACIÓN – Ventajas y Desventajas
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Usuario /
Beneficiario
FinanciadorPrestador
- Induce la sobreprestación
- Requiere de un sistema de control y
fiscalización muy desarrollado y
especializado. Genera alto costo
administrativo (Autorizaciones)
- Aumenta costos por mayores auditorías
- Conlleva el riesgo financiero
- Las variables de regulación: la
existencia de coseguros y normas de
facturación.
+ Alto rendimiento
médico
- Desincentiva la
prevención
- Uso de alta tecnología
- Renovación Tecnológica
- Inducción a la demanda
+ Suele percibir alta
calidad de atención
+ Favorece la relación
médico - paciente
Pago a 60/90 días
¿Inflación?
¿Débitos?

9. Pago Variable: MÓDULO
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Se paga un monto fijo por un conjunto de prestaciones
predefinidas (patología o prestación central).
Este sistema de pago es intermedio entre uno agregado como
la cápita y uno desagregado como el pago por acto médico.
Incentivo Económico
Maximizar la cantidad de módulos y minimizar el costo de cada
uno.
Base del cálculo
Cantidad de Módulos X Precio Individual (Nomenclador)
Pago
Mes vencido

10. MÓDULO – Ventajas y Desventajas
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Usuario /
Beneficiario
FinanciadorPrestador
+ Reduce el estimulo a la
sobreprestación
- Riesgo de ocurrencia o
frecuencia de la demanda
- Auditoría en Terreno (Costos)
- Corre el riesgo de la
conducta prestacional,
diagnóstica y terapéutica
utilizada en la atención
- Minimiza los costos por
módulo (induce a la
subprestación)
- Protocoliza la atención
- Altas tempranas o
aumento de la estancia
+/- Suele percibir una
media a baja calidad de
atención
• Ambos asumen riesgos
• Inclusiones / Exclusiones

11. Los Modelos MIXTOS
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La verificación de que cada
modelo presenta ventajas y
desventajas, condujo a la
búsqueda de modelos
MIXTOS, en los que se usan
dos o más bases de pago.
La premisa es que
combinando sistemas de
pago se pueden anular
efectos negativos que cada
uno de ellos posee, y al
mismo tiempo potenciar las
características benéficas e
los mismos.
Beneficiario
/Usuario
Financiador
Gerenciadora
Prestador
• Aportes y
• Contribuciones
• Pagos voluntarios
• Impuestos
• Pago por
• Cápita
• Pago por
Prestación
• Servicio