1. Complicaciones Neurológicas de la
Radioterapia
La radioterapia, como la mayoría de los tratamientos empleados contra el cáncer, posee
una citotoxicidad no específica que afecta tanto a las células tumorales como a las sanas.
Cuando el sistema nervioso central o periférico es incluido dentro del campo de irradiación,
pueden producirse diversas manifestaciones clínicas que son la consecuencia de los efectos
tóxicos de la radioterapia sobre estas estructuras. Con la progresiva utilización de la
radioterapia en el tratamiento oncológico se han ido identificando y caracterizando
múltiples entidades clínicas. Pese al desarrollo de nuevos regímenes de aplicación, estas
complicaciones continúan siendo un problema importante, sobre todo en aquellos pacientes
con mayor esperanza de vida. La aparición de complicaciones neurológicas de la
radioterapia depende de diversos factores, como el esquema de tratamiento empleado, la
edad del paciente, la presencia de edema cerebral previo, la existencia de comorbilidad o
tratamientos concomitantes (fundamentalmente quimioterapia simultánea), la
susceptibilidad individual a los efectos de la radioterapia y la supervivencia tras el
tratamiento.
Los mecanismos por los que la radioterapia induce neurotoxicidad no son bien conocidos,
aunque parecen implicar fundamentalmente procesos de daño vascular y desmielinización.
Según su momento de aparición con respecto a la radioterapia, las complicaciones del
tratamiento se clasifican en: 1) agudas (en horas o días), 2) subagudas o diferidas precoces
(en <6 meses), y 3) crónicas o diferidas tardías (en >6 meses). En general, las
complicaciones agudas o subagudas son transitorias o leves, y su curso puede mejorar
mediante la administración de diferentes tratamientos (muchos de ellos sin evidencia
probada científicamente). Sin embargo, las complicaciones tardías suelen producir cuadros
progresivos e irreversibles para los que no existen tratamientos eficaces. La radioterapia
puede afectar al sistema nervioso a cualquier nivel, tanto central como periférico
[Clasificación de las complicaciones de la radioterapia sobre el sistema nervioso.jpeg]. El
diagnóstico diferencial de la toxicidad por radioterapia incluye múltiples entidades, siendo
de fundamental importancia la diferenciación con recurrencia tumoral [Diagnóstico
diferencial de la toxicidad por radioterapia sobre el sistema nervioso.jpeg].
EPIDEMIOLOGÍA
Pese a la utilización de nuevos esquemas de aplicación de la radioterapia, la aparición de
complicaciones neurológicas ha continuado aumentando en los últimos años. Esto puede
explicarse por factores como la susceptibilidad individual a la radiación, la ausencia de
unos márgenes de seguridad definidos con exactitud y el aumento de la supervivencia de
los pacientes oncológicos.

2. La incidencia de complicaciones neurológicas en relación con la radioterapia depende del
esquema de tratamiento empleado (técnica de aplicación, volumen del campo irradiado,
dosis total empleada y fraccionamiento de ésta), la edad del paciente, la presencia de edema
cerebral previo, la existencia de enfermedades (neoplásicas o no) o tratamientos
concomitantes (fundamentalmente quimioterapia simultánea), la susceptibilidad individual
a los efectos de la radioterapia y la supervivencia tras el tratamiento (Cross et al; 2003, Chi
et al; 2008, De Angelis et al; 2009).
En general, las complicaciones agudas y subagudas de la radioterapia son poco frecuentes,
debido en parte a los mejores regímenes de aplicación de la radioterapia y el uso racional de
corticoides, mientras que las crónicas son más comunes y graves.
FISIOPATOLOGÍA
Los mecanismos por los que la radioterapia produce los diferentes tipos de daño sobre el
sistema nervioso no se conocen con exactitud. En la mayoría de los casos la descripción de
los hallazgos anatomo-patológicos ha llevado a la elaboración de diferentes hipótesis
patogénicas. Debido a que los principales hallazgos histológicos son la presencia de daño
vascular y desmielinización, se ha considerado que las células endoteliales y los
oligodendrocitos eran los que sufrían los efectos tóxicos primarios de la radioterapia. Sin
embargo, en la actualidad se considera que el mecanismo es más complejo, con un proceso
dinámico en el tiempo en el que participan tanto el daño celular directo (sobre células
endoteliales y oligodendrocitos, pero también otros elementos celulares) como diferentes
interacciones celulares y moleculares consecuencia de la respuesta indirecta de las células a
la radioterapia (Wong et al; 2004, Kim et al; 2008, Soussain et al; 2009):
- Endotelio vascular: horas después de la radiación se produce un aumento transitorio de la
permeabilidad de la barrera hematoencefálica (BHE) y apoptosis de las células endoteliales
mediada por la vía de las esfingomielinasas. Este se considera el mecanismo responsable de
la toxicidad aguda por la radioterapia, en la que predomina la existencia de edema cerebral.
La perpetuación del daño endotelial a través de mecanismos de apoptosis diferida mediada
por el factor de crecimiento del endotelio vascular (VEGF), estrés oxidativo, moléculas de
adhesión y citoquinas inflamatorias contribuirían a los efectos tóxicos tardíos de la
radioterapia.
- Oligodendrocitos: de forma precoz tras la radiación se produce una desaparición de los
progenitores de los oligodendrocitos (mientras que los oligodendrocitos maduros
permanecen intactos) por apoptosis mediada a través de la vía p53 (Chow et al; 2000). Esto
provoca con el paso de los meses una disminución de la población madura de
oligodendrocitos y una pérdida de la mielina en el SNC, con un papel muy importante en la
toxicidad crónica de la radioterapia.
- Otras células: muchas otras células participan de forma más o menos directa en la

3. toxicidad de la radioterapia sobre el sistema nervioso. Los astrocitos son los principales
responsables de la sobreexpresión del VEGF, molécula clave en la modulación del daño
endotelial diferido. Las neuronas, aunque no parece que sufran un daño directo importante
tras la radiación, también participan en los procesos responsables del daño tardío de la
radioterapia a través de cambios en las sinapsis y procesos de disfunción axonal. Las
células microgliales también juegan un papel en la producción de los efectos tóxicos de la
radioterapia mediante la generación de radicales libres y procesos de estrés oxidativo.
También se ha descrito un daño directo de la radioterapia sobre las células progenitoras
neurales y glialessubependimarias. Alteraciones en la neurogénesis en el núcleo dentado se
han intentado relacionar con los déficits cognitivos producidos a largo plazo.
En conclusión, los daños de la radioterapia sobre el SNC se producirían por un proceso
dinámico de daño directo primario sobre las células (endotelio, oligodendroglía, células
progenitoras) y un daño secundario a través de complejos procesos moleculares que darían
lugar a una muerte celular diferida y alteraciones funcionales.
APROXIMACIÓN CLÍNICA
En la valoración de los pacientes oncológicos que han recibido radioterapia sobre el
sistema nervioso es de suma importancia conocer las complicaciones posibles de ésta y su
curso clínico para evitar medidas agresivas, sobre todo en aquellos pacientes con mayor
supervivencia. El principal y más amenazador de los diagnósticos diferenciales que se
plantean en estos pacientes es la recurrencia o progresión tumoral, aunque hay que tener en
cuenta que pueden sufrir otros muchos cuadros de similares características clínicas
[Diagnóstico diferencial de la toxicidad por radioterapia.jpeg].complicaciones RT.jpg

4. La realización de una RM es obligatoria ante la sospecha de toxicidad de la radioterapia
sobre el sistema nervioso, y otras pruebas complementarias pueden ser de utilidad en el
diagnóstico. Por ejemplo, las pruebas de medicina nuclear (SPECT y PET) en la sospecha
de radionecrosis y el EMG en la sospecha de plexopatía por radiación. En casos
seleccionados, debe valorarse siempre la realización de una biopsia quirúrgica que aclare el
diagnóstico antes replantearse medidas terapéuticas agresivas.
En general, las complicaciones agudas o subagudas son transitorias o leves, y su curso
puede ser mejorado mediante la administración de diferentes tratamientos, muchos de ellos
sin evidencia probada científicamente. Sin embargo las complicaciones tardías y la
progresión tumoral suelen producir cuadros progresivos que no mejoran con la aplicación
de las medidas antes mencionadas. La distinción entre una u otra va a ser de crucial
importancia sobre todo en aquellos pacientes jóvenes con una supervivencia elevada.
ENTIDADES CLINICAS
Los efectos adversos de la radioterapia sobre el sistema nervioso pueden ocurrir casi en
cualquier momento, desde horas después de la radiación hasta años más tarde. Por ello, una
aproximación práctica de las complicaciones de la radioterapia es clasificarlas según su
momento de aparición respecto a la radiación. Así, éstas se dividen en agudas (aparecen en
los primeros horas-días), subagudas o diferidas precoces (hasta 6 meses después de la
radiación) y crónicas o diferidas tardías (a partir de los 6 meses de la radiación).
La radioterapia puede afectar a cualquier parte del sistema nervioso, tanto central como
periférico. Además, en ocasiones el daño neurológico se produce de forma indirecta, al
afectar a la vascularización o a estructuras neuroendocrinas. Por todo ello, los efectos
tóxicos de la radioterapia también se pueden clasificar según el lugar afecto. Probablemente
esta última clasificación sea menos útil desde el punto de vista clínico, ya que varios
elementos del sistema nervioso pueden verse afectados al mismo tiempo. Sin embargo, la
combinación de ambas clasificaciones permite una aproximación práctica sobre las
complicaciones de la radioterapia, facilitando su diagnóstico y manejo [Clasificación de las
complicaciones de la radioterapia sobre el sistema nervioso.jpeg].

5. Complicaciones Agudas.
Suelen desarrollarse en las primeras horas-días tras la administración del tratamiento
radioterápico. Se cree que son producidas por efectos directos de la radiación sobre el
sistema nervioso, fundamentalmente daño en el endotelio vascular que provoca alteraciones
en la BHE. Suelen ser poco frecuentes y reversibles.
- Encefalopatía aguda: suele aparecer los primeros días (fundamentalmente en las primeras
24 horas) sobre todo en pacientes que reciben dosis elevadas de radiación (>3 Gy) y tienen
signos de hipertensión intracraneal previa (Chi et al; 2008). Produce un cuadro transitorio
de cefalea intensa, somnolencia, náuseas, vómitos, empeoramiento de los déficit
neurológicos previos y fiebre, que suele ser más intenso con la primera dosis de radiación y
luego ir cediendo progresivamente. Se cree que el mecanismo responsable es un aumento
del edema cerebral y de la presión intracraneal consecuencia de la rotura de la BHE por
apoptosis del endotelio. Con dosis elevadas de radiación y en pacientes que presentan
lesiones con importante edema cerebral previo puede producir cuadros severos de
herniación cerebral y el fallecimiento del paciente. Sin embargo, estos regímenes de
radioterapia ya no se usan y la frecuencia de aparición de esta complicación ha disminuido,
viéndose en la actualidad formas menores consistentes en cefalea y vómitos.
La administración diaria de corticoides (dexametasona 8-16mg/d) 48-72h antes de la
radiación ayudan a prevenir o limitar los efectos agudos de la radioterapia, sobre todo en
aquellos pacientes con factores de riesgo (Chi et al; 2008, De Angelis et al; 2009).
- Fatiga: es la complicación aguda más frecuente y en ocasiones muy incapacitante
(Hofman et al; 2007). Aparece días-semanas después del inicio de la radiación y sigue un
curso paralelo a la administración de ésta: progresa con posteriores dosis y típicamente
mejora los fines de semana cuando se suspende el tratamiento radioterápico. Puede
acompañarse de otros síntomas transitorios e inespecíficos como pérdida del gusto y
apetito, alopecia y dermatitis. Se deben identificar y tratar procesos concomitantes que
colaboren en el cuadro (anemia, alteraciones del sueño, alteraciones metabólicas, dolor,
desnutrición). El tratamiento debe incluir medidas no farmacológicas, como ejercicio físico
o apoyo psicológico, y fármacos como corticoides o psicoestimulantes (Mustian et al; 2007,
Carroll et al; 2007).
Complicaciones Subagudas o Diferidas Precoces.

6. Suelen desarrollarse desde semanas hasta 6 meses tras la radioterapia. Se cree que son
manifestaciones de la desmielinización del sistema nervioso como consecuencia de la
pérdida de oligodendrocitos, aunque el daño en la BHE también juega un papel importante.
Al contrario que las complicaciones crónicas, suelen ser reversibles y poco frecuentes.
- Encefalopatía subaguda: aparece en los primeros meses tras la radioterapia y engloba
diferentes formas clínicas que van desde un empeoramiento radiológico sin repercusión
clínica hasta un cuadro de cefalea, estupor, empeoramiento de los déficit neurológicos
previos, deterioro cognitivo (fundamentalmente afecta a la atención y memoria reciente y
no predice el desarrollo de deterioro cognitivo como complicación crónica) y cambios de
personalidad. En ocasiones, si el tronco del encéfalo es incluido en el campo de radiación,
pueden aparecer ataxia, nistagmo, disartria o diplopia (Chi et al; 2008, De Angelis et al;
2009, Dropcho; 2010). Las pruebas de neuroimagen pueden ser normales o mostrar
generalmente un aumento de la captación de contraste y del edema perilesional.
En el caso de los tumores cerebrales primarios, tanto los hallazgos clínicos como
radiológicos hacen imposible diferenciar la progresión tumoral de esta complicación
(“pseudoprogresión”) [LINK A 3.2.4.1.1.4. GLIOBLASTOMA]. La espectroscopia
mediante RM, las pruebas funcionales metabólicas con PET y la ausencia de progresión en
el seguimiento pueden ayudar a realizar el diagnóstico, aunque en ocasiones es necesario
llegar a la biopsia de la lesión.
El cuadro mejora clínica y radiológicamente de forma espontánea en unas semanas-meses,
aunque algunos autores proponen el uso de corticoides como medida preventiva o
tratamiento sintomático (Dropcho; 2010).
- Síndrome de somnolencia post radioterapia: cuadro que aparece en torno al mes después
del inicio de la radioterapia, sobre todo en niños y cuando ésta se aplica de forma
holocraneal. Se caracteriza por la presencia de una somnolencia extrema acompañada en
ocasiones por síntomas de hipertensión intracraneal (cefalea, náuseas, vómitos) y fiebre.
Las imágenes de RM pueden mostrar hiperintensidades inespecíficas que reflejan la
desmielinización subyacente. El cuadro suele resolverse en unas semanas aunque algunos
autores proponen el uso de corticoides como tratamiento para evitar su aparición o acelerar
la recuperación (Mandell et al; 1989, Uzal et al; 1998).
- Mielopatía subaguda (transitoria): es la forma más frecuente de toxicidad de la médula
espinal por radioterapia y aparece tras radiación cráneo-espinal para el tratamiento de
tumores primarios del sistema nervioso o más frecuentemente tras radiación incidental de la
médula en el tratamiento de linfomas o tumores cráneo-cervicales. Así, en pacientes con
enfermedad de Hodgkin que recibieron radioterapia en manto, esta complicación apareció
en un 15% de ellos (Word et al; 1980). El cuadro clínico típicamente se caracteriza por la
aparición con la flexión cervical de una sensación parestésica eléctrica que desciende a lo

7. largo de la espalda y se extiende en ocasiones por los miembros (signo de Lhermitte). El
cuadro suele aparecer 3-6 meses después de la radiación y se resuelve de forma espontánea
en unos meses. La RM espinal es normal y debido a que los síntomas son completamente
inespecíficos se deben excluir otros diagnósticos alternativos: compresión medular, efecto
de la quimioterapia (toxicidad por cisplatino o docetaxel), esclerosis múltiple (que puede
ser agravada tras la radioterapia) o déficit de vitamina B12 (Chi et al; 2008). Se considera
que es producida por una desmielinización transitoria de los cordones posteriores
medulares, aunque no existe confirmación histológica. Su desarrollo no predice la aparición
de mielopatía crónica en el futuro, y dado que el cuadro es transitorio y no doloroso no
requiere tratamiento.
- Plexopatía subaguda (transitoria): es una complicación poco frecuente que ocurre tras el
tratamiento de tumores de mama, pulmón o linfomas en el plexo braquial, o menos
frecuentemente de tumores pélvicos en el plexo lumbosacro. Produce un cuadro leve a los
meses de iniciarse la radiación que se resuelve de forma espontánea en unas semanas-
meses. Suele presentarse como parestesias distales en el pulgar y dedo índice, seguidos de
leve debilidad proximal en la afectación del plexo braquial. Puede existir dolor, aunque éste
nunca constituye un elemento fundamental en el cuadro. En los miembros inferiores puede
existir una afectación bilateral. Su patogenia no se conoce y dada su levedad y carácter
transitorio no suele requerir tratamiento (Chi et al; 2008, De Angelis; 2009).
Complicaciones Crónicas o Diferidas Tardías.
Su incidencia está aumentando como consecuencia del incremento de la supervivencia de
los pacientes oncológicos. Tienen gran importancia clínica porque, al contrario que las
complicaciones agudas o subagudas, suelen ser irreversibles, incapacitantes y responder
mal al tratamiento. Se consideran consecuencia de la necrosis isquémica y desmielinización
secundaria al daño vascular.
- Radionecrosis: es una de las complicaciones neurológicas de la radioterapia mejor
estudiadas. Suele producirse 1-2 años tras el inicio del tratamiento, aunque puede aparecer
desde meses hasta décadas tras la radiación. Puede aparecer tras irradiación del sistema
nervioso central en el tratamiento de tumores cerebrales o metastáticos, o tras la irradiación
incidental en tumores de cabeza y cuello. Su incidencia exacta es muy difícil de calcular
debido a que depende de múltiples factores como la dosis total y diaria empleada, el
volumen irradiado, la edad del paciente, el uso concomitante de quimioterapia o la
presencia de diabetes mellitus (Ruben et al; 2006, Lawrence et al; 2010).
La radionecrosis suele aparecer en el lecho tumoral o sus cercanías, lo que dificulta el
diagnóstico diferencial con la recidiva de la enfermedad. Las manifestaciones que produce
son las de una lesión ocupante de espacio, con déficit focales neurológicos, síntomas de
hipertensión intracraneal y crisis epilépticas. La RM muestra una lesión con efecto masa,
necrosis, edema perilesional y captación de contraste, en ocasiones con un patrón típico de

8. “pompas de jabón” o “queso suizo”, aunque en general la imagen es indistinguible de la
recurrencia de la enfermedad. Por ello se ha intentado el uso de diferentes pruebas de
imagen para permitir la diferenciación entre ambas (Giglio et al; 2003, Yang et al; 2010).
De este modo, las nuevas secuencias de RM pueden ayudar al diagnóstico. En comparación
con la radionecrosis, la recurrencia tumoral suele mostrar elevación de los índices colina-
creatina y colina-N acetil aspartato en espectroscopia mediante RM, las secuencias de
perfusión un aumento del volumen sanguíneo cerebral relativo y las de difusión un
coeficiente de difusión aparente menor. Los estudios de glucosa mediante PET suelen
mostrar imágenes hipermetabólicas en la recurrencia tumoral, al contrario de lo que sucede
en la radionecrosis. Sin embargo ninguna de estas pruebas es definitiva y en ocasiones
únicamente la biopsia cerebral consigue aportar un diagnóstico definitivo. Los hallazgos
histológicos muestran una necrosis coagulativa y desmielinización que afecta
fundamentalmente a la sustancia blanca cerebral, producida como consecuencia de la
necrosis fibrinoide de los vasos.
Los corticoides son útiles en el manejo de la radionecrosis, aunque su beneficio es temporal
y con la retirada de éstos se suele producir un empeoramiento de los síntomas. Por ello, la
mayoría de pacientes precisan una resección quirúrgica como tratamiento sintomático.
Otros tratamientos que pueden ser beneficiosos son la anticoagulación (Glantz et al; 1994),
la administración de oxígeno hiperbárico (Feldmeier et al; 2002) y más recientemente
bevacizumab (Levin et al; 2010), un anticuerpo monoclonal contra el factor de crecimiento
del endotelio vascular (VEGF).
- Daño cerebral difuso tardío: se trata de una de las complicaciones de la radioterapia más
frecuentes y su incidencia está aumentando por el incremento de la supervivencia de los
pacientes oncológicos y la preocupación por la calidad de vida de éstos. Sin embargo, en
ocasiones resulta muy difícil diferenciar en estos pacientes el deterioro cognitivo
consecuencia del efecto tóxico de la radioterapia de otros factores implicados, por lo que su
incidencia puede estar sobreestimada. De este modo, en la evaluación de este tipo de
pacientes hay que considerar el efecto sobre las funciones cognitivas que puedan tener el
propio tumor (crecimiento tumoral y síndromes paraneoplásicos), tratamientos
concomitantes (quimioterápicos fundamentalmente pero también antiepilépticos,
psicotrópicos…) o alteraciones endocrinas (Taphoorn et al; 2004). El cuadro clínico suele
aparecer al año de la radiación, aunque puede presentarse desde meses hasta muchos años
después. Su aparición y severidad dependen de la dosis y el volumen radiados, la edad del
paciente (más frecuente en niños y mayores de 60 años) y la administración de tratamiento
quimioterápico adyuvante (Chi et al; 2008, De Angelis et al; 2009).
Las manifestaciones clínicas son muy variables en intensidad, y van desde cuadros
asintomáticos con alteraciones únicamente radiológicas hasta cuadros de franca demencia.
El deterioro cognitivo suele ser de tipo subcortical (alteraciones de la atención, de la
memoria reciente, la velocidad de pensamiento, cambios de personalidad y apatía) sin
presentar datos de afectación cortical (no apraxias, agnosias o afasia), reflejando el daño
difuso en la sustancia blanca subcortical. En algunos pacientes se añaden al cuadro apraxia
de la marcha, incontinencia urinaria y disartria, simulando un cuadro de hidrocefalia a
presión normal. En niños el cuadro se manifiesta como una reducción en el coeficiente

9. intelectual y dificultad en el aprendizaje, alteración en la atención, la integración visuo-
espacial y la coordinación motora fina, junto con alteraciones psicológicas y del
comportamiento.
Las pruebas de neuroimagen muestran una atrofia cerebral difusa con aumento del tamaño
ventricular y alteraciones difusas de la sustancia blanca. Los hallazgos radiológicos, en los
casos sintomáticos, tienen una correlación grosera con la intensidad de las manifestaciones
clínicas (Douw et al; 2009).
Lamentablemente, no existe un tratamiento efectivo para el daño difuso cerebral producido
por la radioterapia. En algunos de los pacientes con un cuadro similar a la hidrocefalia a
presión normal se han descrito mejorías con válvulas de derivación de líquido
cefalorraquídeo, aunque ésta suele ser transitoria y parcial (Thiessen et al; 1998, Perrini et
al; 2002). Algunos fármacos, como modafinilo, metilfenidato, donepezilo o el oxígeno
hiperbárico, y programas de rehabilitación cognitiva, han resultado ser beneficiosos en
algunos pacientes, aunque hasta el momento no existen evidencias sólidas para su
recomendación (Gehring et al; 2008).
- Mielopatía crónica progresiva: es una complicación poco frecuente pero temida por su
curso progresivo e irreversibilidad. Aparece normalmente entre los 6-12 meses tras la
radioterapia, aunque puede hacerlo hasta décadas después, y el principal factor de riesgo es
la dosis empleada. Se estima que el riesgo de sufrir una mielopatía crónica tras
administración de radioterapia con un fraccionamiento convencional (2Gy/d) y una dosis
total de 54Gy es <1% (Kirkpatrick et al; 2010). El cuadro clínico se presenta con
parestesias distales en los miembros inferiores que van ascendiendo y luego suman
debilidad y alteraciones esfinterianas, hasta establecerse un síndrome de Brown-Sequard o
una mielopatía transversa con límite superior donde se ha aplicado la radioterapia. El curso
es variable, pudiendo estabilizarse o más frecuentemente progresar lentamente hasta
establecer un déficit completo (Dropcho; 2010).
El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras causas de mielopatía progresiva (efecto
de quimioterapia, déficit de vitamina B12, esclerosis múltiple) pero fundamentalmente con
la compresión medular por metástasis epidurales o intramedulares [LINK A 3.1.1.1.2.
Metástasis medulares y compresión medular epidural metastásica]. La RM ayuda en el
diagnóstico, ya que, aunque en las semanas iniciales puede ser normal, después muestra un
engrosamiento medular con aumento de señal en secuencias T2 y FLAIR, y captación de
contraste irregular. Meses después del cuadro se puede observar una atrofia medular (Wang
et al; 1995). El líquido cefalorraquídeo es inespecífico y a veces existe un leve aumento de
proteínas. Los hallazgos histológicos muestran focos de desmielinización con degeneración
walleriana, y necrosis con daño vascular en forma de necrosis fibrinoide y hialinosis
(Okada et al; 2001). No existe ningún tratamiento efectivo en la actualidad para la
mielopatía crónica por radiación, aunque se han descritos casos anecdóticos en los que el
oxígeno hiperbárico, los corticoides o la anticoagulación han estabilizado o mejorado los
síntomas (Glantz et al; 1994, Calabro et al; 2000, Genc et al; 2006).

10. - Síndrome de segunda motoneurona o neurona motora inferior: es un cuadro que aparece
entre varios meses y muchos años después de la aplicación de radioterapia lumbosacra.
Aunque inicialmente se creía que se debía a un daño en las motoneuronas del asta anterior
de la médula, en la actualidad se considera que se produce por daño en la porción proximal
de las raíces lumbosacras de la cola de caballo (Bowen et al; 1996). Los pacientes
desarrollan un cuadro lentamente progresivo de debilidad con flaccidez, fasciculaciones,
atrofia y arreflexia más o menos simétrico en los miembros inferiores. Las alteraciones
sensitivas o esfinterianas sólo se producen en las fases tardías de la enfermedad (Maier et
al; 1969). La RM muestra una captación de contraste de las raíces de la cola de caballo y el
líquido cefalorraquídeo tiene una elevación de proteínas. La electromiografía muestra
signos de denervación difusos con estudios de conducción nerviosa normales. No existe un
tratamiento, aunque los síntomas tienden a estabilizarse a lo largo del curso de la
enfermedad.
- Plexopatía crónica progresiva: es una complicación relativamente frecuente que aparece a
partir del año después de la radioterapia, aunque puede retrasarse hasta décadas después. La
dosis de radiación empleada, la administración de quimioterapia o cirugía axilar, y la edad
joven son factores de riesgo para su aparición. El cuadro típico suele afectar a una mujer
joven, tratada con radioterapia por un carcinoma de mama con afectación del plexo
braquial. El cuadro es lentamente progresivo, iniciándose con parestesias y déficit
sensitivos distales para después añadir una debilidad proximal. Puede existir dolor, pero
siempre es un síntoma menor. La afectación del plexo lumbosacro es mucho más
infrecuente y produce una debilidad asimétrica en ambos miembros inferiores
predominando en el territorio L5-S1, siendo los síntomas sensitivos y esfinterianos menos
comunes.
El principal diagnóstico diferencial debe hacerse con la infiltración tumoral del plexo y en
ocasiones puede resultar muy complicado. La presencia de mioquimias (clínicas o
detectadas mediante estudio EMG) y signos de complicaciones locales por la radioterapia
(dermatitis, linfedema) orientan hacia un origen postradiación, mientras que la presencia de
dolor desproporcionado, síndrome de Horner o la afectación de la porción más caudal del
plexo braquial apuntan hacia un origen tumoral. Las pruebas de imagen pueden ayudar en
el diagnóstico, mostrando una masa en la RM en el caso de progresión tumoral (aunque en
ocasiones puede existir un engrosamiento correspondiente a fibrosis postradioterapia sin
infiltración tumoral y en otras, ésta se produce de forma microscópica y no es detectable
por pruebas de imagen) y lesiones hipermetabólicas en el PET cuando la plexopatía tiene
un origen tumoral (Jaeckle; 2004). A veces el diagnóstico sólo se consigue mediante
exploración quirúrgica, observándose fibrosis y desmielinización consecuencia del daño
vascular en ausencia de células tumorales. Esta complicación puede resultar muy
invalidante y aunque en ocasiones se han realizado neurolisis quirúrgicas con más o menos
éxito, desafortunadamente no se dispone de un tratamiento satisfactorio (Schierle et al;
2004, Dropcho; 2010).

11. - Neuropatías craneales: son complicaciones tardías en su mayoría y poco frecuentes (<1%
tras radioterapia convencional) que aparecen en pacientes que han recibido radiación para
tratamiento de tumores de cabeza y cuello. El principal factor de riesgo para su aparición es
la dosis total y por fracción empleada (Chi et al; 2008, De Angelis; 2009).
1. Nervio olfatorio: la anosmia es un efecto secundario frecuente en las primeras semanas
de tratamiento aunque en muchos pacientes es reversible.
2. Nervio óptico y retina: la radiación puede producir muchos daños sobre el sistema visual
(ojo seco, cataratas, glaucoma,…), aunque los principales son la neuropatía óptica y la
retinopatía.
La neuropatía óptica suele aparecer en torno al año tras la radioterapia manifestándose
como una pérdida de visión progresiva en semanas, no dolorosa, mono- o binocular que
provoca un déficit visual severo. Aparte de la dosis de radiación, la presencia de otros
factores de riesgo vascular (diabetes e HTA) aumenta el riesgo de aparición. Se considera
que es debida a un mecanismo isquémico consecuencia del daño vascular (necrosis
fibrinoide, hialinización), aunque también existe desmielinización con degeneración axonal
secundaria. Puede afectar a la parte anterior del nervio óptico, en cuyo caso se puede
observar en la exploración funduscópica un edema de papila y hemorragias prepapilares, o
a la parte posterior, donde la RM puede mostrar una captación de contraste del nervio
óptico. Muchas medidas profilácticas y terapeúticas han sido empleadas (anticoagulación,
corticoides, oxígeno hiperbárico, bevacizumab, fenestración de nervio óptico) sin
producirse resultados convincentes (Danesh-Meyer; 2008).
La retinopatía por radioterapia provoca una pérdida de visión progresiva e indolora meses-
años después de la radiación. Es producida por un mecanismo isquémico secundario a un
daño microvascular. Su aparición depende de la dosis empleada, así como de la utilizacion
de quimioterapia y la presencia de diabetes concomitante. No existe un tratamiento
efectivo.
3. Nervios oculomotores: se ven afectados de manera muy infrecuente por la radiación.
Otra complicación es la neuromiotonía ocular (espasmos espontáneos de los músculos
oculares como consecuencia de la hiperexcitabilidad de los nervios oculomotores) que
produce episodios de diplopia de segundos de duración. Responde bien a fenitoína o
carbamazepina.
4. Nervio trigémino: la neuropatía trigeminal es muy rara y principalmente se produce tras
tratamiento de lesiones de este nervio con radiocirugía. También puede producirse trismus
por fibrosis de los músculos maseteros, en cuyo caso la administración de toxina botulínica
puede ser beneficiosa.
5. Nervio cócleo-vestibular: se puede producir una hipoacusia de transmisión subaguda por
ocupación del oído medio o una hipoacusia neurosensorial crónica e irreversible,

12. consecuencia del daño directo de la radiación sobre la cóclea. Los síntomas de disfunción
vestibular suelen ser menos intensos. La dosis de radiación aplicada, la edad avanzada y la
administración de quimioterapia ototóxica (cisplatino) son factores de riesgo para su
aparición.
6. Pares bajos: pueden verse afectados por atrapamiento a consecuencia de la fibrosis
producida por la radiación. El más frecuentemente afecto, en segundo lugar de las
neuropatías craneales tras el nervio óptico, es el hipogloso. Suele producirse una afectación
unilateral paucisintomática que se detecta por signos de denervación en la lengua mediante
la exploración o en imagen de RM.
- Alteraciones neuroendocrinas: el hipopituitarismo es una complicación frecuente debido
fundamentalmente a alteraciones hipotalámicas. Sus manifestaciones dependen de la dosis
de radiación administrada, de la hormona deficitaria y de la edad del paciente. La hormona
del crecimiento es la más radiosensible (hecho especialmente notable en los pacientes
pediátricos, donde provoca cuadros de talla baja si no se produce una adecuada terapia
sustitutiva), seguida de las gonadotropinas (alteraciones de la pubertad, infertilidad,
hipogonadismo). La hiperprolactinemia debida a afectación de las estructuras hipotalámicas
reguladoras es común, aunque suele ser transitoria. La diabetes insípida y las alteraciones
de la ACTH y TSH son muy poco frecuentes. Muchas veces estas manifestaciones son
pasadas por alto o atribuidas a otras alteraciones sistémicas, produciéndose un retraso en el
diagnóstico que puede ser fundamental para conseguir revertir estas anomalías. El
tratamiento se realiza mediante terapia sustitutiva de la hormona deficitaria (Fernandez et
al; 2009, Darzy et al; 2009).
- Enfermedad cerebrovascular: como ya hemos visto, el daño microvascular es uno de los
procesos fundamentales en la mayoría de complicaciones producidas por la radioterapia.
Además, la radiación puede producir alteraciones directas sobre vasos de mayor calibre
dando lugar a infartos o hemorragias.
1. Oclusión de vasos de gran y mediano calibre: pueden afectar a vasos tanto intra como
extracraneales, siendo el más frecuente y el de mayor importancia clínica la arteria carótida
(en un 30-50% de los pacientes con radiación cervical). El daño suele aparecer 5-10 años
después de la radiación en forma de infartos o accidentes isquémicos transitorios y el
proceso subyacente es idéntico a la aterosclerosis, pero de una forma más acelerada y en
lugares poco habituales. El manejo es similar a la enfermedad cerebrovascular ateromatosa,
aunque la endarterectomía suele tener una mayor dificultad técnica por la fibrosis de los
vasos (Abayomi; 2004, Chi et al; 2008, De Angelis et al; 2009).
2. Vasculopatía cerebral: suele aparecer unos 4 años después de la radiación en niños con
neurofibromatosis que han recibido radioterapia para tratamiento de gliomas del nervio
óptico. Produce una alteración vascular similar a la enfermedad de moya-moya que se
manifiesta en forma de infartos, accidentes isquémicos transitorios, cefalea, crisis
epilépticas focales y deterioro cognitivo. La revascularización quirúrgica es una opción

13. para la prevención de nuevos eventos isquémicos (Desai et al; 2006, Chi et al; 2008).
- Tumores radio-inducidos: la radioterapia sirve para tratar tumores, pero también los
produce al tratarse de radiaciones ionizantes. Las características definitorias de los tumores
secundarios son: su aparición años después del tratamiento, su localización en el campo de
aplicación de la radioterapia y su histología diferente de la del tumor inicial. Su incidencia
depende de la dosis de radioterapia aplicada y de la edad del paciente, siendo los niños
especialmente vulnerables a su aparición. Estos tumores se caracterizan por su agresividad
tanto clínica como histológica, mostrando en la mayoría de los casos una localización
múltiple y con datos de atipicidad o malignidad en la patología. Esto, unido a las limitadas
opciones terapéuticas (debido a su resistencia intrínseca y los tratamientos agresivos
aplicados con anterioridad) y su alta tasa de recurrencia les confieren un mal pronóstico
(Chi et al; 2008, De Angelis et al; 2009).
Debido a su radiovulnerabilidad y su mayor supervivencia, este problema es especialmente
importante en los niños. En ellos la mayoría de tumores secundarios son gliomas malignos,
suponiendo dos tercios de los tumores secundarios, y el período de latencia es de unos 8
años (Pettorini et al; 2008).
En adultos el tumor secundario más frecuente es el meningioma (aproximadamente 70%),
aunque éste tiende a ser múltiple, agresivo, con rasgos de atipicidad en la histología y alta
tasa de recurrencia. En adultos el período de tiempo entre la radioterapia y la aparición del
tumor es mucho mayor, variando entre 15-30 años (Pettorini et al; 2008).
En pacientes que han recibido radioterapia sobre los plexos nerviosos, la aparición de
tumores del sistema nervioso periférico es una complicación poco frecuente, pero bien
conocida. Suelen debutar como una plexopatía muy dolorosa, progresiva, décadas después
de la radioterapia. El diagnóstico requiere de exploración quirúrgica con examen
histológico y los tipos tumorales más frecuentes son neurofibromas y schwannomas (Zadeh
et al; 2007). El tratamiento se basa en la resección quirúrgica agresiva.
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