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Revisión anestesia para tumores supratentoriales

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Comité NeuroAnestesiaSCA

Publicado en: Educación
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Revisión anestesia para tumores supratentoriales

  1. 1. ANESTESIA TUMORES SUPRATENTORIALES GRUPO NEUROANESTESIA HUFSFB
  2. 2. INTRODUCCIÓN Central Brain Tumor Registry – EEUU (CBTRUS) 51,410 nuevos casos de tumores primarios del SNC Edad promedio al Dx: 57 años Gliomas (36%) Meningiomas (32,1%) Adenomas Hipofisiarios (8,4%) Aprox. 50% son malignos >80% supratentoriales 25% de las autopsias de muertes por cáncer Uenen metástasis en SNC CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  3. 3. INTRODUCCIÓN
  4. 4. TIPOS DE TUMOR Youmans Neurological Surgery, 2011
  5. 5. Adenomas pituitarios 8.4% TIPOS DE TUMOR CoVrell and Young Neuroanesthesia, 2010 Gliomas 36% Meningiomas 32.1%
  6. 6. TIPOS DE TUMOR Youmans Neurological Surgery, 2011 Solo el 39% de los ptes con tumor primario maligno sobrevivirán a los 2 años del Dx
  7. 7. GENERALIDADES TUMORES Gliomas •  Células gliales del SNC •  Amplio espectro de tumores •  Astrocitomas es el Upo de tumor más común Glioblastoma mulUforme •  Más agresivo y fatal •  Rápido crecimiento, invasivos, edema y hemorragia Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015
  8. 8. Oligodendrogliomas •  Crecimiento lento, Uenden a no comprometer tejido perilesional •  60-80% ptes se presentan con convulsiones por efecto de masa Ependimomas •  Más comunes en la niñez •  Síntomas debidos a aumento de la PIC Meningiomas •  Gran mayoría son benignos (96%) •  Pueden ser muy grandes y con tendencia a alta vascularidad Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015 GENERALIDADES TUMORES
  9. 9. METÁSTASIS A SNC • Pulmón • Seno • Melanoma • Riñón • Colorectal Brain metastasis in the right cerebral hemisphere from lung cancer shown on magnetic resonance imaging. CoVrell and Young Neuroanesthesia, 2010 6% de los ptes presentan esta complicación dentro del 1er año del Dx del cáncer primario Causa más frecuente de tumor cerebral Sangrado Melanoma 50%
  10. 10. CONSIDERACIONES GENERALES PIC local y generalizada aumentada Daño por retracción y movilización Problemas específicos: • Hemorragia Masiva • Convulsiones • Embolismo Aéreo ¿Problemas extracraneales? (ICC, Disnea, Sx Paraneoplásicos, QT/RT) Evitar causas sistémicas de lesión cerebral secundaria. CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  11. 11. CONSIDERACIONES GENERALES Meta del Anestesiólogo: •  Proteger contra lesión secundaria Factores de Riesgo Anestésico: •  Hipoxemia •  Hipercapnia •  Anemia •  Hipotensión Acciones Anestésicas: •  Mantener autorregulación y reacUvidad al CO2 •  Maximizar elastancia cerebral CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  12. 12. FISIOPATOLOGÍA Cerebro 80% LCR 10% Sangre 10% Doctrina de Monro-Kellkie Volumen intracraneal permanece constante, por lo que el aumento en uno de sus componentes (o aparición de un cuarto espacio) debe causar disminución en otro o resulta en un aumento de la PIC Bóveda craneana es una cavidad inexpansible Severe Traumatic Brain Injury, American Academy of Neurology 2012
  13. 13. FISIOPATOLOGÍA Para compensar un aumento en el volumen intracreaneal, los comparVmentos de volumen sanguíneo y LCR disminuyen Líquido cefalorraquídeo Senos venosos se colapsan y empujan sangre hacia la circulación sistémica Severe Traumatic Brain Injury, American Academy of Neurology 2012 Disminución en producción y aumento en absorción LCR Rápido desplazamiento hacia la cisterna lumbar Volumen sangre Doctrina de Monro-Kellkie
  14. 14. FISIOPATOLOGÍA DEL AUMENTO DE LA PIC Alexander Monro II 1733 -1817
  15. 15. Conceptos básicos sobre la fisiopatología cerebral y la monitorización de la presión intracraneal, Neurología. 2012 FISIOPATOLOGÍA Fase 1 (fase inicial) è LCR y VSC absorben el aumento de volumen Fase 2 (fase de transición) è PIC es aún baja pero progresivamente empieza a aumentar Fase 3 (fase ascendente) èMecanismos compensatorios se han agotado Curva presión-volumen
  16. 16. Management of Intracranial Pressure, American Academy of Neurology Curva presión-volumen Pequeños cambios de volumen condicionan grandes aumentos de presión FISIOPATOLOGÍA Masa de crecimiento rápido Desplazamiento la curva de PIC - Volumen hacia la izq. Agotamiento de mecanismos compensatorios Alteración de la circulación cerebral Herniación Cerebral (Subfalcina/Transtentorial)
  17. 17. FISIOPATOLOGÍA DEL AUMENTO DE LA PIC Piedra Angular de la Neuroanestesia: •  Relación PIC / Volumen Meta Principal de la Neuroanestesia: •  Evitar aumento del volumen intracraneal (sangre) •  Anestésicos, TAM, PPC y CO2 CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  18. 18. HERNIACIÓN CEREBREAL 1.  Herniación Uncal (V) +FC 2.  Herniación Central (V) 3.  Herniación Subfalcina 4.  Herniación Transcalvaria 5.  Herniación Cerebelosa (V ascendente) 6.  Herniación Tonsilar CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  19. 19. EFECTO DE VOLUMEN DE LOS TUMORES INTRACRANEALES Edema Vasogénico Compresión Peritumoral Sustancias Proinflamatorias Crecimiento Rápido Isquemia Efecto de Masa CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  20. 20. PERFUSIÓN Y FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL Regulado a nivel de la arteriola cerebral Depende de PPC y PaCO2 Mantenida con PPC entre 50 – 150 mmHg Autorregulación se pierde en procesos patológicos intra/ extra craneanos Isquemia < 20 Ml/100g/min CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  21. 21. PERFUSIÓN Y FLUJO SANGUÍNEO CEREBRAL Meta • Estabilidad Hemodinámica Razón: • Autorregulación toma 30 – 120s • FSC, VSC y PIC Formulas • FSC= PPC/RVC • PPC = PAM – PIC • PIC < PVC CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  22. 22. EFECTOS DE LA HIPERVENTILACIÓN PREOPERATORIA CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  23. 23. EFECTOS DE LOS ANESTÉSICOS EN LA PIC, PPC Y CMR Barbitúricos, Propofol y Etomidato • Disminuyen PIC, FSC, VSC y CMR • No alteran la autorregulación ni reacUvidad al CO2 Ketamina • Incrementa FSC • No cambia el CMR (dosis anestésicas) • Aumenta el CMR (dosis subanestésicas) Anestésicos Inhalados • Vasodilatación cerebral • Iso, Des y Sevo reducen CMR • Supresión EEG a 2 MAC • 1 MAC conserva reacUvidad y autorregulación CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  24. 24. EFECTOS DE LOS ANESTÉSICOS EN LA PIC, PPC Y CMR Oxido Nitroso • EsUmulante cerebral • Aumenta FSC. CMR y ocasionalmente la PIC. • Se limita a áreas específicas (ganglios basales, tálamo e insula) • Neumoencéfalo a tensión. Opioides •  Sufentanil y Alfentanil •  Aumento transitorio de la PIC •  Vasodilatación cerebral refleja •  No afectan acople flujo metabolismo Nitroprusiato, Nicardipina y Nitroglicerina •  Vasodilatación cerebral •  Aumento de la PIC •  Disminución de la PAM •  Bbloq no interfieren FSC CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  25. 25. MANEJO HTE Y EL EDEMACEREBRAL
  26. 26. MANEJO DE La HTE Y EL EDEMA CEREBRAL HipervenUlación •  Hipocapnia à Vasoconstricción Cerebral •  Con autoregulación conservada la relación FSC/PaCO2 es lineal entre 20-70 mmHg •  Meta: PaCO2 30 – 35 mmHg •  Calcular ΔCO2 DiuréUcos •  Manitol y SSH •  Reducción del contenido de H20 cerebral •  Tejido sano •  BHE intacta •  0,5 – 1g/kg •  Remueve 90ml de agua •  ObjeUvo Osm <320/ kg •  HiperNa+, HipoK+ e Hipervolemia Drenaje de LCR •  Ventricular •  Punción Lumbar •  5ml/min •  10-20 ml •  Duramadre abierta •  Hasta 50mL Otros Factores •  Hipovolemia •  Hipoxia •  Posición de la cabeza •  Cascada de la vasocontricción CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  27. 27. Cascada de la vasodilatación y la vasoconstricción cerebral CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  28. 28. A considerar Efecto de masa (PIC) Exposición quirúrgica (retracción) Convulsiones Embolismo Aéreo Hemorragia Síndromes Paraneoplásicos CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  29. 29. EVALUACIÓN PREOPERATORIA Estado General y Neurológico Intervención Planeada Imágenes DiagnósUcas Equipo MulUdisciplinario CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  30. 30. EVALUACIÓN PREOPERATORIA CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  31. 31. EVALUACIÓN PREOPERATORIA Signos Imagenológicos de aumento de la PIC Borramiento del ventrículo lateral por la masa Aumento del tamaño del ventrículo lateral por hidrocefalia obstrucUva Desviación > 5mm de la línea media Curva PIC/ Volumen está en la rodilla de la hipérbole. CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  32. 32. EVALUACIÓN PREOPERATORIA Función Cardiopulmonar Meningiomas y metástasis = Sangrado Importante 40% de metástasis cerebrales Uenen origen pulmonar Doxorubicina (Adriamicina ®) à Caridiomiopaya Ciclofosfamida (Cytoxan ®) à Inhibición de la colinesterasa plasmáUca Riesgo de TVP (21% en 1er año) Desordenes HidroelectrolíUcos, Diabetes Insípida GlucocorUcoides e Hiperglicemia Disminución del vaciamiento gástrico Hipercalcemia (metástasis óseas) CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  33. 33. EVALUACIÓN PREOPERATORIA Tamaño y siUo del tumor DiagnósUco histológico •  Meningioma à Escisión completa •  Glioma à Fácil resección •  Quistes coloides del 3er Ventriculo à Hidrocefalia Abordaje Qx •  Pterional •  Temporal •  Frontal (Bifrontal) à Sangrado del Seno Venoso Sagital / Embolismo Aéreo Estructuras vecinas CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  34. 34. ESTRATEGIA ANESTÉSICA Acceso Vascular: Riesgo de sangrado, EA, PVC, VasoacUvos, GASA, Monitoria de la PPC Fluidoterapia: Evitar soluciones hipoosmolares (LR) y con glucosa Tipo de Anestesia: • Balanceada: bajo riesgo de HTE, Isquemia o necesidad de relajación cerebral. • TIVA: procedimientos complejos. HTE, Isquemia y excelente relajación cerebral. Modo VenUlatorio • Hipocapnia e Hiperoxia leve • Bajas Presiones Intratorácicas Monitoria Extracraneal • Valoración de la función cardio- renal • TROMBOELASTOGRAMA Monitoria Intracraneal • Neurofisiológica: EEG, Potenciales Evocados, • Metabólica: Svjo2, NIRS • Funcional: DTC Técnicas Especiales: EsUmulación cerebral – Relajación Muscular. Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015
  35. 35. PREMEDICACIÓN • Riesgo de hipercapnia, hipoxemia y obstrucción parcial de la vía aérea superior • Disminuye el estrés e hipertensión (que incrementa el FSC) • Se recomienda para colocación de acceso vascular Sedación: • Considerar si no se ha iniciado antes : 10 – 15 mg/kg de fenitoína en 30 minutos AnUconvulsivanes: • ConUnuarlos la mañana de la cirugía • Tratamiento crónico con corUcoides: administrar corUcoide intraoperatorio CorUcoides: • Pacientes con PIC elevada, compromiso de IX y X par o tratamiento crónico con esteroides ProquinéUcos y protección gástrica: CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  36. 36. Inducción anestésica OBJETIVOS • Control venUlatorio (evitar hipercapnia e hipoxemia • Control simpáUco • Control tensión arterial • Adecuada profundidad anestésica • Control dolor • Adecuado posicionamiento cabeza Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015
  37. 37. INDUCCIÓN ANESTÉSICA CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010 EVITAR LESION SECUNDARIA
  38. 38. METAS ANESTÉSICAS Metas en Perioperatorio Normovolemia Normotensión Normoglicemia Leve hiperoxia e Hipocapnia Leve Hiperosmolaridad ObjeUvo: Preservar homeostasis en tejido sano Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015
  39. 39. METAS ANESTÉSICAS Preservar autorregulación del CBF vs PAM (CPP) Preservar reacUvidad a PaCO2 GaranUzar adecuada exposición quirúrgica al cirujano (retracción química cerebral) Despertar temprano Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015
  40. 40. RETRACTOR CEREBRAL QUÍMICO ¿Cómo lograrlo? Evitar acUvación del SNC: simpaUcolíUcos o anUhipertensivos Buena profundidad anestésica y anUnocicepción Profilaxis anUepilépUca Mantener acoplamiento entre aporte y demanda del sustrato cerebral Definición: “Control de la tensión cerebral a través del control del FSC y del CMR”
  41. 41. METAS EN LA EMERGENCIA ANESTÉSICA PAM FSC PIC PaCO2 PaO2 CMR T° CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  42. 42. EMERGENCIA TEMPRANA VS TARDÍA CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  43. 43. PRECONDICIONANTES EMERGENCIA TEMPRANA CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  44. 44. CRITERIOS DE EXTUBACIÓN TARDÍA  Alteración de la conciencia PreQx  Mal control de la vía aérea PreQx  Alto riesgo de edema cerebral, aumento de PIC, alteración marcada de la homeostasis: Cx > 6 horas Cx extensa + sangrado Reintervenciones Glioblastomas mayores Cx cerca a estructuras cerebrales vitales Isquemia cerebral significaUva (excesiva presión en retractores o clipaje prolongado) Anesthetic management of supratentorial tumors, InternaUonal anesthesiology clinics, 2015
  45. 45. EMERGENCIA TEMPRANA CoVrel & Young’s. Neuroanesthesia. Chapter 11.Supratentorial Masses: AnestheUc ConsideraUons. Nicolar Bruder & Patrick Ravussin. 2010
  46. 46. Cai et al. Factors influencing delayed extubaUon a•er infratentorial craniotomy for tumour resecUon: a prospecUve cohort study of 800 paUents in a Chinese neurosurgical centre. Journal of InternaUonal Medical Research. 41(1) 208–217. 2013.
  47. 47. GRACIAS

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