1. Modulo educación en neuroradiología
oncológica
¿Medir o no medir?
nuevos criterios para la evaluación de
respuesta en tumores gliales de alto grado
Juan C. Camacho, MD1
Andrés F. Cardona, MD MSc PhDc2,3
Javier Romero, MD1
Aníbal Morillo, MD1
León Darío Ortiz, MD3,4
Sonia Bermúdez, MD1
1
Departamento de imágenes diagnósticas y neuroradiología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia
2
Grupo Oncología Clínica y Traslacional, Instituto de Oncología, Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá, Colombia
3
Investigador asociado RedLANO
4
Grupo Neurología y Oncología, Instituto de Cancerología, Clinica las Américas, Medellín, Colombia

2. Resumen y Aportes Educativos
Imágenes
Diagnósticas
Papel Clave
Manejo
Respuesta al
Tratamiento
Vigilancia
Criterios de
seguimiento
Técnicas de
Imagen
Estrategias de
manejo
Conocimiento
adecuado de
criterios
Seguimiento
sistématico
Grado
tumoral del
glioma
Seguimiento de
Gliomas de alto
grado
Universalización
del lenguaje

3. Objetivos

4. Contenido
1
2 3
1
2
3

5. Conceptos básicos y criterios de
seguimiento
a) Introducción
b) Criterios de Respuesta de
Macdonald
c) Problemas y las nuevas
tendencias: Criterios RANO
1
1

6. Incidencia
Anual
USA Colombia
6.9 x 100.000 7.8 x 100.000
 ≥ 50 años
XX > 70 años
(40.2x100.000)
XY XX
5 x 100.000
Gliomas: tumor cerebral más frecuente en adultos
Introducción
1

7. Criterios de MacDonald
Respuesta Criterio
Respuesta Completa Desaparición completa de todas las lesiones
medibles y no medibles que realcen con el
contraste durante 4 semanas
No nuevas lesiones
No corticoesteroides
Mejoría clínica
Respuesta Parcial Disminución ≥ 50 % de la lesión
No nuevas lesiones
No corticoesteroides
Mejoría o estabilidad clínica
Enfermedad Estable No clasifica en progresión o en respuesta parcial
Estabilidad clínica
Progresión Incremento ≥ 25% o más de la lesión
Lesión nueva
Deterioro clínico
Criterios de MacDonald
(1990)
1

8. Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Principales
dificultades Medición de tumores de forma
irregular
Variabilidad interobservador
No medición del componente
no realzante del tumor
No considera lesiones
multifocales
Lesiones con realce en su pared
cuando hay cavidades quísticas o
cambios postquirúrgicos
Lesión irregular solamente visible
en FLAIR vs T1+C, ¿como medirla?
1

9. Principales
dificultades
Realce es inespecífico
Aumento mayor al
25% es indicador de
progresión y obliga
cambio en terapia.
Influencia Inducción
Corticoesteroides
Antiangiogénicos
Técnica
Procesos no tumorales: inflamación,
actividad convulsiva, cambios post-
quirúrgicos, isquemia, efectos de la
radiación, necrosis
Es isquemia con transformación
hemorrágica o tumor?
1
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

10. Pseudoprogresión y Efectos de
la radiación
20-30 % de pacientes en
tto con Temozolamida
incrementan realce (T1C)
Resultado de aumento
en permeabilidad de la
vasculatura del tumor
Más frecuente en
metilación del promotor
del gen MGMT
Puede inducir a
interrupción prematura
del tratamiento
Solución
Hay progresión si:
• Aumento del realce durante las
primeras 12 semanas fuera de la
lesión
• Si hay confirmación patológica
1
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

11. Pseudoprogresión y Efectos de
la radiación
PreQX PostQX
Paciente POP 4 semanas en tratamiento con RT + Temozolamida: El realce es
efecto adverso a tratamiento o progresión de enfermedad?1
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

12. RM
Post-Op
Cirugía RT/Quimio
RM
Estable o mejorEstable o mejor
50% Enf. Estable
25% Pseudo-PDPeorPeor
PeorPeor
2-4 Sem2-4 Sem
Crecimiento tumoral
Descenso de Esteroídes
Efecto del tratamiento
4-84-8
semsem
Línea del tiempo en pseudo-Línea del tiempo en pseudo-
progresión (PD)progresión (PD)
2-6 sem2-6 sem
Terapía Primera Línea
25% PD
RM
Post-RT
Estable o mejorEstable o mejor
1

13. Realce como resultado de la
cirugía y otras terapias
El aumento del realce
ocurre 48 a 72 horas
después de cirugía.
Solución: MR entre 24
y 48 horas después de
la cirugía y
a más tardar 72 horas
después de la cirugía.
Incluir DWI:
determinar si
realce se debe a
secuelas de
isquemia
Otras
terapias
Quimioterapia local
Inmunotoxinas
Terapias génicas y
virales
Inmunoterapias
Braquiterapia y
radiocirugía
estereotáxica
Solución: otras modalidades
de imagen: perfusión y PET
(sin especificidad suficiente)
1
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

14. Paciente de 32 años, POP 1er mes resección
oligoastrocitoma. El realce periférico a la lesión,
es tumor residual o cambios postquirúrgicos?
1

15. Pseudorespuesta
después del
tratamiento con
terapia
antiangiogénica
Agentes
antiangiogénicos
pueden disminuir
realce 1 a 2 días
después del inicio de la
terapia
Altas tasas de
respuesta radiológica
(25% al 60%)
Resultado de
normalización de vasos
tumorales y no
siempre indicativa de
respuesta.
Solución
Respuesta = Persistencia de disminución en realce
durante al menos 4 semanas.
Cautela en
interpretación
1
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

16. Pseudorespuesta
después del
tratamiento con
terapias
antiangiogénicas
Paciente con glioma frontal de alto
grado, disminución del realce en las
secuencias con información T1
posterior a completar 4 semanas con
tratamiento antiangiogénico y
aumento en la intensidad de señal en
T2. ¿Es respuesta al tratamiento?
PreTto PostTto
1
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

17. Imposibilidad para
medir tumor no
realzante
Los gliomas son
infiltrantes por
naturaleza:
no siempre hay
interrupción de barrera
hematoencefálica
Determinación de
tamaño tumoral: T2 eco
de espín y FLAIR
Problema
Edema peritumoral y cambios
postradiación en sustancia
blanca pueden representar
tumor que no realza.
Con las terapias antiangiogénicas un subgrupo de
pacientes tiene aumento progresivo en la señal
en T2 y FLAIR indicativos de infiltración tumoral
difusa o leptídica (similar a gliomatosis cerebri)
1
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

18. Imposibilidad para medir tumor no realzante
Paciente de 63 años con glioma de alto grado, postradioterapia,
masas no bien definidas: el edema representa tumor?
1
Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010

19. Problemas y las nuevas tendencias: Criterios RANO
(Response Assesment in Neuro-Oncology) 2010
Correlacionar
con clínica y
Biopsia
Teniendo en cuenta
cambios que
inducen incremento
en señal de RM
Radiación Esteroides
Desmielinización
Isquemia
Infección
Cirugia
Convulsión
1

20. Es tumor o absceso?
Paciente de 52 años
remitido por absceso
cerebral. RM muestra lesión
cortical frontal con edema
perilesional y moderado
realce. Espectroscopia
compatible con neoplasia.
1

21. ¿Como realizar seguimiento?
a) Técnicas de Imagen y
Definiciones
b) Volumetría vs
bidimensionalidad
c) Criterios de seguimiento
RANO
2
2

22. Técnicas de Imagen y
Definiciones
Enfermedad medible Enfermedad no medible
Lesión que realza
Márgenes definidos
Diámetros
perpendiculares de
al menos de 10 mm
Visible en 2 o +
cortes
Espacio entre
cortes: 0 – 5 mm
MR: tamaño de
lesión medible es 2
veces el tamaño del
corte
Lesión con o sin realce
Medible en un
diámetro
Márgenes no
definidos
Tamaño menor a 10
mm
Medición de tumor alrededor de un quiste: no
medibles a menos que haya componente nodular
de 10 mm .
La cavidad quística o quirúrgica no se debe medir
2

23. Técnicas de Imagen y
Definiciones
Enfermedad medible Enfermedad no medible
2

24. Técnicas de Imagen y
Definiciones
Número de lesiones
• Si hay múltiples lesiones
que realzan con contraste
– Mínimo las dos mayores
deben medirse
– Max medir 5 lesiones.
• Si las lesiones grandes son
estables y las pequeñas
estan creciendo, las
lesiones pequeñas son las
blanco.
Objetivos RANO
• Pacientes sin enfermedad
(resección total del tumor),
su mejor resultado
radiológico será respuesta
total y lo que se busca es
recidiva.
• En pacientes con
enfermedad medible y no
medible el descenlace a
buscar es progresión vs
estabilidad.

25. Volumen vs medición
bidimensional
• Las medidas volumétricas son predictivas de
superivencia en gliomas recurrentes
• Mediciones de volumen con segmentación
por intensidades de señal
2

26. Para realizar
volumetria, se
deben incluir las
dimensiones en tres
diámetros
2

27. Medición de volumen
con segmentación por
intensidades de señal
2

28. ¿Volumen, área , perímetro?
• 50% de reducción en el volumen tumoral representa
reducción en 37 % en el área
• Para alcanzar 50% de reducción tiene que reducir
volumen en aproximadamente 65%.
“ If the oncology community is going to change from using cross-sectional area to
volume as the standard for tumor shrinkage in describing responses to
chemotherapy, it should be done explicitly by international consensus and not by
nibbling away at it, disease by disease.” Charles M. Bagley, JrPuget Sound Cancer
Centers Seattle, WA. Journal of Clinical Oncology, Vol 19, No 12 (June 15), 2001:
pp 3154-3160
2

29. Paciente en seguimiento de astrocitoma anaplásico
2

30. ¿El edema que rodea la lesión representa infiltración
tumoral?
2

31. Criterios de Seguimiento RANO 2010
(Response Assesment in Neuro-Oncology)
Criterio RC RP EE PE
Enfermedad que
realza en T1+C
No ≥ 50 % de
disminución
< 50 % de
disminución, <
25 % de
aumento
≥ 25 % de
aumento
T2 / FLAIR Estable o  Estable o  Estable o  
Nuevas lesiones No No No Presente
Esteroides No Estable o  Estable o  No aplica
Estado Clínico Estable o  Estable o  Estable o  
Requerimiento
para respuesta
Todos Todos Todos Cualquiera de
los anteriores
Abreviaturas: RC Respuesta Completa, RP Respuesta Parcial, EE Enfermedad Estable,
PE Progresión de enfermedad
2

32. Remisión CompletaControl postQx 4 mes
2

33. Control post 2 a Enfermedad estable
2

34. Progresión de enfermedadControl postto 6 mes
2

35. Papel de otras técnicas de imagen y
definición de respuesta mediante casos
a) Difusión
b) Estudios dinámicos:
espectroscopia y perfusión
con RM
c) PET CT y viabilidad tumoral
3
3

36. Difusión (DWI)
• A mayor restricción (valores reducidos):
mayor grado de tumor
• En lesiones que realzan en anillo:
– Distinción entre abscesos y necrosis tumoral
–Absceso: alta señal en difusión y restricción
–Neoplasia con necrosis: alta difusión
–Radionecrosis: baja difusión
3

37. Lesión neoplásica que muestra baja intensidad de
señal en DWI y alta intensidad de señal en ADC.
No hay restricción a la difusión.
3

38. Lesión neoplásica que muestra realce periférico
en anillo y alta intensidad de señal en DWI y
restricción en el mapa de ADC. Glioma de alto
grado con necrosis central.
3

39. Lesión neoplásica de baja
intensidad de señal en T1 y
alta intensidad de señal en
T2, con alta intensidad de
señal en DWI, sin restricción
a la difusión. Glioma de bajo
grado.
3

40. Estudios dinámicos con
medio de contraste
• Perfusión de medio de
contraste con secuencia
de susceptibilidad
dinámica (DSC)
• Sensible a vasculatura capilar y de
grandes vasos .
• Artefactos por susceptibilidad
– Sangre ,en base de cráneo.
3
• Estudios dinámicos con
secuencias con
información T1 (DCE)
• Alta sensibilidad para la vasculatura
capilar
1
2

41. DCE
Perfusión
dinámica en T1
DCE, que
muestra curva
de realce
ascendente en
lesión
neoplásica.
3

42. DSC
Perfusión por RM y medio de
contraste paramagnético con
secuencia de susceptibilidad
dinámica DSC, que muestra
efecto de susceptibilidad en
la curva, compatible con
lesión neoplásica.
3

43. SPECT Viabilidad
Tumoral MIBI
Mismo paciente a quién
se le realiza viabilidad
tumoral, confirmando
lesión neoplásica.
3

44. Perfusión (RM-P)
• Perfusión:
– Mide flujo relativo regional con o sin medio de contraste
– Mejora rendimiento diagnóstico de RM
• Mejor caracterización del grado del Glioma
• Diferencia entre Linfoma y Glioma
– Valores de flujo cerebral son mayores en glioma de alto
grado
• Diferencia entre metástasis y glioma
– En la periferia hay aumento de la vascularización en
glioma y no en metástasis.
3

45. 46 años, control postquirúrgico lesión
frontal derecha con intenso realce en anillo
y edema perilesional. Alta intensidad de
señal en DWI. Espectroscopia, confirma
neoplasia.
3
Espectroscopia (RM-E)
Caso

46. 3

47. Cho/cr≥1.8
Espectroscopia: Aumento de Colina y
reducción significativa de N-acetil aspartato
indica neoplasia de alto grado
3

48. FDG PET-CT: Indicaciones
• No para diagnóstico: es complemento.
• Determina grado del tumor : A mayor grado, mayor captación
• Asesoría en sitio de toma de biopsia
• Diferenciación entre radionecrosis y tumor residual o recidivante.
– 6-8 semanas post tto.
• Evaluación de respuesta a quimioterapia.
– 2 semanas post tto.
• Diferenciación de linfoma vs Toxoplasmosis o TBC en pacientes VIH
• Técnica: Pet tardío para detectar captación por tumor que lava
más lento que corteza normal y que inflamación.
3

49. CA de Seno y meningioma ¿tumor vs
radionecrosis?
Lesiones hipermetabólicas
cerebelosas izq por
neoplasia.
La lesión extraaxial frontal
izquierda hipometabólica
(meningioma)
3

50. Antecedente Neurinoma: Radioterapia
Masa en lob temporal Radionecrosis vs
Neoplasia
La lesión con edema del lóbulo temporal derecho es hipometabólica:
Radionecrosis.
3

51. 34 años astrocitoma: hace 5años cirugía-radioterapia.
Actualmente síntomas nuevos
Lesión hipermetabólica adyacente e inferior a zona de encefalomalacica
frontal izquierda : progresión de la enfermedad3

52. Control post Qx Glioma frontotemporal derecho
La zona que realza es hipometabólica :
No hay neoplasia. Indica respuesta
completa
3

53. Conclusión
Imágenes
Diagnósticas
Papel Clave
Manejo
Respuesta al
Tratamiento
Vigilancia
Criterios de
seguimiento
Técnicas de
Imagen
Estrategias de
manejo
Conocimiento
adecuado de
criterios
Seguimiento
sistématico
Grado
tumoral del
glioma
Seguimiento de
Gliomas de alto
grado
Universalización
del lenguaje

54. Para Recordar
Principio Respuesta
1. Evolución y cambios en
tratamiento
Modifican morfología y
manifestaciones en imágenes
2. Estudios vasculares avanzados DSC y DCE tienen mayor sensibilidad
que el realce.
3. Gliomas difusos Lesión es mayor a la visualizada con
realce
4. Distinción entre
pseudoprogresión, recidiva y
progresión
Múltiples herramientas de imágenes
que pueden sugerir diagnóstico
5. Diagnóstico definitivo Histopatológico

55. Referencias
1) Patrick Y. Wen, David R. Macdonald, David A. Reardon, Timothy F. Cloughesy, A. Gregory
Sorensen, Evanthia Galanis, John DeGroot, Wolfgang Wick, Mark R. Gilbert, Andrew B. Lassman,
Christina Tsien, Tom Mikkelsen, Eric T. Wong, Marc C. Chamberlain, Roger Stupp, Kathleen R.
Lamborn, Michael A. Vogelbaum, Martin J. van den Bent, and Susan M. ChangUpdated.
Response Assessment Criteria for High-Grade Gliomas: Response Assessment in Neuro-Oncology
2) Working Group. J Clin Oncol 2010 (28): 1-10
3) Brandes, Alicia Tosoni, Federica Spagnolli, Giampiero Frezza, Marco Leonardi,Fabio Calbucci, and
Enrico Franceschi . Disease progression or pseudoprogression after concomitant
radiochemotherapy treatment: Pitfalls in neurooncology Neuro-Oncology 10, 361 – 367, 2008
4) Elizabeth R. Gerstner, Poe-Jou Chen, Patrick Y. Wen, Rakesh K. Jain, Tracy T. Batchelor, and
Gregory Sorensen. Infiltrative patterns of glioblastoma spread detected via diffusion MRI after
treatment with cediranib. Neuro-Oncology Advance Access published January 22, 2010.
5) Wen PY, Kesari S: Malignant gliomas in adults. N Engl J Med 359:492-507, 2008
6) Wong ET, Hess KR, Gleason MJ, et al: Outcomes and prognostic factors in recurrent glioma
patients enrolled onto phase II clinical trials. J Clin Oncol 17:2572-2578, 1999.
7) Lamborn KR, Yung WK, Chang SM, et al: Progression-free survival: An important end point in
evaluating therapy for recurrent high-grade gliomas. Neuro Oncol 10:162-170, 2008.
8) Macdonald D, Cascino T, Schold SJ, et al: Response criteria for phase II studies of supratentorial
malignant glioma. J Clin Oncol 8:1277-1280, 1990
9) WHO: WHO Handbook for Reporting Results of Cancer Treatment. World Health Organization
Offset Publication No. 48. Geneva, Switzerland, WHO, 1979

56. 1) Galanis E, Buckner JC, Maurer MJ, et al: Validation of neuroradiologic response assessment in
gliomas: Measurement by RECIST, twodimensional, computer-assisted tumor area, and
computer-assisted tumor volume methods. Neuro Oncol 8:156-165, 2006
2) Sorensen A, Patel S, Harmath C, et al: Comparison of diameter and perimeter methods for
tumor volume calculation. J Clin Oncol 19:551-557, 2001
3) Sorensen AG, Batchelor TT, Wen PY, et al: Response criteria for glioma. Nat Clin Pract Oncol
5:634-644, 2008
4) Cairncross JG, Macdonald DR, Pexman JH, et al: Steroid-induced CT changes in patients with
recurrent malignant glioma. Neurology 38:724-726, 1988
5) Watling CJ, Lee DH, Macdonald DR, et al: Corticosteroid-induced magnetic resonance imaging
changes in patients with recurrent malignant glioma. J Clin Oncol 12:1886-1889, 1994
6) Henegar MM, Moran CJ, Silbergeld DL: Early postoperative magnetic resonance imaging
following nonneoplastic cortical resection. J Neurosurg 84:174-179, 1996
7) Ross DA, Sandler HM, Balter JM, et al: Imaging changes after stereotactic radiosurgery of
primary and secondary malignant brain tumors. J Neurooncol 56:175-181, 2002
8) Young GS: Advanced MRI of adult brain tumors. Neurol Clin 25:947-973, 2007
9) Chen W: Clinical applications of PET in brain tumors. J Nucl Med 48:1468-1481, 2007
Referencias

57. 1) Soares DP, Law M: Magnetic resonance spectroscopy of the brain: Review of metabolites and clinical
applications. Clin Radiol 64:12-21, 2009
2) Sibtain NA, Howe FA, Saunders DE: The clinical value of proton magnetic resonance spectroscopy in
adult brain tumours. Clin Radiol 62:109-119, 2007
3) Batchelor T, Sorensen A, di Tomaso E, et al: AZD2171, a pan-VEGF receptor tyrosine kinase inhibitor,
normalizes tumor vasculature and alleviates edema in glioblastoma patients. Cancer Cell 11:83- 95,
2007
4) Vredenburgh JJ, Desjardins A, Herndon JE 2nd, et al: Bevacizumab plus irinotecan in recurrent
glioblastoma multiforme. J Clin Oncol 25:4722- 4729, 2007
5) Friedman HS, Prados MD, Wen PY, et al: Bevacizumab alone and in combination with irinotecan in
recurrent glioblastoma. J Clin Oncol 27:4733- 4740, 2009
6) Kreisl TN, Kim L, Moore K, et al: Phase II trial of single-agent bevacizumab followed by bevacizumab plus
irinotecan at tumor progression in recurrent glioblastoma. J Clin Oncol 27:740-745, 2009
7) Norden AD, Drappatz J, Muzikansky A, et al: An exploratory survival analysis of anti-angiogenic therapy
for recurrent malignant glioma. J Neurooncol 92:149-155, 2009
8) Sorensen AG, Batchelor TT, Zhang WT, et al: A “vascular normalization index” as potential mechanistic
biomarker to predict survival after a single dose of cediranib in recurrent glioblastoma patients. Cancer
Res 69:5296-5300, 2009
9) Norden AD, Young GS, Setayesh K, et al: Bevacizumab for recurrent malignant gliomas: Efficacy, toxicity,
and patterns of recurrence. Neurology 70:779-787, 2008
Referencias

58. 1) Mary F. Dempsey, Barrie R. Condon, and Donald M. Hadley Measurement of Tumor “Size” in
Recurrent Malignant Glioma: 1D, 2D, or 3D? AJNR Am J Neuroradiol 26:770–776, April 2005
2) Adam D. Waldman, Alan Jackson, Stephen J. Price, Christopher A. Clark, Thomas C. Booth,
Dorothee P. Auer, Paul S. Tofts, David J. Collins, Martin O. Leach and Jeremy H. Rees Quantitative
imaging biomarkers in neuro-oncologyNat. Rev. Clin. Oncol. 6, 445–454 (2009)
3) Gregory Sorensen, Shveta Patel, Carla Harmath, Sarah Bridges, Jennifer Synnott, Amy Sievers,
Young-Ho Yoon, E. John Lee, Michael C. Yang, Robert F. Lewis, Gordon J. Harris, Michael Lev,
Pamela W. Schaefer, Bradley R. Buchbinder, Glenn Barest, Kei Yamada, John Ponzo, H. Young
Kwon, Joseph Gemmete, Jeff Farkas, Andrew L. Tievsky, Richard B. Ziegler, Megan R.C. Salhus,
and Robert Weisskoff. Comparison of Diameter and Perimeter Methods for Tumor Volume
Calculation. J Clin Oncol 2001 19:551-557
4) Gaurav D. Shah, Santosh Kesari, R onghui Xu, Tracy T Batchelor, Alison M. O’Neill, Fred H.
Hochberg, B renda Levy, Joanna B radshaw, and Patrick Y. Wen. Comparison of linear and
volumetric criteria in assessing tumor response in adult high-grade gliomasNeuro-Oncology 8,
38–46, 2006
5) Bergers G, Hanahan D: Modes of resistance to anti-angiogenic therapy. Nat Rev Cancer 8:592-
603, 2008
6) Chawla S, Poptani H, Melhem ER: Anatomic, physiologic and metabolic imaging in
neurooncology. Cancer Treat Res 143:3-42, 2008
7) Ullrich RT, Kracht LW, Jacobs AH: Neuroimaging in patients with gliomas. Semin Neurol 28: 484-
494, 2008
Referencias