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Protocolo de crisis asmática moderada

  1. 1. JAVIER ANTONIO MEDICINA III MIRANDA CHIGNE FMUNT 2011 PROTOCOLO DE CRISIS ASMÁTICA MODERADA-SEVERA (J45) I. DEFINICIÓN CONCEPTUAL 1. Crisis asmática1: son episodios agudos o subagudos caracterizados por un aumento de los síntomas típicos (disnea, tos, sibilancias u opresión torácica) acompañados de disminución del flujo espiratorio (PEF o FEV1). 2. Crisis asmática moderada1,2,3: Agudización del asma bronquial que se caracteriza por presentar dificultad respiratoria al conversar, solo puede hablar frases, usualmente está agitado y presenta sibilancias fuertes. 3. Crisis asmática severa1,2,3: Agudización del asma bronquial que se caracteriza por presentar dificultad respiratoria incluso en el reposo, solo puede hablar palabras, usualmente está agitado y presenta sibilancias muy fuertes. II. DEFINICIÓN OPERACIONAL 1. Crisis asmática moderada4: Agudización del asma bronquial que se caracteriza por presentar el FEV1 o el PEF ≥ 40%, paciente habla con oraciones, pulso ≤ 120 pul/min, SatO2 ≥ 90%. 2. Crisis asmática severa4: Agudización del asma bronquial que se caracteriza por presentar el FEV1 o el PEF ‹ 40%, paciente habla con palabras, pulso › 120 pul/min, respiraciones › 30 resp/min, SatO2 ‹ 90%.III. FISIOPATOLOGÍA3 El hecho fisiológico principal de la exacerbación asmática es el estrechamiento de la vía aérea y la subsiguiente obstrucción al flujo aéreo, que de forma característica es reversible. Se produce por contracción del músculo liso bronquial, edema e hipersecreción mucosa. El patrón de inflamación del asma es similar al de otras enfermedades alérgicas, con activación de mastocitos, aumento del número de eosinófilos activados, linfocitos T cooperadores de predominio Th2 y células natural killer. Las células estructurales de la vía aérea juegan un papel fundamental en la patogenia, no sólo como diana, sino
  2. 2. JAVIER ANTONIO MEDICINA III MIRANDA CHIGNE FMUNT 2011 como parte activa en el proceso inflamatorio y de reparación de la vía aérea. Las interacciones celulares que hacen posible este proceso inflamatorio se realizan a través de mediadores celulares y moléculas con funciones muy variadas. Fuente: GEMA 2009IV. CUADRO CLÍNICO3,5 Fuente guía ALERTA 2008
  3. 3. JAVIER ANTONIO MEDICINA IIIMIRANDA CHIGNE FMUNT 2011 Severidad de las Exacerbaciones de Asma (GINA 2009) (5) Parámetros Leve Moderado Grave Inminente paro Respiratorio Disnea Al andar Al hablar En reposo Lactante: llanto más Lactante: deja de suave y corto; alimentarse. dificultades para Inclinado hacia alimentarse. adelante Puede estar acostado Prefiere estar sentado Inclinación hacia adelante Habla con Oraciones frases cortas Palabras Sueltas Estado de Puede estar agitado Usualmente agitado Usualmente agitado Mareado o conciencia confuso Frecuencia Aumentada Aumentada Generalmente > Respiratoria 30/min. Frecuencias normales en un niño despierto: Edad Frecuencia normal < 2 meses < 60/min. 2-12 meses < 50/min. 1-5 años < 40/min. 6-8 años < 30/min. Músculos Generalmente no Generalmente Generalmente Movimiento accesorios y toracoabdominal retracciones paradójico supraesternales Sibilancias Moderadas, a Fuertes Habitualmente fuertes Ausentes menudo solo al final de la espiración Pulsaciones/min < 100 100-200 x’ >120 x’ Bradicardia Guía para determinar los limites de pulso normal en niños Lactantes 2-12 meses -Frecuencia normal <160/min. Preescolares 1-2 años -Frecuencia normal <120/min. Escolares 2-8 años -Frecuencia normal <110/min.Pulso paradójico Ausente Puede estar presente Suele estar presente La ausencia sugiere < 10 mm Hg 10-25 mm Hg >25 mmHg (adultos) fatiga de los 10-40 mmHg (niños) músculos respiratoriosPEF después del Mas del 80% Aproximadamente < 60% del previstobroncodilatador 60-80% o del mejor valor inicial, % del personal (<100 l/min. previsto o en adultos), o la% del mejor valor respuesta dura < 2 personal hrs. PaO2 (con aire Normal > 60 mm Hg < 60 mmHg ambiental)† Generalmente prueba Posible cianosis no necesaria y/o PacO2 † <45mmhg < 45 mm Hg >45 mmHg; posible insuficiencia respiratoria (ver el texto)SaO2% (con aire > 95% 91-95% < 90% ambiente) En niños pequeños se desarrolla la hipercapnia ( hipo ventilación) más fácilmente que en adultos y adolescentes *Nota: la presencia de varios parámetros, pero no necesariamente todos, indica la clasificación general del ataque. †Nota: también se utilizan kilo pascales internacionalmente, considerar conversión apropiada.
  4. 4. JAVIER ANTONIO MEDICINA III MIRANDA CHIGNE FMUNT 2011V. EVALUACIÓN DE LA GRAVEDAD DE LA EXACERBACIÓN2,3 Su objetivo es adaptar de forma individual la pauta terapéutica e identificar a los pacientes con mayor riesgo. La valoración de la crisis debe realizarse en dos momentos: al inicio (evaluación estática) y tras el tratamiento (evaluación dinámica). 1. Valoración inicial (o estática): Sus objetivos son: identificar a los pacientes con factores de riesgo, identificar los signos y síntomas de compromiso vital y medir de forma objetiva el grado de obstrucción al flujo aéreo mediante la determinación del FEV1 o del PEF y su repercusión en el intercambio gaseoso. La alteración del sensorio o de la conciencia, la bradicardia, la hipotensión, la cianosis, el tórax «silente» o la excitación psicomotriz constituyen signos que, aunque tardíos, indican riesgo vital e inminencia de parada cardiorrespiratoria. La presencia de tiraje alto, manifestado como depresión inspiratoria del hueco suprasternal, puede ser un indicador confiable de obstrucción grave. Fuente guía ALERTA 2008
  5. 5. JAVIER ANTONIO MEDICINA IIIMIRANDA CHIGNE FMUNT 2011 La espirometría es la prueba diagnóstica de primera elección. Los principales parámetros que hay que determinar son la capacidad vital forzada (FVC) y el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1). Los valores de referencia deben adecuarse a la edad y etnia/raza de cada paciente. La obstrucción se define como “un cociente FEV1/FVC por debajo del límite inferior de los valores de referencia, que arbitrariamente se sitúa en 0,7. Un FEV1 reducido confirma la obstrucción, ayuda a establecer su gravedad e indica un mayor riesgo de exacerbaciones. La valoración objetiva del grado de obstrucción al flujo aéreo mediante espirometría (FEV1) o con medidor de flujo espiratorio máximo (FEM) es indispensable a efectos de determinar tanto la gravedad de la crisis como la respuesta al tratamiento (excepto en los pacientes con riesgo vital). Valores inferiores al 50% del óptimo o del mejor personal caracterizan las agudizaciones graves. Aunque la mayoría de los asmáticos en crisis presentan una hipoxemia entre leve y moderada (superior al 92%), la medida al aire de la saturación de la oxihemoglobina (SaO2) mediante saturometría de pulso es necesaria en todos los pacientes a efectos de excluir una hipoxemia. Por el contrario, la determinación de gases en sangre arterial sólo se requiere en contadas ocasiones, en particular en aquellos enfermos cuya saturación no se puede mantener por encima del 90% a pesar de la oxigenoterapia. 2. Evaluación dinámica (tras la respuesta al tratamiento): Sus objetivos son comparar los cambios obtenidos en el grado de obstrucción al flujo aéreo respecto a los valores iniciales y valorar la necesidad de efectuar otras exploraciones diagnósticas. La medición repetida del grado de obstrucción, bien sea mediante la determinación del FEV1 o, en su defecto, del FEM, constituye la mejor forma de evaluar la respuesta al tratamiento y proceder a la toma de decisiones terapéuticas. En pacientes con obstrucción grave, se considera que la respuesta es satisfactoria cuando el FEV1 o el FEM son superiores al 45% del valor predicho a los 30 minutos del inicio del tratamiento y el FEM presenta un incremento mínimo de 50 L/min sobre su valor basal.
  6. 6. JAVIER ANTONIO MEDICINA III MIRANDA CHIGNE FMUNT 2011 VI. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL1 Se debe realizar ante un primer episodio de sibilancias y disnea: exacerbación de EPOC, neumonía, insuficiencia cardíaca izquierda, broncoaspiración, obstrucción de la vía aérea (tumores, cuerpos extraños, traqueomalacia, etc.), TEP e inhalación de productos químicos y humos.VII. EXAMENES DE LABORATORIO2,3 La realización de otras pruebas complementarias al inicio, como la radiografía de tórax y el ECG, sólo estará indicada en aquellas situaciones en las que la presencia de síntomas como fiebre, dolor o disnea excesiva sugiera la existencia de complicaciones (neumotórax o infección respiratoria de las vías aéreas bajas). Cuando la respuesta terapéutica, medida con parámetros objetivos, no sea adecuada, estará indicado realizar otras exploraciones como la radiología torácica y la gasometría arterial con el fin de descartar complicaciones. La monitorización de la SaO2 debe llevarse a cabo durante todo el tratamiento.VIII. TRATAMIENTO2,3,4 Objetivo fundamental: preservar la vida del paciente y revertir la exacerbación lo más rápidamente posible mediante el descenso de las resistencias de las vías respiratorias y la mejora del intercambio de gases. Por tanto, los objetivos específicos serán: 1. Corregir la hipoxemia (cuando esté presente de forma significativa) mediante la administración de oxígeno. 2. Revertir la obstrucción de la vía aérea utilizando broncodilatadores. 3. Disminuir la inflamación a través del uso de glucocorticoides sistémicos.
  7. 7. JAVIER ANTONIO MEDICINA IIIMIRANDA CHIGNE FMUNT 2011 Fuente guía ALERTA 2008 Fuente guía ALERTA 2008
  8. 8. JAVIER ANTONIO MEDICINA IIIMIRANDA CHIGNE FMUNT 2011 - Oxigenoterapia: El oxígeno (O2) debe ser dosificado según la saturometría. Se administrará mediante cánula nasal o máscara a efectos de mantener una SaO2 superior al 90% (superior al 95% en embarazadas o en pacientes con patología cardiaca coexistente); esto se logra con O2 al 28-32%. - Agonistas b2-adrenergicos de acción rápida: La inhalación de dosis altas administradas de forma repetida a intervalos regulares constituye el tratamiento de primera línea de la crisis asmática (recomendación +++). Ambos (dosis e intervalos) deberán ser individualizados de acuerdo con la gravedad de la exacerbación del paciente, la respuesta al tratamiento y el sistema de administración empleado. Los pacientes más graves o con mala respuesta al tratamiento podrían beneficiarse de la nebulización continua (para la que se requiere un nebulizador apropiado). - Anticolinérgicos: La combinación de bromuro de ipratropio y salbutamol por vía inhalada administrada en dosis repetidas en las crisis moderadas y graves produce beneficios en términos de función pulmonar y hospitalizaciones. (evidencia A, recomendación +++). - Glucocorticoides sistémicos: deben ser administrados precozmente (dentro de la primera hora del tratamiento en urgencias) en todos los pacientes con exacerbaciones moderadas o graves o que no responden al tratamiento inicial. Estos medicamentos, si bien aceleran la resolución de la obstrucción de la vía aérea y reducen las hospitalizaciones (evidencia A), sin embargo requieren horas para actuar (un mínimo de 4 a 6). La administración por vía oral resulta equivalente a la intravenosa y debería preferirse por ser menos invasiva y costosa. Un plan de 7-10 días de duración posterior al alta en urgencias y consistente en la administración de prednisona reduce las recaídas, así como los requerimientos de broncodilatadores. En caso de que la duración del tratamiento no supere los 15 días, éste se podrá iniciar y finalizar de forma brusca, sin incrementos o decrementos graduales de la dosis (recomendación +++), especialmente cuando los pacientes ya hayan comenzado el tratamiento con glucocorticoides inhalados. - Glucocorticoides inhalados: administrados junto con broncodilatadores en forma repetida, en intervalos no mayores a 30 minutos y durante por lo menos 90 minutos, producen un incremento precoz (1-2 horas) de la función pulmonar, así como una reducción de las hospitalizaciones. No sustituyen la utilización de glucocorticoides por vía sistémica.
  9. 9. JAVIER ANTONIO MEDICINA III MIRANDA CHIGNE FMUNT 2011 - Sulfato de magnesio: El uso de sulfato de magnesio (IV) no se recomienda como tratamiento de rutina y sólo ha mostrado algún beneficio en el subgrupo de pacientes con obstrucción muy grave (FEV1 inferior al 20%) (evidencia A). En el caso de pacientes con crisis muy graves y mala respuesta al tratamiento se puede utilizar sulfato de magnesio IV en dosis única de 1-2 g durante 20 minutos. - Con respecto a otros fármacos como la aminofilina, el heliox, los antibióticos o los antagonistas de los receptores de leucotrienos, no existen datos que respalden su uso en el tratamiento de las exacerbaciones moderadas- graves del asma. - Ventilación no invasiva: Se ha sugerido su uso en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria debida a una exacerbación grave del asma, a fin de evitar la intubación. - Intubacion orotraqueal. La decisión de intubar al paciente se basará en el juicio clínico. Las dos indicaciones absolutas son apnea o coma. Criterios de hospitalización: Las decisiones deberán ser tomadas sobre la base de la evaluación clínica y funcional del paciente, pero no más allá de las 2-3 horas de iniciado el tratamiento. Aquellos pacientes que han recibido un tratamiento adecuado durante dicho plazo y permanecen sintomáticos, que requieren la administración de suplementos de O2 para mantener una SaO2 superior al 90% y que muestran una reducción persistente de la función pulmonar (FEV1 o FEM inferiores al 40%) deberían ser hospitalizados. En todos los casos, se recomienda observar al paciente durante 60 minutos para confirmar la estabilidad previamente al alta.IX. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rivas M. Manual de Urgencias. 2° ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2010. 2. Guía ALERTA: America Latina y España: Recomendaciones para la prevención y el Tratamiento de la exacerbación Asmática. 2008. 3. SEAIC, SEPAR SEORL-PCF, SEMERGEN, SEMG, Guía española para el manejo del asma. España. 2009. 4. Lazarus S. Emergency Treatment of Asthma. N Engl J Med 2010;363:755-64. 5. Eric D. Bateman, MD, Jean Bousquet, MD, PhD, Mark FitzGerald, MD, Tari Haahtela, MD, Paul OByrne, MD, Ken Ohta, MD, PhD. Global Strategy for Asthma Management and Prevention (GINA). 2009.
  10. 10. JAVIER ANTONIO MEDICINA IIIMIRANDA CHIGNE FMUNT 2011 INDICACIONES1. Oxigeno con Ventimask con FIO2 ‹ 40%.2. Nebulización con 20 gotas de salbutamol en 5 ml de suero fisiológico cada 20 minutos.3. Prednisona 20 mg VO cada 12 horas.4. Reevaluar a los 60 minutos.5. Realizar AGA HOJA DE CONTROL Fecha y hora Fecha y hora Fecha y hora Fecha y hora Fecha y hora Fecha y horaSIGNO O SÍNTOMAdisneahabla (frases, palabras, etc)F. respiratoriaF. cardíacamúsculos accesoriosSibilanciasTirajesConcienciaPEFSat O2Pa O2Pa CO2 Guía ALERTA 2008: Medidas utilizadas en la evaluación de la crisis asmática

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