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1. BIENVENIDOS
PROGRAMA DE EDUCACION CONTINUA
ESE HOSPITAL JUAN DOMINGUEZ
ROMERO DE SOLEDAD
“Navegamos con identidad hacia la acreditación “

2. Ejemplos de
Eventos Adversos
para Taller de
Aplicación de
Protocolo de Londres

3. Eventos Adversos según Resolución 1446
ANEXOS Riesgos y/ Eventos Adversos
o
Anexo 1 Listado de Riesgos
Anexo 2 Listado de Eventos Adversos

4. EVENTOS ADVERSOS
TRAZADORES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Resolución 521 de junio/2009
1. Cirugías o procedimientos cancelados por factores atribuibles al desempeño
de la organización o de los profesionales
2. Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se les realiza control
de pruebas de coagulación
3. Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que implica la
administración de anestesia
4. Infecciones nosocomiales
5. Flebitis en sitios de venopunción
6. Pacientes con úlceras de posición o de decúbito
7. Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado
8. Pacientes con hipotensión severa en post – quirúrgico
9. Heridas quirúrgicas infectadas
10. Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post – quirúrgico

5. EVENTOS ADVERSOS
TRAZADORES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Resolución 521 de junio/2009
11. Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes de 72 Horas
12. Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de 15 días
13. Caídas desde su propia altura intra – institucional
14. Otras caídas de paciente
15. Retención de cuerpos extraños en pacientes internados
16. Entrega equivocada de reportes de laboratorio
17. Neumotórax por ventilación mecánica
18. Accidentes postransfusionales
19. Quemaduras por lámparas de fototerapia y para electrocauterio
20. Estancia prolongada por no disponibilidad de insumos o medicamentos

6. EVENTOS ADVERSOS
TRAZADORES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Resolución 521 de junio/2009
21. Estancia prolongada por omisión de cirugías atribuibles al sistema o
instalación
22. Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o UCI neonatal
23. Shock hipovolêmico post - parto
24. Pacientes en maternidad con convulsión intrahospitalaria
25. Utilización inadecuada de elementos con otra indicación
26. Ruptura prematura de membranas sin conducta definida
27. Luxación post - quirúrgica en reemplazo de cadera
28. Asfixia perinatal
29. Deterioro del paciente en la clasificación en la escala de Glasgow sin
tratamiento
30. Secuelas post - reanimación

7. EVENTOS ADVERSOS
TRAZADORES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Resolución 521 de junio/09
31. Pacientes con diagnóstico que apendicitis que no son atendidos después de 12
horas de realizado el diagnóstico
32. Pacientes insatisfechos por lo que consideran injustificadas barreras de acceso a la
atención
33. Pacientes que mueren encontrándose en lista de espera para la autorización o
realización de alguna ayuda diagnóstica o procedimiento relacionado con la enfermedad
34. Complicaciones atribuibles a no disponibilidad de insumos o medicamentos
35. Complicaciones de los pacientes o fallas en la continuidad de los tratamientos
atribuibles a tiempos de espera prolongados
36. Demora en suministro de insumos o medicamentos por trámites administrativos
37. Reacciones adversas a los medicamentos
38. Reacciones por medicamentos administrados equivocadamente
39. Reacciones por medicamentos vencidos
40. Complicaciones relacionadas con oxigenoterapia atribuibles a monitorización,
seguimiento o suministro del oxígeno

8. EVENTOS ADVERSOS
TRAZADORES DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD
Resolución 521 de junio/09
41. Notorias colas o congestión de pacientes y/o acompañantes en las ventanillas
de asignación de
citas
42. Pacientes en lista de espera por mas de tres meses
43. Entrega equivocada de un neonato
44. Robo intra – institucional de niños
45. Fuga de pacientes siquiátricos hospitalizados
46. Suicidio de pacientes internados
47. Consumo intra - institucional de psicoactivos
48. Asalto sexual en la institución
49. Pérdida de pertenencias de usuarios

9. Ejemplos de Causas del Error
Riesgo Error Evento Adverso
Pacientes sin la 1. No poner la manilla Hay una larga lista de eventos
manilla de 2. No identificar correctamente al adversos que se pueden presentar
identificación paciente por efecto de estos errores, entre
ellos hacer procedimientos no
indicados
Poner ejemplos
Camas y camillas con 1. Dejar barandas en posición Lesiones como consecuencia de
barandas abajo o sin incorrecta y/o aseguradas caídas
cinturones inadecuadamente
2. No usar el cinturón
No obtener El paciente no toma una decisión Desinformación e insatisfacción del
consentimiento informada sobre el procedimiento paciente con efectos inesperados
informado que va a recibir
Transmisión de Familiar, paciente o personal de Infecciones intrahospitalarias con
infecciones persona a salud que no sigue las guías para consecuencias variadas
persona lavado de manos

10. ¿Cómo evitar errores?
Riesgo Prácticas Seguras Error
Pacientes sin la 1. No poner la manilla
manilla de  Listas de chequeo 2. No identificar correctamente al
identificación  Pausas en la paciente
Camas y camillas con acción 1. Dejar barandas en posición
barandas abajo o sin  Rediseño de incorrecta y/o aseguradas
cinturones inadecuadamente
procesos 2. No usar el cinturón
No obtener  Seguimiento de El paciente no toma una decisión
consentimiento informada sobre el procedimiento
informado estándares que va a recibir
 Involucramiento
Transmisión de Familiar, paciente o personal de
infecciones persona a de la familia salud que no sigue las guías para
persona lavado de manos

11. Modelo de Seguridad
Paciente y a la
Equipo de trabajo
familia
ANTES
(Prevención)
REPORTAR
Desarrollar un reporte y promoverlo
NO culpables SI soluciones
DESPUÉS
(Aprendizaje y
Mejoramiento)

12. Mejoramiento de la Seguridad en la Atención
Paciente y a la
Equipo de trabajo
familia
ANTES • Involucrar a la familia
Participación ordenada
• Gestión de Riesgos
Identificación, comunicación, time
(Prevención) out’s, listas de chequeo, etc.
• Difundir conocimiento sobre
Seguridad de la Atención
REPORTAR
Desarrollar un reporte y promoverlo – Clasificar los incidentes
NO culpables SI soluciones
• Comunicar • Analizar los casos (Causa –
DESPUÉS asertivamente (MD) efecto)
(Aprendizaje y • Solucionar el Incidente • Implementar acciones
Mejoramiento) • Compartir lecciones

13. Mejoramiento de la Seguridad en la Atención
Paciente y a la
Equipo de trabajo
familia
ANTES • Involucrar a la familia • Gestión de Riesgos
Identificación, comunicación, time
(Prevención) out’s, listas de chequeo, etc.
• Difundir conocimiento sobre
Seguridad de la Atención
REPORTAR
Desarrollar un reporte y promoverlo
NO culpables SI soluciones
• Comunicar • Analizar los casos (Causa –
DESPUÉS asertivamente (MD) efecto)
(Aprendizaje y • Solucionar el Incidente • Implementar acciones
Mejoramiento) • Compartir lecciones
LÍDERES

14. Procesos claves a seguir para garantizar una
atención segura
 LO PRIMER ES REPORTAR
O
 NO para castigar. NO para culpar. NO para señalar
 Anónimo
 Es para analizar y mejorar
 Formato en Intranet o Impreso en cada servicio
 *123 Línea 24 horas

15. Análisis causal
Tarea y Tecnología Equipo de Trabajo Individuo Paciente
Acción Insegura
Organización y Gerencia
Ambiente
Individuo: Desmotivado Contexto Institucional
Equipo de Trabajo: Falta de Supervisión
Organización y Gerencia: Política de Seguridad Equivocada

16. Procesos claves a seguir para garantizar una
atención segura
 Identificación de pacientes:
Una causa importante para la generación de incidentes es la
tendencia de resumir ubicaciones, nombres completos y
características de los pacientes.
Se debe nombrar al paciente por el Nombre y Número de Historia
clínica.
NO por el número de cama !!!

17. Procesos claves a seguir para garantizar una
atención segura
 Administración de medicamento: Uno de los
principales retos que enfrentamos se encuentra en el manejo de
medicamentos.
Recordemos:
1. Paciente Correcto
2. Medicamento Correcto
3. Vía Correcta
4. Dosis Correcta
5. Hora Correcta

18. Procesos claves a seguir para garantizar una
atención segura
 Prevención de caídas:
El descuido, el no utilizar las medidas de protección ya sea por
olvido, puede dar lugar a una caída del paciente.
Se debe identificar el riesgo de caída de cada uno de los pacientes
para así implementar las medidas pertinentes.
Las caídas las podemos evitar con medidas sencillas.
Diligencie la escala de riesgo de caídas, realice el plan de cuidado
con su paciente. Identifíquelo y comuníquelo

19. Procesos claves a seguir para garantizar una
atención segura
 Comunicación clara con el equipo:
Hable Correctamente
Use terminología estandarizada
Sea conciso, claro, especifico y oportuno
No utilice abreviaturas
Cerciórese que se ha dado a entender

20. Procesos claves a seguir para garantizar una
atención segura
 Lavado de Manos:
Lavarse las manos salva vidas, es una sencilla medida para evitar
transmisión de infecciones nososcomiales
 Transporte de Pacientes:
Verifique lista de chequeo, antes de realizar traslado del paciente
DETENGASE si alguno de los pasos no es completo

21. Procesos claves a seguir para garantizar una
atención segura
 En Cirugías y Procedimientos
1. Paciente Correcto
2. Cirugía o procedimiento correcto
3. Sitio Correcto
4. Momento Correcto

22. Managing the risks of organizational
accidents James Reason, 1998
Modelo del Queso Suizo
Acciones Inseguras
Factores Contributivos
Barreras Inseguras o no
existen
Falta de Control
E.A.
Un proceso de 25 pasos y trabaja c/u con el 99% de efectividad el
resultado es del 78% (22% de probabilidad de error)

23. Ejemplo 1: Cadena del Error
No se formula el paciente B
Farmacia dispensa nutrición
parenteral para el paciente A
Reciben en piso nutrición parenteral
con el soporte para el Paciente A
No identifican al paciente B y no
se revisan órdenes médicas
Administran NP del
Paciente A al
Paciente B (Niño)
1. Estándar de Adm de
medicamentos y NP
A las 8 PM identifica el error una Auxiliar
de enfermería y no la Jefe de Enfermería
Fatiga 1. Estándar de entrega – recibo de turno

24. Causas del Error
Riesgo Error Evento Adverso

25. ¿Cómo evitar errores?
Riesgo Prácticas Seguras Error

26. Ejemplo 2: Cadena del Error
Farmacia revisa formulación y generan rótulo correcto
Preparan quimioterapia en el doble de la dilusión
Farmacia envía quimioterapia marcada con rotulo
correcto y formula errada. (No chequeo de salida)
Reciben en piso quimioterapia y
detectan inconsistencia entre
rótulo y formulación.
• Se desecha quimioterapia
• Se avisa a Farmacia
• Se reporta el Incidente
10 AM
Paciente 39 años.
Dx Linfoma No Hodgkin
Hospitalizado para
Quimioterapia

27. Causas del Error
Riesgo Error Evento Adverso

28. ¿Cómo evitar errores?
Riesgo Prácticas Seguras Error

29. Ejemplo 2 A: Cadena del Error
MD Ginecóloga autoriza aceptación de remisión en forma
incorrecta
Se recibe remisión por MD general y no se realiza interconsulta
inmediatamente para embarazo menor de 37 semanas(protocolo)
Se solicita interconsulta inoportunamente(paciente llega a
las 7 y se solicita a las 12:25(5 horas y 25 minutos )
MD Ginecóloga atiende interconsulta sin ver al
paciente a las 12:35 y ordena monitoreo fetal
Se recibe monitoreo a las
14horas y la MD Ginecóloga
ordena remisión
Se atiende parto sin
estar equipo preparado
Paciente Mercedes Elena Torres Carey
en sala de parto
embarazada de 34 semanas de gestación
por fecha ultima menstruación y una Recién Nacido
ecografía del 25 de marzo de 31.5 semanas fallece

30. Causas del Error
Riesgo Error Evento Adverso

31. ¿Cómo evitar errores?
Riesgo Prácticas Seguras Error

32. Evento : Pérdida de Muestra de Patología
Paciente programada para endoscopia
Se realiza procedimiento sin complicación
Se toman biopsias
Se PIERDEN las muestras tomadas,
La paciente en varias ocasiones viene
por resultado
• Se avisa a Medico tratante
• No es resuelta la situación al paciente

33. Causas del Error
Riesgo Error Evento Adverso

34. ¿Cómo evitar errores?
Riesgo Prácticas Seguras Error

35. Evento : Formulación errónea
Paciente de 66 años, con Diagnostico EPOC, Hipertensión Pulmonar,
Hipoplasia Pulmonar.
Le Formulan Metilprednisolona Acetato 40mg*ml
(Depomedrol) IV
Le administran lo ordenado IV, Siendo este
de uso exclusivo intramuscular.
La Enfermera pregunta nuevamente
al médico pero igual lo administra
• Se Reporta el evento
• No se informa al paciente del evento

36. Causas del Error
Riesgo Error Evento Adverso

37. ¿Cómo evitar errores?
Riesgo Prácticas Seguras Error

38. Evento : Formulación errónea
Paciente de 69 años, con Diagnostico de Neumonía y VIH
Le Formulan Enema travad via oral cada 12 horas, para
preparación de colonoscopia, la cual no estaba ordenada
Le administran la primera dosis del
medicamento (vomita)
Seis horas después de la
administración se suspende la
preparación por no indicación
• Se Reporta el evento
• No se informa al paciente del evento

39. Causas del Error
Riesgo Error Evento Adverso

40. ¿Cómo evitar errores?
Riesgo Prácticas Seguras Error

41. Caso No. 1: Cadena del Error
Farmacia revisa formulación de QMT y generan rótulo correcto
Otro Químico prepara quimioterapia. En el momento de
marcarla selecciona el rótulo equivocado
Farmacia envía dos bolsas de quimioterapia,
cada una a un servicio diferente (cruzadas)
Reciben en el piso A quimioterapia
con rótulo correcto y enfermero
detectan inconsistencia entre rótulo y
color.(Experiencia Enfermera)
• Avisa a farmacia, se desecha quimioterapia
• Se reporta el Incidente (Hospitalización)
• Se prepara nuevamente nueva quimioterapia

42. Causas del Error
Riesgo Error Evento Adverso

43. ¿Cómo evitar errores?
Riesgo Prácticas Seguras Error

44. Proceso de Reporte y Acciones ante un
Incidente
Inicio
Inicio Un Incidente es cualquier evento
irregular o anómalo en la atención
de un usuario, por parte del
Reportar el incidente: una vez sucedido el evento personal de la institución, que
Reportar el incidente: una vez sucedido el evento
involucra directa o indirectamente
la persona comprometida oo la persona que lo
la persona comprometida la persona que lo
detecte debe avisar inmediatamente al jefe al paciente.
detecte debe avisar inmediatamente al jefe
inmediato, yydiligenciar el formato correspondiente
inmediato, diligenciar el formato correspondiente
Leve:
No hay implicación en la
Nivel 1
El jefe del servicio clasifica el incidente de acuerdo
El jefe del servicio clasifica el incidente de acuerdo integridad del estado de
salud del paciente.
aala complejidad del mismo
la complejidad del mismo
Moderado:
Incidentes que exponen al
Nivel 11
Nivel Nivel 22yy33
Nivel
Nivel 2
paciente a riesgo de dañar
su salud, sin compromiso
real del estado clínico actual
a causa del error.
Severo:
Incidentes en los que hay
Nivel 3
compromiso del estado de
salud del paciente.

45. Proceso de Reporte y Acciones ante un
Incidente
Nivel 11
Nivel Nivel 22yy33
Nivel
Reunirse de inmediato con el
Reunirse de inmediato con el
Analizar el incidente, sus
Analizar el incidente, sus médico tratante, jefe del
médico tratante, jefe del
causas, identificar acciones
causas, identificar acciones
de mejoramiento área yy representante de
área representante de
de mejoramiento ee comité seguridad
implementarlas. (Jefe del comité seguridad
implementarlas. (Jefe del
área
área comprometida)
comprometida)
Retroalimentar aa la persona
Retroalimentar la persona
Realizar acciones
comprometida yy al área en
comprometida al área en Realizar acciones
general. correctivas con el paciente
correctivas con el paciente
general.
y/o familiar
y/o familiar
Informar al paciente y/o Instructivo de
Informar al paciente y/o información al
familia del incidente yy
familia del incidente
paciente y conductas
medidas aatomar
medidas tomar
a seguir

46. Proceso de Reporte y Acciones ante un
Incidente
Entregar reporte de incidentes
Entregar reporte de incidentes
aaenfermera de seguridad de
enfermera de seguridad de
pacientes
pacientes
Investigar con métodos de
Tabular yyclasificar los
Tabular clasificar los Investigar con métodos de
incidentes causa efecto los incidentes II,
causa efecto los incidentes II,
incidentes
yylos III con Protocolo de
los III con Protocolo de
Analizar semanalmente los
Analizar semanalmente los Londres
Londres
incidentes grado 22yy33en el
incidentes grado en el
comité de seguridad
comité de seguridad
Métodos de
Análisis de
Determinar conductas globales
Determinar conductas globales Causa – Efecto
de prevención de riesgos yy
de prevención de riesgos
Y protocolo de
emitir conceptos sobre
emitir conceptos sobre
Londres a los
conductas aaseguir en casos
conductas seguir en casos
críticos.
críticos. centinelas
Fin
Fin