Taller Prevencion Cuaternaria / Grupo de Trabajo de PC de SUMEFAC

1gt_pc/p4_uy_SUMEFAC!
Taller Prevención
Cuaternaria
CASMU
4 de junio 2015
Grupo de Trabajo en
Prevención Cuaternaria
de SUMEFAC!

Agus%na
Terra,

Manuel
Bentaberry

Miguel
Pizzanelli

Grupo de Trabajo en Prevención Cuaternaria de SUMEFAC!
gt_pc/p4_uy_SUMEFAC! 2
Parte e del equipo de la UDA Rural de Florida / Marzo 2015

¿Dónde
empezar?
http://www.lessismoremedicine.com/drotte/

XI Congreso de la Federación
Argentina de Medicina Familiar y
General, Mendoza, 14 al 17 de
Noviembre de 2012
4

Be6er
Doctors,
Be6er
Pa%ents,
Be6er

Dicisions
/
Gigerenzed,
Gray

Muchos
médicos
y
la
mayor
parte
de
los

pacientes
no
en4enden
la
evidencia

disponible.

Esto
ha
generado
un
sistema
ineﬁciente
que

malgasta
recursos
de
los
contribuyentes
en

exámenes
y
tratamientos
innecesarios
e

incluso
dañinos.


“siete
pecados”
que
conducen
a
esta

carencia
de
conocimiento

• Sesgos
en
la
ﬁnanciación
de
la
inves%gación

• Informes
sesgados
en
revistas
médicas

• Información
tendenciosa
en
los
folletos
de
salud

• Información
sesgada
en
los
medios

• Conﬂictos
de
interés
de
%po
comercial

• Medicina
defensiva

• Carencia
de
formación
en
los
médicos
para
analizar
la

literatura
en
forma
crí%ca

_________________________________

Pacientes
desinformados


Sesgo
1
/
ﬁnanciación
de
inves%gación

Peter Gøtzsche

Sesgo
2
/
Evidencia
disponible

85%
de
los
estudios
ﬁnanciados
por
la

industria
dieron
con
resultados
posi%vos

Sin
embargo
solo
el
50%
de
los
ﬁnanciados

por
en%dades
gubernamentales
lo
fueron.

Bourgeois
FT,
Murthy
S,
Mandl
KD.
Outcome
repor%ng
among
drug
trials
registered
in

ClinicalTrials.gov.
Ann
Intern
Med.
2010;153(3):158-‐66


Sesgo
3
/
información
sesgada
en

medios
masivos

El

efecto
“Jolie”

h6p://elpais.com/elpais/2014/10/17/ciencia/1413566089_268326.html


Hay
otros
puntos
de
vista

El
aura
radiac%va


Sesgo
4
/
medicina
defensiva

New
Yorker:

Epidemic

Unnecesary

Care

h6p://www.newyorker.com/
magazine/2015/05/11/
overkill-‐atul-‐gawande

Sesgo
5
/Carencia
en
formación
para

analizar
la
literatura
en
forma
crí%ca

¡Aquí
estamos!

Formación,
formación
y
mas
formación


Sesgo
5
/Carencia
en
formación
para

analizar
la
literatura
en
forma
crí%ca

Herramientas
para
lectura
cri%ca
de
la
literatura

(pensamiento
crí%co)

Habilidades
para
realizar
cuidados
centrados
en

la
persona

Herramientas
para
mejorar
aplicación
de
la

evidencia
y
así
mejorar
la
calidad
y
resultados

en
la
asistencia
(Ej.:
criterios
STOPP/START)


Deﬁnición

“Acción
implementada
para
iden%ﬁcar
a
un

paciente
o
a
una
población
en
riesgo
de
sobre

medicalización,
protegerlos
de
intervenciones

médicas
invasivas,
y
proponerles

procedimientos
de
cuidados
é%ca
y

medicamente
aceptables.”


Deﬁnición
salud
/
Marc
Jamoulle

"La
santé
est
un
état
de
résistance.

Résistance
à
la
maladie
bien
sûr.
Résistance
aussi
à
la
violence
et
au

harcèlement,
résistance
aux
drogues,

résistance
à
l’exploita%on,

résistance
à
la
mal
bouﬀe,
résistance
à
la
pollu%on,
résistance
aux

condi%ons
de
logement
désastreuses,
résistance
au
marché

pharmaceu%que,
y
compris
résistance
à
la
marchandisa%on
de
la
santé
et

donc
résistance
parfois
à
la
médecine
elle-‐même.
Nous,
comme

professionnels
de
santé,
tentons
de
vous
aider
à
résister."


Salud
es
resistencia..
/
Marc
Jamoulle

…resistencia
a
la
enfermedad
por
si
misma.

También
es
la
resistencia
a
la
violencia
y
al
abuso,

resistencia

a
los
medicamentos,
resistencia
a
la

explotación,
la
resistencia
a
la
comida
chatarra,
la

resistencia
a
la
contaminación,
la
resistencia
a
las

pésimas
condiciones
de
vida,
la
resistencia
a
la

industria
farmacéu%ca,
incluyendo
la
resistencia
a
la

mercan%lización
de
la
salud,
y
debido
a
eso
-‐
as
veces

-‐
una
resistencia
a
la
medicina
en
sí
misma.
Nosotros

como
profesionales
de
atención
a
la
salud
te

ayudamos
a
resis%r


Fuente
/
Ponzo
J:

h6p://www.slideshare.net/MiguelPizzanelli/2014-‐mamografa-‐por-‐qu-‐no-‐a-‐la-‐obligatoriedad-‐
sumefac-‐ponzoj

salud

enfermedad

preclínica

Resultados:

Recuperación
sin

secuelas

Recuperación

con
secuelas

Evolución

crónica

Muerte

“período
de

estado”
de
la

enfermedad

PREVENCIÓN

PRIMARIA
PREVENCIÓN
SECUNDARIA
PREVENCIÓN
TERCIARIA

PROMOCIÓN
DE
LA
SALUD

PREVENCIÓN
CUATERNARIA

Deﬁnición

“Acción
implementada
para
iden%ﬁcar
a
un

paciente
o
a
una
población
en
riesgo
de
sobre

medicalización,
protegerlos
de
intervenciones

médicas
invasivas,
y
proponerles

procedimientos
de
cuidados
é%ca
y

medicamente
aceptables.”


Una
forma
de
entender
la
ac%tud

cuaternaria
es
ver
los
centros
de

interés
de
la
misma

• Prescripción
responsable
o
racional

• É%ca
y
promoción
de
salud

• Sobrediagnós%co
(Overdiagnosis)

• Cribados
excesivos
(Overscreening)

• Tráﬁco
de
enfermedades
(Disease
Mongering)

• Mul%morbilidad


De
que
se
ocupa
la
PC

• Principios
é%cos
en
la
prác%ca
médica

• Conﬂicto
de
intereses
con
la
industria

farmacéu%ca

• Sesgos
en
las
publicaciones
cien{ﬁcas

• Cuidados
de
salud
centrados
en
la
persona

(integralidad:
aspectos
bio-‐sico-‐sociales-‐
espirituales)

• Decisiones
compar%das


Prevención
Cuaternaria
y
Principios

é%cos

• Autonomía

• Beneﬁcencia

• No-‐maleﬁcencia:
“primum
non
nocere”

• Jus%cia

gt_pc/p4_uy_SUMEFAC!

¿?

¿
Cómo
actúa
usted
cuando
un
paciente
le
plantea
que
no

está
dispuesto
a
recibir
un
determinado
fármaco
o
a
realizarse

un
exámen?

¿Usted
discute
con
los
pacientes
los
escenarios
posibles

cuando
propone
realizar
pruebas?
Por
ejemplo:
¿habla
con

ellos
sobre
las
consecuencias
en
caso
de
obtenerse
un

resultado
falso
posi%vo?

¿Siempre
habla
usted
de
los
beneﬁcios
y
de
las
desventajas

de
los
métodos
diagnós%cos
que
propone
a
sus
pacientes?


Como
prepararnos:

• Conocer
sobre
el
concepto
y
su
aplicación

• Reﬂexionar
sobre
nuestro
lugar
y
nuestras

acciones
como
agentes
de
salud

• Par%cipar
y
promover
ac%vidades,
foros,

grupos
de
lectura

– Recursos:
www.facebook.com/pages/Prevención-‐Cuaternaria/

– Blogs:
h6p://estancambiandolos%empos.blogspot.com/

– Listas
de
distribución
de
correos

¿Qué
es
medicalización?

Es
conver%r
problemas
personales,
laborales
o
sociales
en

problemas
médicos:
expandir

el
ámbito

de

la

medicina

hacia
cues%ones
que
antes
no

estaban
deﬁnidas
como

en%dades
médicas.


Acciones
médicas
/
no
siempre
mas
es

mejor

• No
hay
intervención
sin
riesgos

Toda
ac%vidad
médica
%ene
beneficios
y

perjuicios
(BS)

Barbara
Starfield/
JAMA
2000

Starfield
B.
Is
US
health
really
the
best
in
the
world?
JAMA.
2000:284:483:5.

Disponible
en:
h6p://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf


The
Connec%on
Between
Evidence-‐Based

Medicine
and
Shared
Decision
Making

Hoffmann TC, Montori VM, Del Mar C. The
Connection Between Evidence-Based Medicine
and Shared Decision Making. JAMA. 2014;312
(13):1295-1296.

conclusiones

es
un
nuevo
nombre

para
una

vieja
ac%vidad
médica

es
la
prevención

de
la
prevención

innecesaria

Pero
es
mucho
mas
que
centrarse
en

la
prevención

es
evitar

la
sobre
medicalización

es
evitar

la
pérdida
de
autonomía

de
los
pacientes

es
ofrecer
cuidados
centrados
en
la

persona,

no
centrados
en
el
profesional

o
en
el
sistema

o
en
la
tecnología

Síntesis/Acción

• Incorporar
a
la
PC
en
la
prác%ca
clínica
diaria
(atención

longitudinal-‐centrada
en
la
persona)

• Evitar
sobrediagnos%co
y
sobretratamiento

• Aconsejar
sobre
riesgos
de
intervenciones
NO
é%camente

aceptables

• Prevenir
el
efecto
cascada
(Diag/Terap)

• Aplicar
herramientas
para
mejorar
la
prác%ca:
consejo
web

2.0,
herramientas
para
deprescribir
o
racionalizar
prescripción

Síntesis/Acción

• Introducir
en
la
comunicación
ante
la
toma
de
dicisiones

compar%das
la
tensión
entre
balances
y
riesgos.

• Recordar
que
todas
las
medidas
preven%vas
no
%enen
el

mismo
beneﬁcio

• Producir
inves%gación
en
prevención
cuaternaria
descrip%va
y

analí%ca

• Par%cipar
en
foros
virtuales
o
presenciales
para
reﬂexionar

colec%vamente,
promover
pensamiento
cri%co.

XI Congreso de la Federación Argentina de Medicina Familiar y General, Mendoza, 14 al 17 de Noviembre de 2012
Prevención Cuaternaria al
alcance de la mano
41

Referencias

• Gingerenzer
G,
Muir
Gray
JA.
Be6er
Doctors,
Be6er
Pa%ents,
Be6er

Decsions.
Envisioning
Health
Care
2020.
2009,
The
MIT
Press,
Cmabridge,

Massachuse6s,
London,
England.

• Bourgeois
FT,
Murthy
S,
Mandl
KD.
Outcome
repor%ng
among
drug
trials

registered
in
ClinicalTrials.gov.
Ann
Intern
Med.
2010;153(3):158-‐66

• Quaternary
Preven%on:
first
do
not
harm.
Jamoullle
Marc.

Disponible
en:
h6p://docpa%ent.net/mj/P4_Brasilia2011_en.pdf

• Starfield
B.
Is
US
health
really
the
best
in
the
world?
JAMA.
2000:284:483:5.

h6p://www.jhsph.edu/bin/s/k/2000_JAMA_Starfield.pdf

Referencias

• Paciente
Polimedicado
(STOPP/START).
h6p://www.msssi.gob.es/
biblioPublic/publicaciones/recursos_propios/infMedic/docs/
PolimedicadosVol35n4.pdf

• El
efecto
cascada:
implicaciones
clínicas,
epidemiológicas
y
é%cas.
Mercedes

Pérez-‐Fernández
y
Juan
Gérvas.

h6p://www.equipocesca.org/wp-‐content/uploads/2009/03/el-‐efecto-‐
cascada-‐implicaciones-‐clinicas-‐epidemiologicas-‐y-‐e%cas.pdf

• “Adecuación
de
la
medicación
cardiovascular
en
los
diabé%cos
%po
2
de

Torrejoncillo
(Cáceres)
según
los
criterios
STOPP/START”

• Recursos
web
para
profundizar
contenidos:

– Contenidos
de
Prevención
Cuaternaria
dentro
de
la
pagina
del
Comite

internacional
de
clasiﬁcaciones
de
WONCA

– h6p://es.slideshare.net/MiguelPizzanelli

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