Redefiniendo la enfermedad de Parkinson
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Criterios diagnostico de la enfermedad Parkinson una enfermedad heterogenea
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Redefiniendo la enfermedad de Parkinson
- 1. Dra. Mérida Terán J. Residente de Neurología H. DIPRECA
- 3. α -Syn Gold Standart en la Definición de EP
- 4. α -Syn Respondedor a levodopa Ausencia de otro marcador Pérdida de dopamina Sd Clínico motor Gold Standart en la Definición de EP
- 5. Avanzando… DefensaDesafío Gold Standart en la Definición de EP
- 6. Gold Standart en la Definición de EP Correlación Genético/Patológica: LRRK2 no siempre = depósito de α -Syn LB ausentes en 21% de mutaciones G2019S Parkina pocos depósitos de α -Syn Agregados protectores de α -Syn Pérdida de SNpc no es única LB incidentales: 15% - tardíos Autopsia impide confirmación. Desafío
- 7. Errores en Cx propuestos: Clínicos y Genéticos Autopsia última referencia Mayoría de pctes con clínica tiene depósitos de α -Syn Gold Standart en la Definición de EP Defensa
- 8. Avanzando… Gold Standart en la Definición de EP Cx clínico-patológicos. Biomarcadores Clínico-genética Admitir variantes protectoras de α -Syn
- 10. Presentación de Demencia Perfil no motor Imágenes Fase prodrómica Genética Patología Imágenes: daño vascular, atrofia Clínica: temblor y respuesta Curso diferente Características bajo el concepto EP Desafío Defensa
- 11. Espectro hipotético entre EPD y EA. Posible interacción Características bajo el concepto EP
- 12. Características bajo el concepto EP Solapamiento Omitir regla de 1 año. Demencia NO sea Cx exclusión: EP: Subtipo DCL DCL sin parkinsonimo: Sin modificaciones Avanzando…
- 13. EP. Sub-tipos. Edad, características motoras y No motoras. Defensa Desafío Diferencias en progresión, mortalidad y complicaciones Edad Temblor Olfato RBD Según un solo factor:
- 14. EP. Sub-tipos. Subtipos no afectan curso. Defensa Desafío Sustrato patológico característico. Temblor Edad
- 15. EP. Sub-tipos. Subtipos delinearse si hay diferencias en pronóstico, tratamiento. Avanzando…
- 16. Inicio EP
- 17. Neurodegeneración comienza años antes Inicio EP Desafío Defensa
- 18. Desafío CL incidentales 15% Signos premotores inespecíficos Información a pacientes Delinear etapas por separado. Inicio EP Defensa
- 19. Incorporar etapa pre-clínica. Sinucleinopatía neurodegenerativa sin síntomas clínicos= PRODRÓMICA. Criterios prodrómicos EP deben incorporar marcadores. Estudios prospectivos (VP) - Niveles de certeza - Especificidad. Inicio EP Avanzando…
- 20. Nuevos Criterios Diagnósticos Falta de Criterios Estandarizados Nuevos conocimientos Neurolépticos atípicos Demencia Definición clara del Sd. Motor Médico experto Tiempo Pruebas auxiliares
Notas del editor
- Lo que actualmente consideramos como el estándar de oro para el diagnóstico PD no siempre es explícito. Sin embargo, la mayoría de los médicos se aprueba el patrón oro de diagnóstico como un síndrome clínico y patológico combinado, que consiste en lo siguiente: Un síndrome clínico de motor, con parkinsonismo levodopa sensible, características clínicas típicas, y la ausencia de marcadores sugestivos de otra enfermedad. 2. La confirmación patológica de un-sinucleína (a-Syn) deposición y la dopamina pérdida neuronal en las sustancia negra pars compacta (SNpc). Sólo en este punto es el diagnóstico denominado "definitiva". Si no se encuentra patología sinucleína típica, el diagnóstico clínico se considera incorrecta. Del mismo modo, la patología es "incidental" en ausencia de síntomas clínicos o atribuida a otra enfermedad si parkinsonismo no dominan el cuadro clínico (por ejemplo, la DCL o insuficiencia autonómica primaria). Por lo tanto, un síndrome clínico motor es el punto de entrada, y los hallazgos patológicos en última instancia retroalimentan criterios clínicos mediante la corrección de los diagnósticos clínicos.
- Lo que actualmente consideramos como el estándar de oro para el diagnóstico PD no siempre es explícito. Sin embargo, la mayoría de los médicos se aprueba el patrón oro de diagnóstico como un síndrome clínico y patológico combinado, que consiste en lo siguiente: Un síndrome clínico motor, con parkinsonismo levodopa sensible, características clínicas típicas, y la ausencia de marcadores sugestivos de otra enfermedad. 2. La confirmación patológica de depósito de a-sinucleína (a-Syn) y la pérdida neuronal dopaminérgica en las sustancia negra pars compacta (SNpc). Sólo en este punto es el diagnóstico denominado "definitiva". Si no se encuentra patología sinucleína típica, el diagnóstico clínico se considera incorrecta. Del mismo modo, la patología es "incidental" en ausencia de síntomas clínicos o atribuida a otra enfermedad si parkinsonismo no dominan el cuadro clínico (por ejemplo, la DCL o insuficiencia autonómica primaria). Por lo tanto, un síndrome clínico motor es el punto de entrada, y los hallazgos patológicos en última instancia retroalimentan criterios clínicos mediante la corrección de los diagnósticos clínicos.
- Varios retos se han planteado contra los requisitos tanto para la neurodegeneración SNpc y el depósito de a-Syn como características esenciales y, más globalmente, de la función de la patología como el árbitro final. Estos incluyen los siguientes: 1. Genética/correlación patológica: Aunque, en muchos pacientes, las mutaciones (LRRK2) están asociadas con el clásico depósito de a- Syn, hay informes de los miembros de la misma familia que tienen diferentes patologías, algunas sin depóstito de a-Syn. LB están ausentes en el 21% de las mutaciones G2019 y > 50% de mutaciones no G2019S. Con parkin, más cumplir con los criterios clínicos PD, tienen SN degeneración en la autopsia, pero tienen poco o nada depósito de a-Syn (excepciones eran mayores y puede haber tenido una coincidencia "LB incidental"). También hay que tener en cuenta el papel incierto de agregados de a-Syn (posiblemente de protección) frente oligómeros a-Syn (tóxicos) en la patogénesis de la EP. Como un ejemplo hipotético, imaginar una mutación genética que impide que la agregación de "tóxicos" oligómeros a-Syn en "protector" LB; esta mutación podría recapitulante el proceso patogénico PD, sin depósito de a-sinucleína la autopsia. 2. La pérdida SNpc no es la única característica patológica y puede no presentarse primero: El premotora / síndrome prodrómico también debe tener un correlato patológico. 3. Una a-Syn patología puede no determinar los síntomas clínicos: En la autopsia, aproximadamente el 15% tiene LB incidental, 5 veces la prevalencia de la enfermedad clínica. Si a-Syn patología define la enfermedad por sí solo, deben todos estos pacientes se considerarán EP asintomáticos? 4. agregados a-Syn puede no ser la primera patología: Lewy patología puede desarrollar relativamente tarde, con la disfunción presináptica ser la primera anormalidad. Podría criterios patológicos actual Miss primeras etapas de la EP? 5. Las consideraciones pragmáticas: La autopsia se realiza sólo al final de la vida (no es útil durante el diagnóstico en vida), y sólo pocos tienen la confirmación anatomopatológica. Los patrones estándars alternativos potenciales para el diagnóstico pueden incluir los siguientes: 1. El diagnóstico clínico solo: James Parkinson no definió un diagnóstico patológico, sino un síndrome clínico. Este síndrome clínico se reconoce fácilmente y, a pesar de la variabilidad interindividual, muy característico. Los pacientes experimentan la enfermedad clínica, no la patología y los criterios clínicos contienen las características importantes para los pacientes, incluyendo la respuesta al tratamiento. 2. Genética: Si la experiencia con parkinsonismo relacionado parkinsonismo y LRRK2- sugiere que la patología puede ser concluyentes, pueden genética finalmente definir el diagnóstico?
- La defensa del Status Quo A pesar de estas cuestiones, ¿hay razones para mantener los criterios clínico patológicos actuales? 1. Los criterios de referencia propuestos también tienen limitaciones: i. Clínica: Definición PD únicamente sobre una base clínica es circular; nunca se puede estar equivocado. Si el diagnóstico clínico es el estándar de oro, un paciente que cumple con los criterios clínicos tiene PD con independencia de los resultados de la autopsia. ¿Cuál de los pacientes con diagnóstico clínico de PD que tienen patología clara de diagnósticos alternativos, como MSA o PSP? Se presta a que se pase por alto los parkinsonismos atípicos. ii. Genética: Menos del 10% de los pacientes con EP tienen actualmente una explicación genética. Además, mientras que las nuevas causas genéticas pueden ser definidos, la heredabilidad es relativamente baja; la mayoría de los gemelos monocigóticos tienen discordancia. Además, si los genes son inpenetrantes, la interpretación de una prueba genética positiva como de diagnóstico puede ser incorrecta. Por último, las mutaciones genéticas pueden dar lugar a fenotipos clínicos heterogéneos, patología no sólo heterogénea; por ejemplo, las mutaciones LRRK2 también están asociados con enfermedad de motoneurona Si un portador LRRK2 tiene una enfermedad de la motoneurona clínico clásica, haría mandato diagnóstico criterios genéticos de la EP? 2. Aunque, en la práctica, la autopsia consideraciones prácticas implican que el diagnóstico patológico no es útil para un individuo, la patología puede servir, no obstante, como una última referencia por el cual se prueban los criterios clínicos. Por otra parte, si ambos marcadores biológicos depósito de a-Syn y degeneración de la SNpc se vuelven suficientemente fiable, éstas podrían en última instancia reemplazar la confirmación de la autopsia. 3. Mutaciones de la Parkina similares podrían tener patogénesis subyacentes diferentes que el Parkinson esporádico. Además, estos pacientes suelen tener diferencias clínicas importantes (por ejemplo, la edad más temprana de inicio). Por lo tanto, podría ser totalmente apropiado para considerarlas enfermedades separadas o una subcategoría de la DP. 4. Por último, no hay que olvidar que la gran mayoría (95%) de pacientes que cumplen criterios clínicos tienen clásica patología a-Syn. Por otra parte, cuando el diagnóstico clínico es "equivocado", por lo general hay una clara causa patológica alternativa (PSP, MSA, y así sucesivamente). Si dejamos que los casos excepcionales manejen nuestra definición, podríamos desechar conceptos adecuados y cometer errores evitables.
- Avanzando El grupo de trabajo propone lo siguiente: 1. Los criterios clínico-patológicos principales de un síndrome clínica motor acompañados de la neurodegeneración de la SNpc y el depósito de sinucleína es la base diagnóstica de EP. En el futuro, podrían desarrollarse biomarcadores fiables de depósito de sinucleína, para indicar un diagnóstico clínico patológica estándar de oro probable. 2. Incorporar hallazgos genéticos bajo el concepto de EP, una categoría “clínico-genética" separado se debe crear para diagnosticar la EP, independientemente de la aparición de depósito de sinucleína. En esta categoría se refieren específicamente a las mutaciones altamente penetrantes en el que la mayoría de afectados cumplan con los criterios clínicos de PD, con independencia de que las muestras de autopsia de pacientes con esta mutación encontrar a-Syn patológica. En los estudios de investigación, esta subcategoría de diagnóstico podría ser incluida o no en función del contexto. Por ejemplo, un estudio de autopsia validación clínica criterios diagnósticos podría excluir a estos pacientes, un ensayo aleatorio de la terapia dopaminérgica sintomático podría incluirlos, y un juicio neuroprotector puede optar por incluir o excluir, dependiendo del mecanismo del agente. 3. Un nuevo esquema es probablemente necesaria para reemplazar la clasificación actual del PARK, que está bajo tensión considerable. Este esquema debe diferenciar específicamente entre los genes causantes y factores de riesgo, considere el fenotipo predominante, y- en el largo plazo-admitir la incorporación de variantes protectoras. Un grupo de trabajo dedicado del MDS está trabajando actualmente en este complejo tema.
- Como criterios diagnósticos se sitúan actualmente, el desarrollo de demencia antes del segundo año de parkinsonismo es un criterio de exclusión para la EP; el diagnóstico es DLB. Si la demencia empieza después de 1 año, el diagnóstico es PDD.
- Desafiando el Status Quo Más allá del carácter arbitrario de la regla de 1 año, existe una creciente controversia sobre si la propia distinción es válida. Brevemente, los cambios serían: 1. Presentación demencia similar, con las alucinaciones, las fluctuaciones, sensibilidad a los neurolépticos y trastorno de conducta del sueño REM (RBD) en ambos. 2. Los hallazgos neuropsicológicos similares, con daño predominante en la visuopercepción, mejora de la memoria con pre-escucha. 3. Perfil no motores similares, con pérdida del olfato, depresión, disfunción autonómica y alteraciones del sueño en ambos. 4. Imágenes similares, con superposición de patrones de atrofia cortical, la utilización de glucosa, cambios de neurotransmisores. 5. Similar fase prodrómica: Por ejemplo, los pacientes con RBD idiopático desarrollan ambos síndromes, con poca diferencia en patrones de evolución clínica. 6. Genética similares: Por ejemplo, los miembros de la familia con duplicaciones o triplicaciones de a-Syn así como mutaciones de glucocerebrosidasa pueden presentar cualquiera de estas condiciones. 7. Patología similar: Los pacientes en ambos grupos demostraron a-Syn patológica tanto en el tronco cerebral y la corteza. En esta discusión está implícita la conceptualización de la DCL, que comparte características clínicas y patológicas de la enfermedad de Alzheimer (EA) y PDD. Este solapamiento ha creado tensiones en el nombramiento de la condición, con evolución de "Lewy variante del cuerpo de la EA," a "cuerpos de Lewy," a la actual "demencia con cuerpos de Lewy." La defensa del Status Quo Hay varias razones para considerar conservar la distinción actual: 1. Aunque no es universalmente específica, existen diferencias de imagen entre PDD y DLB, incluyendo grado de la deposición de amiloide, pérdida colinérgica, daño vascular, patrones de emisión de fotón único CT/PET hipoperfusión, y atrofia. 2. El parkinsonismo en la DCL puede diferir de la EP idiopática, normalmente con menos temblores y respuesta a L-dopa. Muchos pacientes con DCL parkinsonianos no cumplen con los criterios para la EP clínica. 3. Aunque los pacientes con DLB y PDD ven similar en la etapa final, el curso puede haber diferencia extremadamente. Un contraejemplo a la viñeta: Un paciente diagnosticado como AD con un trastorno amnésico grave finalmente se desarrolla alucinaciones visuales, fluctuaciones cognitivas y signos parkinsonianos leves (DCL). Otro paciente tiene PD típico con cognición normal durante muchos años y finalmente se desarrolla alucinaciones y deterioro cognitivo (PDD). ¿Son estos pacientes iguales?
- Modelo simplificado de cómo el tipo de patología cortical y la presentación clínica de PDD y DLB podría interactuar. Demencia en la DCL/PD se asocia con dos grandes hallazgos patológicos: sinucleinopatía (es decir, la patología de Parkinson) y amyloidopathy neuríticas (es decir, la patología de Alzheimer). En los pacientes con EP que desarrollan demencia muy tarde en su enfermedad, o no la desarrollan (a la izquierda), el depósito de amiloide neuríticas es mínimo (o ausente), y patología cortical es principalmente la de depósito de a--Syn. En el otro, los pacientes con DCL extremas con predominante depósito de amiloide neurítico y muy mínimo depósito de a-Syn generalmente se diagnostica como AD durante la vida, el desarrollo de rasgos distintivos DLB clínicos finales (en su caso). Entre estos dos extremos del espectro se encuentran la mayoría de los pacientes con EP y la DCL. Este espectro hipotético no pretende ser exclusivo otros factores también pueden ser importantes en la determinación del comienzo de la demencia (por ejemplo, "de arriba abajo" vs. "abajo hacia arriba" a-Syn deposición, el grado de patología vascular, etc.)
- Avanzando A pesar de la controversia, la mayoría coincide en que es importante el solapamiento clínico patológico entre estas condiciones. Quizás en DLB y PDD, hay un continuo entre relativamente "puro" a-Syn patología y un dominante Alzheimer (6 vascular) patología previa (Fig. 1). La mayoría de los pacientes con DCL desarrollarán parkinsonismo y la mayoría de los pacientes con EP desarrollarán demencia, pero el tiempo de inicio es diferente. En un extremo están los pacientes con aparición temprana PD clásico que permanecen sin demencia durante la mayor parte de su curso de la enfermedad a largo; si eventualmente Dement, patología cortical serían predominantemente LB, con patología de la EA escasa. En el otro extremo se encuentran los pacientes que inicialmente desarrollan demencia y parkinsonismo manifiesta muy tarde o nunca durante la vida; estos pacientes tendrían más patología de la EA (6 patología vascular) con menos depósito de LB. Entre estos extremos se encuentran la mayoría de los pacientes. Si existe un espectro continuo, las ventajas de la división categórica son discutibles. Por lo tanto, el grupo de trabajo propone lo siguiente: Considere la posibilidad de omitir la regla "1 año", que separa PDD y DLB. Más bien, cuando un paciente se presenta con signos motores y cumple con los criterios clínicos completos para la EP, se aplica el diagnóstico de EP, independientemente de la presencia o el momento de la demencia. En otras palabras, la demencia ya no es un criterio de exclusión para la EP, el diagnóstico opcionalmente se puede calificar como "PD (DLB subtipo)." Tenga en cuenta que esta propuesta no invalidaría la categoría de diagnóstico de DCL. En la comunicación clínica con los pacientes con el subtipo DLB, el término diagnóstico de DLB podría seguir utilizándose. Por otra parte, la clasificación de los pacientes con diagnóstico de DCL que no tienen parkinsonismo, o cuya parkinsonismo no cumpla con los criterios de DP (por ejemplo, no hay respuesta a los medicamentos dopaminérgicos), no se verían afectados por este cambio de definición.
- Desafiando el Status Quo EP tiene una considerable variabilidad en la tasa de progresión de las manifestaciones motoras y la prevalencia de manifestaciones no motoras. Esto puede cuestionar la conceptualización de la EP como un trastorno unitario. Como mínimo, se sugiere que la EP puede ser divisible en subtipos. Actualmente, no existe ninguna clasificación formal de subtipo y subtipos no han sido generalmente incorporado a protocolos de investigación. La mayoría de los intentos de clasificar los subtipos se basan en uno de los dos enfoques. Uno utiliza enfoques basados en datos con análisis de conglomerados para identificar subtipos en un mannera libre de hipótesis. En estos estudios, las agrupaciones se han definido en base a la edad, las características de motor, y, posiblemente, un síntoma no motores cluster. Estas variables se correlacionan con diferencias en la mortalidad, progresión, las complicaciones motoras, demencia y síntomas conductuales. El segundo enfoque clasifica subgrupos en un solo factor y busca las diferencias entre los grupos. Dos subtipos comúnmente sugeridos son la edad de inicio y la dominación temblor. Se propone subtipo de la edad porque los pacientes jóvenes tienen más robusta respuesta L-dopa, más complicaciones motoras, y menos deterioro cognitivo. El subtipo en el que predomine el temblor ha sido propuesto, ya que pueden tener un mejor pronóstico y menos alteraciones cognitivas. Otros estudios sugieren otros identificadores potenciales subtipo; por ejemplo, pérdida de olfato se correlaciona con deterioro cognitivo, y RBD se correlaciona con la disfunción autonómica y mayor riesgo de demencia en el futuro, también puede ser posible subdividir de acuerdo EP de acuerdo al mecanismo patogénico (predominante mitocondrial, predominante inflamatoria, y así sucesivamente). La defensa del Status Quo 1. Independientemente de las diferencias abismales en las manifestaciones clínicas, la mayoría de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen un sustrato patológico característico, lo que sugiere que un diagnóstico unificador es apropiado. Por otra parte, muchas otras enfermedades tienen grandes diferencias en la severidad clínica y manifestaciones. 2. Los subtipos actuales pueden no afectar mucho en el curso de la enfermedad. Algunos estudios encuentran que el temblor tiene poco efecto sobre pronóstico. Cuando existan diferencias, existen factores de confusión potenciales, incluyendo sensibilidad diagnóstica (pacientes con temblor dominante se diagnostican antes, por lo que el pronóstico parece mejor para la duración de la enfermedad), o diagnóstico erróneo (pacientes mal diagnosticados con predominio de temblor, la EP tiene diagnósticos alternativos relativamente benignas, como el temblor esencial, frente a los diagnósticos alternativos del síndrome acinético-rígida, como MSA o PSP). La edad es continua, y definidores ing cortes robustos no es simple. Por ejemplo, los puntos de corte jóvenes (por ejemplo, <40) ayudan a identificar las mutaciones genéticas, pero representan sólo una pequeña proporción de pacientes con EP (<1%). Criterios para también puede ser necesaria "viejo-inicio" PD, ya que los pacientes de edad avanzada tienen peor pronóstico, mayor mortalidad, más la demencia, y la patología más mixta. Por último, la edad actual, en lugar de la edad de inicio, puede ser el factor decisivo que influye manifestaciones de la enfermedad. Avanzando En resumen, no hay duda de que la DP ha considerable heterogeneidad poder en la presentación clínica y pronóstico. El grupo de trabajo propone lo siguiente: 1. Los subtipos clínicos sólo deben delinearse si hay datos claros que demuestran grandes diferencias consistentes, en el pronóstico, predijeron manifestaciones de la enfermedad, o tratamiento. Actualmente, no está claro si alguno de las clasificaciones de los subtipos actuales califiquen. 2. La búsqueda de subtipos no debe limitarse a las características clínicas, pero debe incluir subtipos de la patogénesis molecular.
- La defensa del Status Quo 1. Independientemente de las diferencias abismales en las manifestaciones clínicas, la mayoría de los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen un sustrato patológico característico, lo que sugiere que un diagnóstico unificador es apropiado. Por otra parte, muchas otras enfermedades tienen grandes diferencias en la severidad clínica y manifestaciones. 2. Los subtipos actuales pueden no afectar mucho en el curso de la enfermedad. Algunos estudios encuentran que el temblor tiene poco efecto sobre pronóstico. Cuando existan diferencias, existen factores de confusión potenciales, incluyendo sensibilidad diagnóstica (pacientes con temblor dominante se diagnostican antes, por lo que el pronóstico parece mejor para la duración de la enfermedad), o diagnóstico erróneo (pacientes mal diagnosticados con predominio de temblor, la EP tiene diagnósticos alternativos relativamente benignas, como el temblor esencial, frente a los diagnósticos alternativos del síndrome acinético-rígida, como MSA o PSP). La edad es continua, y definir cortes robustos no es simple. Por ejemplo, los puntos de corte jóvenes (por ejemplo, <40) ayudan a identificar las mutaciones genéticas, pero representan sólo una pequeña proporción de pacientes con EP (<1%). Criterios para también puede ser necesaria “inicio-tardío" PD, ya que los pacientes de edad avanzada tienen peor pronóstico, mayor mortalidad, más la demencia, y la patología más mixta. Por último, la edad actual, en lugar de la edad de inicio, puede ser el factor decisivo que influye manifestaciones de la enfermedad.
- Avanzando En resumen, no hay duda de que la EP tiene considerable heterogeneidad en la presentación clínica y pronóstico. El grupo de trabajo propone lo siguiente: 1. Los subtipos clínicos sólo deben delinearse si hay datos claros que demuestran grandes diferencias consistentes, en el pronóstico, predijeron manifestaciones de la enfermedad, o tratamiento. Actualmente, no está claro si alguno de las clasificaciones de los subtipos actuales califiquen. 2. La búsqueda de subtipos no debe limitarse a las características clínicas, pero debe incluir subtipos de la patogénesis molecular.
- Desafiando el Status Quo Ha quedado claro que la neurodegeneración en la EP probable comienza años o décadas antes de que el diagnóstico de EP pueda realizarse. En esta fase, las manifestaciones no motoras, tales como RBD, hiposmia, disfunción autonómica, alteraciones visuales, y la depresión, a menudo se producen. Esto tiene implicaciones importantes para la definición de EP. El paciente descrito anteriormente es casi seguro que tiene la neurodegeneración con a-Syn patología y, por lo tanto, en cierto sentido, "tiene" PD. Si es así, se debe cambiar nuestra definición?
- La defensa del Status Quo Antes de añadir las primeras etapas de una definición PD formal, las siguientes advertencias deben tenerse en cuenta: 1. Los estudios de autopsia encuentran enfermedad incidental LB en el 15% de las personas mayores, pero sólo una minoría síntomas clínicos manifiestos. Esto sugiere que puede haber mecanismos compensatorios que prevenir la progresión, por lo que la transición a la EP clínica no puede ser inevitable. 2. La mayoría de los signos premotora no son específicos (por ejemplo, disfunción olfatoria, estreñimiento, y SN echogenicity hiperecogenicidad de la SN), lo que reduce la precisión del diagnóstico precoz. 3. La neurodegeneración en la EP no se inicie universalmente fuera de la SNpc. Además, no todos los pacientes con EP tienen características no motores, especialmente en las etapas tempranas de motor. 4. Dado que la definición PD siempre se ha centrado en un síndrome motor, cambiar la definición para incluir a pacientes sin signos de motor es un cambio importante. Se cambiaría radicalmente la comunicación con los pacientes, las estimaciones de prevalencia de la enfermedad, y así sucesivamente. Para la continuidad con normas históricos, puede ser preferible retener el síndrome de motor en el diagnóstico PD "clásico" y delinear etapas prodrómicos por separado.
- Avanzando Independientemente de las advertencias enumeradas anteriormente, no hay duda de que muchos pacientes tienen una etapa preclínica prodrómica de su enfermedad, que debe ser Incorporada en la definición de PD. El grupo de trabajo propone lo siguiente: 1. El diagnóstico clínico de la EP clásico debe permanecer centrado en un síndrome motor. Criterios basados en la investigación separados deben ser desarrolladas para permitir el diagnóstico de la EP etapas tempranas. 2. Para la delimitación de las primeras etapas, la enfermedad debe ser clasificada como "preclínica" y Pre-clínica se refiere a la presencia de sinucleinopatía neurodegenerativa sin síntomas clínicos (es decir, que se define por biomarcadores "prodrómica."; Tenga en cuenta que esta etapa no se puede diagnosticar en la actualidad debido a biomarcadores fiables no están disponibles). Prodrómica se refiere a la presencia de los primeros síntomas y signos antes del diagnóstico de PD clasificación es posible. Este término prodrómica no hace suposiciones sobre el orden en el cual el motor frente a los síntomas no motores desarrollan. 3. Debido a que no se puede determinar si un paciente con neurodegenerativa prodrómica synucleinopatía eventualmente progresar a PD clínica completa, la definición de PD prodrómica debe centrar en la probabilidad de una sinucleinopatía neurodegenerativa que está presente, con independencia de la "tasa de conversión" al completo PD clínica. 4. Aunque PD, por definición, pasa inevitablemente a través de algún tipo de fase prodrómica, actualmente no existen medios fiables 100% para identificar prodrómica PD. Por lo tanto, los criterios de diagnóstico para prodrómica PD serán necesariamente probabilístico. Proponemos dos niveles de certeza. Probable PD prodrómica se referiría a una alta probabilidad (por ejemplo,> 80%; lo suficientemente seguro para los ensayos neuroprotector). Posible PD prodrómica se referiría a un menor, pero sigue siendo considerable, la probabilidad de sinucleinopatía neurodegenerativa (por ejemplo, el 30% - 80%). 5. Criterios prodrómica PD deben incorporar marcadores clínicos motores, marcadores clínicos no motores y biomarcadores no clínicos. La inclusión de un marcador en criterios prodrómicos en general debe requerir estudios prospectivos que documentan valor predictivo para la EP clínico completo. Los marcadores deben dividirse en categorías de especificidad, de tal manera que los marcadores de alta especificidad, tienen más peso que aquellos con menor especificidad. Criterios también deben incorporar el riesgo, ajustar las estimaciones de probabilidad para las personas con estados de alto riesgo documentados (por ejemplo, portadores de mutaciones genéticas).
- De Definición a Criterios Diagnósticos Cuando una definición de la enfermedad cambia, su diagnóstico, inevitablemente, cambia con él. Por lo tanto, la creación de una nueva definición ofrece una oportunidad para desarrollar nuevos criterios de diagnóstico clínico. Hay varias razones para desarrollar nuevos criterios de diagnóstico clínico: 1. No existen criterios clínicos estandarizados. Se han propuesto muchos criterios para EP, pero ninguno se han desarrollado o adoptada por una organización internacional como la MDS. 2. El nuevo conocimiento: Criterios diagnósticos deben acomodarse a nuevos hallazgos. Por ejemplo, ya no es apropiado considerar el tener familiares afectados o disfunción autonómica como criteria de exclusión. Por otra parte, el carácter sistémico de la enfermedad debe ser reconocido, sobre todo incorporando síntomas no motores. 3.Cambios en el cuidado de la salud o los patrones de enfermedad: criterios de exclusión para los pacientes que toman neurolépticos medications requieren una nueva redacción, dado el desarrollo de los neurolépticos atípicos como la clozapina y la quetiapina. Del mismo modo, excluir a los pacientes con encefalitis letárgica puede no ser relevante ya que esta epidemia pasa a la historia. 4. Cambios en la definición que cambian diagnóstico: Por ejemplo, si se permite la demencia precoz, se eliminarían los criterios de exclusión dirigidas a deterioro cognitivo. Entonces, ¿cómo puede tener un aspecto futuros criterios de diagnóstico? En el desarrollo de criterios, algunos de los aspectos clave deben ser considerados: 1. Definición clara del síndrome de motor: Si el síndrome motor sigue siendo fundamental para el diagnóstico, el parkinsonismo en sí debe estar claramente definida. Estudios a gran escala Se han documentado síndromes parkinsonianos leves en 25% a 50% de las personas de edad avanzada sin características clínicas de PD o depósito de a-Syn; éstas deben distinguirse de EP. Por otra parte, deben ser delineadas los umbrales para definir "conversión" a parkinsonismo desde las fases prodrómicas. 2. Médico del centro experto como punto de referencia: 75% a 95% de los pacientes diagnosticados por expertos durante la vida han PD confirmado en estudios de autopsia, y más recientes no baja de encontrar mejor exactitud. Es de destacar que experimentar los médicos experimentados puede diagnosticar PD con mayor precisión que los criterios diagnósticos formales, tal vez porque los médicos interpretan los criterios de exclusión en contexto. Si dictamen pericial clínico es la técnica diagnóstica patrón oro en la vida, entonces criterios diagnósticos deben intentar codificar el proceso de diagnóstico de un clínico experto. Los criterios deben sistematizar este proceso, de modo que pueda ser reproducible entre clínicos (esencial en los estudios de investigación) y aplicada por los médicos con menos experiencia. 3. La diversidad de tipos de criterios: Imitando el proceso de diagnóstico de un médico con experiencia implica que incorpora numerosos factores. En primer lugar, los médicos a evaluar tanto las características negativas que argumentan en contra de la EP y características positivas que abogan por la DP. En segundo lugar, no todas las funciones son de igual peso. Algunos rasgos negativos son tan específicas que son incompatibles con EP. Otras características sugieren una posible causa alterna, pero no son suficientes por sí mismos para impedir el diagnóstico. En tercer lugar, en lugar de seguir una "receta" para hacer diagnósticos, clínicos experimentados permiten flexibilidad en la aplicación de los criterios de exclusión, sobre todo si hay circunstancias atenuantes claros o situaciones complejas que alteran el significado de un criterio. 4. Tiempo: La exactitud diagnóstica aumenta con el tiempo; temprano en la progresión de la enfermedad, la respuesta al tratamiento es menos definida, y señas de identidad de otras enfermedades neurodegenerativas no puede haber surgido. Además, algunas de las características "atípicas" son incompatibles con el diagnóstico precoz de la enfermedad, pero pueden ser una característica tarde en PD otra manera típica. 5. Grados de la seguridad: El énfasis excesivo en evitar diagnósticos falsos positivos significa perder muchos pacientes con enfermedad verdadera, mientras que demasiado énfasis en la detección de todos los pacientes con EP conduce a diagnósticos falsos positivos. La importancia de falsos negativos falsos positivos versión SUS varía en función de la finalidad para la que se aplican los criterios. Por ejemplo, en un ensayo clínico aleatorizado, asegurando una alta especificidad del diagnóstico de la EP es la clave, y la exclusión errónea de casos de EP verdaderos es posiblemente menos crítica (aunque exclusión excesiva crea sesgo generalización). Por el contrario, para los estudios de historia natural y la investigación epidemiológica, la especificidad del diagnóstico y alizability generación son a la vez crítico; hay que equilibrar los falsos positivos y falsos negativos. 6. pruebas auxiliares: Actualmente, diagnósticos de TP se hacen generalmente clínicamente, sin requerir pruebas diagnósticas adicionales. Cualquier criterio deberían ser aplicables en una amplia gama de entornos, y exigiendo pruebas de diagnóstico complementarias específica reduce la generalización y la utilidad de los criterios. Sin embargo, en ciertos contextos, se utiliza pruebas de diagnóstico complementarias, en particular en la resolución de casos inciertos. Por otra parte, a medida que avanza el conocimiento, los marcadores bioquímicos de diagnóstico, neuroimagen, o los medios para documentar depósitos de a-Syn pueden llegar a ser clínicamente disponible.
- Por tanto, el grupo de trabajo propone lo siguiente: 1. Los criterios de diagnóstico formales MDS deben crearse para el diagnóstico de la clínico de EP. 2. Parkinsonismo debe seguir siendo un elemento central de la EP, en base a una combinación de manifestaciones cardinales. Los criterios deben incluir definiciones claras de lo que constituye cada manifestación cardinal, incluyendo instrucciones explícitas para el examen. 3. El índice de referencia de los criterios de diagnóstico debe ser el examen clínico experto. 4. Los criterios deben incorporar tanto las características negativas (que argumentan en contra de diagnóstico) y rasgos positivos (que abogan por el diagnóstico). 5. Los criterios deben ser ponderados, de manera que las características que son muy específicos para condiciones alternativas se diferencien de los menos específicos "banderas rojas". 6. Los criterios deben incorporar un componente de tiempo, de tal manera que la seguridad puede aumentar con una mayor duración enfermedad, y los criterios diagnósticos individuales pueden ser aplicados de manera diferencial en temprana versus tardía de la enfermedad. 7. Los criterios deben incorporar diferentes niveles de certeza, delineadas como "PD clínica" (muy específicas, pero no necesariamente sensible o representativa) y "posible PD" (equilibrando especificidad y sensibilidad). 8. A pesar de que las pruebas de diagnóstico auxiliares pueden incorporarse, sólo las pruebas que han sido ampliamente probadas como marcadores específicos de diagnóstico de la EP debería incluirse. Además, deben ser considerados como auxiliares solamente y no ser esencial para hacer el diagnóstico.
- Conclusión En resumen, los avances en el campo de la PD han tensado nuestra definición actual de la DP. Este artículo tiene la intención de introducir el tema de la redefinición PD y ofrecer propuestas preliminares sobre cómo avanzar. Antes de que el grupo de trabajo MDS cree criterios diagnósticos formales, nos gustaría contar con la aportación de nuestros miembros. Para ser parte del proceso, por favor visite el sitio web de MDS y ofrecer sus ideas y comentarios.