Pitfalls in “essential” tremor
•Descargar como PPTX, PDF•
2 recomendaciones•338 vistas
1) El documento discute la falta de consenso en torno al diagnóstico y caracterización del temblor esencial. 2) Existe gran variabilidad clínica en el temblor esencial y falta de acuerdo sobre sus límites y definición. 3) Debido a esta heterogeneidad, el temblor esencial debería considerarse un síndrome más que una entidad clínica única.
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
La actualidad más candente (20)
Similar a Pitfalls in “essential” tremor
Similar a Pitfalls in “essential” tremor (20)
Más de Comunidad Cetram
Más de Comunidad Cetram (20)
Último
Último (20)
Pitfalls in “essential” tremor
- 1. 2017 International Parkinson and Movement Disorder Society Alberto J. Espay, MD, MSc, Anthony E. Lang, MD, FRCPC, Roberto Erro, MD, PhD, Aristide Merola, MD, PhD, Alfonso Fasano, MD, PhD, Alfredo Berardelli, MD, and Kailash P. Bhatia, FRCP Dra. Valentina Besa L. Residente Neurología Rotación CETRAM.
- 2. Temblor de acción (postural / cinético) bilateral y relativamente simétrico. Compromete manos y -de forma variable- estructuras axiales como cabeza, cara y voz. No se asocia a posturas anormales ni especificidad en tareas. TEMBLOR ESENCIAL Movement Disorders, 1998
- 3. 1. Puede ser asimétrico e incluso unilateral (raro) 2. Amplio rango de frecuencia: 4-12 Hz 3. Puede afectar la escritura (pero no exclusivamente al inicio) 4. Puede aumentar la amplitud del temblor en reposo (“parkinsonismo”) o en acción (“cerebeloso”) Sin embargo hay cierta variabilidad clínica aceptada como parte del mismo desorden: Sin embargo, sigue constituyéndose como una única entidad clínica y no como un sindrome
- 4. Dada esta variabilidad clínica aceptada, el diagnóstico pasa a ser más de exclusión que un diagnóstico donde se cumplen ciertos criterios clínicos. Error diagnóstico en 37 – 50 % • EP • Distonía • Temblor neuropático • Temblor medicamentoso • Temblor fisiológico exacerbado • Temblor funcional • Temblor cortical (mioclono rítmico) • etc.
- 5. Obstáculos en el diagnóstico de TE Falta de consenso en límites clínicos Falta de consenso en la prevalencia Falta de consenso en la electrofisiología Falta de consenso en la patología Falta de consenso en el pronóstico
- 6. 1. Falta de consenso en LÍMITES CLÍNICOS • Problema con la nomenclatura “esencial” y su significado preciso. • Diferenciación con entidades clínicas poco definidas como temblor senil o temblor cefálico aislado Entidad distinta?? Temblor en > 65 años tiene un curso natural distinto, se asocia a mayor riesgo de demencia. Una historia familiar + y la sensibilidad al OH a esta edad no son tan específicas de TE pero se siguen usando como criterios de apoyo. TEMBLOR SENIL & TEMBLOR ESENCIAL tardío TEMBLOR ESENCIAL & TEMBLOR CEFÁLICO AISLADO Temblor esencial sobrediagnosticado?? El temblor cefálico aislado suele ser, en realidad, un temblor distónico. Diagnósticos alternativos que surgen durante la evolución: temblor neuropático, farmacológico, funcional, parkinsoniano, mioclono, etc..
- 7. 1. Falta de consenso en LÍMITES CLÍNICOS • Los criterios diagnósticos actuales para TE exigen ausencia de otros signos neurológicos manifiestos, pero se asume que el TE puede coexistir con distonía o parkinsonismo. ¿No serán en realidad manifestaciones de una misma entidad, y que sean mimics de TE? Revisión retrospectiva de 350 pctes con dg de TE: • 20% tenía parkinsonismo • 47% tenía distonía asociada (tortícolis espasmódica 27%, calambre escribiente 14%, blefaroespasmo 7%, disfonía espasmódica 4%). Sin embargo los autores concluyeron que todos representaban una misma entidad a pesar de la heterogeneidad en la presentación clínica.
- 8. 2. Falta de consenso en PREVALENCIA Gran variabilidad en los reportes de prevalencia : 8 - 22.000 por cada 100.000 individuos. Temblor relacionado con la edad se tiende a clasificar como TE Entidades clínicas poco definidas que se asumen como TE ¿ Heterogeneidad en el fenotipo de TE ? ¿Dos desórdenes distintos, ambos con temblor?
- 9. 3. Falta de consenso en ELECTROFISIOLOGÍA • Amplio rango de frecuencia admitido para el diagnóstico de TE: 4-12 Hz • Heterogeneidad clínica: se aceptan contracciones alternantes y sincrónicas de músculos agonistas y antagonistas. No es posible usar la electrofisiología para confirmar el diagnóstico. No hay ninguna marcador neurofisiológico ni una región cerebral generadora de temblor que represente al TE. La EMG puede usarse para apoyar la presencia de otros desórdenes tremorígenos, más que para confirmar TE.
- 10. 4. Falta de consenso en la PATOLOGÍA Los hallazgos anátomo-patológicos no han sido consistente, probablemente por la heterogeneidad de pacientes considerados como población con TE. Se han reportado en distintos estudios: • Cuerpos de Lewy en el locus ceruleus + pérdida de células de Purkinje • Gliosis cerebelosa + depleción del locus ceruleus. • Número de células de Purkinje sin variación entre TE , EP, controles. Pérdida de células de Purkinje secundaria a: - temblor? - Medicamentos anti-tremorígenos? - OH utilizado para disminuir el temblor?
- 11. 5. Falta de consenso en el PRONÓSTICO Estudios contradictorios: Aumento 4-5x el riesgo de EP • variante de TE con cuerpos de Lewis? • TE como una signo inicial de otro desorden? Pronóstico distinto según edad de inicio del TE • 2 entidades fisiopatológicamente distintas?
- 12. En suma, el temblor esencial constituye un sindrome: • Cuya única “esencia” es la actividad motora oscilante y rítmica • Sin elementos electrofisiológicos que permitan distinguirlo de otros temblores • Sin gen identificado a pesar de su alta prevalencia • Sin una historia natural consistente • Sin un sustrato patológico subyacente aceptable.
- 13. APROXIMACIÓN AL TEMBLOR P O S T U R A L Y D E A C C I Ó N
- 14. Temblor postural y de acción se ve en múltiples desórdenes: • Temblor fisiológico exacerbado • Medicamentos • Descompensaciones metabólicas • Parkinsonismos • Distonía respondedora a levodopa • Enfermedad de Wilson • Enfermedades cerebelosas • etc. El dg de “temblor esencial” se suele considerar cuando el enfrentamiento y estudio inicial no logra distinguir una etiología específica. TE se ha ido considerando progresivamente como una entidad heterogénea o una entidad definida a la cual pueden asociarse otros signos inespecíficos.
- 15. M O D E L O S D E T E M B LO R : Desorden heterogéneo
- 17. C O N C L U S I Ó N • Mantener el concepto de TEMBLOR ESENCIAL como un desorden heterogéneo continuará dificultando el diagnóstico de desórdenes subyacentes. • Importante entender el temblor esencial como un PUNTO DE PARTIDA más que un diagnóstico “final” • Es necesario caracterizar mejor la semiología e historia del temblor para acertar en los diagnósticos y facilitar los esfuerzos terapéuticos y futuros estudios.
- 18. 2017 International Parkinson and Movement Disorder Society Alberto J. Espay, MD, MSc, Anthony E. Lang, MD, FRCPC, Roberto Erro, MD, PhD, Aristide Merola, MD, PhD, Alfonso Fasano, MD, PhD, Alfredo Berardelli, MD, and Kailash P. Bhatia, FRCP Dra. Valentina Besa L. Residente Neurología Rotación CETRAM.
Notas del editor
- Pifalls: obstáculos, dificultades.
- En las variantes de TE (seminal description by Critchley) , se comprometen EEII con movimientos discinéticos, ataxia, foot clubbing o atrofia peroneal Se considera un desorden único más que un sindrome que incluya varios desórdenes, pero se aceptan sus límites poco claros: Puede afectar la escritura (pero no exclusivamente al inicio como en el temblor primario del escribiente.
- En las variantes de TE (seminal description by Critchley) , se comprometen EEII con movimientos discinéticos, ataxia, foot clubbing o atrofia peroneal Se considera un desorden único más que un sindrome que incluya varios desórdenes, pero se aceptan sus límites poco claros: Puede afectar la escritura (pero no exclusivamente al inicio como en el temblor primario del escribiente.
- It is now clear that no existing definition of ET converges into a single disease. As a result, ET has not been associated with a key neurophysiologic marker or a defined genetic etiology despite its apparent autosomal dominant pattern of inheritability. The misdiagnosis rate of ET in 2 studies range from 37%7 to 50%. Falsos positivos que en realidad son EP (a veces estos fenotipos más benignos con casi puro temblor, poco resp a levodopa y con muy poca progresión), Distonía, temblor neuropático, temblor de pierna unilateral, temblor inducido por drogar, temblor funcional, temblor fisiológico exacerbado, SCA12, sindrome ataxia-temblor ligado al X fragil, temblor cortical (en realidad es un mioclono rítmico)
- Problema con la nomenclatura precisa de “esencial”, que al igual que los términos “primario”, “idiopático”, “senil”…son términos reductivos que no van a la esencia diagnóstica del desorden subyacente. Lo ideal sería reemplazarlos por términos que indiquen alguna asociación sindromática o etiológica. Primario: no sabemos la etiología en realidad..no sabemos si es primaria. Un mejor término es “aislado”. There also remains an undefined boundary between senile tremor (ranging from Critchley’s “senile variety of essential tremor” to Deuschl’s “age-related tremor” and the reported distinct second epidemiological age peak of ET. Another controversial entity is isolated head tremor, which represents in most instances tremulous cervical dystonia. In fact, of 50 patients diagnosed as “essential tremor” randomly reviewed at the National Hospital for Neurology and Neurosurgery in London, only 25 (50%) were confirmed to have ET on subsequent analysis.The authors concluded that the diagnosis of ET was overused and other types of tremor were overlooked when making this diagnosis.
- many publications have assumed that ET and dystonia or PD may actually coexist instead of representing ET mimics such as tremor associated with dystonia and Type II PD tremor, respectively. De hecho, por ejemplo, la distonía craneo-cervical por mutación del gen anoctamin 3, puede empezar con temblor aislado de cabeza o mano. Y cuando se analizan muchos pacts dg con TE, la epidemiología y datos neurofisiológicos apoyan más bien un dg de distonía no tarea-especifico. Revisión retrospectiva (Neurology 1991) de 350 pctes con dg de TE: 20% tenía parkinsonismo y 47% tenía distonía asociada (tortícolis espasmódica 27%, calambre escribiente 14%, blefaroespasmo 7%, disfonía espasmódica 4%). Sin embargo los autores concluyeron que no habían criterios suficientes para diferenciar entre subtipos de TE, y que todos representaban una misma entidad a pesar de la heterogeneidad en la presentación clínica. ¿No estaremos metiendo distintas cosas en una misma bolsa??
- Because postural and action tremor is a nonspecific feature of many diseases, there has been a large diversity of manifestations reported to be associated with ET (including the increased risk of PD, see also Long- Term Prognosis section) based on the assumption of shared common biological mechanisms.
- Indeed, prevalence estimates vary 2,750 fold (8 to 22,000 cases per 100,000 population) among 20 studies. Similarly, “mildly abnormal tremor resembling mild ET” or any “signs of tremor” are documented in unselected ostensibly healthy individuals with a mean of 74 to 76 years. Thus, the cutoff between “senile” and ET tremor is poorly defined, suggesting either: Heterogeneidad en el fenotipo de TE? o Distintos desórdenes que exhibin temblor como una de sus características
- La EMG y acelerometría pueden usarse para apoyar la presencia de otros desórdenes tremorígenos, más que para confirmar TE. Por ejemplo al analizar el temblor y ver si hay reducción de frecuencia tras sostener un peso con las manos, se dan cuenta que en realidad muchos son temblores fisiológicos exacerbados. Y el dg de TE se restringió al hallazgo de un componente central en el temblor, con el acelerómetro. Electrofisiología que evidencia overflow o el efecto de trucos sensitivos ayudan a dg una distonía. La contracción sincrónica más que alternante tb apoyaría el dg de distonía.. Pero no ha permitido diferenciar con temblor cerebeloso (the tremor generator likely differs in cerebellar neurodegenerative disorders compared to cerebellar lesions, such as in multiple sclerosis). Recently, temporal discrimination has been found to distinguish “tremor associated with dystonia” from ET and, interestingly, the same technique served to place isolated head and voice tremors fall into the category of dystonic tremors.
- El primer estudio (Louis ED, 2007, Axelrad JE, 2008) compraró 33 cerebros de TE con 21 cerebros controles. El otro estudio que (shill HA, 2008) demostró gliosis (24 cerebros) no reportó daño en células de purkinje ni cuerpos de lewis. El estudio 3 compraró 7 cerebros con TE con 6 cerebros con EP, y controles. Edad ajustada.
- Although some epidemiologic studies have suggested that ET increases the risk of PD 4- to 5-fold, other studies have suggested no such shared risk or pathology. Hay que tener en cuenta que menos del 10% de todos los pacientes con TE son diagnosticados por su médico primario, y menos del 5% está con medicamentos. Por ende estos pacientes que vienen al doctor es muy probable que tengan una clínica más severa o signos acompañantes. Quizás estos pacientes si sean un subgrupo que está evolucionando a in desorden mayor que aun no se caracteriza por completo…como por ej una EP. Además esta distribución epidemiológica bimodal del TE es dudosa y podrían ser 2 entidades fisiopatológicamente distintas, con distintos cursos. Los pacientes de inicio tardío podría asociarse más a distonías en el examen clínico, con síntomas no motores en la historia. Y estos estaría más acorde a una manifestación clínica que en realidad representa una transición a EP, demencia u otro.
- a syndrome whose only “essence” is the abnormal oscillation in motor pathways resulting in rhythmic modulation of motor unit activity
- When a diagnostic work up fails to uncover an etiology, the term ET is generally applied and has become further enriched with a variety of features (Fig. 1ª) and associated movement disorders (Fig. 1B). The reduction of postural and action tremor into the single essential construct of ET (exclusionary diagnosis if the features and any associated movements are “soft” or “nonspecific”) deserves reappraisal to facilitate its decomposition into what is most likely a number of distinct diagnostic etiologies (inclusionary diagnosis) and to assist future genomic and biomarker research.
- Essential tremor (ET) has been viewed as A: a single but heterogeneous disorder B; as an “isolated action tremor syndrome” encompassing other movement disorders, accounting for cases where “classic ET is too narrowly defined” C; an alternative model relies on the phenomenological characterization of tremor as a movement presented in isolation or in combination with other movement disorders. BTP, benign tremulous parkinsonism; DIP, druginduced parkinsonism; DYT, designation for genes associated with dystonia; PD, Parkinson’s disease; FXTAS, Fragile X tremor ataxia syndrome; SCA, spinocerebellar ataxia. Una entidad heterogénea (modelo A) Una entidad bien reconocida que puede asociarse a otros signos neurológicos inespecíficos (modelo B).
- splitting into descriptive forms of isolated or isolated-plus tremors will reduce the “noise” that may prevent us from finding specific underlying causes. Historical (shades of red) and clinical features of isolated (upper box) or combined tremor (lower box) serve to provide the foundations on which the etiologic diagnosis (shades of green) can be formulated. Otra forma de aproximación evita aceptar otros signos asociados como permisibles en el diagnóstico de TE, y más bien propone una aproximación en 2 pasos: presenting in isolation Presenting in in combination with other movement disorders
- Holding ET hostage to a single heteregenous construct may continue to prevent the identification of the constituent disorders that have been subsumed under this umbrella. Although a change in nomenclature from ET to any other designation may not be critical in and of itself, the understanding that it represents a starting point rather than the end itself is important to facilitate etiologic diagnoses and a molecular approach to future therapeutic endeavors. To facilitate further studies, a better characterization of the historic and semiologic features of tremor are to represent them foundation for the ascertainment of unique etiologies. As a consequence of this approach, the waste basket of “ET” will continue to shrink from the absence of essential elements in its natural history, electrophysiology, genetic underpinnings, and pathology. Assisted by efforts in genomics and biomarker development applied to large tremor populations, the field should evolve into an era of etiologically defined tremor disorders. Only then will biologically tailored interventions be selectively developed for specific tremor disorders.