1. Consentimiento Informado
YO, _____________________________________________, titular de la cedula de
identidad Nº_____________, representante legal de
__________________________________________, de ____ años de edad, el día
________ autorizo a __________________________________________________
con profesión de Odontólogo para:
1. Realizar actividades donde puedan diagnosticar y hacer pruebas para el
tratamiento en esta especialidad.
2. Me han explicado la importancia de la constancia de asistir a la consulta
odontológica y de realizar los procedimientos necesarios entre las consultas
odontológicas, ya sean radiográficos, clínicos, físicos, analíticos y
complementarios.
3. Me han explicado que se realizaran si es necesario tratamientos odontológicos
que abarquen la prevención, curación, cirugías, restauraciones y que si es
necesario se aplicara anestesia local y locorregional.
4. Es por ellos que afirmo que he leído y entendido todo lo antes expuesto, que
conozco los beneficios, los riesgos y las complicaciones, y que no he sido
obligada para autorizar a que mi representado asista a las consultas
Odontológicas para las pruebas necesarias.
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Firma del representante legal Firma del Odontologo