1. DIAGRAMA ESPINA DE PESCADO PARA CAUSALIDAD DE ACCIDENTE
PREFABRICADOS EL SOL
PRESENTADO POR :
PATRICIA VILLAMIL SEGURA
FREDY CARDENAS MENDOZA
OSMAIDER DELGADO CARRILLO
MONICA BALLESTEROS
CESAR CUBIDES
PRESENTADO A
ING MONICA YASMIN PORRAS
UNIVERSIDAD PEDAGOGICA Y TECNOLOGICA DE COLOMBIA
SEDE SECCIONAL SOGAMOSO
INGENIERIA DE MINAS
2013

2. OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Identificar una metodología que permita organizar y representar las
diferentes causas que llevaron a la accidentalidad en le empresa
“PREFABRICADOS EL SOL”.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Realizar una recopilación bibliográfica acerca del diagrama causa-efecto
graficar las causas del problema que se estudia y analizarlas
identificar las soluciones y prevenir de esta manera posibles futuros
accidentes

3. INTRODUCCIÓN
Mediante el diagrama de causa-efecto también llamado diagrama de Espina de
Pescado identificar de forma organizada las diferentes causas que conllevaron al
accidente en la empresa PREFABRICADOS EL SOL. Este diagrama nos ayudara
a graficar las causas del problema que se estudia y analizarlas. Como futuros
profesionales encargados de velar por la seguridad e higiene de nuestros
trabajadoresdebemos visualizar de una manera muy rápida y clara, la relación que
tiene cada una de las causas con las demás razones que inciden en el origen del
problema y tomar los correctivos que se crean convenientes evitando de esta
forma futuros incidentes o accidentes de trabajo.

4. MARCO CONCEPTUAL
Diagrama de Espina de Pescado: ¿qué es?
El diagrama de causa-efecto también llamado diagrama de Espina de Pescado es
una forma de organizar y representar las diferentes causas de un problema. Este
diagrama ayuda a graficar las causas del problema que se estudia y analizarlas.
Es llamado “Espina de Pescado” por la forma en que se van colocando cada una
de las causas o razones que originan un problema. Tiene la ventaja que permite
visualizar de una manera muy rápida y clara, la relación que tiene cada una de las
causas con las demás razones que inciden en el origen del problema. En algunas
oportunidades son causas independientes y en otras, existe una íntima relación
entre ellas, las que pueden estar actuando en cadena.
Gráficamente está constituida por un eje central horizontal que es conocida como
“espina central”. Posee varias flechas inclinadas que se extienden hasta el eje
central, en dirección de la boca del pez donde se haya colocado el problema
analizado. Cada espina contiene y representa un grupo de causas que inciden en
la existencia del problema.
¿Por qué usar una “Espina de Pescado”?
Porque nos permite identificar, explorar y representar en grupo y de manera rápida
todas las posibles causas de un problema con el fin de descubrir sus raíces. Por
otra parte, porque permite concentrarse en el contenido del problema no en la
historia o intereses personales asociados a él. Además al ser una fotografía del
problema elaborada con la participación de todos, se convierte en un apoyo para
buscar soluciones de manera concensuada.
¿Cómo se hace una “Espina de Pescado”?
a) Primero definimos claramente el problema que va a ser analizado.
b) Ya identificado el problema dibujamos en el tablero o papel el esqueleto de la
Espina de Pescado y ubicamos en la cabeza del pescado el problema identificado,
lo más ¡sencillo y breve posible!
c) Luego con base en las observaciones, conversaciones y datos recogidos,
tratamos entre todos de identificar el mayor numero de causas que están
contribuyendo a generar este problema. La pregunta Por qué esta sucediendo...?
es nuestra mejor aliada.

5. d) Luego agrupamos las causas en categorías
e) Para comprender mejor el problema buscamos las subcausas o razones de
esas causas principales. Si es necesario construya un diagrama causa-efecto para
cada una de las causas Recuerde que se trata de obtener una comprensión más
clara y precisa, sin embargo use su sentido común para detenerse.
f) Cuando tenemos un panorama suficiente de las causas, las ordenamos en
grupos de acuerdo a categorias que podemos crear colectivamente, para facilitar
la búsqueda de soluciones
g) Una vez ordenadas en grupos, tomamos cada causa y colectivamente
proponemos una solución. Esta parte del ejercicio puede hacerse por equipos.
Recuerde que el diagrama causa-efecto o Espina de Pescado busca las ráices del
problema, va de las causas principales a causas más profundas para facilitar la
identificación de soluciones, que como en este caso pueden conducir a un plan de
trabajo de lo que puede ser un proyecto de formación donde compartamos
saberes y prácticas con las comunidades.
FODA: ¿qué es?
El análisis FODA es una herramienta que nos permite elaborar un cuadro de la
situación actual de nuestra comunidad u organización, o evaluar la solución de un
problema relacionando cuatro variables, de las que toma su nombre y que son:
fortalezas (F), oportunidades (O), debilidades (D) y amenazas (A).
El análisis FODA consta de dos partes: una interna y otra externa. La parte interna
tiene que ver con las fortalezas y las debilidades que hay en el espacio analizado.
Mientras que la parte externa mira las oportunidades que ofrece el contexto, es
decir agentes como el estado, el mercado o las instituciones no gubernamentales
para la conservación o aprovechamiento de ese espacio y las amenazas que se
ciernen sobre él.
Como introdución a esta actividad, identifiquemos el significado de estas palabras
con la comunidad: ¿Qué entendemos nosotros por fortaleza y qué por debilidad?
¿Cuándo decimos que tenemos una oportunidad, que queremos decir con esto?
¿Cómo podemos explicar lo que es una amenaza?
¿Por qué usar un FODA?
El principal aporte de un FODA es hacer visible y conscientes a las comunidades
de sus fortalezas y debilidades, así como de las oportunidades que tienen para
transformar esas debilidades o responder a las amenzas que se ciernan sobre

6. ellas. Este conjunto de evidencias impelen a las comunidades a tomar decisiones
sobre soluciones para su bienestar colectivo y actuar plenamente desde estas.
¿Cómo construir un FODA?
Cada espacio de uso se trata por aparte y es explorado en forma de lluvias de
ideas o con base en la información obtenida con el autodiagnostico, siguiendo las
cuatro variables antes mencionadas. Analicemos qué pasa con los recursos para
vivir que nos ofrece el río. Este ejercicio puede utilizarse como recapitulativo de lo
que hemos encontrado con los inventarios sobre peces.
Fortalezas ¿Cuáles son las ventajas que tenemos para el aprovechamiento de
los recursos que nos da el río?
Debilidades ¿Cuáles son las desventajas que tenemos para el uso de estos
recursos?
Oportunidades ¿Cuáles son los elementos externos (en la comunidad, la
sociedad, las instituciones, el medio natural) que pueden influir positivamente en la
conservación y aprovechamiento del recurso pesquero?
Amenazas ¿Cuáles son los elementos externos (en la comunidad, la sociedad,
las instituciones, el medio natural) que pueden influir negativamente?

7. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
El trabajador, llego hacer limpieza a la mezcladora sección tubos en
concreto, esta labor la hacen el día anterior y no la hicieron, llegaron el día
del accidente alistar la producción de ese día y hacer limpieza a la maquina.
En ese momento llego el compañero que traía en la carretilla cemento, arena
y finos para echarla en la mezcladora una vez estuviera limpia. el señor gallo
estaba fuera de la mezcladora limpiándola con una varilla tal como aparece
en la foto, él le dice al compañero que baje el balde, este baja el balde, el
balde producía mucho ruido e inmediatamente el compañero va y acciona el
botón de encendido de la mezcladora en vez de apagar el botón del balde. Y
al encender la mezcladora es cuando cae el señor gallo dentro de la
mezcladora siendo atrapado por esta, el compañero una vez vio al señor
gallo atrapado por la mezcladora, va inmediatamente y la apaga y cuando
llega a ayudarlo este lo ve como quedo y se desmaya, el señor gallo en
ningún momento perdió el conocimiento, hasta que lo sacaron de allí con
ayuda de la defensa civil,bomberos y la policía, llamados por la empresa. El
jefe de planta y demás integrantes del equipo investigador de accidentes de
trabajo de la empresa, informaron que el accidente ocurrió por exceso de
confianza del señor gallo, si tiene 18 años de experiencia en esa labor y
además era de su conocimiento como procedimiento de la maquina debía
cortar la energía primero para hacer la limpieza y no lo hizo. es de aclarar
que estaba limpiando la mezcladora y cayó dentro de esta y en ningún
momento en el balde ,el compañero al cual le dio la orden no se explica que
paso fue todo muy rápido. El compañero argumento que esa labor de
apagar y encender la maquina siempre lo hacia el señor gallo.
METODOLOGIA PARA REALIZAR DIAGRAMA DE ESPINA DE PESCADO
1. PROBLEMA: accidente causado en la planta Prefabricados el Sol por
exceso de confianza y procedimientos inadecuados por parte de los
trabajadores involucrados

8. 2. IDENTIFICACIÓN:
3. ¿POR QUE SUCEDIÓ EL ACCIDENTE?: el exceso de confianza fue
uno de los factores detonantes en el accidente, debido a que el
empleado llevaba más de 18 años trabajando en la empresa, incumplió
con sus labores al realizar una actividad no rutinaria, faltó al manual de
procedimientos e involucro a otro trabajador a que realizara un
procedimiento para el cual no estaba capacitado.

9. 4. AGRUPACIÓN DE CAUSAS EN CATEGORIAS

10. 5. Razones de las causas principales.
MANIPULACIÓN INAECUADA EXCESO DE CONFIANZA
Imprudencia
Incumplimiento De
Procedimiento
ACCIDENTE DE
TRABAJO
El Accionamiento Inadecuado De El Botón
Del Balde Se Da Por Un Operario El Cual No
Estaba Consciente De Que Botón Accionaba
En Realidad
El Exceso De Confianza Por Experiencia
De Trabajo Se Da Cuando Da La Orden
De Accionar Un Botón Si Percatarse
Primero Que Fuese El Correcto
La Imprudencia Se Da Cuando El
Trabajador No Realiza Su
Trabajo Correctamente (Al Pedir
Que Su Compañero Accione El
Botón Donde Debería Ser El
Quien lo Accione)
El Incumplimiento De
Procedimiento Se Presenta
Cuando: La Labor De Limpieza De
La Maquina No Se Hizo El Día
Anterior A El Accidente

11. 6. Como Facilitar La Búsqueda De Soluciones
7. Búsqueda de soluciones
 Manipulación Inadecuada
 Exceso De Confianza
 Imprudencia
 Incumplimiento De
Procedimiento
Estos Problemas De Inconsciencia Laboral
Por Parte De Los Trabajadores Implicados
Se Pueden Prevenir Por Medio De :
 Conferencias Sobre El Implemento
Y Uso De Los EPPs.
 Capacitación Operacional De Las
Diferentes Maquinas A Utilizar
 Supervisión De Los Trabajos
Realizados Y Por Realizar En La
Empresa Por Personal Clasificado
 Manipulación Inadecuada
 Exceso De Confianza
 Imprudencia
 Incumplimiento De
Procedimiento
 Que cada trabajador involucrado
en el accidente de las información
adecuada y correcta sobre como
fue el accidente.
 Que cada trabajador de la empresa
de a conocer las condicione en que
se encuentra su lugar de trabajo.
 que cada trabajador de opiniones
de como debería ser las
condiciones de su lugar de trabajo

12. ANEXOS

13. DESCRIPCION FOTOGRAFICA ACCIDENTE DE TRABAJO
VALDE MEZCLADORA BOTONES O COMANDOS
MEZCLADORA. DONDE ESTA INDICANDO LA FLECHA QUEDO EL TRABAJADOR ATRAPADO POR
LAS ALETAS DE LA MEZCLADORA.

14. EL TRABAJADOR DA LA ORDEN AL COMPAÑERO QUE BAJE EL VALDE Y ESTE ACCIONA
EQUIVOCADAMENTE UNO DE LOS BOTONES. EN ESE MOMENTO LOS BOTONES NO TENIAN
SEÑALIZACION QUE IDENTIFICARA BOTON DE ENCENDER Y BOTON DE APAGAR. DESPUES DEL
ACCIDENTE FUERON IMPLEMENTADAS.

15. SEGÚN EQUIPO INVESTIGADOR DE AT DE LA EMPRESA , EL TRABAJADOR SE UBICABA EN ESE
LUGAR PARA HACERLE LIMPIEZA A LA MEZCLADORA.