2. PARADIGMAS DEL TRATAMIENTO:
LAS TÉCNICAS DE BIOFEEDBACK
El primer intento sistemático de integrar las
aportaciones biomédicas y psicológicas
relevantes a la salud y la enfermedad con
fines terapéuticos se produjo en torno a los
años setenta dando lugar al surgimiento de la
medicina conductual.
3. EN CUANTO TAL DISCIPLINA SE
DISTINGUE DE LA PSICOLOGÍA DE LA
SALUD EN DOS ASPECTOS
FUNDAMENTALES:
La medicina conductual es un campo
interdisciplinar con aportaciones procedentes de
todas las ciencias de la salud se configura con las
aportaciones exclusivamente psicológicas.
La medicina conductual pone el énfasis en la
intervención terapéutica y rehabilitadora mientras
que la psicología de la salud pone el énfasis en la
promoción de la salud y la prevención de la
enfermedad.
4. La medicina conductual surge de la mano de las
técnicas de biofeedback. De hecho las primeras
publicaciones identifican biofeedback y medicina
conductual (Birk, 1973). La identificación se produjo
porque las técnicas de biofeedback se
desarrollaron por medio de investigaciones
psicológicas sobre los mecanismos de
autorregulación de funciones biológicas relevantes
para el mantenimiento de la salud: tasa cardiaca,
presión sanguínea, tensión muscular, actividad
gastrointestinal, etc.
5. SIMBIOSIS ENTRE INVESTIGACIÓN
CLÁSICA Y APLICADA.
El biofeedback constituye uno de los pocos en la
historia de la medicina y la psicología en los que la
investigación básica ha precedido y orientado la
investigación aplicada.
La historia del desarrollo de las técnicas del
biofeedback es una historia extraordinariamente
ejemplar, precisamente por ser poco frecuente, de
la importancia práctica de la investigación básica.
Es también una historia ilustrativa de los sesgos
que la popularidad introduce en la propia
investigación científica.
6. CONDICIONAMIENTO INSTRUMENTAL
DE RESPUESTA AUTOMÁTICA
Los estudios de Neal Miller y
colaboradores durante los años
sesenta en la universidad de Yale
constituyen el inicio de esta
historia (Miller, 1978, 1983). Neal
Miller pretendía demostrar que las
respuestas fisiológicas del
organismo implicadas en
procesos patológicos
aparentemente ajenos a todo
control voluntario podían ser
aprendidas y moldeadas por sus
consecuencias reforzantes o
punitivas.
7. El sistema esquelético motor o sistema voluntario
sino también a las respuestas viscerales y
glandulares mediadas por el sistema nervioso
autónomo o sistema involuntario.
El procedimiento consistía en proporcionar un
reforzador positivo ---agua--- a perros sedientos
cuando se observaba un crecimiento en el número
promedio de gotas de saliva que producían
espontáneamente. A lo largo de numerosas
sesiones de aprendizaje –en torno de cuarenta días
con sesiones diarias- en la que se iba
incrementando progresivamente el criterio de
reforzamiento –los animales debían salivar más
para obtener la misma cantidad de agua- se pudo
observar una típica curva de aprendizaje.
8. Estos datos demostraban claramente que el
proceso utilizado era eficaz para que los animales
aprendieran a salivar.
Los estímulos presentes durante la sesión podían
actuar como estímulos condicionados que evocan
la respuesta de salivación de forma refleja, como
los perros de Pavlov que salivaban ante el sonido
del metrónomo –estimulo condicionado- en
anticipación de la comida –estimulo
incondicionado-
9. Miller introdujo el ¨método bidireccional ¨ que consiste en
repetir el mismo procedimiento pero invirtiendo la
dirección de la respuesta a condicionar.
Los estudio de Miller colaboradores con la salivación y
otras respuestas autonómicas –tasa cardiaca, presión
sanguínea, contracciones gastrointestinales,
concentración de orina, etc.-
La siguiente fase de la investigación consistió, por tanto,
en paralizar muscularmente a los animales para que no
pudieran realizar ningún tipo de maniobra durante el
condicionamiento bidireccional.
10. Utilizo curare como sustancia paralizante. Sin
embargo, el uso de esta sustancia le obligo a
cambiar de animales de experimentación. –Ratas
en lugar de perros- y de respuesta –tasa cardiaca
en lugar de salivación- además de tener que
cambiar de reforzador ya que el agua requería de
movimientos para ser consumida. El agua fue
sustituida por la estimulación eléctrica intracraneal
en las áreas hipotalámicas de placer descubiertas
unos años antes por Olds y Milner
11. PRIMEROS ESTUDIOS DE
AUTOCONTROL DE RESPUESTAS
SOMÁTICAS Y CORTICALES
Durante los años sesenta se
realizaron numerosas
investigaciones en sujetos humanos
intentando demostrar la posibilidad
del control voluntario de respuestas
autonómicas (Kinmel, 1967),
somáticas (Basmajian, 1963) y
corticales (Kamiya 1968), todas ellas
utilizaban procedimientos típicos de
las técnicas de biofeedback:
proporcionar información inmediata
al sujeto del momento en que se
produce la respuesta fisiológica que
se intenta controlar.
12. Los trabajos de Basmajian surgen con el contexto de
sus investigaciones sobre el control de la actividad
electromiográfica en moto neuronas individuales.
El aprendizaje motor es un proceso natural que se
adquiere a lo largo del desarrollo evolutivo y que
depende en gran medida de la práctica y el
entrenamiento. La base psicológica del aprendizaje es
la información o el feedback natural que proporciona la
actividad motora: la percepción del ajuste del
movimiento a los objetivos que se persiguen, alargar la
mano para alcanzar un vaso de agua, lanzar un balón
de fútbol sobre la portería contraria o tocar a la guitarra
Recuerdos de la Alhambra de Tárrega son ejemplos de
comportamientos motores que proporcionan información
inmediata sobre el grado de adecuación de los objetivos
deseados. Este tipo de feedback natural es inherente al
aprendizaje motor a través de la práctica y el
entrenamiento.
13. La lentitud en el aprendizaje motor se debe, en parte, a
que los movimientos que proporcionan feedback natural
son el resultado de la compleja actividad de múltiples
moto neuronas.
La demostración de este fenómeno ha pasado a la
historia del biofeedback como una prueba evidente de la
eficacia del feedback electromiografico en el control
neuromuscular.
El ritmo alfa es un tipo de fluctuación que se identifica
fácilmente –entre 8 y 12 Hz- porque es el más regular y
suele aparecer a los pocos minutos de iniciarse el
registro. Al principio aparece de forma esporádica
durante periodos breves que duran fracciones de
segundo. Siempre sobre un fondo de actividad beta.
Esto quiere decir que las primeras señales inequívocas
del ritmo alfa son fluctuaciones consecutivas breves –
entre cuatro y ocho fluctuaciones- de mayor amplitud y
regularidad que el resto. Si el sujeto intenta relajarse
cerrando los ojos, este tipo de ritmo se hace cada vez
más visible. Vuelve a aparecer antes y, una vez iniciado
dura más.
15. El termino biofeedback está compuesto del
prefijo bio -contracción de ¨biológico¨- y de la
palabra inglesa feedback que significa
¨retroalimentación¨ o ¨información a un
sistema de la actividad del propio sistema¨.
Biofeedback es, por lo tanto, información al
organismo sobre algún aspecto de su propia
actividad biológica. Ahora bien, el termino
biofeedback solo se aplica con rigor cuando la
información que se retroalimenta al sistema se
realiza mediante mecanismos que permiten la
autorregulación del sistema.
16. Un espejo delante de una maquina o de un ser vivo
puede retroalimentar información, pero si esta
información no es procesada correctamente por el
sistema no será en sentido estricto ni feedback ni
biofeedback.
17. EL BIOFEEDBACK
Se puede definir de forma específica como el
conjunto de procedimientos destinados a
proporcionar a una persona información inmediata
y precisa de algún aspecto de su actividad
biológica con el fin de que aprenda a regular
controlar voluntariamente dicha actividad. Esta
definición resalta el carácter típicamente
psicofisiologicamente del biofeedback: el registro
fisiológico en un contexto psicológico de
aprendizaje.
18. Las diferentes formas de conversión son las que
definen los diferentes tipos de feedback y su
clasificación. Existen tres criterios fundamentales,
no excluyentes entre si.
19. PARA CLASIFICAR LOS TIPOS DE
FEEDBACK:
Modalidad sensorial: feedback visual frente a
auditivo. Son las dos modalidades sensoriales más
utilizadas. La modalidad visual puede tener forma
de una luz discontinua que se enciende o apaga en
función de la presencia o ausencia de la señal
biológica o un conjunto de luces o imágenes que se
van iluminando o apagando progresivamente en la
medida en que aumenta o disminuye la respuesta
del sujeto. también puede consistir en una aguja
móvil sobre una escala graduada –tipo voltímetro- o
una serie de dígitos en una ventana iluminada.
20. En cuanto a la modalidad auditiva, suele tener la
forma de un tono –o patrón musical- que se
escucha o no en función de la presencia o ausencia
de señal fisiológica, o de un conjunto de tonos que
varían en cualquiera de sus dimensiones –
intensidad, frecuencia fundamental o numero de
tonos-
21. CANTIDAD DE INFORMACIÓN
feedback binario frente al proporcional. El feedback
binario es el que aporta la menor cantidad de
información posible, la presencia o ausencia de
respuesta por encima de un criterio o umbral
mínimo. Se le llama binario porque solo puede
tener dos valores: encendido o apagado. El
feedback proporcional, por su parte, es el que
aporta la mayor cantidad de información posible.
22. TIPO DE INFORMACIÓN
feedback analógico frente al digital. Se le denomina
analógico, cuando al feedback que presenta al
sujeto es una transformación físicamente similar a
la señal registrada. El término analógico hace
referencia a la existencia de una relación de
semejanzas entre cosas distintas dentro del mundo
físico real. Un reloj analógico –agujas que se
mueven en forma circular sobre una esfera- es un
reloj que mide el tiempo de forma semejante a
como percibimos en el mundo físico el paso del
tiempo: el movimiento del sol sobre la esfera
celeste.
23. El feedback digital es el que representa la señal
fisiológica de forma simbólica a través de códigos
numéricos o dígitos. Ambos tipos de feedback
pueden darse en cualquiera de las modalidades
sensoriales y en cualquiera de las cantidades de
información, de tal manera que tanto el feedback
analógico como el feedback digital pueden ser al
mismo tiempo auditivo o visual y binario o
proporcional.
24. Estos criterios de clasificación dejan claro que los
determinantes del tipo feedback son las
características de los estímulos que se presentan al
sujeto y no las características de los
procedimientos por los que se obtienen tales
estímulos.
25. EL ENTRENAMIENTO EN
BIOFEEDBACK.
El procedimiento clínico del entrenamiento en
biofeedback debe insertarse dentro de un proceso
terapéutico general. El biofeedback en cuanta
técnica terapéutica, nunca debe aplicarse de forma
aislada. La decisión de utilizar una técnica de
biofeedback debe basarse en los resultados de la
evaluación inicial del problema, estando justificada
solo cuando se demuestra la presencia de alguna
anomalía psicofisiológica relevante a los problemas
del paciente.
26. Justificación, descripción y demostración
del biofeedback.
Sesiones de entrenamiento con ayuda del
feedback.
Sesiones de entrenamientos con y sin la
ayuda del feedback.
Sesiones de generalización y transferencia
a la vida real.
27. JUSTIFICACIÓN, DESCRIPCIÓN Y
DEMOSTRACIÓN DEL BIOFEEDBACK
El biofeedback presenta determinadas
características propias derivadas del hecho de
utilizar unos aparatos y una instrumentación
especial.
Una explicación racionada acerca de la lógica y de
los principios básicos del biofeedback.
Una explicación sobre la naturaleza psicofisiológica
de su problema actual y de la utilidad terapéutica
del biofeedback en su caso.
Una demostración práctica sobre el funcionamiento
de la técnica y de los aparatos de biofeedback a
utilizar.
28. Estas explicaciones se deben realizar antes de
iniciar el tratamiento y se deben repetir cada vez
que apliquemos el equipo al paciente respondiendo
a todas las preguntas que nos pueda formular. El
objetivo último es lograr que se sienta cómodo,
seguro y confiado en la situación.
29. SESIONES DE ENTRENAMIENTO CON
AYUDA DEL BIOFEEDBACK
Todo entrenamiento con biofeedback incluye
diversos procesos activos orientados a conseguir el
control de la respuesta fisiológica de interés. El
primer proceso común para muchas respuestas es
la percepción o toma de conciencia sobre la función
fisiológica.
Discriminar la presencia o ausencia de una
determinada actividad fisiológica e incluso niveles
dentro de ella.
Establecer la asociación entre esa actividad
fisiológica y las distintas sensaciones internas que
experimenta, así como con determinadas imágenes
y pensamientos.
30. El segundo proceso activo consiste en controlar
voluntariamente la función fisiológica.
Se pide al paciente directamente que intente
controlar la señal de feedback incrementándola en
unos ensayos y disminuyéndola en otros.
En algunos casos el terapeuta puede ayudar al
paciente a conseguir el control sugiriendo la
realización de determinadas prácticas o ejercicios
(imágenes mentales, proyección de diapositivas,
ejercicios de tensión, relajación muscular, etc.)
31. El tercer proceso, implícito en el anterior, es el uso
y mantenimiento de sistemas motivacionales
necesarios para el aprendizaje.
En muchos casos sobre todo cuando se trabaja
con niños o con personas con ciertas
discapacidades, la señal de feedback, en lugar de
ser una simple luz o sonido se sustituye por
fragmentos musicales o imágenes visuales
especialmente atractivas para el paciente.
32. SESIONES DE ENTRENAMIENTOS CON
Y SIN LA AYUDA DEL FEEDBACK
Esta fase del entrenamiento tiene como objetivo el
autocontrol de la función fisiológica sin la ayuda del
feedback. El procedimiento consiste en intercalar
pequeños periodos o ensayos en los que se facilita
feedback con pequeños periodos en los que no se
facilita feedback. En estos últimos ensayos al
paciente se le pide que intente controlar o modificar
la respuesta fisiológica por sí mismo, confiando
exclusivamente en los pensamientos, imágenes, o
sensaciones que previamente ha aprendido a
asociar con el control de la respuesta señalizada
por el feedback.
33. SESIONES DE GENERALIZACIÓN Y
TRANSFERENCIA A LA VIDA REAL
La última parte de un entrenamiento en
biofeedback consiste en conseguir la
generalización y la transferencia del control logrado
en el contexto clínico al contexto natural y cotidiano
del paciente.
Los procedimientos que se pueden utilizar para
facilitar tan la generalización como la transferencia
son diversos. En el mismo contexto clínico se
pueden ir modificando determinados aspectos
concretos del procedimiento para que los ensayos
de autocontrol con y sin ayuda del feedback se
vayan pareciendo cada vez más a las situaciones
de la vida real.
34. Por ejemplo si el entrenamiento se ha realizado
estando el paciente sentado en un sillón de
relajación, en esta última fase se puede cambiar la
posición de forma secuencial (sentado en una silla
ordinaria, en un taburete, de pie). O si el
entrenamiento se ha realizado con los ojos
cerrados y en ambiente silencioso, se pueden
realizar ensayos con los ojos abiertos y en
presencia de ruidos cada vez más parecidos a los
del ambiente natural del paciente.
35. PRINCIPALES APLICACIONES
CLÍNICAS
El interés por las aplicaciones clínicas del biofeedback
surge directamente de los primeros éxitos de la
investigación básica en este campo, extendiéndose
rápidamente a cualquier problema clínico que tuviera
algún componente fisiológico alterado: trastornos
neuromusculares, cardiovasculares, respiratorios,
gastrointestinales, sexuales, dermatológicos,
oftalmológicos, etc. El biofeedback se convirtió no solo
en el principal instrumento terapéutico de la medicina
conductual sino también en el motor de la propia
medicina conductual. El interés trascendió incluso el
ámbito clínico. Los años ochenta fue un periodo de gran
popularidad del biofeedback en países como Estados
Unidos o Inglaterra.
36. El efecto placebo es, sin duda el fenómeno clínico
más potente. Aunque todavía desconocemos sus
mecanismos precisos de actuación, sabemos que
actúa a través de procesos psicológicos y que
estos tienen que ver con el nivel de expectativas
generadas sobre la eficacia del tratamiento
recibido. Las técnicas de biofeedback cumplen bien
estos criterios, por lo que el riesgo de confundir su
efectividad real con el efecto placebo es alto.
37. En la actualidad el término biofeedback ocupa el
lugar que tiene que ocupar dentro de la ciencia.
Una parcela de investigación y aplicación en el
conjunto de la psicofisiología especialmente
relevante en el tratamiento y rehabilitación de
algunos trastornos psicofisiológicos. Por otra parte,
el biofeedback no se identifica ya con la medicina
conductual. Es solo una parte de ella, junto con
otras técnicas de intervención.
38. Entre las áreas de aplicación más investigadas se
encuentran los trastornos de la ansiedad –ansiedad
general y trastorno de pánico-, los trastornos
cardiovasculares –hipertensión, arritmias sinusales,
enfermedad de Raynaud-, los trastornos
neuromusculares –parálisis y parresias,
espasticidad muscular, tortícolis, calambres-,
trastornos respiratorios –asma, hiperventilación-,
trastornos gastrointestinales-estreñimiento crónico,
síndrome de colon irritable, ulceras-, dolor –
cefaleas tensiónales, cefaleas migrañosas, artritis
reumatoide- y algunos trastornos neurológicos –
epilepsia y trastorno del sueño-.
