1. Salud Sexual y Reproductiva Mg.Obst. Nelly Moreno Gutiérrez

2. Sesión 1 Clase inaugural. Introducción a la asignatura. Salud Sexual y Reproductiva: marco conceptual. Debate sobre problemas prioritarios que afectan la Sexualidad Humana y sobre terminología de uso frecuente en Salud Sexual y Reproductiva. Atención a la Salud. Consejería en Salud Sexual y Reproductiva: Modelo, características del(a) Consejero(a). Habilidades de comunicación. Actitudes y valores en SSR. Descripción de Metodología de trabajo.

3. Introducción El nivel de salud de un país generalmente responde a su contexto socioeconómico. En el caso de Perú, a consecuencia del centralismo, mala distribución de recursos, desnutrición, los servicios de salud insuficientes y mal equipados, entre otros factores inciden notablemente en la calidad de vida y en la salud de hombres y mujeres.

4. Introducción… elenco de condiciones eventos y procesos de la vida Noción de SSyR, se compone de distintas dimensiones interconectadas paradigma para el cambio social principio de organización de servicios específicos de salud La producción de conocimiento centrado en eses conceptos y en la idea de SSR como dimensiones interconectadas, se amplió de forma importante, sea en organizaciones de la sociedad civil, sea en la universidad.

5. Introducción… La concepción de asistencia a la mujer en sector público, estaba irrestricto al período del embarazo y parto binomio madre-niño), y secundariamente a la salud de la mujer. En el inicio de los años ochenta, el panorama de la salud reproductiva de las mujeres se caracterizaba por la responsabilidad de la mujer por su propia salud fuera del ciclo reproductivo, y el exceso de la intervención médica sobre el cuerpo femenino, traducido en la elección de la cesárea como la mejor forma de parir y de la esterilización femenina como el mejor contraceptivo.

6. Introducción… El debate acerca de la autonomía femenina desde el cuerpo, entendido como el espacio más privado de la existencia, hasta su proyecto de vida en el ámbito privado y público se articuló con la demanda por una asistencia a la salud de la mujer según sus propias necesidades. La salud sexual y reproductiva es una condición humana que se refiere a un espectro amplio de condiciones, eventos y procesos durante la vida humana que van desde el desarrollo sexual saludable, la comodidad e intimidad de la pareja, la alegría de las maternidades y paternidades, hasta la violencia, la enfermedad y la muerte.

7. Del concepto de salud reproducción social SALUD Promueve Equidad de los Reproductiva género derechos humanos Ciclo de Vida Influyen aspectos que afirman y amenazan la vida humana. Los factores sociales, psicoafectivos y biológicos se encuentran interrelacionados.

8. Historia de la Salud Reproductiva La salud de las mujeres ligada a la sexualidad y capacidad reproductiva, como prioridad para la salud pública y los derechos humanos, es relativamente reciente El concepto de salud reproductiva y los principios programáticos y asistenciales que implica, surgieron alrededor de mediados de la década de 1980 Convergieron dos corrientes: salud pública movimiento feminista

9. Historia de la Salud Reproductiva Ambas corrientes criticaban las políticas de población frenar el explosivo aumento de la población (amenaza para el desarrollo, la seguridad y el medio ambiente y principal obstáculo para superar la pobreza) Objetivo: programas verticales de planificación familiar / el cuerpo de la mujer como vehículo para reducir el crecimiento poblacional Instrumento: Población objetivo: mujeres casadas/unidas (pobres) número anticonceptivos distribuidos, mujeres aceptantes y nacimientos prevenidos estimados (incentivos y premio para proveedores) Criterios de logro:

10. Historia de la Salud Reproductiva Salud pública: Aportes 1987: “Iniciativa para una Maternidad sin Riesgos” (OMS) Objetivo: reducir la morbimortalidad materna Aspecto positivo: puso en escena la mortalidad materna como problema de salud pública Limitación: enfocó únicamente a las mujeres que desean tener hijos y/o están embarazadas

11. Historia de la Salud Reproductiva “La mortalidad materna ha sido una tragedia descuidada, y se ha descuidado porque las que sufren son personas ignoradas, con menos fuerza e influencia sobre cómo se emplean los recursos nacionales, son pobres, y por encima de todo, mujeres” Dr. Halfdan Thomas Mahler, director de OMS, discurso inaugural en Conferencia de Maternidad sin Riesgo, Nairobi, 1987

12. Historia de la Salud Reproductiva Feminismo: aportes Criticar la planificación familiar como un medio para el logro de metas demográficas Cuestionar la no consideración de opiniones, deseos y preferencias de las mujeres Vincular la sexualidad al desarrollo personal y la salud y al desarrollo social Vincular la salud reproductiva y la sexualidad a los derechos humanos = derechos reproductivos y derechos sexuales

13. Evolución del enfoque Conferencia Internacional sobre Derechos Humanos de Teherán, 1968: moderar crecimiento demográfico; presión sobre países subdesarrollados reticentes a la difusión masiva de los métodos anticonceptivos Conferencia Mundial sobre Población de Bucarest, 1974: desafío de los países del Tercer Mundo "el desarrollo es el mejor anticonceptivo“ Alma Ata – OMS, 1978: reconocía importancia de la planificación familiar y proponía su incorporación a la salud materno-infantil en la atención primaria

14. Evolución del enfoque Conferencia Mundial sobre Población de México, 1984: el crecimiento poblacional es neutro para el desarrollo Conferencia Mundial sobre Población y Desarrollo de El Cairo, 1994: énfasis en los derechos de los sujetos y en la redefinición del paradigma de desarrollo Gradualmente configura visión más amplia de la salud -sexualidad – reproducción Corolario: legitimación de un enfoque integral y basado en derechos

15. Salud Reproductiva La salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos. La salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos de procrear, y la libertad de decidir hacerlo o no hacerlo, cuándo y con qué frecuencia. El hombre y la mujer tienen el derecho a obtener información y acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables de su elección para la regulación de la fecundidad, así como el derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos (ICPD, 1994)

16. Salud Reproductiva Definición: Una situación en la que el proceso n en la que el proceso reproductivo se lleva a cabo en un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades del proceso reproductivo. Fuente : Fathalla 1990

17. Salud Reproductiva Definición: Es un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo, sus funciones y procesos. Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, el Cairo-1994

18. Atención de la Salud Reproductiva CICLO COMPLETO DE LA VIDA • La salud reproductiva basada en los derechos reproductivos, • La definición positiva de salud, (nacimiento, adolescencia y edades reproductivas) Conceptos Básicos • La atención de la SR como prevención y resolución de problemas. • La inclusión de la salud sexual.

19. Atención de la Salud Reproductiva Sedefinecomo el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivo al prevenir y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva. Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual. (Programa de Acción de la CIPD, AJCONF.117/13. párrafo 7.2.)

20. Salud Sexual y Reproductiva “Salud sexual y Salud reproductiva implica el derecho de tener relaciones sexuales gratificantes, sin coerción, sin temor a infecciones o a embarazos no deseados, la posibilidad de poder regular la fecundidad, el derecho a un parto seguro y sin riesgos y el derecho dar luz y a criar niños saludables” Organización Mundial de la Salud

21. Salud Sexual Hablar de sexualidad, de nuestra sexualidad, nunca ha sido tarea fácil. A lo largo de los siglos, se ha ido construyendo una serie de impedimentos en forma de recelos, temores y prejuicios que se interponen a la palabra que debería circular de manera espontánea y fácil.

22. Aproximaciones al concepto de sexualidad La sexualidad es algo que afecta a todo nuestro cuerpo, no sólo a los genitales. El programa genético, el sistema endocrino, los órganos genitales internos y externos, el cerebro, la figura corporal son sexuados, de ellos dependen, entre otros factores, nuestros deseos y conductas sexuales, por tanto podemos afirmar que la sexualidad está enraizada en lo biológico y no puede ser entendida sin tener en cuenta esta dimensión.

23. Aproximaciones al concepto de sexualidad La sexualidad es una realidad en todas las edades, comienza en la fecundación y termina con la muerte. Al igual que otros aspectos de la persona evoluciona y cambia, es decir, se manifiesta y se vivencia de forma diferente en la infancia, en la pubertad, en la tercera edad...pero en todas ellas se halla presente y es igual de importante.

24. Aproximaciones al concepto de sexualidad La reproducción no es el único fin de la sexualidad Es una opción que debe elegirse libre y responsablemente. La sexualidad se vive para obtener satisfacción y placer e implica una relación con un@mism@ o con otras personas y con ello una comunicación. Estas relaciones comienzan a establecerse desde el nacimiento, con las primeras vinculaciones afectivas y forman parte de un sano desarrollo de la persona.

25. Aproximaciones al concepto de sexualidad La sexualidad supone una búsqueda de satisfacción y de placer Ya sea a través de la autoestimulación o a través de la estimulación de/con otras personas. En esta opción es evidente una interrelación y por tanto una comunicación interpersonal.

26. Aproximaciones al concepto de sexualidad La sexualidad se expresa a través de deseos y conductas. La conducta sexual es una de las conductas humanas más significativas. Su vivencia y expresión es diferente y propia de cada persona. Existen tantas maneras de expresar la sexualidad como personas. El coito vaginal es una más de estas conductas, no la única, y una relación sexual completa es aquella que satisfaga al individuo, no el coito. El respeto hacia las diferentes manifestaciones forma parte del respeto a los derechos de cada persona.

27. Aproximaciones al concepto de sexualidad La sexualidad no se encuentra localizada en una única parte del cuerpo En definitiva la zona de nuestro cuerpo que más placer nos proporciona es la piel y cada persona, lo experimentará de forma diferente y en lugares diferentes y el cerebro es el encargado de recoger y procesar la información recibida, haciendo conscientes las sensaciones y dándoles un significado (placer, agradable, orgasmo...).

28. Aproximaciones al concepto de sexualidad La sexualidad está regulada socialmente. Todas las sociedades y culturas asignan actividades específicas al hombre y a la mujer. Estas varían con el tiempo y dependen de cada cultura. Lo que para una sociedad es positivo, otra no lo admite. Las diferencias entre unas sociedades y otras son tan claras que resulta imposible hablar de un código universal de valores morales y sexuales.

29. Características de la salud sexual Segura: Responsable: Satisfactoria: Para que la sexualidad sea sana debe tener tres elementos básicos: segura, responsable y satisfactoria. Es la elección de una pareja que se conoce, desde todo punto de vista, es una relación de confianza, sincera, con un alto predominio de la ética, con respeto y el sincero compromiso de yo contigo y tu conmigo. Es cuando se han tomado en cuenta todos los posibles actos que impiden incursionar en conductas sexuales riesgosas. Y en caso de no ser así, asumir las consecuencias de los actos como una pareja, con orgasmos y eyaculaciones responsables. Un acto de amor, de pasión y de entrega, definitivamente tiene que ser un acto que produce placer, efectuar relaciones bajo condiciones de poder, presión, temor, son actos que conducen a la violencia, al desamor y bajan la autoestima.

30. Sexualidad Holística La sexualidad es una manera o forma de encontrarse, manifestarse, relacionarse, comunicarse como persona sexuada, de una manera evolutiva, progresiva hasta la muerte, a través de sus elementos (integración e interacción) – Biológicos – Higiénico-sanitarios – Psicológicos – Socio-culturales – Éticos-religiosos

31. El principal órgano sexual es: El Cerebro LA SEXUALIDAD HUMANA ES: La manera, forma, calidad y profundidad de encontrarse, relacionarse, amarse, comunicarse como persona sexuada para realizarse plenamente. Abarca a toda la persona. No se reduce a la genitalidad, ni al acto genital, ni a la sola reproducción.

32. El cerebro femenino ?? El cerebro masculino?? Mg.Obst. Nelly Moreno Gutiérrez

33. Sexualidad Primaria Permite que la estructura hereditaria del nuevo ser sea producto de dos genealogias separadas Desarrollo del sexo masculino (Anisogamia) Perfeccionamiento de la cópula Edriolychnusschmiditi PAPEL SUBALTERNO DEL MACHO La hembra lleva adheridos varios machos a su vientre Ceratias holboll DEPENDENCIA DEL MACHO La hembra mide 10 veces mas que el macho

34. Sexualidad Secundaria Diferenciación morfológica y conductual Participación activa de la hembra: estimula y selecciona a los machos Los machos competitivos Agresividad intra especie Instinto de territorialidad Caracteres sexuales secundarios FECUNDACION INTERNA Con el gonopodio el macho introduce casrtucho de semen en la camara branquial de la hembra FECUNDACION EXTERNA El pez espinoso obliga a la hembra preñada a ingresar al nido trampa, desova y los fecunda

35. Acrobacias CopulatricesMacho en Negro

36. Sexualidad Terciaria Centrada en sobrevida de las generaciones PAPEL PATERNO DE LOS PECES Ariusfalcariuslleva la prole en la boca Tilapia natalensisofrece protección dentro de su boca SAPO “PARTERO” Carga con los huevos fecundados, los protege y ayuda a madurar

37. Sexualidad Cuaternaria Exceso de Impulsividad o Funcionalidad Sexual Rebalse de libidinosidad: Cópula por cópula Búsqueda del orgasmo Preferencias y variantes sexuales Metropolitanismo Conductual Biológico POSITIVO NEGATIVO Exuberancia de colores, formas y olores Plumaje Canto Arte, ciencias Criminalidad Lucha a muerte Parafilias

38. Macho tilonorinco Ha construido un arco del triunfo en su nido de amor Dorysfora Una hembra excita a los machos que estos se montan unos sobre otros buscando copularse entre si

39. Etapas de la sexualidad

41. Realización de la identidad de género.

42. Deseo de establecer una familia.

43. Deseo de incorporar valores.

44. Satisfacción del deseo sexual.

45. Realización de la identidad sexual.

46. Satisfacción del placer en una pareja.

47. Realización del instinto de reproducción.SEXUALIDAD HUMANA ASPECTO PSÍQUICO Y EMOCIONAL ASPECTO FÍSICO Y BIOLÓGICO PLENITUD SEXUAL “La plenitud de la sexualidad se alcanza realizando sus dos aspectos”

48. Conceptualización del Sexo en la evolución de la Humanidad 1.- DIVINIZACION DEL SEXO 2.-COMERCIALIZACION DEL SEXO ETAPAS 3.- REPRESION DEL SEXO 4.- ECLOSION DEL SEXO

49. 1.- Divinización del sexo Sexo elemento divino Viven en función del espacio territorial Reproducción con sexo SEXO MADRE VIDA RELIGION Dos preocupaciones fundamentales: Subsistencia: Recolección, caza, pesca, pastoreo y siembra Sobrevivencia: Religión y magia

50. 2.- Comercialización del Sexo Sexo instrumento de placer Viven en función del tiempo Sexo sin reproducción En relación a civilizaciones urbanas del mundo clásico Prostitución sagrada se convierte en Prostitución profana

51. Alcibiades el mas famoso homosexual SAFO, nacida en Mitilene, originaria de la Isla de Lesbos: “Cada sexo debe concentrarse y concretarse en si mismo” Forma de amor superior 2.- Comercialización del Sexo DIONISIO DE SIRACUSA inicia la prostitucion masculina ASPASIA, originaria de Mileto”Ciencia de ser mujer”: compañera del hombre, inteligente, seducirlo, dominarlo y hacerlo feliz.

52. AccaLarentia la “gran ramera” adopta a Rómulo y Remo, vive a orillas del Tiber en una choza (lupanar). Thais Lamia 2.- Comercialización del Sexo Lamia, Thais, Leontión, Friné de Tespis (modelo para estatua de Venus) FLORA la primera ramera oficial de Roma, tuvo 23,000 amantes, dona su fortuna . Fiestas Florales en su honor. 800 baños públicos comunes solo en Roma

53. Petronio describe Commissationes (festines)- Vomitorium: Eructos bucales y anales: Sacrificio al Dios Crépita. 35,000 prostitutas en Roma pagaban licencia sturpi Mesalina madre de Británico, esposa de Claudio (compitiò con Lysisca que atendìa 20-30 clientes/noche) 2.- Comercialización del Sexo Julio Cesar : “Marido de todas las mujeres y mujer de todos los maridos”

54. Nerón, amó a su madre Agripina. Castró a Esporo y se casó con el, luego con Doriporio (esclavo liberto). Mató a Popea su esposa embarazada 2.- Comercialización del Sexo Adriano hijo de Marco Aurelio trató de imitar a Hércules. Daba banquetes mezclados con excrementos y sangre menstrual

55. 3.- Represión del Sexo Sexo creación demoniaca Viven en función de la eternidad Ni sexo ni reproducción Afirmación de valores espirituales NUEVA CIVILIZACION EUROPEA Tradición clásica Cultura germánica Religión cristiana

56. Constantino acepta a los cristianos y Teodosio proclama al Cristianismo como Religión Oficial Superioridad del espíritu sobre la materia Creación del nuevo valor: Virginidad Perfección cristiana: Dominar el Cuerpo y reprimir el Sexo. Supremacía de la Virginidad y el Celibato Reproducción SIN Sexo 3.- Represión del Sexo Dualidad de las MARIAS: María pecadora vivió en Magdala, poseida por 7 demonios (los pecados capitales) y Maria Madre de Jesús

57. 4.- Eclosión del Sexo Desarrollo de la Sociedad de Consumo Luego de la Segunda Guerra Mundial

58. Separación del Sexo Reproductivo/ Placer Sexo integración positiva sin tabúes Desarrollo de las ciencias Médicas: Sexología Educación Sexual dentro de los programas de Educación General 4.- Eclosión del Sexo

59. 4.- Eclosión del Sexo Aparición de medios de transporte rápidos Desarrollo de los Anticonceptivos Movimiento Hippie Desarrollo económico laboral de la mujer

60. Movimiento Feminista Tolerancia a las “Minorías Sexuales” Desvalorización de Instituciones Sociales: Virginidad y Matrimonio Medios de comunicación tratan temas sexuales con diferentes perspectivas 4.- Eclosión del Sexo

61. Concepto sobre el Sexo Sexo: La palabra sexo tiene diferentes connotaciones: sexo anatómico o genital: determinado por el tipo de genitales externos y caracteres sexuales secundarios Sexo genético:determinado cromosómicamente

62. Concepto sobre el Sexo….. sexo fisiológico, hormonal o gonadal:determinado porel tipo de genitales internos y la preponderancia de niveles hormonales. sexo psicológico:determinado por la percepción individual de pertenencia a un determinado sexo. sexo social:determinado por la percepción de otras personas de la pertenencia a un determinado sexo.

63. NO ES ES… La Sexualidad Tabú (prohibido) Libertad (como, cuando, con quien) Responsabilidad (regida por el cerebro) Pornografía (negocio, esclaviza) Pecado (maldad) Valiosa Puritana (apariencias) Fundamental durante toda la vida

65. Decidir lo que quieres

66. Sentir placer

68. Placer Masturbación (uno) A solas o en grupo Para conocer el propio cuerpo Para conocer el placer No perjudica la salud Homosexual (iguales) Mujeres (lesbianas) Puede ser una fase Una orientación diferente (no es una enfermedad, ni una degeneración) Heterosexual (diferentes) Caricias, exhibición de genitales, masturbación mutua, coito Bisexual (ambos) Con personas del mismo sexo y del otro Adictos al sexo: donjuanismo y ninfómanas Mucho tiempo, de forma continua, deseo irreprimible Necesitan tratamiento

69. Relación sexual que termina con la introducción del pene en la vagina, eyaculación y orgasmo (coito anal, bucal) Coito o Acto Sexual Fases Deseo: sensorial (vista, oído, tacto, olfato, gusto) píquico (imaginación, fantasía) Excitación: erección, lubricación vaginal, tensión corporal y deseo sexual Meseta: tensión sexual intensa durante un tiempo Orgasmo: punto de máxima excitación y placer Relajación y periodo de descanso (refractario) Nueva excitación Temores y miedos No saber hacerlo Que alguien nos sorprenda No lograr la erección No llegar al orgasmo Que se rompa el preservativo Como satisfacer a mi pareja Los logros de mis amigos No dar la talla que ella espera de mi Tener el pene pequeño

70. El profesional actúa como facilitador del proceso de toma de conciencia, decisión y actuación de la persona. Se reconoce en el usuario el papel de protagonista o conductor de la adopción de conductas saludables. Consejería en Salud Comunicación transversal, contemplando una orientación centrada en el usuario

71. Estilo Comunicacional

72. Técnicas de Consejería Explorar con el clientes sus Ideas 1. Concretar objetivos Antes de comenzar un comunicación hacerse la pregunta ¿qué quiero conseguir? Investigar Informarme Motivar para el cambio

73. Técnicas de Consejería 2. Preguntar Al preguntar se deben evitar los siguientes errores: a) Formular varias preguntas seguidas, sin esperar las respectivas respuestas. b) Hacer sólo preguntas cerradas ¿ha caminado por más de 30 minutos esta semana? c) Hacer preguntas que condicionen la respuesta ¿y no será que …?

74. Técnicas de Consejería 3. Escuchar activamente En la comunicación es fundamental demostrar que el receptor está escuchando realmente, lo que se logra especialmente con el lenguaje no verbal: mirando a los ojos, moviendo la cabeza, etc.

75. Técnicas de Consejería 4. Empatizar Cuando hablamos de empatizar nos estamos refiriendo a que hay que ponerse en el lugar del otro y entender sus sentimientos. Está claro que a veces es realmente difícil comprender al otro, sin embargo de eso se trata; pues una buena empatía va ser clave para establecer una buena comunicación.

76. Técnicas de Consejería 5. Resumir y Sintetizar Es importante dar puntos de anclaje que permitan seguir la comunicación y asimilar los mensajes en ella contenidos. Lo ideal es que el propio receptor resuma o sintetice los mensajes. De esa forma el emisor podrá comprobar el grado de comprensión del receptor. A esto en la comunicación se le denomina retroalimentación o “feed-back”.

77. Características de un buen orientador: Comprende y respeta los derechos de las personas Promueve el mejoramiento de la autoestima en la mujer y la alienta a tomar decisiones conscientes Logra ganarse la confianza del usuario Comprende los beneficios, limitaciones y contraindicaciones de todos los métodos anticonceptivos Comprende los factores culturales y emocionales que afectan a la decisión de un/a hombre/mujer o de una pareja en cuanto al uso de un método específico de planificación familiar

78. Características de un buen orientador: Alienta al usuario para que haga preguntas Utiliza un enfoque que no emita juicio alguno y que muestra respeto y bondad hacia la persona Presenta la información sin prejuicios y con sensibilidad hacia la persona Escucha en forma activa las inquietudes de la persona Reconoce cuando no puede apoyar lo suficiente al usuario y lo remite a alguien que pueda hacerlo Comprende el efecto de la comunicación verbal

79. Fases de la Orientación La orientación puede ser dividida en 3 fases principales: Orientación especificasobre el método antes e inmediatamente después de la presentación del servicio o aplicación del método anticonceptivo seleccionado Orientación inicialen el momento de la primera visita; esta fase apoyará la libre selección del método Orientación de seguimientopara continuidad del método

80. Abordaje integral Aprovechar cada contacto con el sistema de salud para ofrecer prestaciones de salud reproductiva Incorporar determinantes sociales y psicológicos (aborto) Acciones multisectoriales (salud, educación, desarrollo social) (embarazo adolescente) Participación de la sociedad civil

82. Neutralidad e interés en ayudar sin incidir ni influir en las decisiones de la usuaria con opiniones propias del consejero.

84. Consejería en salud Sexual y Reproductiva 3 Responder a las Necesidades 2 Identificar necesidades de la/el usuaria/o 4 Verificar la comprensión 1 Establecer una relación cordial 5 Mantener la relación

85. “Un paso importante y necesario en el proceso de la mejora de la salud reproductiva consiste en un consenso relativo a conceptos. Sin embargo, tal acuerdo no ayudará a las mujeres… si no se cuenta con orientaciones más claras en cuanto a la manera de poner en práctica el marco conceptual”. Fuente: Faundes y col.,1989.