Este documento resume las principales infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH/SIDA, y su impacto en la salud de la mujer, especialmente durante el embarazo. Describe los síndromes clínicos más comunes de las ITS y proporciona datos sobre su prevalencia en el Perú. También resume la situación del VIH/SIDA en el país y en el mundo, los factores que influyen en su transmisión, y los instrumentos internacionales relacionados con la salud de la mujer y el VIH. Por último, detalla los

1. Salud Sexual y Reproductiva Mg.Obst. Nelly Moreno Gutiérrez

2. Sesión 11 Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS /VIH/SIDA). Consecuencias para la mujer, durante el embarazo. Control y tratamiento. Prevención de la transmisión vertical (Madre-Niño) del VIH. Grupos de Elevada Prevalencia en Infecciones de Transmisión Sexual (GEPETS) Manejo Sindrómico. TARGA. Consejería en Salud Reproductiva/ITS-VIH/SIDA. Rol del profesional Obstetriz/Obstetra

3. ITS: Introducción ITS: Grupo de patologías en que la relación sexual es uno de los principales mecanismos de contagio. – Contacto personal no sexual –Transplacentaria –Transfusiones – Inoculación directa accidental

4. ITS… Es uno de los principales problemas de salud publica. La actitud social ante estos problemas es insuficiente. Cada año se dan cerca de 400 millones de nuevos casos, en todo el mundo. El 90 % entre los 15 – 30 años, y sobre todo en menores de 25 años, solteros y sexualmente activos, además de los niños que nacen infectados. De esos 400 millones casi 300 son de sífilis, gonorrea y SIDA. La actitud de la persona es fundamental, tanto en la prevención, como en la evolución de la enfermedad. Hemos de ser responsables y sinceros con nosotros mismos y nuestra/s pareja/s.

5. Las ITS se presentan … Mayor frecuencia en personas de 15 a 50 años Mayor proporción en mujeres (embarazo y control ginecológico). Tasas de infección son similares en hombres y mujeres Las mujeres y los lactantes soportan el mayor peso de las complicaciones y secuelas graves como: infertilidad, embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria, sífilis congénita, conjuntivitis gonocócica neonatal.

6. Magnitud de las ITS en el Perú Encuesta nacional puerta por puerta de comportamientos y prevalencia (muestras biológicas) en más de 15,000 hombres y mujeres jóvenes “sanos” entre 18-29 años 1-2 de cada 100 hombres y mujeres tiene sífilis 1-2 de cada 100 hombres y mujeres tiene gonorrea 1 de cada 12 mujeres tienen Clamidia 4 de cada 100 varones tienen Clamidia 1 de cada 12 mujeres tiene Trichomoniasis 2-3 de cada 10 mujeres tiene Vaginosis bacteriana 2-3 de cada 10 hombres o mujeres tienen Herpes-2 MUCHOS SIN SABERLO, SIN SINTOMAS…

7. Síndromes de ITS

8. Síndrome de Descarga Uretral Pus o líquido por el pene a veces con ardor al orinar Representa uretritis o inflamación de la uretra. Es la ITS mas frecuente en los hombres Se acompaña de ardor y/o dolor al orinar y a veces picazón uretral. ¿Cómo es el liquido que sale por el pene? Como pus o moco Claro, blanquecino, o amarillo – verdoso Abundante o escaso

9. Síndrome de Ulcera Genital Llagas o úlceras en los genitales vulva o vagina pene o testículos Muy difícil diferenciar las causas, siendo las mas comunes: Sífilis Herpes genital Chancroide

10. Síndrome de Flujo Vaginal ¿Cuándo pensar el descenso vaginal es anormal? Cambio en cantidad, consistencia u olor del descenso Irritación o picazón en la vulva Asociado a ardor al orinar, dolor con las relaciones sexuales dolor de vientre bajo o periodos menstruales irregulares Representan vaginitis o inflamación de la vagina No todos son ITS, pero se pueden acompañar de una ITS A veces puede ser la forma como se presenta una infección del útero (gonorrea, clamidia o herpes). Durante y después de la actividad sexual. Antes y durante la ovulación. Durante el embarazo y la lactancia. Descenso o Flujo vaginal fisiológico (normal)

11. Síndrome de Dolor Abdominal Bajo Dolor abdominal bajo Descenso o flujo vaginal anormal Fiebre Trastornos menstruales Dolor con las relaciones sexuales Síntomas de Enfermedad Inflamatoria Pélvica (EIP) Síndrome del Bubón Inguinal Ganglio doloroso Cambio de color de la piel Empastamiento 2 semanas después de tratamiento

12. ENFERMEDADES TRASMISIBLES: ITS y VIH/SIDA • 25,143 casos de VIH notificados al Junio 2006 • 18,274 casos de SIDA notificados a Junio 2006 • Mayor incidencia y mortalidad en ciudades de la Costa y la Selva • 1 de cada 10 HSH están infectados con el VIH en Lima son 2 de cada 10. • 2 de cada 1000 gestantes están infectadas con el VIH, en Lima son 5 de cada 1000 • 400 niños nacen infectados con el VIH cada año en el Perú. Otros 3,000 nacen con sífilis congénita. Fuente: Sistema de Vigilancia Epidemiológica ITS VIH/SIDA Elaboración propia DIS / DGE / MINSA

13. Enfermedades Trasmisibles: ITS y VIH/SIDA Sífilis Congénita: Riesgo de muerte fetal y malformaciones congénitas, en 1 de cada 200 gestaciones si no se recibe tratamiento, puede ser eliminada por acciones de salud publica de bajo costo – Tamizaje Prenatal y tratamiento de Gestantes. VIH por transmisión Vertical: 95 % morirá antes de los 5 años de vida. El riesgo de infección se reduce de 30 a 8% con tamizaje prenatal y tratamiento profiláctico.

14. Situación del VIH – SIDA en el Perúy el Mundo Hemos aprendido que los problemas de salud pública no se resuelven marginando o ignorando una realidad. Hemos constatado que el sida no es una sola epidemia, sino que está formado por múltiples epidemias, lo que hace aún más complejo su abordaje. En el Perú se habla de dos momentos de la Epidemia: La Era Pre TARGA La Era TARGA

15. Situación Nacional El comportamiento de la epidemia en el Perú ha sido similar que en el resto del mundo. Inicialmente la relación de infección entre hombres y mujeres era de 23/1 Para fines del 2006esta relación es de 2.7/1 La epidemia en países en vías de desarrollo cada vez tiene más rostro de mujer.

16. ¿Qué influencia la transmisión de las ITS y VIH en el Perú? Factores de comportamiento Tener más de una pareja sexual o parejas que tienen otras parejas En Perú los varones tienen en promedio 3 parejas sexuales comparado con mujeres 33% de los varones y 6% de mujeres reportan que su última pareja fue casual 44% de los varones reportan haber tenido RS con TS y 65% sin condón 12% de los varones han tenido RS con HSH

17. ¿Qué influencia la transmisión de las ITS y VIH en el Perú? No usar condón 89%de mujeres y 76% de varones con parejas casuales 65% no usan condón con trabajadoras sexuales 67% no usan condón con HSH

18. ¿Qué influencia la transmisión de las ITS y VIH en Perú? Factores sociales Fracaso en tener sexo seguro (no usar condón), por desconocimiento, acceso limitado, razones culturales, religiosas Demoras en el tratamiento: acceso limitado a servicios, drogas escasas o costosas No cumplimiento del tratamiento por costo, desconocimientos, desconfianza No se trata a las parejas

19. Resumen de la epidemia en el Perú La principal forma de transmisión actualmente es vía sexual 90-97% del total de casos y de los reportados en el ultimo quinquenio. Las relaciones sexuales no protegidas son la mas importante forma de exposición en el Perú: Probabilidad de que una persona este infectada con VIH en el Perú: Mujeres heterosexuales: 2 a 3 de cada 1000 Hombres Heterosexuales: 5 de cada 1000 Pacientes con ETS: 3 a 7 de cada 100 Trabajadores sexuales mujeres: 1 a 3 de cada 100 Trabajadores Sexuales hombres: 3 a 4 de cada 10

20. Mujer y VIH / SIDA Vulnerabilidad biológica Factores que incrementan la presentación del VIH en las mujeres: Vulnerabilidad Social Estigma y Discriminación ¿ Por que la mujer? Vulnerabilidad Epidemiológica Violencia Vulnerabilidad Cultural

21. Instrumentos internacionales que orientan las políticas de salud para las Mujeres y el VIH Conferencia Internacional Sobre Población y Desarrollo CAIRO (1994) Artículo 8.34 manifiesta la necesidad de elaborar políticas y directrices para eliminar la discriminación contra las personas infectadas con el VIH/SIDA y proteger sus derechos y los de su familia señala la importancia de la educación como un elemento esencial para la prevención y en especial exhorta a trabajar a favor de las inequidades de género frente al VIH.

22. Instrumentos internacionales que orientan las políticas de salud para las Mujeres y el VIH Declaración de Beijing Adoptar medidas para eliminar todas las formas de discriminación contra las mujeres y la niñas, y suprimir todos los obstáculos que limiten este proceso”. 17 Reunión de la Junta Coordinadora del Programa ONUSIDA (junio 2005)

23. Gestante con VIH una Emergencia Obstétrica? EMERGENCIAS OBSTETRICAS CAUSAS DIRECTAS CAUSAS INDIRECTAS HEMORRAGIAS. HIPERTENSIÒN ABORTO PARTO OBSTRUIDO ACCIDENTES ENFERMEDADES INTERCURRENTES. INFECCIONES EMBARAZO PARTO PUERPERIO

24. Nueva Norma de Transmisión Vertical aprobada por RM Nº 335 – 2008. OBJETIVO DE LA NUEVA NORMA Carga viral indetectable de la gestante al llegar momento del parto Contempla el manejo del VIH y Sífilis. Manejo de la Sífilis congénita por escenarios. Inicio de la prevención a partir de la semana 14 de gestación. Cambia la monoterapia por tratamiento múltiple del VIH. Incluye manejo del R.N. expuesto Refuerza el tamizaje para diagnostico a través de pruebas rápidas. Fortalece el seguimiento y Control del RN expuesto

25. Carcinogenicidad Teratogenicidad PROFILAXIS Semanas de gestación 28 14 40 0 No se hace profilaxis ¿Porqué hacer profilaxis? Periparto Intraútero Carga viral Infecciones asociadas Enferm. transm. sexual Uso de drogas Carga viral Parto prolongado Bolsa rota > 4h ¿Transmisión? Antiretrovirales Vía de parto Antirretrovirales 75% 25% Embarazo y VIH

27. Manejo por escenarios. Incluye TARGA

28. AZT y NVP como pilares de prevención

29. TARGA1998: 2005: Histórico

30. Atención integral de la gestante infectada por el VIH/SIDA Ginecoobstetra Obstetra Infectólogo Odontólogo Laboratorista Grupos de ayuda mutua F A M I L I A Psicólogo Asistenta Social Enfermera Nutricionista Neurólogo

32. Zidovidina (AZT) 300 mg c/12 horas VO

33. Lamivudina (2TC) 150 mg c/12 horas VO

34. Lopinavir/ritnavir (LPV/rtv) 400/100 mg c/12 horas VO

35. En caso de anemia (Hb <7gr/dl) el AZT será reemplazado por Estavudina (D$T) 30 mg c/12 horas VO

36. En el Niño: El inicio del tratamiento profiláctico en el recién nacido será dentro de las primeras 8 horas de vida

37. Se suspenderá la lactancia materna y se entregará fórmula láctea al RN

38. Zidovudina (AZT) 2mg /kilo de peso c/6 horas VO x 7 días

40. La decisión del esquema TARGA a continuar después del parto será del equipo multidisciplinario

41. En el niño se seguirá las indicaciones del escenario anterior

42. AZT por una semana

44. Zidovidina (AZT) 300 mg VO +

45. Lamivudina (2TC) 150 mg VO +

46. Nevirapina (NVP) 200 mg V0

47. Después de la primera dosis, se continuará con:

48. AZT 300 mg V0 c/3 horas +

49. 3 TC 150 mg V0 c/12 horas hasta el nacimiento

50. Después del parto continuar hasta 7 días con:

51. AZT 300 mg V0 c/12 horas +

52. 3 TC 150 mg V0 c/12 horasContinúa

54. Zidovudina (AZT) 2mg /kg de peso c/12 horas VO x 7 días

56. NVP una sola tableta por única vez

57. NVP una dosis por única vez

59. Zidovudina (AZT) 2mg /kg de peso c/6 horas VO durante 6 semanas +

60. Lamivudina (3TC) 2mg /kg de peso c/12 horas VO durante 7 días

62. Virus VIH Orígenes y causas del estigma y de la discriminación VIH/SIDA Y ESTIGMA El estigma se ha vinculado por mucho tiempo con enfermedades que provocan desfiguración, como es el caso de la lepra, y la muerte, como es el caso del cólera Como causa de desfiguración y muerte, el VIH/SIDA es campo fértil para que el estigma se arraigue

63. Consejería en ITS -VIH/SIDA Consejería Cumplimiento del tratamiento Contactos (Tratamiento de pareja/s) Condones Las 4 C’s Ser vulnerable en el contexto de las ITS y elVIH/SIDA significa tener poco o ningúncontrol sobre el riesgo de infectarse y, para aquellos ya infectados, tener poco o ningúnacceso a cuidados y apoyos adecuados.

64. Mensajes para las personas con ITS Contrajo su enfermedad a través de un contacto sexual. Si las ITS no se tratan pueden tener complicaciones. No debe tener relaciones sexuales hasta estar totalmente curado y su pareja haya sido tratada, porque sino puede contagiarse otra vez. Debe consultar con un médico, discutir la importancia de cumplir con el tratamiento y regresar a consulta si no hay mejoría. Dar información sobre prácticas sexuales más seguras incluyendo el uso del condón. Informar sobre el peligro o riesgo de adquirir el virus del SIDA (VIH).

65. Información para orientar una decisión razonada e informada acerca de tener hijos: Consejería específica a mujeres con VIH Tiene derecho a decidir a tener o no hijos, previa información, así como al libre acceso a métodos de Planificación Familiar. Tiene derecho a vivir una vida sexual plena, satisfactoria y libre de riesgo de embarazo no deseado y reinfección. Recomendar la participación de la pareja en este proceso de toma de decisiones y de espera.

66. Consejería específica a gestantes con VIH Explicar la importancia del Control Prenatal. Explicar las formas de transmisión del VIH madre-niño. Informar sobre la posibilidad de disminuir la infección al niño mediante la administración de terapia antirretroviral, y que este tratamiento es administrado gratuitamente por el Ministerio de Salud, así como de otras medidas preventivas: Cesárea electiva, Suspensión de la lactancia materna por leche artificial, la cual también es proporcionada gratuitamente por el Ministerio de Salud. Orientaciones para la culminación del parto. Importancia del diagnóstico y tratamiento precoz de otras ITS , tanto en ella como en su pareja.

67. Consejería específica a gestantes con VIH Informar sobre la necesidad de esperar que el niño tenga 18 meses de nacido para saber sin dudas si es seropositivo. Informar sobre servicios de salud y/o grupos de apoyo existentes. Promover conductas de autocuidado y de búsqueda de servicios de salud. 1º Decidir hacerse el examen Espera de resultados 2º Momentos Críticos Diagnostico de seropositividad 3º Aparición de síntomas 4º Fase terminal 5º

68. Impacto emocional. Aceptación Negación Reacciones emocionales en VIH/SIDA Rabia - Enojo Resignación Negociación Depresión

69. Transmisión Perinatal ó Vertical Durante la gestación: 30 – 50 % de casos Durante el parto: 50 –60 % de casos Durante la lactancia: 7 – 22 % de casos Se infecta el 30% de hijos de madres VIH positivas Infectado- - - Infeccioso- - - SIDA- - - - Muerte - - - 1 - 3 años - - - <1 año

70. Principales factores de riesgo de transmisión vertical del VIH Mecanismos Infección placentaria Transfusión materno fetal

71. Principales factores de riesgo de transmisión vertical del VIH Transmisión intraparto (65-75%) Transmisión postnatal (10 a15%) Rotura prematura o prolongada de membrana Parto Prematuro Infecciones Genitales, ITS Corioamnionitis Intervenciones invasivas Primer gemelar Alta carga viral en sangre y secreciones maternas Lactancia materna Lesiones en el seno materno y en boca del bebe Mecanismos Lactancia Ingestión de sangre materna Mecanismos Transfusión materno fetal Infección ascendente (RPM) Infecciòn en canal

72. Factores asociados con transmisión de madre a niño Factores obstétricos ruptura de membranas mas de 4 horas partos vaginales instrumentados parto cesárea electiva en un meta-análisis de mas de 8,000 partos, encontró que la cesárea antes del trabajo de parto bajó el riesgo de transmisión mas del 50% la combinación de cesárea y antiretrovirales al madre bajo el riesgo de transmisión 87%

73. De la forma de parto (*) exámenes realizados en el último trimestre de gestación.

74. De la forma de parto De no contarse con la carga viral debe considerarse la culminación del embarazo por cesárea electiva a partir de las 38 semanas de gestación independiente al tratamiento antirretroviral que esté recibiendo la paciente. Son condiciones para la intervención cesárea como preventivo de la transmisión vertical del VIH, que la gestante se encuentre con membranas amnióticas integras que la dilatación cervical sea menor a 4 cm.

75. Cada hombre es importante y merece nuestra atención. Nosotros siempre tratamos con individuos, nunca con las masas. Pero si esperamos que haya muchos, entonces nos perderíamos en la cantidad y nos haríamos nada por nadie. Madre Teresa de Calcuta