1. Salud Sexual y Reproductiva Mg.Obst. Nelly Moreno Gutiérrez

2. Sesión 14 Salud de la mujer y el hombre: La importancia de detectar el cáncer. Cáncer de cuello uterino: Factores de riesgo papiloma virus y cáncer de cuello uterino. El Papanicolaou y la Inspección visual con ácido ácetico (IVAA) Sistema Bethesda Prevención. Cáncer de mama. Autoexamen, mamografía. Detección del Cáncer protático: hiperplasia benigna de próstata. Manejo de resultados. Tratamiento.

3. Cáncer en SS y R Introducción Incidencia 9 millones y mortalidad de 5 millones. Causas: Expectativa de vida. Estilo de vida. Incremento en incidencia y mortalidad. Un tercio puede ser prevenible, un tercio son potencialmente curables y la mayoría de los incurables mejoran con cuidados paliativos. Tratamientos centrados contra el cáncer; control no será posible sin un plan de prevención nacional.

4. Magnitud Global de Cáncer – Año 2002: Población 6 billones 10.9 millones de casos nuevos 6.7 millones de muertes 53% en países en desarrollo 5% de recursos para el control del cáncer Año 2020: Población 8 billones ( 33%) 16 millones de casos nuevos (50%) 10.3 millones de muertes 24.6 millones de personas viven con cáncer en países en desarrollo

5. ¿Qué es el Cáncer? Son células malignas que se multiplican y crecen en forma descontrolada. Algunas de éstas células pueden viajar a tejidos cercanos y a otras partes del cuerpo. Las células cancerosas pueden producir una pelota o endurecimiento llamado TUMOR. Existen tumores de dos tipos: benignos (no es cáncer), maligno (si es cáncer).

6. Cáncer como problema de salud 7% de las mujeres en el Perú tendrán algún grado de Displasia o Cáncer de Cérvix. 4% de las mujeres tendrán cáncer de mama Desde hace décadas considerado como problema de salud publica Enfermedad de larga evolución Precedido por etapas pre-malignas 10 a 15 años antes

7. El cáncercervicouterinoesunaenfermedad grave y potencialmente mortal. CáncerCervicouterino o Cáncer de Matriz Es el cáncer de cérvix, quees la parte del úteroqueconecta la parte superior de éste (la matriz) con la vagina. El cáncercervicouterino no se forma repentinamente, sinoquelascélulascervicalesnormales se desarrollangradualmente en célulasprecancerosas y posteriormente en cáncer.

8. Causa del cáncercervicouterino El cáncercervicouterinoescausadopor el Virus del PapilomaHumano (VPH). Cuandounamujer se infecta con ciertostipos de VPH de alto riesgo y no elimina la infección, puedenaparecercélulasanormales en el revestimiento del cuellouterino. Si no se descubren pronto y se tratan, estascélulasanormalespuedenconvertirse en lesionescervicouterinasprecancerosas y luegoposiblemente en cáncer. Adaptado de Bonnez. En Richman y cols., Clinical Virology.6

9. Cáncer de Cervix CONCEPTO DEL: “MARIDO DE ALTO RIESGO” Múltiples mujeres en el presente o pasado. Antecedentes de infecciones de transmisión sexual. Antecedente de condilomatosis

10. Control del Cáncer Cinco propuestas: 1. Prevención primaria 2. Detección temprana: tamizaje 3. HPV vacuna y tamizaje (prevención primaria) 4. Tratamiento. 5. Cuidados paliativos

11. Prevención Primaria PREVENCIÓN PRIMARIA Educación: Colegios Comunidad Medios comunicación Uso de internet Legislación: Impuestos Leyes Resoluciones Ministerios: Colaboración interministerial-interdisciplinaria. Promover colaboración internacional y doméstica

12. ¿Quién se infecta con un VPH genital? Cualquier persona querealicealgúntipo de actividad sexual quesupongacontacto genital puedecontraer un VPH genital. Como muchas personas infectadasporeste virus no tienensíntomas, puedentransmitirlo sin siquiera saberlo.5 El VPH esmásfrecuente de lo que se cree. Más del 50% de lasmujeres y hombres sexualmenteactivos se infectarán con el VPH durantesuvida.

13. Los papilomas virus que causan verrugas comunes que crecen en las manos y en los pies son diferentes a los que causan formaciones en la garganta o en el área genital La Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer (IARC) clasifican el PVH según el riesgo de carcinogenicidad en alto y bajo riesgo (^) McMurray HR, Nguyen D, Westbrook TF, Mcance DJ. Biology of humanpapillomaviruses. Viruses and Cancer 2001; 82: 15-33.

14. Yaestádisponible la primera y únicavacunatetravalente contra el cáncercervicouterino. Vacunaparaprevenir el VPH y el cáncercervicouterino En junio del 2006 la FDA aprobó la primera y únicavacunaqueayuda a proteger contra los tipos de VPH máscomunes. La vacuna contiene:8 • Los tipos 16 y 18 quecausan el 70% de todos los cáncerescervicales. • Los tipos 6 y 11 quecausan el 90% de lasverrugasgenitales.

15. Eficacia y seguridad de la vacuna contra el VPH La vacuna con los tipos 6, 11, 16 y 18 se ha estudiado en más de 20,000 pacientes de 9 a 26 años de edad. En estosestudios se demostróque la vacunaes 100% eficaz contra el cáncercervicouterino, vulvar, vaginal y 99% eficaz contra verrugasgenitales. La vacuna ha demostrado ser bientolerada.

16. Aplicación de la vacuna Se recomienda la aplicación de la vacuna en mujeres de 9 a 26 años de edad y en hombres de 9 a 17 años de edad.8 El esquemarecomendado de vacunaciónes a los 0, 2 y 6 meses. La vacuna no se debeadministrardurante el embarazo.

17. Usuaria/o yatuvoinfecciónpor VPH? Si tiene o tuvoinfecciónpor VPH la vacuna ha demostradoproteger contra los otrostiposcontenidos en la vacunaque no habíancausado la infección. La vacuna no estácontraindicada en pacientesqueyahayantenidounainfecciónpor el VPH.

18. Factores que influencian vacunación 1. Edad de vacunación 2. Aceptabilidad de la vacunación 3. Duración de la inmunidad (excede 4 años) 4. Lugar y método de vacunación (3 dosis en 6 meses) 5. Efecto del tamizaje cervical (Post vacunación e infecciones no prevenidas)

19. Sistema Bethesda : Historia Desarrollado en el NCI en 1988. Reevaluado en abril de 1991: - Criterios para diagnóstico - Criterios para la calidad del espécimen Nomenclatura diseñada para facilitar la categorización y el reporte citológico.

20. Calidad del espécimen… Definiciones y criterios para calidad del espécimen “Satisfactorio para evaluación” Apropiada rotulación e identificación. Información clínica relevante. Número adecuado de células escamosas bien preservadas. Adecuado componente de la zona de transformación. Parcialmente oscurecido.

21. Calidad del espécimen… Definiciones y criterios para calidad del espécimen “Insatisfactorio para evaluación…” Muestra rechazada (no procesada): Falta de identificación. Lámina rota y no puede ser reparada. Muestra procesada y examinada, pero insatisfactoria: Escaso componente epitelial escamoso. Sangre, inflamación, áreas gruesas, pobre fijación, contaminantes, etc.

23. Interpretación / resultado: definiciones, criterios y notas explicatorias. Negativo para lesión intraepitelial o malignidad Organismos: Trichomonasvaginalis. Hongos, consistente con Candidasp. Flora sugestiva de vaginosis bacteriana. Bacteria consistente con Actinomycessp Cambios celulares consistentes con virus herpes simple.

24. Interpretación / resultado: definiciones, criterios y notas explicatorias. Negativo para lesión intraepitelial o malignidad Otros hallazgos no-neoplásicos: Cambios celulares benignos/reactivos asociados con inflamación, radiación y DIU. Atrofia. Dentro de limites normales.

25. Interpretación / resultado: definiciones, criterios y notas explicatorias. Célula epitelial anormal Célula escamosa: Célula escamosa atípica (ASC); 5%: * De significado indeterminado (ASCUS); 90-95%. * No puede excluir HSIL (ASC-H); 5-10%. Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LSIL). Lesión intraepitelial escamosa de alto grado (HSIL). Carcinoma epidermoide.

26. Interpretación / resultado: definiciones, criterios y notas explicatorias. Célula epitelial anormal Célula glandular: Célula glandular atípica (AGC) (endocervical, endometrial o NOS). Célula glandular atípica, favorece neoplasia (endocervical o NOS). Adenocarcinomaendocervical in situ (AIS). Adenocarcinoma.

27. IVAA = Inspección Visual con Ácido Acético Aplicación de una solución diluída (3-5%) de ácido acético (vinagre) al cuello uterino; luego mirarlo a simple vista para detectar anormalidades El ácido acético destaca y marca una lesión precancerígena o cáncer volviéndola de un color blancuzco (cambio acetoblanco). Positivo Negativo

28. IVAA = alternativa práctica a las pruebas de Papanicolaou Segura, fácil de realizar y económica Puede ser aprendida por todo tipo de profesionales de salud Se cuenta con todos los equipos y suministros localmente Se dispone de los resultados inmediatamente Potencial para un enlace inmediato a tratamiento ambulatorio Adecuado para los lugares de más bajos recursos

29. Cáncer de Mama en la Mujer Estructura y función de las mamas En un 50-60% están formadas por grasa, el resto es músculo, arterias, venas, nervios y glándulas. Normalmente produce leche durante la lactancia. Entre los 10 y 15 años las mamas aumentan de tamaño y la areola y el pezón se oscurecen. En la mujer adulta, cambian de tamaño y de forma en el embarazo y en la lactancia, durante el periodo menstrual son más sensibles. En la menopausia, disminuyen de tamaño y se ablandan.

30. Factores de riesgo:

31. Supervivencia. NATIONAL CANCER DATA BASE.

32. Cáncer de mama durante el embarazo El cáncer de mama durante el embarazo es definido como el carcinoma de la glándula mamaria que se diagnostica durante la gestación o durante el primer año del posparto posparto. El diagnóstico es complejo, suelen pasar varios meses antes de su confirmación, este retraso se atribuye generalmente a los cambios fisiológicos que ocurren en las mamas por la influencia hormonal. La aparición de cualquier alteración requiere de una evaluación inmediata para confirmar o descartar la presencia de un cáncer de mama.

33. Quienes están en riesgo?? Mujeres (los hombres aunque en menor porcentaje también pueden presentar cáncer de mama). Primera menstruación antes de los 12 años. Menopausia tardía (después de los 55 años). Antecedentes familiares de este cáncer. Antecedente personal de cáncer de ovario o de útero (endometrio). Utilización prolongada estrógenos.

34. Tratamientos en cáncer de mama Las decisiones terapéuticas del cáncer mamario se formulan de acuerdo a las categorías del sistema de clasificación, condiciones de la paciente, etapificación de la enfermedad, estado hormonal de la mujer, recursos humanos y materiales con que se cuente. Métodos terapéuticos empleados: Cirugía (conservadora y radial) Radioterapia (complementaria o paliativa) Quimioterapia (neoadyuvante, adyuvante y paliativa) Hormonoterapia (adyuvante y paliativa)

35. Métodos Diagnósticos HAY 4 TIPOS AUTOEXPLORACION MAMOGRAFIA BIOPSIA DE MAMA MARCADOR TUMORAL CA 15-3 GANGLIO CENTINELA

36. Exploración de Mamas Se debe realizar cada mes, entre el 7 y el 10 día después del inicio del sangrado menstrual o si ya no menstrúa elegir un día fijo al mes. LOCALIZACIÓN RELATIVA DE LESIONES MALIGNAS. CSE : 50% CSI : 15% CIE : 11% CII : 06% REGION AREOLAR : 18%

37. Autoexamen de mama Autoexamen de seno: Inspección manual recostada Con las puntas de los dedos juntas palpar con gentileza cada seno en una de estas tres direcciones

38. Autoexamen de mama Cambios en la textura de la piel Secreción del pezón RECTRACCIÓN O HEMDIDURA EN EL PEZÓN Llenura atípica y/o fruncimiento

39. Mamografia La mamografía es un método para examinar los senos o mamas que utiliza pequeñas dosis de radiación. También puede ayudar a determinar la naturaleza del tumor: benigno o maligno (canceroso). Aunque un diagnóstico preciso requiere una biopsia. Mujeres a partir de los 40 años Ha reducido mortalidad 25% - 30%.

40. Biopsia de Mama BIOPSIA EXCISIONAL BIOPSIA POR AGUJA

41. Ganglio Centinela El ganglio centinela es el primer ganglioque recibe el drenaje linfático del tumorprimitivo El estudio histológico permite predecir la afectación o no del resto de losganglios axilares y en los casos en que fuera negativose podría evitar la linfadenectomía axilar completa. La inyección del colorante azul patente V se hace en la región subareolar vía subdérmica (jeringa 1) y el coloide se inyecta intratumoralmente el día previo a la cirugía 1

42. Cáncer de Mama en el Hombre Constituye el 0.5% - 1% de los cánceres de mama y afecta, por término medio, a los varones de 60 - 65 años. Los factores de riesgo habituales están constituidos por los substratos de hiperestrogenia endógena (por afectación hepática o testicular) y exógena (terapéutica hormonal del cáncer de próstata, transexuales).

43. Cáncer de Mama en el Hombre Los sujetos afectos de síndrome de Klinefelter tienen un riesgo elevado del 20 a 60 veces. Otros factores de riesgo considerados, aunque muy discutibles, son la mutación genética, la ginecomastia y las dosis elevadas de irradiación. El retraso diagnóstico es frecuente y generalmente se debe a no tener en cuenta esta patología en el varón.

44. Cáncer de Mama en el Hombre El examen diagnóstico preterapéutico debe incluir un examen citológico o histológico por microbiopsia en el cual se puede describir cualquier tipo histológico excepto el carcinoma lobulillar. El tratamiento es similar al realizado en la mujer, mastectomía radical con linfadenectomía y posteriormente Rt y Q

45. Importancia de la consejería en la atencióndel cáncer de mama La Consejería lleva a la paciente a un nivel de conocimientos y confianza que le posibilita decidir y actuar con autonomía de salud Responsabilidad y autonomía, acerca de un servicio salud, de un padecimiento, riesgos, beneficios, acciones, procedimientos o posibles tratamientos.

46. Importancia de la consejería en la atención del cáncer de mama A través de la consejería se apoya a la población usuaria en la identificación y expresión de sus sentimientos y necesidades relacionadas con su problema de salud. Fundamento normativo de la Consejería: Respeto, Veracidad, Voluntariedad, Imparcialidad, Confidencialidad Privacidad.

47. Rol del@ Obstetra Realizarle el examen físico de mamas una vez al año. Si existen los recursos, enviarle una mamografía cada año después de los 50 años de edad, de lo contrario el envío se realiza a criterio médico. Recuerde que la mamografía puede revelar cáncer hasta 2 años antes de que pueda ser detectado mediante el tacto. Realizarse el ultrasonido de mama (mediante ondas de sonido se detectan anomalías o normalidad) si el médico se lo indica.

48. “La salud es estar en capacidad de enfrentar los conflictos del diario vivir” “La vida no es sino una continua sucesión de oportunidades para sobrevivir” Gabriel García Márquez