Que paso en amuay (comision de la verdad 01 10-12)

¿Que paso en Amuay?
Presentación Comisión de Diputados de la MUD
Caracas 03.10.2012

Comité Refinación COENER

Contenido

• Objetivos

• Sistema de Refinación Venezolano

• Cronología de los hechos

• ¿ Que paso? (hipótesis de las causas)

• Preguntas por responder

• Comité y Reporte de Investigación

Objetivos

 Compartir análisis preliminar de la tragedia (los
hechos, causas probables y consecuencias)

 Proponer curso de acción a seguir para
consolidar investigación del evento

 Acordar acciones a impulsar para evitar
recurrencia de eventos similares , así como divulgar
sus resultados a otras áreas y negocios nacionales
donde tales incidentes puedan ocurrir
3

Sistema refinador venezolano

Mar Caribe

Amuay Isla
(645 KBD)
(335 KBD)

Cardón
(310 KBD) El Palito Caracas
Puerto La Cruz
(140 KBD) (187 KBD)
B. Grande
(16 KBD)
San Roque
(5 KBD)

Capacidad Total
Venezuela 1.303 KBD

Vista General Refinería Amuay

Vista General Refinería Amuay

Área de Tanques de Productos

Área de Plantas de Procesos

Área de Tanques de crudo

Cronología de los hechos
(hasta las 12 pm del 24.08.12)
 Desde la mañana del martes 21/08/12 las comunidades próximas a la
refinería de Amuay perciben “fuertes olores a gas” (¿será el asociado a
Sulfuro de Hidrogeno -H2S -, Hidrocarburos o componentes residuales de las
olefinas?)
El viernes 24/08/12 después del mediodía se evacua al personal de la
planta de lubricantes de PURAMIN (Según la empresa por alta concentración
de Sulfuro de Hidrogeno H2S?)…….
El viernes 24/08/12 aprox a las 11:30 pm se reporta desde la Refinería
Cardón que un trasvase de olefinas (gas hidrocarburo) proveniente del
Bloque 23 en la Refinería de Amuay pierde presión. (indicio de problemas con
el bombeo, bomba P-200)
A las 0:00 am del 25/08/12 un operador de guardia nocturna de la Refinería
fue a inspeccionar el área de almacenamiento (lo cual no es usual, a menos
que exista una irregularidad que lo amerite) y reportó la presencia de la nube
de vapor, pero imposibilitado de tomar medidas o acciones de control.
Desde Cardón se reporta que la presión de bombeo se “cayo”, un operador
de la Refinería Amuay se dirige al Bloque 23 y detecta una fuga/nube de
hidrocarburos en la bomba P-200 (posible colapso de los sellos de la bomba),
sale en busca de equipo/traje adecuado pero aun así no puede contenerla.

Cronología de los hechos
(desde las 0:00 del 25.08 hasta el 29.08.12 am)

El viernes 25/08/12 aprox. a las 00:40 am personal de la planta de PURAMIN
ubicada a unos 800 metros del Bloque 23 (área de fuga) afirma haber
detectado la nube de hidrocarburos.
 Entre las 11:30 pm del viernes 24/08/2012 y la 01:09 am del sábado
25/08/2012 la nube de gas se expande por las trincheras de tubos de la
Refinería hacia el comando de la Guardia Nacional y hacia la planta de
PURAMIN y poblaciones vecinas.
El sábado 25/08/12 aprox a 1:10 am explota la nube de gas en las
adyacencias del comando de la guardia nacional al paso de un vehículo por la
Av. Intercomunal frente al comando.
 El sábado 25/08/12 a partir de la 1:10 am el incendio desatado arrasa el
comando de la Guardia Nacional, PURAMIN, parte del CHP, Poblaciones
Vecinas, la caseta de Bombas del Bloque 23, las instalaciones de manejo y
recibo de GLP adyacentes a las Esferas de Almacenaje y se propaga hacia 11
tanques de almacenaje de productos en los alrededores.
Desde el sábado 25/08/12 hasta el miércoles 29/08/12 a las 9 am se
combate y extingue el incendio en el patio de tanques del bloque B23

ÁREA DE LAS ESFERAS DE NUBE DE GAS SE DESPLAZA
OLEFINAS HACIA EL COMANDO GN y
(donde empezó el escape) RESIDENCIAS

TANQUES DE NAFTA CATALITICA

Vie
n to

Origen de
la fuga
source

RMG ha desarrollado el siguiente material basado
en el análisis detallado de información libremente
disponible en la red, nuestras bases de datos y de
nuestros contactos de la industria. Creemos que se
ha desarrollado una precisa simulación y secuencia
de los hechos de evento , describiendo a nuestro
mejor entender los hechos y consecuencias sin
garantías ni juicios de valor

W ind

Un vehiculo se aproxima
a la nube de gas….

Origen de
la fuga
source

un trabajador cruza el
puente peatonal, tratando
de alejarse del área

Guardia de operadores todavia se mantiene
trabajando en planta de lubricantes

W ind

Al parecer la chispa del motor de un
vehículo hace detonar la nube de gas.
La fuerza de la explosión empuja la
llama hacia la acera opuesta,

Origen de
la fuga, ya
encendida,
puede
verse en
laminafoto
siguiente

Muere el trabajador que
atravesaba el puente
peatonal

mucha gente, y casas se
ven afectadas por la
fuerte onda explosiva

Mueren cinco trabajadores de la planta
de lubricantes
mucha gente, y casas se
ven afectadas por la
fuerte onda explosiva

Los tanques en llamas

http://article.wn.com/view/WNATA30CEF2BDEB4434CA5675533608A45E4/

Vista general de las áreas de refinería y alrededores afectadas
(tanques, esferas, Comando, Zona Comercial, PURAMIN , CHP
y zonas de viviendas vecinas )

Vista general del área del Comando de la GN
y de la zona comercial La Pastora

Vista General Instalaciones de PURAMIN

Vista general
Instalaciones
Compañía
Hidrogeno
Paraguaná
(CHP)

Área de influencia de la explosión
Isobara 0,01 Bar

Isobara 1 Bar

Sector
Creolandia

http://cosasdeltiempo.blogspot.com/

El accidente también tiene efectos
ambientales severos

¿ Que Paso?
(Hipótesis de las causas)
“Los Accidentes no suceden, son Causados”,
“Sus Causas pueden ser determinadas y Corregidas”

23

¿ Que pudo haber sucedido?

 Debe haberse formando una nube de gas en un espacio no
confinado debido a una fuga en tiempo y flujo másico importante.
Esa nube por ser el gas olefinas mas denso que el aire, viaja según
condiciones de viento y al encontrar una fuente de ignición,
explota generando niveles de sobrepresión y radiación térmica
importante (Esta hipótesis del UVCE -“Unconfined Vapour Cloud
Explosión”- es la que guarda mas relación con este evento)

La causa raíz mas probable de la fuga de olefinas en el patio de
esferas del bloque B23, puede haber sido una de las siguientes:
• Fuga de en los sellos mecánicos de las bombas
• Fuga en las válvulas de alivio
• Fuga en las juntas (bridas) de las tuberías
• Fuga por corrosión (picaduras) en la esfera o en las tuberías
de succión o descarga.

 La extensión del incendio a los tanques de almacenamiento de
productos (Nafta Catalítica, Alquilato, LVGO y HVGO) es el “ Efecto
domino” de la bola de fuego, consecuencia del evento inicial.

 Fuera de la Refinería, en áreas de terceros, los niveles de
sobrepresión debieron estar por encima de 1 Bar (Nivel de
fatalidades y daños estructurales importantes) hasta un mínimo de
0,04 Bar (Nivel de daños a ventanas) - ver tabla anexa -

 Hay evidencias de que
⁻ se mantuvo una operación con fuga de olefinas
⁻ Las olefinas de propano-propileno tiene “un olor a gas” por
contener componentes residuales (entre 2 y 10 ppm) de
H2S y mercaptanos
⁻ no actuó el sistema de protección de las esferas
⁻ No se alerto/ evacuaron las zonas adyacentes

Puntos a investigar
1. ¿Es cierto que las bombas de olefinas P-200, tenían una semana
presentando fallas y no se repararon por falta de repuestos?.
2. Si había una fuga al menos desde el mediodía del viernes 24.08.12
¿ Por qué se mantuvo en operación la instalación?
3. ¿Por qué los “Detectores de gases Inflamables” no indicaron la
presencia de la nube de vapor inflamable?
4. ¿Por qué cuando la concentración de gas alcanzó el valor crítico
no se activaron las alarmas y los sistemas de confinamiento ,
mitigación y protección de las esferas?
5. ¿Por qué no se activo el Plan de Control de
Emergencia/Contingencia ?
6. ¿ Por qué no se evacuó el personal de las zonas adyacentes?
7. ¿Por qué no se ejecuto el control o prohibición de acceso y
circulación de vehículos ?
8. Una vez producida la explosión ¿ Por qué tardo tanto en
controlarse y extinguirse el incendio? (78 horas)
9. Transcurridos 39 días del incendio ¿ Cual es el status del proceso
de investigación en curso?

Equipo Técnico soporte
Colaboradores
Ing. Benítez Gustavo
Tec. Cordones Benigno
Ing. García Manuel
Ing. Gómez Oswaldo
Ing. Gorne Eduardo
Ing. Herrera Emilio
Ing. Luengo Douglas
Ing. Marchena Ligia
Ing. Medina Anibal
Ing. Molero Sisoes
Ing. Romero Arecio
Coordinación
Ing. Gonzalez Diego
Dr. Ing. Larrañaga Fco. Javier
Diputado Ing. Machado Maria Corina
Ing. Ramirez Eddie
Tec. Sosa Ana Cecilia
Ing. Velarde Miguel

Javier Larrañaga

Láminas de respaldo

Programa Comportamiento Seguro

1 FATALIDAD

30 ACCIDENTE GRAVE

ACCIDENTES LEVES
300
INCIDENTES
3.000
DESVIACIONES
30.000
COMPORTAMIENTOS
RIESGOSOS
Pirámide de Heinrich 1980

Estrategia Creación de Valor en Refinación

Implantación Cultura de Seguridad en
SEGURIDAD Plantas Industriales (SBC)
Gerencia Seguridad de los Procesos (GSP)
Planes de Contingencia

Certificación Ocupacional
CONFIABILIDAD Modelo de Gestión por Competencias
Mantenimiento Centrado en Confiabilidad

Mejora continua de la rentabilidad
RENTABILIDAD Planificación estratégica del negocio

Maximización
de
Creación de Valor

Esquema y Márgenes
Margen Bruto de Refinación

Proceso de
refinación

Ganancia bruta ($) = productos ($) - insumos ($)
$ Insumos $ Productos
Ganancia bruta ($)
Margen bruto =
Volumen crudos e insumos ( bbl )

Margen bruto real
Captura del margen = * 100
Margen bruto ideal

Esquema y Márgenes

Margen Neto de Refinación

Proceso de
refinación

$ Insumos $ Productos
Ganancia neta ($) = ganancia bruta - costos de refinación

Margen neto = Ganancia neta ($)
Volumen crudos e insumos ( bbl )

Esquema y Márgenes

Margen de Refinación

$ / BBL - Crudos livianos ácidos
Concepto “Hydroskimming” Media Profunda
Ing. productos 106.30 112.64 115.30
Costo crudo (106.66) (106.67) (106.66)
Margen bruto (0.36) 5.97 8.64
Costos variables (0.87) (1.57) (1.86)
Costos fijos (1.00) (1.58) (2.00)
Margen neto (2.24) 2.82 4.79

Fuente : Purvin & Gertz. Est. Dec 2011

Auditoría Técnico Operacional

Comentarios
de la Gerencia
Identificar mejoras a implantar en los procesos basadas
Recomendación en las mejores practicas internacionales de Refinación,
identificando riesgos operativos y la definición de
estrategias para mitigar los mismos.
Riesgo

Observación / Hallazgo

Riesgos operativos / Evaluación de impactos
A ALTO M MEDIO B BAJO

Seguridad, Higiene y Ambiente

Adiestramiento y Adaptación y
Concientización Diagnostico de Desarrollo de
(Comportamiento Seguro) necesidades Normas y Proced.

Que no ocurran daños
a Personas / Instalaciones
y/o Ambiente

Gerencia de
Planes de Seguimiento y
Seguridad de los
Contingencia Control
Procesos
36

La instrumentación es fundamental
en los procesos de refinería

Así luce un sistema moderno
de control de procesos

http://www.manelsa.com.pe/noticias/proficy-hmiscada-ifix-55-el-mejor-en-su-clase-ge-ip

Investigación del evento
Preguntas por responder

Preguntas a responder
Resumen del evento
¿ Puede Ud. dar una breve Descripción del Evento?
En especial respecto a:

1.Fecha, hora, lugar y clase de evento
2.Breve descripción del trabajo, operación o actividad que
se realizaba y el propósito de la misma.
3. Detallar explícitamente el evento y sus consecuencias.
4. Descripción de las acciones tomadas para controlar la
situación, incluyendo, si es el caso, la activación de
cualquiera de los planes de emergencia.
5. Estatus de la investigación, resultados, conclusiones y
recomendaciones relevantes.

Información Preliminar
¿ Puede suministrarnos la siguiente Información Preliminar?
a. Procedimiento para la ejecución de la actividad involucrada en el evento.
b. Registro de instrucciones, acuerdos o charlas dadas al personal para la ejecución
de la actividad , documentación en libros de guardia, permisos de trabajo.
c. Planos de la instalación, incluyendo Diagramas de Tuberías e Instrumentación,
Diagramas de Flujo del Proceso, Plano de Ubicación de Equipos y Diagrama de Planta.
d. Estructura de mando y personal involucrado (Perfiles de puestos de trabajo y
competencias del personal).
e. Registros de accidentes e incidentes de la instalación, historial de fallas de
equipos, entre otros.
f. Antecedentes de eventos similares.

Antecedentes y Descripción
¿ Puede suministrarnos los Antecedentes y la Descripción del Evento?
Describir el proceso y/o la operación que se realizaba, las medidas de
seguridad que se aplicaban y el personal que los realizaba. Mencionar los
instructivos operacionales de referencia y el programa de trabajo, e
incorporarlos
como anexos.
• Hechos anteriores al Evento
Describir y ordenar en forma cronológica todos los hechos que ocurrieron
previamente y que tuvieron relación con el accidente.
• Descripción del Evento (ver detalle en próxima lamina)
Detallar explícitamente la situación que originó el evento y sus consecuencias (o
posibles consecuencias en el caso de incidentes).
• Acciones que siguieron al Evento
Describir de manera esquemática, indicando de ser posible la cronología, las
acciones tomadas inmediatamente después de ocurrir el evento, con el fin de
desalojar al personal, dar primeros auxilios, controlar la situación, evitar daños
mayores, iniciar el proceso de
notificación e incluir las acciones

Determinación de los hechos
La determinación de los hechos se puede dividir en cinco (5) áreas de interés:
a. Personal.
b. Ambiente de trabajo.
c. Equipos.
d. Procedimientos.
e. Organización.
En cada una de estas áreas se deben establecer las condiciones u omisiones al momento del evento,
así como, cambios que pudieran haber afectado la seguridad del proceso y no se encuentren reflejados
en la información básica.
Al finalizar esta indagación, debe ser posible responder lo siguiente:
1. Descripción precisa del evento, incluyendo la cronología de sucesos.
2. Descripción de las condiciones ambientales al momento del accidente.
3. Descripción de las operaciones que se realizaban.
4. Equipos que fallaron y tipo de falla.
5. Ubicación del personal clave y su relación con los hechos.
6. Descripción de instrucciones e instrumentos para la ejecución de la actividad.
7. Identificación de los flujos de productos y energía.
8. Identificar desviaciones.
9. Identificar cambios que pudieron impactar la seguridad del proceso, incluyendo personal,
procedimientos, equipos o condiciones operacionales del proceso.
10. Perfil y competencia del personal.
11. Acciones tomadas para limitar las consecuencias y capacidad del plan de contingencia puesto en
práctica.
12. Condiciones establecidas en el permiso de trabajo y en el análisis de riesgos del trabajo.

Construcción de la Linea de Tiempo
¿ Puede darnos una descripción narrada o representación gráfica de los hechos
relacionados con la ocurrencia del evento, ordenados cronológicamente?.

Esta herramienta de investigación permite mostrar la relación entre los hechos,
identificar brechas o inconsistencias en la recopilación de información y adicionalmente
reforzar la recopilación de evidencias.
Para construir una línea de tiempo es necesario listar los hechos o actividades de la
manera más cercana a cómo pudieron ocurrir en el tiempo previo, durante y posterior
al evento. Se debe observar la secuencia del evento y de esta manera identificar y
asociar los factores causales, los cuales servirán de insumo para la aplicación de la
metodología propuesta en esta norma para la determinación de las causas raíz. En los
casos donde la inexistencia de datos no permita cierta precisión en la cronología

¿ Puede indicarnos que información recogieron de las entrevistas?
En relación a todo aquello que hayan recabado al interactuar con los testigos (presenciales y
referenciales) del evento, personal de respuesta a la emergencia, personal operacional,
supervisorio y gerencial del equipo, instalación o proceso afectado, y todo personal
involucrado (incluyendo de ser posible a los lesionados).
En este aspecto se deben tomar en cuenta las siguientes consideraciones:
 Revisión de las primeras declaraciones, comparación con los hechos establecidos y la
identificación de los aspectos revisar/verificar en la entrevista.
Disponibilidad de información, para ayudar al testigo a describir sus observaciones,
como por ejemplo: mapas y diagramas de flujo, estos son útiles para motivar a los
testigos.
Definir mecanismos para documentar las entrevistas.
Validar el contenido de la entrevista con el entrevistado para asegurar que no existen
malas interpretaciones.
Dejar hablar al testigo, realizar preguntas abiertas (que ameriten respuestas diferentes
a un SI o un NO), si en la declaración no suministra información de interés, se
recomienda realizar preguntas específicas.
 Llevar la entrevista de lo general a lo particular.
 Documentar la entrevista con la aceptación del testigo. Este registro documentado
debe incluir al menos: nombre y firma del testigo, fecha, hora de la declaración, nombre
del entrevistador y un resumen de la declaración.

¿ Cuales fueron las consecuencias de lo ocurrido?
Cuantos Lesionados: muertos , desaparecidos, heridos (cuantos
venezolanos y cuantos extranjeros)
Daños Materiales
equipos e instalaciones, propio o de terceros, que sufrieron daños y sus tiempos estimados de reparación o
reemplazo
Pérdidas Económicas
Impacto del evento en términos de pérdidas o diferimiento de producción, reducción de capacidad de
procesamiento, reprocesamiento o retardo en la colocación de productos.
Impacto Ambiental
Afectación que haya ocurrido al ambiente como resultado del evento, en especial la causada a la atmósfera, los
cuerpos de agua, suelos, recursos naturales, ecosistemas o cualquier otro sistema biológico.
Costos asociados al evento
Costos asociados a lesiones, impacto ambiental, daños materiales, respuesta a emergencias, pérdidas
económicas, entre otros, imputables al evento. Como guía general, pueden citarse los siguientes renglones:
1. Reposición de los activos de la Corporación.
2. Reparación de los bienes de contratistas.
3. Reprocesamiento de productos.
4. Pérdidas de oportunidad a consecuencia del evento (producción diferida, pérdida de productos, ventas no
realizadas, penalización, entre otros).
5. Extinción y control en casos de incendios, derrames y fugas de hidrocarburos u otros productos.
6. Daños y compensaciones a terceros.
7. Rescate, salvamento o medidas de prevención para impedir la extensión del evento.
8. Saneamiento y restauración ambiental, remoción de escombros y limpieza.
9. Atención médica de los lesionados hasta su recuperación definitiva.
10. Cualquier otro imputable como consecuencia directa del evento (

¿ Que Paso?
(Hipótesis de las causas)
“Los Accidentes no suceden, son Causados”,
“Sus Causas pueden ser determinadas y Corregidas”

48

¿ Fuga en los sellos mecánicos de las bombas ?

NOTA
Evento 342
Refinería de Amuay. Bloque 23.- Área de las esferas de olefinas. (TK-208).
Las bombas de olefinas P-200, tenían una semana presentando fallas con
los sellos mecánicos, y no se habían reparado por falta de repuestos, lo
que hacia el operador, cuando la bomba presentaba escape por el
sello, el ponía en servicio la bomba que estaba disponible, y la que había
presentado escape se paraba(lo que daba a entender es que los sellos
de la bomba después de un trabajo continuo se abrían y escapaba el
producto y al pararla y dejar un tiempo en reposo se enfriaba y volvía a
cerrar y se normalizaba).
El día que ocurrió el accidente, el escape por el sello de la bomba le
impidió al operador entrar a hacer el cambio de bomba y el escape
formo una nube de gas que se esparció por toda el área y se dirigió hacia
la parte Este de la Refinería y a las afueras llegando al comando de la GN
y a las áreas de la Pastora. Produciéndose la explosión, con las graves
consecuencias.

Emergencia / Contingencia
los “Detectores de gases Inflamables” han debido detectar la presencia de la nube de vapor
inflamable al alcanzar una concentración de 10% LEL, emitiendo una señal y alarma audible en la sala
de Control bajo supervisión las 24 horas, dando tiempo a los operarios para tomar acciones de
control (ej. Mantener la concentración por debajo del LEL) y dispersión de la nube de vapor, corte del
suministro o alimentación del producto, así como del control o supresión de posibles fuentes de
ignición.
No hay una versión creíble sobre la condición de operatividad de los “Detectores de gases
inflamables”, previo a los hechos (habría que revisar el Libro de Novedades de Guardia, los permisos
de Trabajo emitidos con anterioridad -hasta 3 meses antes- , los informes de auditorías realizadas,
realizar entrevistas a los operarios y mantenedores).
 Si la concentración alcanza el valor de 20% LEL, la señal y alarma en la sala de Control, significa que
las medidas a tomar, además de las medidas de control en sitio por los operarios, han debido ser de
“Evacuación del personal” e iniciación del Plan de Control de Emergencia/ Contingencia, incluyendo
la alerta y evacuación de los residentes de las zonas circunvecinas (entiéndase GNB, empresa
PURAMIN, residentes de Barrios o caseríos El Campito, La Pastora, Alí Primera, entre otros), el alerta
al personal de Defensa Civil, Cuerpo de Bomberos (Propios y Municipales), autoridades civiles y
militares, además del personal supervisorio y sala de control de otras áreas de la Refinería y del
complejo.
No se ejecuto El Control o prohibición de acceso y circulación de vehículos en ambos sentidos, a
través de la carretera perimetral. Esto se evidencia por los testimonios de varios espectadores
fortuitos que circularon por la vía, minutos antes de la explosión.
El Plan o Respuesta de Control de la Emergencia/ Contingencia no fue activado eficientemente.

Seguridad para las esferas
Si las esferas las esferas de
Amuay tienen este sistema…..
¿por que no funcionaron los
detectores/ las alarmas que
activan el sistema de
protección?

Todo un éxito resultó el simulacro mayor efectuado en la refinería Miguel
Hidalgo, México. El ejercicio consistió en aparentar una fuga de gas
propano en una esfera de almacenamiento. Foto: El Sol de Hidalgo.

Desviaciones
No se le dio la importancia que tenia esta situación Critica.

 Si esta situación hubiese sido importante, el ultimo punto de chequeo del
operador de la guardia de 3 a 11 pm, era esta bomba, igual pasaba con el relevo
de 11am pm a 7 , sin embargo el operador de esta ultima guardia fue a
chequear la bomba a las 12 pm cuando llamaron de Cardón para decir que la
presión de olefinas se les cayo.
 Se debió dejar un operador fijo en esta área, hasta subsanar el problema
(responsabilidad del Jefe de Sección de operaciones).
 No se tomaron las acciones respectivas de acuerdo al alto riesgo de un
escape de gas de olefinas altamente inflamable.
 No se tomaron las medidas preventivas.
 No se implemento el plan de emergencia y contingencia, para dar una
respuesta efectiva y rápida.
 No se le dio prioridad a la reparación del sello mecánico de la bomba
(responsabilidad del Jefe de Sección Operaciones y de Gcia. de Mantenimiento).
 No había un camión de bomberos como prevención en el área.
 No se hizo un monitoreo de los gases en esta área.
 Se debió manejar esta situación como una emergencia y contingencia
54

Otras interrogantes
•¿PORQUÉ NO SE ACTIVARON LOS DETECTORES Y SENSORES?, entendiendo que los gases
son inflamables y que ,con la excepción del metano y el etano, son más pesados que el aire.
• Si había una situación planteada por fallas operacionales ¿Por qué no se activaron las
alarmas y los sistemas de confinamiento y mitigación?.
•¿Fueron hechos los mantenimientos periódicos y las reingenierías establecidas para
disponer y actualizar los sistemas?
•¿Dónde están los registros o archivos obligatorios para mantener operativos esos sistemas,
lo cual es exigido por la legislación vigente en venezuela?
•¿Dónde están los informes de desviación y aprobación de los reaseguradores
internacionales, como evidencia extraordinaria para corroborar que todo estaba operativo?
•¿Dónde están los reportes de las pruebas periódicas que deben hacerse a los sistemas para
prevención y control de incendios?
•¿Cuántos simulacros de emergencia se hicieron en estas estructuras, y cuantos dirigidos a
la comunidad, dónde están las actas y los registros de estos?


La causa raíz mas probable de la fuga de olefinas en el patio de
esferas del bloque B23, puede haber sido una de las siguientes:
• Fuga de en los sellos mecánicos de las bombas
• Fuga en las válvulas de alivio
• Fuga en las juntas (bridas) de las tuberías
• Fuga por corrosión (picaduras) en la esfera o en las tuberías
de succión o descarga.

 Debe haberse formando una nube de gas en un espacio no
confinado debido a una fuga en tiempo y flujo másico importante.
Esa nube por ser el gas olefinas mas denso que el aire, viaja según
condiciones de viento y al encontrar una fuente de ignición,
explota generando niveles de sobrepresión y radiación térmica
importante (Esta hipótesis del UVCE -“Unconfined Vapour Cloud
Explosión”- es la que guarda mas relación con este evento)

Investigación del accidente:
comité y reporte

Investigación del accidente mayor

 Comité de Investigación: equipo interdisciplinario de
alto nivel/ competencias técnicas para realizar una
identificación efectiva de las causas básicas del Evento
e involucrando personal de Operaciones,
Mantenimiento, Ingeniería, Protección Integral y
Tecnología
 Metodología de Investigación: conforme procedimiento
establecido.
 Elaborar y Presentar Informe, cuyo contenido debe
cumplir con procedimiento establecido.

Metodología de Investigación

Las fases investigación y análisis cubrirán las siguientes actividades :
 Recopilación de la información preliminar.
 Recolección y Preservación de evidencias en el sitio del evento.
 Determinación de los Hechos
 Construcción de la Línea de Tiempo.
 Identificación de los Factores Causales.
 Planteamiento y Validación de Hipótesis.
 Construcción de Árboles Lógicos.
 Clasificación de Causas Raíz.
 Formulación de Acciones Correctivas y Preventivas
 Elaboración del informe.

Contenido Informe del Accidente Mayor

a) Título
b) Resumen
c) Día, fecha, hora y lugar del accidente
d) Lesionados (si los hubiere)
e) Daños y Costos ( Materiales, Ambientales y A Terceros)
f) Costos Totales
g) Antecedentes ( Instalación/ equipos, Sitio del accidente,
Proceso/ operación).
h) Hechos anteriores al evento.
i) El evento
j) Acciones posteriores.
k) Hechos/ Información adicionales
l) Diagramas y Análisis Técnicos
m) Conclusiones
n) Recomendaciones
o) Anexos

Presentación de Informes de Resultados
de Investigación de Eventos

Que paso en amuay (comision de la verdad 01 10-12)

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Notas del editor