Solicitud de plaza en Campus Verano en Acción 2019

1. MANCOMUNIDAD DE LIEBANA Y PEÑARRUBIA
C/ San Roque 7, 1º planta
39570. Potes. CANTABRIA
Tel: 942 730 575
CIF: P8905501-F
ssapliebanaypenarrubia@hotmail.com
CAMPUS VERANO EN ACCIÓN 2019
SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN
DATOS DEL NIÑO/A (Rellenar una solicitud por niño)
NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI / NIE: FECHA DE NACIMIENTO:
DIRECCIÓN:
CP: LOCALIDAD/MUNICIPIO:
Empadronado en el Ayuntamiento de:  Ninguno de esta Mancomunidad
 Cabezón de Liébana  Camaleño  Cillorigo de Liébana  Peñarrubia
 Pesaguero  Potes  Tresviso  Vega de Liébana
OBSERVACIONES: Enfermedades, alergias, intolerancias, cuidados especiales, etc.
DATOS DEL ADULTO RESPONSABLE (MADRE, PADRE, TUTOR/A)
NOMBRE Y APELIDOS:
DNI / NIE:
TELÉFONOS DE CONTACTO:
E-MAIL:
AUTORIZO a que el niño/a asista el Campus Verano en Acción 2019 de la Mancomunidad de Liébana y Peñarrubia
y SOLICITO LA INSCRIPCIÓN para los siguientes turnos:
DEL 1-12 JULIO (10 días) DEL 15-31 JULIO (12 días: 25 Festivo)
MAÑANA 9-14.30  
COMPLETA 9-17  
1-31 JULIO (25 de julio FESTIVO)
MAÑANA 9-14:30 
COMPLETA 9:00-17:00 
DEL 1-16 AGOSTO (11 días: 15
Festivo)
DEL 19-30 AGOSTO (10 días)
MAÑANA  
COMPLETA  
1-30 AGOSTO (15 de agosto FESTIVO)
MAÑANA 
COMPLETA 

2. MANCOMUNIDAD DE LIEBANA Y PEÑARRUBIA
C/ San Roque 7, 1º planta
39570. Potes. CANTABRIA
Tel: 942 730 575
CIF: P8905501-F
ssapliebanaypenarrubia@hotmail.com
 AUTORIZO la utilización respetuosa de las imágenes de la actividad en la que aparezca el niño/a en prensa, redes
sociales u otros medios de información de la entidad.
APORTO LA SIGUIENTE DOCUMENTACIÓN:
 Copia del DNI del menor (si lo tiene)
 Copia de la Tarjeta Sanitaria del menor
 Certificado de empadronamiento del menor en alguno de los municipios de la Mancomunidad de Liébana y
Peñarrubia, en su caso, con una antigüedad mínima de tres meses. Si no se aporta, se entenderá que el niño/a no está
empadronado en la zona.
Número de cuenta de la Mancomunidad en la CAIXA: IBAN ES96 2100 4192 1122 0005 8819
Los pagos se harán tras la publicación del listado de admitidos. La reserva de la plaza se hará efectiva una vez
se haya entregado el resguardo bancario en las fechas indicadas para ello. Se deberá indicar apellidos y nombre
de el/los participantes + el turno elegido (Ejemplo: ANTONIO Y ALBERTO GARCÍA GARCIA 1ºQUINCENA DE JULIO)
CUADROS DE PRECIOS
PRECIOS
PRECIOS EMPADRONADOS PRECIOS NO EMPADRONADOS
QUINCENA MES QUINCENA MES
UN
HIJO/A
VARIOS
UN
HIJO/A
VARIOS
UN
HIJO/A
VARIOS
UN
HIJO/A
VARIOS
MAÑANA
(9 A 14.30) 50 € 40 € 80 € 60 € 70 € 60 € 120 € 100 €
COMPLETA
(9 A 17) 70 € 60 € 120 € 100 € 90 € 80 € 160 € 140 €
En _____________, a __ de ______________ de 2019
Fdo. _________________________
Padre/Madre/tutor