estudio de enfermedades exantematicas

1. ENFERMEDADES EXANTEMÁTICAS EN PEDIATRÍA
Las enfermedades exantemáticas o de la piel son complejas de diagnosticar, ya que la piel tiene pocas formas de reaccionar a distintos estímulos, por ejemplo a
la sudoración, a un tóxico, a una alergia, a un virus e incluso a algunas bacterias.
- Las lesiones pueden ser eritematosas, maculopapulares, vesiculares, tipo target, etc.
- En esta clase veremos exantemas o manifestaciones de la piel de tipo viral, salvo la escarlatina que se produce por una toxina de la bacteria
streptococcus beta hemolítico grupo A.
● SARAMPIÓN
● RUBEOLA
● ERITEMA INFECCIOSO
● VARICELA
● ESCARLATINA
● SÍNDROME DE KAWASAKI
● EXANTEMA SÚBITO
● SÍNDROME MANO-PIE-BOCA
● OTROS EXANTEMAS → Agentes virales
¿Cómo hacer el diagnóstico precoz?
● Se requiere un método clínico simple para el diagnóstico diferencial.
● Que esté al alcance de médicos con cualquier grado de experiencia clínica.
● Que esté basado inicialmente en pocos criterios de clasificación.
Nos podemos orientar por ejemplo en base a:
- ¿Qué edad tiene el paciente?
- Lactante
- Escolar
- ¿Tiene fiebre o ha tenido fiebre?
- Fiebre alta
- Fiebre baja
Predominio en
lactantes
Exantema súbito
Kawasaki→ Se manifiesta más en niños pequeños
Adenovirus → Provocan exantemas más frecuentemente en lactantes
Enterovirus (Sd. Mano-pie-boca)
Predominio en
escolares
Sarampión
Rubéola
Eritema infeccioso
Varicela
Escarlatina
Mononucleosis Infecciosa
La mononucleosis se produce generalmente por el virus Epstein barr. Dentro de la clínica se caracteriza por una faringoamigdalitis con placas de pus asociado a
fiebre, odinofagia, y otra sintomatología como el hígado y bazo palpables, adenopatías generalizadas. Por lo tanto, esta faringoamigdalitis con pus puede ser
confundida con la producida por streptococcus beta hemolítico grupo A, frente a ese diagnóstico equivocado iniciamos tratamiento con antibióticos, y se
produce un rash exantemático maculopapular generalizado y es por esto que está considerada en esta lista, pero no porque el Epstein barr produzca un
exantema perse.
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PEDIATRÍA 2020

2. SARAMPIÓN ​.
● Enfermedad infectocontagiosa, de carácter epidémico, caracterizado por:​ síntomas respiratorios, enantema y exantema​. De notificación obligatoria
● A reaparecido a nivel mundial, por zonas como por ejemplo EEUU, Brasil y Europa, sobre todo por las campañas y grupos de personas antivacunas,
esto ha llevado a una reaparición de estas patologías que en Latinoamérica estaban erradicadas, sin embargo nosotros a nivel nacional hemos tenido
casos de sarampión, que han sido casos importados (personas que se han contagiado afuera y han traído el sarampión), no han sido brotes a nivel
nacional.
● Previo a la vacunación esta patología se veía bastante en lactantes, producía una alta mortalidad.
Epidemiología actual
En Chile la vacunación contra el sarampión se realiza desde 1964 y desde 1992 se desarrolla, cada 5 años, la campaña de salud pública de reforzamiento para
asegurar su eliminación del territorio nacional.
América interrumpió la transmisión autóctona del virus sarampión el año 2002. Todas las infecciones por sarampión que hemos tenido actualmente son
contagios importados.
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PEDIATRÍA 2020

3.
Tasa de incidencia de sarampión por 100.000 habitantes. Chile 1939-2014. En el gráfico se ve un brote importante en los 60s, luego de la vacunación se
mantienen ciertos brotes, por esto se inicia en el año 1992 con las campañas cada 5 años con lo que se llega a tener una incidencia llega casi a 0.
El rebrote o resurgimiento de esta patología se debe a grupos antivacunas, en el mapa se ven los distintos lugares en rojo en diferentes intensidades, que
indican países con brotes, y en esto países se ven más grupos antivacunas.
Fue eliminado de América en el año 2002
● 2015 campaña de vacunación contra el sarampión en octubre de este año a los menores de 6 años
● El año 2018, se han confirmado 7 casos de sarampión (Región Metropolitana y Región del Bio Bio), todos importados.
Quienes viajan al extranjero, ¿deben vacunarse contra el sarampión?
● Se recomienda a personas nacidas entre 1971 y 1981, que no tengan antecedentes de haber cursado la enfermedad o haber recibido 2 dosis de la
vacuna después de los 12 meses de edad.
● Lactantes de 6 a 11 meses de edad que viajan a países con casos. Es decir como aún no cumplen el año, no se han vacunado todavía y que viajan.
● Niños y niñas entre 1 a 6 años que tienen una dosis administrada (aún no han recibido la de primero básico), que viajan a países con casos.
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PEDIATRÍA 2020

4. ● Para vacunarse gratuitamente en establecimientos de Salud públicos o privados en convenio, requieren de orden médica o pasaje de su próximo viaje.
● Importante: estos niños aunque se vacunen por viaje, una vez que ingresan a su país de origen (chile) deben seguir con el calendario de vacuna tal
cual corresponde, es decir haciendo caso omiso de la vacuna extra por viaje.
● Ojala 20 días antes del viaje para que se logre la formación de anticuerpos.
Pregunta: ¿En el niño de 6 a 11 meses de edad se colocan 2 dosis? R: no, solamente una al momento de viajar más menos 20 días antes de viajar.
Sarampión
- Familia Paramyxoviridae
- Reservorio humano exclusivo
- Transmisión por vía aérea y contacto directo con secreciones respiratorias
Importante considerar el tipo de transmisión, el sarampión se puede transmitir vía
aérea al igual que la varicela, son dos virus que requieren un aislamiento
diferente, generalmente con presión negativa.
Patogenia
Es un virus que compromete muchos órganos (piel, sistema inmune, respiratorio, etc.)
Respuesta inmune
● La infección desencadena una respuesta inmune con participación de inmunidad humoral (Linf B), celular (Linf T), Interferón.
● Esta respuesta implica una alta demanda energética dejando un estado de inmunodepresión transitoria postinfección.
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PEDIATRÍA 2020

5. ● Se caracteriza por ser una ENFERMEDAD "ANERGIZANTE" → ​Importante saberlo, ya que se produce un estado de inmunosupresión,
por lo tanto durante esa enfermedad o esta patología es un factor de riesgo para sobreinfección por agentes bacterianos.
Período de incubación​: 8-12 días
Período de contagio​: 3-5 días antes de la aparición del exantema, hasta 4 días después (máxima contagiosidad en período catarral, cuando aún no tenemos el
diagnóstico).
Cuadro clínico
Período prodrómico duración 4 a 5 días
● Fiebre
● Compromiso del estado general.
● Conjuntivitis → Generalmente los niños tienen conjuntivitis, en la cual tienen fotofobia (les molesta
la luz)
● Coriza
● Faringitis
● Tos irritante, constante
● Manchas de Koplik → Prácticamente al final del periodo prodrómico, son patognomónicas del
sarampión. Son lesiones blanquecinas tipo sémola, que se ven en la cara interna de la mejilla,
generalmente a nivel del 1er-2do° molar.
"NO HAY SARAMPIÓN SIN TOS“
Período exantemático: 5-6 días
● Exantema maculopapular, palpable, confluente en placas, rojo intenso.
● Se propaga en dirección céfalo caudal → Cara, cuello y luego tronco y extremidades
● No pruriginoso
Período de declinación
Descamación "furfurácea" del exantema, declinan síntomas respiratorios y recuperación estado general. Declina el
cuadro, tornándose desde un color rojo intenso a un rojo más violáceo asociado a una descamación furfurácea
(descamación finita).
El sarampión es una patología anergizante y se puede complicar con agentes bacterianos incluso de la misma persona.
Complicaciones
Frecuentes
● Neumonía
● Otitis - mastoiditis
● Laringitis obstructiva
Menos frecuente
● Encefalitis aguda post
infecciosa
● Panencefalitis Esclerosante Subaguda
Menos frecuente aun
● Miocarditis
● Adenitis aguda
● Púrpura trombopénico
● Anergia al PPD
● Diarrea
● Apendicitis aguda
Inmunodeprimidos​: Neumonía a células gigantes, compromiso neurológico severo.
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PEDIATRÍA 2020

6. Diagnostico
● Clínico, se confirma con serología
● Aislamiento viral en orina o secreción respiratoria (fundamental en los programas de erradicación nacional) ISP. Muestras confirmatorias, para los
programas de erradicación, si se confirma se debe contactar a los contactos para aislamiento.
● Serología:
- ELISA para IgM e IgG
- PCR específica
Tratamiento
Manejo general con "Aislamiento de vía aérea" durante 4 días desde el comienzo del rash (periodo contagioso); en pacientes inmunodeprimidos, durante toda la
enfermedad.
Profilaxis
- Profilaxis primaria​: Vacuna Trivírica al año de edad y en 1° básico
- Manejo de contactos (​Profilaxis secundaria​): Gammaglobulina (es el aporte rápido de Ac) 0.25 ml/kg por vía IM (máx. 15 ml), dentro de 6 días de la
exposición. (Personas que tienen contacto con sarampión no vacunadas previamente).
Pregunta: ¿Si tengo contacto estando ya vacunado corro riesgo? R: No se corre riesgo. Recordar que a personas del año 71 al 81 se les indico nuevamente
vacunación debido a que en esa época se vacunó con media dosis, por lo tanto no tenían la dosis suficiente de anticuerpos para protegerse.
RUBEOLA ​ .
Este igual es un exantema que se ve en niños más grandes. Enfermedad infectocontagiosa generalizada exantemática de evolución generalmente benigna, cuyos
efectos más deletéreos se pueden producir en el feto si la infección ocurre en el primer trimestre del embarazo. La rubéola en sí en el preescolar y escolar es
benigna.
● Virus ARN, género Rubivirus, familia Togaviridae.
● Reservorio humano exclusivo
● Infección subclínica: 20 - 50 % → Nunca produjo síntomas o exantema.
Epidemiología
● En países desarrollados es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes no vacunados.
● En países subdesarrollados la infección es precoz, afectando a preescolares y escolares.
En ​Chile existe una situación en transición​, ya que se inició la vacunación sistemática en 1990, con un desplazamiento de la enfermedad hacia edades
mayores en los últimos años, es por esto que se realizan campañas de vacunación en adolescentes universitarios o embarazadas entre 29 años, grupos tarjet.
Se puede ver que antes de la vacuna se producían brotes-
En el momento de la aparición de la vacuna comenzó el
descenso de la enfermedad.
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PEDIATRÍA 2020

7. El segundo gráfico muestra lo mismo, en la línea azul como luego de la aparición de la vacuna en los años 90s comienza a disminuir, también se ve un brote
entre 2006 y 2008, que corresponde a las campañas de vacunación, en general tiene una incidencia baja.
El problema es cuando la madre embarazada se infecta ya que se produce una rubéola fetal, hay una transmisión materno fetal que puede llevar desde un aborto
hasta un niño con TORCH.
Transmisión
- Rubéola feta​l: Transmisión por viremia materno-fetal
- Rubéola postnatal​: Transmisión por gotitas y contacto directo.
Rubéola postnatal ​.
- Período de incubación: 18 +- 3 días (rango 14-21)
- Período de contagio: algunos días antes del exantema hasta 5 a 7 días después.
- Patogenia: Ingreso por mucosa respiratoria ➔ replicación en ganglios regionales ➔ viremia con diseminación visceral y paso a través de la
placenta (una sola viremia).
Cuadro clínico
Período prodrómico
● Breve y mínimo en niños. En adolescentes hay febrículas y molestias vagas. Puede haber rinorrea,
odinofagia, cefalea, anorexia, compromiso del estado general
● Adenopatías en regiones retroauriculares, occipitales y cervicales.
● Enantema “manchas de Forchheimer”, enrojecimiento del paladar blando por un fino punteado rojizo.
Período exantemático
● Maculopápulas pequeñas, rojos no tan intensos, no confluentes, de inicio facial y extensión caudal en
24hrs → Que no confluyan lo diferencia del sarampión
● Duración 2 a 3 días.
● Las adenopatías se hacen más grandes y sensibles a la palpación, pudiendo persistir por varias semanas.
Complicaciones
En general son pocas, pero cuando existen pueden ser:
● Artralgias o artritis, adultos y adolescentes, no deja secuelas.
● Neurológicas: Encefalitis, menos frecuentes 1: 5000 casos
● Hematológicas: púrpura trombopénico. 1 por cada 300 casos
En general es bastante benigno.
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PEDIATRÍA 2020

8. Rubéola fetal ​. . .
Patogenia​: - Viremia materna — infección placentaria — viremia fetal. Sobre todo en el primer trimestre
del embarazo.
Riesgo en el embarazo:
● 30 - 50 % en el primer mes
● 20 % en el primer trimestre
● 10 % en el segundo trimestre
● 1 % en el tercer trimestre.
Consecuencias en el feto
● RN vivo normal
● RN vivo bajo peso
● RN vivo con infección aguda ("sepsis viral")
● RN vivo con malformaciones congénitas: sordera, cataratas - cardiopatía congénita -retinopatía - micrognatia - microftalmia - retraso psicomotor.
TORCH
● Mortinato
● Aborto espontáneo
Virus persiste hasta el nacimiento, incluso hasta el año de edad, en secreciones faríngeas, orina y deposiciones.
Diagnostico
Clínico, se puede apoyar con serología.
● Aislamiento viral de cultivos celulares desde frotis faríngeo, sangre, orina y LCR: no utilizado en la práctica clínica.
● Serología:
- Determinación en fase aguda y convaleciente de​ IgG​ con una variación de títulos 4 veces mayor.
- IgM ​señala infección aguda ó congénita en el caso del RN.
● Profilaxis: vacunación Trivírica al año de edad y en Primero básico. No hay profilaxis secundaria.
Manejo​: Manejo de fiebre, reposo, hidratación en preescolar y escolar en espera a que pase el cuadro clínico.
Pregunta ¿Cómo diferencio la rubeola con el sarampión? R: Por las características del exantema (no confluente en la rubéola), y el compromiso del estado
general (es mayor en el sarampión), también puede ser las adenopatías a nivel cervical en el caso de la rubéola.
Pregunta: ¿El diagnóstico es clínico o por serología? R: Es clínico pero uno puede apoyarse y confirmarlo con serología. Si se pide serología, en el cuadro agudo
tendremos IgM (+) e IgG (-), si hacemos un estudio pasado los meses podemos ver la variación y en el caso de la IgG esta variación debe ser 4 veces mayor.
Pregunta: ¿En un paciente aún no vacunado y que tiene contacto con rubéola se vacuna o se le realiza alguna profilaxis? R: En este caso no se realiza nada, ​no
debe ser adelantada la vacunación​. En este caso no hay profilaxis secundaria ya que es benigna, el problema más importante es a nivel fetal, por lo que es
importante la vacunación previa en embarazadas.
ERITEMA INFECCIOSO ​.
También llamado exantema de la cachetada (ya que produce un exantema principalmente a nivel de las mejillas) o V enfermedad.
● Enfermedad exantemática producida por un parvovirus exclusivo del ser humano. Se caracteriza por presentar fiebre, exantema de las mejillas
asociado en ocasiones a exantema en tronco y extremidades (muy parecido al encaje)
● Etiología​: Eritrovirus B-19, virus ADN.
● Epidemiología​: Reservorio humano exclusivo, más frecuente en escolares 4 a 12 años, brotes en primavera, en familias o instituciones como
colegios.
● Poca contagiosidad (período de incubación)
● Asintomática, principalmente. Es benigna.
● Período de incubación: 4 a 14 días
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PEDIATRÍA 2020

9. Cuadro clínico
- Exantema comienza en el rostro (mejillas y mentón), con palidez peri bucal, se extiende caudalmente en forma
simétrica por zonas de extensión, aspecto geográfico, ​reticular o circinado ("en encaje")​.
Tiene una característica → Este exantema ​aumenta con el calor​, desaparece durante el día, y cuando lo bañan
durante la noche con agüita calentita este aumenta nuevamente
- Produce sensación de calor o leve prurito.
- Fluctuación del exantema con el calor, estrés, ejercicio, digestión, exposición al sol.
- Duración del exantema: 1 semana, pero con reactivaciones durante varias semanas.
- Escasos síntomas generales: adinamia, fiebre baja o artralgias.
Complicaciones
● Poco frecuentes, pero pueden ser graves: artralgias o artritis, neumonitis y encefalitis.
● Si se puede hablar de Anemia hemolítica o Aplástica, con mayor riesgo para pacientes con IMD o enfermedades hematológicas.
● En embarazo: hidrops fetal o muerte fetal (riesgo menor al 10 % en primer trimestre, pero si es grave en caso de presentarse).
● No tiene profilaxis primaria ni profilaxis secundaria.
Tratamiento​: El manejo es sintomático, aislamiento, reposo en casa, hidratación y manejo de la fiebre.
VARICELA ​ .
Enfermedad que representa la primoinfección del virus varicela zoster (VVZ), cuyo signo cardinal es un exantema vesiculoso diseminado. Al igual que el
sarampión su vía de transmisión es por vía aérea, contacto, y por secreciones. Debe ser notificada.
● Es la única patología viral exantemática que tiene vesículas
● Etiología​: Virus Varicela-Zoster (VVZ), virus ADN del grupo Herpesviridae.
Epidemiología​:
- Reservorio humano exclusivo
- Transmisión vía aérea, secreciones y contacto directo con las vesículas → En estas vesículas hay múltiples virus que se están replicando.
- Más frecuente entre 5 a 10 años (preescolar y escolar)
- Inmunidad definitiva (solo se da una vez en la vida), excepto en pacientes IMD
- Infección subclínica es rara
Patogenia
- Varicela es la primoinfección por VVZ
- Su entrada es por faringe con replicación en mucosa respiratoria
- Primera viremia
- Replicación en sistema reticuloendotelial
- Viremia secundaria a los 9 días aprox.
- Diseminación en piel y mucosas y tracto respiratorio
- Inicio excreción respiratoria
Período de contagio​: 2 días antes de aparición del exantema hasta 5 días después.
Período de incubación:​ 14-16 días (rango 10-21 días)
Pródromo
En general no tienen pródromo, este es breve o inexistente.
● Exantema de aparición rápida, generalizado, incluye mucosas; Maculopápulas → vesícula → pústula y costra (esta evolución en un periodo de 5 a 7
días)
● Cada lesión demora 5 a 7 día en cicatrizar
● Coexisten lesiones en diferentes estadios de evolución (no todas las lesiones aparecen en el mismo día, podemos tener maculopápulas, vesículas y
costras al mismo tiempo)
● El período eruptivo 10 días
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PEDIATRÍA 2020

10. ● Prurito intenso, evitar que la niña o niño se rasque para así evitar que se sobreinfecten las lesiones, ya que la sobreinfección de la piel es la
complicación más frecuente.
● El compromiso vesiculoso de la mucosa oral, conjuntival y genital, produce mayor malestar que el cutáneo. No respeta nada.
● Fiebre al inicio del exantema. Puede ser fiebre alta.
● Escasa tos no productiva.
Tratamiento
● Aislamiento de vía aérea y contacto (durante todo el tiempo que tengamos lesión vesicular), durante 5-7 días desde el inicio del exantema, o hasta
que lesiones estén en etapa de costra.
● En IMD aislamiento hasta que TODAS las lesiones se encuentren en etapa de costra.
● Baño tibia, ojala corta, secar empapando al niño sin frotar la piel para no lesionar las vesículas de la piel, según necesidad.
● Manejo del prurito con antihistamínicos de primera generación en general → Clorfenamina, hidroxizina
● ¡No usar talco mentolado, crema o algún elemento que cubra las lesiones!
● Antipiréticos: Paracetamol. Precaución con uso de AINEs (diclofenaco, ibuprofeno) por mayor riesgo de complicaciones.
● ¡NO USAR ASPIRINA! Como hay un compromiso generalizado por este virus, aumenta el riesgo conocido de Síndrome de Reye (insuficiencia
hepática).
● Antivirales en pacientes de riesgo: Aciclovir, Valaciclovir y Famciclovir → Se usan en grupos de riesgo:
➔ Adolescentes (mayores de 12 años), adultos
➔ Neonatos y Menores de dos meses (EV)
➔ Pacientes con corticoterapia mayor a 10 días
➔ Mujer embarazada
➔ Pacientes en tto con salicilatos
Manejo de contactos de riesgo
Inmunoglobulina antivaricela:
● Vía IM antes de 72 horas del contacto.
● En pacientes inmunocomprometidos y neonatos
● Stock crítico- crítico de la Posta Central
Complicaciones
● Infección respiratoria:​ Bronquitis, neumonía. Al igual que el sarampión es una patología que disminuye la inmunidad.
● Neurológicas​: Forma clínica más frecuente es la "cerebelitis" o Síndrome atáxico, puede presentarse tardíamente, incluso semanas después de
terminar la varicela. Esto se ve, un niño luego de haber tenido varicela, comienzan repentinamente a sentirse mareados, caminan en forma atáxica →
ojo estos pacientes deben hospitalizarse.
● Encefalitis desmielinizante: excepcional
● Neumonía varicelatosa: en pacientes IMD
● Otras: hepatitis, orquitis, artritis, uveitis, apendicitis, Síndrome de Reye.
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PEDIATRÍA 2020

11.
Las más frecuentes son las infecciones cutáneas superficial y profundas​.
● Infección cutánea superficial:​ Impétigo, piodermitis
● Infección de tejidos blandos o profundas​: Celulitis, abscesos, flegmones, fascitis necrotizantes (infección invasiva por Estreptococos
Beta-hemolítico grupo A)
Característica de gravedad
1. Aumento del tamaño (> a 1cm) o número de lesiones.
2. Detención en fase de pústula y no sigue evolucionando.
3. Aumento en el número de brotes.
4. Lesiones hemorrágicas.
5. Grave compromiso del estado general, como fiebre alta por más de 2 días después de la aparición del exantema.
6. Compromiso visceral (hepatitis, nefritis, encefalitis, respiratorio, etc.).
Embriopatía varicelatosa
Consecuencia de infección materna en el primer trimestre de embarazo, esto es un gran problema.
Estigmas​: Cicatrices cutáneas, atrofia muscular, hipoplasia y atrofia de extremidades, atrofia de dedos,
encefalitis, atrofia cortical, bajo peso neonatal, coriorretinitis y cataratas. Un TORCH también pero con esas
características.
Varicela Neonatal:
● Cuando la madre tiene varicela y está muy cercana al parto.
● En general es benigna, pero puede ser grave o fatal
● Mayor gravedad con infección materna que se inicie 5 días antes a 3 días después del parto, ya
que la madre no alcanza a transmitir anticuerpos protectores al recién nacido, este niño debiese
ser hospitalizado y manejado con gammaglobulinas y Aciclovir.
Profilaxis
Vacuna
● Virus vivo atenuado
● Recomendada a todos los niños mayores de 1 año de edad.
● Mayores de 12 años 2 dosis
● A partir de este año se integra al PNI, a los 18 meses de edad.
Diagnóstico diferencial​ → Cualquier patología que produzca un exantema vesicular
● Prúrigo vesiculoso
● Exantemas por enterovirus
● Mycoplasma Pneumoniae
Evitar que se rasquen para no lesionar las vesículas, se puede recomendar el uso de mitones para que no se rasquen.
ESCARLATINA .
Etiología bacteriana: Streptococcus beta-hemolítico grupo A (SBHGA). → Produce amigdalitis.
- Cepas que producen toxinas "eritrogénicas" o "exotoxina pirogénica estreptocócica (Spe)", del cual existen 3 tipos (A, B y C).
- No se trata de infección invasiva normalmente, sino que la bacteria actúa sólo como productora de la toxina.
Período de incubación
● 5 días (rango 3 a 7 días)
● En caso que la puerta de entrada sea cutánea (heridas, quemaduras, cirugía, etc.), el período de incubación será más corto (menos de 24hrs). Podría
ser perfectamente en una lesión cutánea de varicela por ejemplo.
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PEDIATRÍA 2020

12.
Epidemiología
● Endémica.
● Más frecuente en escolares.
● Deja inmunidad permanente a la toxina (tipo específico para cada Spe)
● Transmisión por contacto directo y por gotitas.
Cuadro clínico​ → Exactamente el mismo cuadro que la faringoamidalitis pultácea por SBHGA
● Fiebre alta de comienzo brusco.
● Síntomas generales prominentes → Mialgias, decaimiento, cefalea
● Odinofagia (faringoamigdalitis)
● Aparición de placas de pus a nivel de la faringe.
● Exantema: Generalizado, confluente, puntiforme, se propaga rápidamente, blanquea a la compresión (es
decir si coloco mi mano al retirar esta va a quedar marcada), piel áspera ("piel de gallina")
- Signo de Filatow → Emblanquecimiento de la zona nasobucal.
- Signo de Pastia → Brotes más intensos a nivel de los pliegues, por la cara anterior de los codos
generalmente. Coloración roja brillante de los pliegues bajo los brazos y en la ingle.
Duración del exantema 3 a 5 días
● Lengua inicialmente saburral y después aframbuesada
● Descamación fina en el cuerpo y laminar en los dedos, incluso pueden perder las uñas, pero de esto lo más característico es la descamación.
Tratamiento
Antibióticos activos contra SBHGA y que aseguren erradicación para prevenir complicaciones como GNA y Enfermedad Reumática. De elección
- AMOXICILINA 50 mg /kg día cada 8-12 hrs por 10 días​, para la erradicación de las bacteria
- Penicilina Benzatina es el tratamiento de elección en mayores de 4 años → La penicilina benzatina es muy bueno, produce erradicación, pero es muy
dolorosa. 600.000 UI im < 30 kgs / 1.200.000 UI im > 30 kgs
Alternativas:
1. Eritromicina 30 – 50 mg/kg/día dividido en 4 dosis (c/ 6 horas)
2. Claritromicina 15 mg/kg/día dividido en 2 dosis (c/ 12 horas)
3. Cefalosporinas de 1° Generación (Cefadroxilo).
En general se prefiere como una buena alternativa, sabiendo que tiene una muy buena erradicación la amoxicilina frente a penicilina, pero si no hubiese
alternativa y solo tuviésemos penicilina benzatina, habría que usarla sabiendo que una de las complicaciones, como es un ATB intramuscular se puede generar
un síndrome de Nicolau (atrofia del músculo).
En alternativa va a depender del tipo de alergia, si no hacen reacciones anafilácticas podemos utilizar una cefalosporina de primera generación (cefadroxilo,
dosis 30-40 mg/Kg cada 12 horas), pero si sabemos que han hecho reacciones anafilácticas grandes debemos usar un macrólido como la azitromicina (dosis
10-12 mg/Kg por 5 días).
Con la escarlatina terminamos con los exantemas de niños más grandes y ahora veremos los que se presentan más en lactantes.
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PEDIATRÍA 2020

13.
EXANTEMA SÚBITO ​ .
Enfermedad viral propia del lactante, caracterizada por un episodio febril (fiebre alta 39°, que dura alrededor de 3 a 4 días) de varios día seguido por una fase
eruptiva. Este niño que tiene fiebre se ve bien general, y si uno lo examina no tiene un foco que nos dé el origen de la fiebre.
Etiología​: Herpes virus 6, familia Herpesviridae, virus ADN
Epidemiología:
● Reservorio humano exclusivo
● Bastante frecuente
● Transmisión no bien determinada ¿gotitas?
● Edad 3 meses a 4 años (Máx frec 6 a 12 meses)
● Período de incubación estimada 7-14 días
● Exantema súbito es sólo una de las manifestaciones clínicas de la infección por HVH-6 (otras fiebres sin foco en lactantes, fiebre prolongada, otitis
media aguda)
Cuadro clínico
● Fiebre alta de inicio brusco, sin focalización, duración 3 a 4 días.
● Al caer la fiebre aparece el exantema maculopapular puntiforme, no confluente, centrípeto,
generalizado, generalmente poco pruriginoso, sin descamación final, duración de 2-3 días.
Es benigno pero como es causado por un virus y tiene fiebre puede relacionarse a complicaciones como
convulsión febril (recordatorio es considerada convulsión febril en niñ@s de 6 meses a 5 años).
Complicaciones
● Convulsión febril, más frecuente por HVH-6 (10%) que por otras causas de fiebre (5%). Un estudio
mostró que de todas las convulsiones febriles vistas en un servicio de urgencia, cerca de un 20%
eran por HVH-6
● Encefalitis
● Otros menos frecuentes Hepatitis, Síndrome mononucleósico (por ser un virus herpes)
En general es benigna, el problema es que inicialmente lo diagnosticamos con un fiebre sin foco, 2-3 días con
fiebre, podemos pensar que esté haciendo una bacteriemia, una ITU, y que al 3-4 día cae la fiebre y aparece el
exantema donde podemos hacer el diagnóstico definitivo.
SÍNDROME DE KAWASAKI .
Es una vasculitis autolimitada, pediátrica de etiología desconocida.
Etiología​: Desconocida, con características infecciosas. Se piensa que se trata de respuesta inflamatoria exagerada en relación a infección por Streptococcus o
Staphylococcus, mediada por mecanismo de "superantígeno".
Epidemiología:
● Distribución mundial y endémica, con brotes en zonas geográficas
● Más frecuente en lactantes, hasta 5 años.
● Rara en < de 1 año y > de 6 años, y en ellos tiene peor pronóstico.
● Más frecuente en invierno y primavera
● Transmisión desconocida, en general se considera no contagiosa
● Aunque es más frecuente que se presente en hermanos gemelos,
● Tal vez como manifestación de un genotipo predisponente similar.
13
PEDIATRÍA 2020

14.
Cuadro clínico
“Criterios de Kawasaki":
1. Fiebre alta​: Fiebre que no cede en > 5 días
2. Conjuntivitis​: Sin secreción purulenta. Bilateral
3. Adenopatía Cervical​: Unilateral, mayor de 1.5cm.
4. Exantema​: Escarlatiniforme, morbiliforme, incluso urticarial, generalmente es un exantema en diana; nunca
vesiculoso, generalizado pero aparece más en ciertas zonas como en la zona del pañal. Aparece en cualquier
momento después que se inicia la fiebre.
5. Boca​: Mucosa bucal eritematosa, lengua de fresa, labios rojos, edematosos y agrietados, en etapa tardía hay
descamación y fisuración, labios de payaso.
6. Manos y Pies: Edema en dorso de manos y pies, eritema palmoplantar; en etapa tardía hay descamación
laminar de manos y pies que comienza en zonas periungueales. Cuando llegamos al diagnóstico por el edema y
la descamación laminar ya es un diagnóstico bastante tardío.
Se agregó como criterio hallazgo de aneurismas coronarios en una Ecocardiografía o Coronariografía.
Acordarse, que esta última es una complicación importante del síndrome de kawasaki, en un niño con fiebre
alta, donde le realizamos una Ecografía y encontramos un aneurisma ese es un síndrome de Kawasaki
atípico.
Clasificación diagnóstica
● CASO TÍPICO​: Al menos 5 criterios, incluyendo la fiebre.
● CASO INCOMPLETO​: Al menos 4 criterios incluyendo fiebre, más hallazgo de aneurismas coronarios
● CASO ATÍPICO​: Fiebre más Ecocardiografía, más sospecha clínica de Síndrome de Kawasaki, aunque no cumplan los criterios
Manifestaciones asociadas​ → Vasculitis generalizada
● Compromiso SNC (90%): irritabilidad, letargia, convulsiones, edema cerebral, AVE meningitis aséptica, aneurismas cerebrales.
● Uretritis (60%): "piuria aséptica"
● Compromiso cardíaco (60%): ritmo de galope, I.C.C., pericarditis, rotura de cuerda tendínea, miocarditis, trastornos del ritmo cardíaco.
● Hepatitis (40%): elevación de transaminasas
● Artritis (30%)
● Dolor abdominal o diarrea (25%)
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15. ● Aneurismas coronarios (25%)
● Hidrops vesicular (10%)
● Ictericia (10%)
● Oftalmológicas: Uveitis anterior, iridociclitis, desprendimiento de retina.
Por lo tanto, este paciente debe ser evaluado no solo por especialistas, también por infectólogos y cardiólogos infantiles.
Laboratorio
Si se sospecha en la clínica podemos hacer algunos exámenes nos pueden acercar al síndrome de kawasaki.
Hemograma​: Examen de alerta para el diagnóstico. Puede ser interpretado como de infección bacteriana.
- Anemia
- Leucocitosis con neutrofilia, o incluso desviación a izq.
- Trombocitosis: elevación de plaquetas, se inicia al 5° día de fiebre, y entre el 10° al 20° día puede alcanzar valores de 650.000 hasta 2.000.000 de
plaquetas por mm3
- Elevación de VHS y PCR
- Piuria aséptica
- Otros: hiperbilirrubinemia, elevación transaminasas, hipoalbuminemia, hipergamaglobulinemia.
Diagnóstico diferencial
1. Sarampión
2. Síndrome de shock tóxico
3. Síndrome de piel escaldada
4. Escarlatina
5. Síndrome Stevens-Johnson
6. Artritis Reumatoidea Juvenil
7. Exantemas virales: Adenovirus, Mononucleosis infecciosa
Tratamiento
El tratamiento está destinado a controlar la respuesta inflamatoria sistémica y a prevenir la aparición de complicaciones coronarias. Para eso debiera usarse en
forma precoz, antes de los 10 días, una inmunoglobulina EV​, posterior a eso el manejo es por el cardiólogo. Cuando ya existe el aneurisma el tratamiento es
con aspirina por tiempo prolongado.
● Aspirina: en etapa aguda se usa en dosis antiinflamatoria: 100mg/kg/día. Pasada la etapa aguda debe bajarse a dosis antiagregante plaquetaria:
5mg/kg/día
● Inmunoglobulina endovenosa:
- Pilar del tratamiento para prevenir la aparición de aneurismas coronarios.
- Dosis 2gr/kg en una infusión continúa de 12hrs. Al usar precozmente este tratamiento se reduce el riesgo a l 5% o menos.
Control y seguimiento
● Debe realizarlo un cardiólogo con experiencia, durante un tiempo que dependerá del tipo de daño cardíaco o coronario que haya resultado.
● ECOCARDIO seriado
● Recuento plaquetario
● Restricción de actividad física según grado de secuela cardíaca.
Signos de mal pronóstico
● Fiebre por más de 16 días
● Fiebre que recurre luego de período afebril por más de 48 horas
● Arritmias
● Sexo masculino y menores de 1 año
● Cardiomegalia
● Recuento plaquetario bajo
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ENTEROVIRUS .
● Son la causa más frecuente de exantemas virales en el verano, porque su transmisión es fecal-oral, respiratoria → Muchas veces el agua de las
piscinas puede llevar a este tipo de contagios.
● Afectan tanto a lactantes como escolares.
● Período de incubación 3 a 7 días
● Exantemas de características muy variables, incluyendo lesiones petequiales similares a meningococcemia (no confundirlos)
● La fiebre puede ser alta o baja
Enterovirus que lo causan​: Coxsackie, ECO y Enterovirus
● Son frecuentes los síntomas gastrointestinales: vómitos, diarrea leve, cólicos.
● Complicaciones no frecuentes pero de amplio rango: Meningitis viral, encefalitis (incluye
infección crónica), pericarditis, miocarditis, pleurodinia, hepatitis, pancreatitis,
parotiditis,etc.
● Tratamiento en etapa de estudio: Pleconaril
● Deben recomendarse medidas de aislamiento de contacto (entérico)
● Cuadros clínicos específicos: Sd. Mano-pie-boca, Herpangina.
Síndrome boca-mano-pie
● Etiología Virus Coxsackie (familia Enterovirus), el más frecuentemente encontrado es el A-16. El
año pasado o antepasado hubo un brote.
● Epidemiología - endémica, con predominio en verano y primavera. Afecta a lactantes y preescolares
● Período de incubación 3 a 6 días
● Escasos síntomas generales febrícula, coriza
● Boca: vesículas claras con halo rojizo, escasas en pilares anteriores y respetan amígdalas y faringe,
se rompen dejando úlceras superficiales. Cara interna de los labios.
● Mano: vesículas similares en palmas (borde cubital), poco pruriginosas
● Pie: ídem, ubicadas en talón y raíz de ortejos
● Duración una semana
● Pronóstico enfermedad benigna
● Si uno no la conociese podría pensar en una varicela.
Exantemas no infecciosos
● Niño con fiebre puede tener lesiones cutáneas de etiología no infecciosa, a veces ocasionadas por tratamientos caseros dados en el hogar.
● Sudamina ​→ Típico en niños que tienen otras formas en que presentan exantema, en el caso de la sudoración, podemos encontrar niños que en el
dorso presentan exantemas producidos por sudoración (sudamina), en general niños que están muy abrigados. Tratamiento: agüita con jabón.
● Contacto con sustancias irritantes: diversas sustancias usadas por la madre para tratar la fiebre, como alcohol, alcanfor, calamina, cremas, etc.
● Reacciones alérgicas medicamentosas
● Picaduras de insectos. → Pueden producir lesiones que duran 10 a 15 días, como son los prurigo alérgicos, niños alérgicos que una picadura les
puede generar un exantema generalizado.
Diagnóstico diferencial
● Enfrentar un paciente con exantema hace necesario utilizar una metodología mental que ayude a reducir los numerosos diagnósticos que pueden
surgir.
● Sólo en algunos se puede trabajar un diagnóstico diferencial más exacto, con apoyo de exámenes de laboratorio.
● Metodología dividir los exantemas según 2 parámetros: edad del paciente y grado de fiebre. (diagnóstico diferencial con solo 2 o 3 presunciones).
● Este sistema sólo tiene validez en pacientes pediátricos, ya que la mayoría de los exantemas cursan con síntomas generales mucho más intensos que
en los adultos.
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