La aparición de un exantema, entendido como una erupción cutánea de morfología, extensión y distribución variables, y que se presenta en el contexto clínico de una enfermedad de etiología muy diversa, es una consulta frecuente en Atención Primaria. La mayoría de las enfermedades exantemáticas se manifiestan durante la edad pediátrica. En un elevado porcentaje de casos, los exantemas son de origen infeccioso viral. También, pueden aparecer exantemas en el curso de otras infecciones, en enfermedades sistémicas o estar relacionados con fármacos. El exantema puede ser, en algunos casos, la manifestación más importante de la enfermedad, pero no siempre es patognomónico, ni la única manifestación y, de ahí, el interés de abordarlos en la consulta de Atención Primaria a través de una sistemática que integre todos los datos clínicos y permita un amplio diagnóstico diferencial.

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ENFERMEDADES
EXANTEMÁTICAS EN
PEDIATRÍA
Pilar Moya Pérez. R2 CS Almozara
Laura Pastor Pou. R2 San José Norte
Sesión del 4 de octubre de 20018

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ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. EXANTEMAS VÍRICOS MACULOPAPULOSOS
• Exantema súbito
• Eritema infeccioso
• Sarampión
• Rubéola
• Escarlatina
• Enfermedad de Kawasaki
3. EXANTEMAS PETEQUIALES O PURPÚRICOS
• Púrpura de Schonlein- Henoch
4. EXANTEMAS PAPULOVESICULOSOS
• Varicela
• Herpes zóster
5. VACUNAS
6. BIBLIOGRAFÍA

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1. INTRODUCCIÓN
Los exantemas se definen como erupciones cutáneas agudas que aparecen
constituyendo un signo de una enfermedad general, que la mayoría de las
veces tiene un origen infeccioso.
Pueden tener una aparición más o menos súbita y una distribución amplia.
Están formados por distintos elementos (máculas, pápulas, vesículas, pústulas,
petequias y habones).
Entre los agentes infecciosos, los más frecuentes son los virus. La mayoría de
los exantemas tienen una evolución benigna y autolimitada en un niño sano,
pero no siempre es así. Por ello, es importante llegar a un diagnóstico lo más
exacto posible con el fin de descartar los que sean graves, los que tienen
tratamiento o los que tienen una importancia epidemiológica (contagio a
población de riesgo: inmunodeprimidos o mujeres embarazadas).
El diagnóstico debe basarse en el tipo de lesión y su distribución, en los signos
y síntomas acompañantes, como la fiebre, y en el contexto epidemiológico.
Es importante a la hora de valorar un exantema:
• Una buena anamnesis:
o Buscando agente causal: contacto con enfermos, alérgenos,
fármacos, picaduras de insectos, viajes.
o Patología de base: cardiopatías, inmunodeficiencias,
esplenectomía.
o Manifestaciones acompañantes: fiebre, prurito, etc.
• Una exploración física minuciosa:
o Tipo de lesión que predomina en el exantema y distribución del
mismo.
o Afectación del estado general.

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o Signos acompañantes: adenopatías, hepatoesplenomegalia,
afectación de mucosas, artritis, meningismo.
En las últimas décadas ha habido un cambio en la incidencia de las
enfermedades exantemáticas, especialmente en las de origen vírico.
Coincidiendo con el aumento en las coberturas vacunales se ha observado una
disminución sustancial de aquellos que disponen de vacuna efectiva y
sistemática como el sarampión o la rubéola. No ha sido así en el caso de la
varicela, que aun disponiendo de vacuna, esta es sistemática hace menos
tiempo y a diferentes edades, según la comunidad autónoma. Hay que tener en
cuenta también que muchos pediatras (tanto privados como públicos)
recomiendan la vacuna de la varicela (tal como dice la Asociación Española de
Pediatría) durante el segundo año de vida. El seguimiento de esta
recomendación es irregular, ya que en la mayoría de las comunidades
autónomas esta vacuna no está financiada.
2. EXANTEMAS VÍRICOS MACULOPAPULOSOS
Exantema súbito (roséola infantil, exantema infeccioso, 6ª enfermedad)
Causado por el Herpes virus humano 6 y 7.
Suele aparecer en niños que tienen entre 6 y 24 meses. Posteriormente a esas
edad los niños ya han adquirido los anticuerpos que conferirán inmunidad
permanente. No tiene un patrón estacional característico.
La clínica se presenta en dos fases:
• Fase febril (3-5 días): se caracteriza por fiebre alta sin focalidad aparente
y buen estado general.
• Fase exantemática (24 horas): de forma brusca, el niño se queda afebril
y aparece un exantema maculopapuloso rosado poco confluente en el
tronco y en región proximal de las extremidades superiores de 48-72
horas de duración. Es rara la afectación de la cara y de la región distal
de la extremidades. En ocasiones, esta fase no está presente, siendo
un síndrome febril sin foco o con clínica poco específica.

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El diagnóstico es fundamentalmente clínico. En el hemograma se puede
observar leucocitosis con neutrofilia en las primeras 24-36 horas a pesar de ser
un cuadro viral. A partir de las 48 horas aparece el patrón vírico típico de
leucopenia con neutropenia y linfocitosis relativa.
Como complicaciones la más frecuente es la crisis febril. Las más graves son
encefalitis y meningitis vírica. Al igual que el resto de los virus herpes, persiste
en el huésped y puede reactivarse.
El tratamiento es sintomático y la prevención medidas higiénicas.
Eritema infeccioso (megaloeritema, 5ª enfermedad)
Causado por el parvovirus humano B19.
Es una enfermedad propia de la edad escolar (4-10 años) y predomina durante
los meses de primavera-verano.
En cuanto a la clínica. El paciente se encuentra afebril, pudiendo aparecer una
fase de pródromos (ligera febrícula, cefalea, malestar general) y un exantema
que evoluciona en tres etapas:
• Fase inicial (o “del bofetón”): eritema macular en ambas mejillas de
aparición brusca.

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• Fase intermedia: exantema maculopapular eritematoso confluente que
afecta a tronco y extremidades. Es rara la afectación palmo-plantar.
• Tercera fase: la más característica. Aclaramiento central de las lesiones
dándoles un aspecto de encaje o reticulado sin descamación.
Puede rebrotar semanas después.
Como complicaciones lo más frecuente son artritis y artralgias de grandes y
pequeñas articulaciones. Si afecta a mujeres embarazadas puede producir
abortos o hydrops fetal. En pacientes con anemias hemolíticas puede causar
crisis aplásicas graves.
El tratamiento es sintomático y la prevención medidas higiénicas.
Sarampión
Producido por ARN del Paramyxoviridae. Su incidencia radica en edades
preescolares de niños no inmunizados.
Se trata de una enfermedad muy contagiosa, con exacerbaciones en invierno y
primavera.
Su transmisión es por vía aérea, desapareciendo la contagiosidad a los cuatro
días de haber aparecido el exantema. Existen casos de reinfección, aunque lo
habitual es adquirir inmunidad permaennte tras la primoinfección.
En la clínica destacamos:

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• Pródromos: 3-5 días de fiebre alta que se normaliza el día previo al brote
exantemático y se eleva de nuevo tras aparecer el mismo, coriza,
conjuntivitis, tos, enantema en paladar duro y blando, y manchas de
Koplik (signo patognomónico, son manchas que aparecen en la mucosa
bucal opuesta a los molares inferiores, apareciendo y desapareciendo
de forma fugaz).
• Exantema maculopapuloso: Distribución descendente. El primer día
aparece tras los pabellones auriculares y en la raíz del pelo, y después
afecta a la cara y al cuello. El segundo día, afecta a tronco y brazos. Y
puede llegar hasta palmas y plantas. El tercer día a fectará a abdomen y
a extremidades inferiores. Desapareciendo al sexto día. Se acompaña
de linfoadenopatía, y prurito.
Se caracteriza por una descamación furfurácea, en forma de escamas,
en la misma dirección en la que apareció. Se acompaña de fotofobia.
Las alteraciones oculares, nasales y orales, con un cierto
abotargamiento de la cara, configuran la cara sarampionosa.
Manchas de Koplik
Complicaciones importantes a tener en cuenta; otitis media, neumonía,
encefalomielitis postinfecciosa (2-6 días después de la erupción, con fiebre,
vómitos, obnubilación y convulsiones), y panencefalitis esclerosante subaguda
(suele ser muy excepcional, y aparece a los meses o años tras haber pasado la
infección por el virus, caracterizándose por deterioro intelectual y crisis
convulsivas).

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El tratamiento que se debe realizar es sintomático. Administrar vitamina A a
pacientes menores de 6 meses a 12 años que se encuentran ingresados, o a
pacientes mayores de 6 meses que presentan algún factor de riesgo.
Existe prevención de la enfermedad mediante virus vivos atenuados (a los 15
meses y los 3-6 años). Existe además, gammaglobulina hiperinmune que se
encuentra indicada en contactos domésticos y hospitalarios en menores de 6
meses, mujeres embarazadas e inmunodeprimidos. Administrándose vía
intramuscular, hasta seis días tras la exposición.
Es importante intentar evitar exponerse a contagio por enfermedades
bacterianas durante el curso de la enfermedad.
Rubéola
El agente etiológico causante del cuadro es el virus ARN de la familia
Togaviridae. Se da en adolescentes.
Su transmisión es por vía aérea, confiriendo inmunidad permanente.
La clínica
• Pródromos: aparece una adenopatía dolorosa retroauricular, cervical
posterior y postoccipital, 24 horas antes de que aparezca el exantema.
Febrícula y cuadro catarral. Puntos de Forcheimer (petequias en el
paladar).
• Clínica: exantema maculopapuloso que se inicia en la cara y se extiende
a todo el cuerpo de forma descendente, con
predominio en el tronco, siendo puntiforme, y
desapareciendo al tercer día. Sin llegar a
confluir, exceptuando en las mejillas, con
mínima descamación. Acompañado de
prurito, febrícula y linfadenopatía.
La complicación más frecuente que puede
aparecer, son poliartritis de pequeñas articulaciones
de las manos. El tratamiento es sintomático.

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Escarlatina
Está producida por el estreptococo
beta hemolítico del grupo A
(productor de la exotoxina
pirógena). Afecta a niños de entre 1
y 10 años. Confiere inmunidad
duradera de tipo específica, frente
a exotoxinas pirógena, con
posibilidad de infección frente a otros estreptococos.
Su transmisión es por vía aérea.
Con respecto a la clínica:
• Pródromos: Faringoamigdalitis estreptocócica con lengua saburral y
petequias a nivel del paladar. Fiebre alta y afectación del estado general
del niño.
• Exantema micropapuloso (en carne de gallina o papel de lija) difuso de
coloración rojo intensa que palidece a la presión, apareciendo 12-24
horas tras la aparición de la faringitis, de inicio en el cuello, axilas e
ingles, y con extensión posterior por el tronco y las extremidades.
Aparece, tras el exantema, una descamación furfurácea en tronco y de
tipo laminar en extremidades, de predominio en las manos.
• Lengua aframbuesada.
• Signo de Pastia: aumento de la intensidad del exantema a nivel de los
pliegues que no se aclaran con la presión.
• Signo de Filatow: eritema en ambas mejillas, sin afectación del triángulo
nasolabial.
Deberemos realizar un test de confirmación, con cultivo de exudado faríngeo.
Las complicaciones más destacadas:
• Agudas; linfadenitis cervical, sinusitis u otitis.
• Crónicas; glomerulonefritis y fiebre reumática.

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El tratamiento se realiza mediante Penicilina IM (Penicilina G benzatina en
dosis única) o por vía oral (penicilina V durante 10 días). Si alergia a penicilina,
Macrólidos durante 10 días.
Enfermedad de kawasaki
Es una vasculitis sistémica cuya etiología se desconoce.
Afecta preferentemente a niños menores de 5 años.
La clínica se caracteriza por:
• A: Adenopatía cervical mayor de 1,5 cm.
• B: Boca. Labios eritematosos, secos y agrietados. Lengua aframbuesada
y/o faringe hiperémica.
• C: Conjuntivitis no purulenta
• D: Dedos manos y pies. Primero se produce eritema, posteriormente
asociará edema y, en la fase tardía, se produce descamación.
• E: Exantema polimorfo, más frecuente máculas y placas eritematosas de
distribución difusa. Nunca vesiculoso.
• F: Fiebre alta de, al menos, 5 días de evolución en ausencia de otra
causa que lo justifique.

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El dato clínico más importante por su gravedad es la afectación cardiaca que
ocurre en un 15-25% de los pacientes no tratados. Se produce una vasculitis
coronaria en las dos primeras semanas con la posterior formación de
aneurismas en “cuentas de rosario”.

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Otras consecuencias a nivel cardiaco son isquemia miocárdica, infarto agudo
de miocardio o rotura de aneurisma.
Los criterios analíticos diagnósticos de la Enfermedad de Kawasaki son:
• PCR >30 mg/l y/o VSG > 40 mm/h
• Albúmina ≤ 3 g/dl
• Anemia para la edad del niño
• Elevación de la ALT
• Plaquetas > 450.000 después de 7 días
• Leucocitos ≥ 15.000/µl
• Orina ≥ 10 células /campo
El diagnóstico de la enfermedad de Kawasaki es clínico debiendo cumplir fiebre
de más de 5 días + 4/5 criterios del ABCDE.
Ante la sospecha diagnóstica de esta enfermedad el paciente debe ser
derivado a urgencias donde será tratado por un pediatra experimentado.
El tratamiento consiste en la administración de gammaglobulina intravenosa
que produce una desaparición rápida de los síntomas y previene la formación
de aneurismas junto con ácido acetil salicílico como aniinflamatorio y
antiagregante.
3. EXANTEMAS PETEQUIALES O PURPÚRICOS
Púrpura de Scholein-Henoch
Es la vasculitis leucocitoclástica, la más común en la infancia.
La etiología es desconocida aunque con frecuencia se encuentra el
antecedente de infección del tracto respiratorio superior tanto vírica como
bacteriana. Otros desencadenantes pueden ser fármacos (penicilina,
eritromicina), alimentos, exposición al frío o picaduras de insectos.

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Es una vasculitis mediada por IgA de los pequeños vasos. Se produce un
aumento de la producción de esta inmunoglobulina, aumento de
inmunocomplejos circulantes de IgA y de depósitos de los mismos en piel y
riñón.
La clínica se caracteriza por:
• Púrpura palpable
• Artritis o artralgias transitorias y no migratorias de grandes articulaciones
como tobillos o rodillas
• Dolor cólico abdominal que es el síntoma más frecuente. Se asocia a
vómitos si es grave. Suele aparecer después del exantema. Se puede
encontrar sangrado en las heces, La clínica digestiva es debida a la
extravasación de sangre y líquidos dentro de la pared abdominal que
puede llegar a ulcerarse, invaginarse o perforarse. Menos
frecuentemente puede haber una pancreatitis o un infarto intestinal.
• Manifestaciones renales que son los que marcan la gravedad y el
pronóstico a largo plazo. Pueden ir desde hematuria aislada
microscópica hasta glomerulonefritis rápidamente progresiva. La
nefropatía puede evolucionar a síndrome nefrítico y/o nefrótico. Los
pacientes que son afectados por estos síndromes conjuntamente
desarrollaran fallo renal en un 50% en un plazo de 10 años.
• Cefaleas, hipertensión, hemorragias del SNC, neuropatías periféricas.
• Alteraciones de factores de la coagulación.
• Neumonías intersticiales, hemorragia pulmonar.
• Dolor e inflamación testicular o hematoma escrotal.
El exantema es palpable eritematoso violáceo de tipo urticarial que aparece en
el 80-100% de los casos. Simétrico, en miembros inferiores y nalgas
preferentemente, aunque también se puede afectar cara, tronco y
enfermedades superiores. Desaparece en una o dos semanas y suele
reproducirse al iniciar la deambulación.

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En niños menores de dos años se puede encontrar angioedema de cara, cuero
cabelludo, dorso de manos y pies.
El diagnóstico es clínico, importante prestar atención a la presencia del
exantema junto con artralgias y dolor abdominal.
Aunque no precisa de un tratamiento urgente, ante la sospecha diagnóstica
deberemos derivar al paciente a urgencias para que asegure el diagnóstico un
pediatra y valore las posibles complicaciones en caso de dolor abdominal
intenso, sospecha de sangrado o de torsión testicular y les marquen la
realización de controles periódicos para valorar la evolución.
Es una enfermedad autolimitada en 4 a 8 semanas y
en la mayoría de los casos tiene un buen pronóstico.

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4. EXANTEMAS PAPULOVESICULOSOS
Varicela
El agente causal es el virus de varicela- zóster. Se transmite por vía aérea,
siendo muy contagioso, con incidencia predominante en edades preescolares.
El período de contagiosidad reside desde 48 horas antes de que aparezcan las
lesiones, hasta 7 días tras la desaparición de la última lesión costrosa.
Con respecto a la clínica:
• Pródromos: fiebre, cefalea.
• Exantema que comienza en cara y cuero cabelludo, extendiéndose
posteriormente al resto del cuerpo, respetando palmas y plantas. En
primer lugar, la lesión es una mácula que se transforma en pápula y a su
vez en vesícula, que acabará siendo una costra. Cursa en brotes y
podemos apreciar en un mismo momento distintos estadíos de las
lesiones (lo que se denomina en cielo estrellado). Acompañado de
prurito intenso, fiebre y linfadenopatía generalizada.
La complicación más frecuente es la sobreinfección bacteriana de las lesiones
por rascado.
Actualmente se recomienda la vacunación sistemática de toda la población
infantil entre los 12-18 meses y entre los 4-6 años. En los pacientes
inmunodeprimidos susceptibles al desarrollo de varicela con afectación grave,
se recomienda inmunoglobulina específica frente a varicela zóster.
El tratramiento en el caso de varicela no complicada se basa en paliar los
síntomas y evitar el uso de AAS para que no aparezca el síndrome de Reye. Si
la varicela afecta a vísceras (frecuente en adultos, inmunodeprimidos o
embarazadas), debemos tratar con aciclovir intravenoso.

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Herpes zóster
Se produce por la reactivación del virus de la varicela, que se encuentra latente
en las células ganglionares de las raíces espinales. No es muy frecuente en
niños menores de 10 años, si no que se da con mayor frecuencia en población
adulta.
La clínica la dividimos en:
• Pródromos: dolor e hiperestesia en el dermatoma afectado por el virus.
• Exantema maculopapuloso que se transforma en vesículas arracimadas
que evolucionan a costras. Son lesiones que evolucionan en brotes,
siendo los dermatomas que con mayor frecuencia se afectan, los
dermatomas intercostales y la rama oftálmica del trigémino.
El tratamiento del virus de herpes zóster no complicado en niños no suele ser
necesario, aunque se suele recomendar el uso de aciclovir 400 mg/5ml en
dosis de 20mg/kg cinco veces al día durante 5 días. Si existe mayor riesgo en
pacientes inmunodeprimidos, el tratamiento será intravenoso en dosis de
10mg/kg/8h durante al menos 7 días.

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5. VACUNAS
Exponemos en este apartado un resumen del calendario vacunal Español
recomendado por la Asociación de Pediatría para el año 2018.
Se incluyen las vacunas sistemáticas financiadas oficiales, que son ofrecidas
gratuitamente en cada una de las comunidades autónomas y las sistemáticas
no financiadas que la Asociación de pediatría considera deseable que todos
los niños reciban, pero que por el momento no están incluidas en la
financiación pública.
Además, para el año 2018 se incluyó una vacuna con recomendación
individual, como es la vacuna antimeningocócica tetravalente.
*Recomendación individual

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6. BIBLIOGRAFÍA
• García Gallego A, Armengol Alegre J. Exantemas en la infancia. AMF
2013;9(5):270-277
• Solís Gómez B, Duarte Calvete J, Oyarzábal Irigoyen M. Enfermedades
exantemáticas en pediatría. Servicio de Pediatría. Hospital Virgen del
Camino. Pamplona. 2016.
• López Saldaña MD. Púrpura de Schönlein-Henoch. Potocolos
diagnósticos y terapéuticos en pediatría. AEP: Fundación Española de
Pediatría.
• L. Jiménez Murillo, F.J. Montero Pérez. Medicina de urgencias y
emergencias. Guía diagnóstica y protocolos de actuación. 5ª edición.
Elsevier
• CAV-AEP. Recomendaciones Calendario de Vacunaciones 2018.
Razones y bases
• J.C. Silva Rico, M.C. Torres Hinojal. Diagnóstico diferencial de los
exantemas. Pediatr Integral 2014; XVIII(1): 22-36.