La difteria es una enfermedad bacteriana causada por Corynebacterium diphtheriae que afecta principalmente el tracto respiratorio superior. Se transmite a través de gotas de saliva o contacto directo. Las complicaciones más graves son daño cardiaco y neurológico debido a la toxina bacteriana. El diagnóstico se realiza mediante tinción de Gram, cultivo y pruebas para detectar la toxina.

1. República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Superior
Universidad Nacional Experimental de los Llanos “Rómulo Gallegos”
Medicina Preventiva, Comunitaria y Familiar IV
Hospital Estado de Niños Los Samanes
Maracay. Estado. Aragua
Difteria
Facilitadora:
Dra. Bordones Slave
Bachilleres:
García Ariagna. C.I: 28.317.270
Rivero Victoria. C.I: 26.464.519
Soto Jarianny. C.I: 27.220.560
Marzo; 2023

2. Introducción
La difteria es una enfermedad bacteriana aguda, causada por la toxina de la
bacteria Corynebacterium diphtheriae. Las edades más afectadas son la pediátrica
y adultos jóvenes con esquemas incompletos o sin vacunar. Es una enfermedad
Inmune prevenible con reservorio exclusivo en el humano. Es sumamente
contagiosa por las gotitas de saliva, durante la tos y el estornudo de pacientes
infectados o por el contacto con un portador, menos frecuentemente por fómites.
Su distribución es universal, la incidencia ha disminuido considerablemente en los
países con actividades permanentes y regulares de vacunación. Es importante
destacar que las formas clínicas de la enfermedad son difteria respiratoria (nasal,
faríngea, laríngea) y cutánea (muy infrecuente). Otras localizaciones inusuales.
Son la òtica y vaginal. Se ha descrito una forma clínica invasiva no toxigénica. La
forma clínica más frecuente es la faríngea, donde la infección, por lo general, se
asocia con absorción sistémica de la toxina, por lo que la complicación más temida
es la miocarditis y otras manifestaciones cardiovasculares causadas por la potente
toxina producida por la bacteria Corynebacterium diphtheriae, la cual interfiere con
las enzimas necesarias para la síntesis de proteínas, lo que ocasiona daño y
muerte celular.

3. Difteria
La difteria es una enfermedad bacteriana aguda que afecta principalmente al
tracto respiratorio superior —mucosa nasal, amígdalas, laringe o faringe— (difteria
respiratoria) y con menor frecuencia a la piel (difteria cutánea) u otras
localizaciones.
También se puede decir, qué la difteria Es una infección causada principalmente
por cepas toxigénicas del bacilo gram positivo Corynebacterium diphtheriae, y
raramente por otras especies de Corynebacterium, menos común. Las bacterias
han de estar infectadas por el fago lisosómico b para producir la exotoxina
causante de enfermedad
Se trata de una exotoxina de tipo A/B. La subunidad B es reconocida por
receptores de membrana, lo que provoca que la subunidad A entre en la célula
mediante proteólisis.
Epidemiologia
Durante años la difteria ha sido una enfermedad temida por su frecuencia y su
gravedad. Ocurría en forma de endemia con episodios epidémicos intercalados. A
principios de siglo la difteria era la décima causa de muerte en el mundo,
estimándose 1 millón de casos de difteria al año, con 50.000-60.000 muertes cada
año.
La enfermedad sufrió una drástica declinación en su incidencia a partir de la
introducción de la vacuna en las décadas de 1940 y 1950. En la década de 1970,
estas vacunas se hicieron fácilmente accesibles y se usaron en todo el mundo, y
el total de casos de difteria notificados se redujo en >90% durante el período
1980-2000.
En las poblaciones inmunizadas los casos son aislados y limitados a grupos
familiares o comunitarios, pero en muchos países subdesarrollados sigue siendo
un problema de salud pública.
En la región de África, la enfermedad es endémica, siendo la notificación
deficiente en general. con cerca de 4.500 casos o los 1.870 casos notificados por
Nigeria en 2018.
En Sudamérica, el Programa Ampliado de Inmunización -PAI- de la OMS ha
logrado una drástica y sostenida disminución de la incidencia de la difteria.

4. Destaca la epidemia que ocurrió en Ecuador entre 1994 y 1995 con más de 700
casos notificados de los que el 84% eran pacientes mayores de 15 años.
En 2017 se declaró un brote en Venezuela con más de 750 casos notificados (y
una cifra similar en 2018), debido fundamentalmente a deficiencias en coberturas
vacunales en general por la difícil situación sociopolítica y sanitaria del país.
Es de distribución en los meses más fríos en las zonas templadas. Afecta a niños
menores de 15 años no inmunizados, también en grupos de adultos no
inmunizados mayores de 60 años. Los hijos de madres inmunes son relativamente
inmunes, esta inmunidad pasiva se mantiene durante unos 6 meses. La inmunidad
activa es de duración prolongada, no permanente, inducida por la aplicación de un
toxoide.
Comunicado Alerta Epidemiológica DIFTERIA en Venezuela
En el 2016, después de 24 años sin reporte de difteria en Venezuela, se
identificaron los primeros casos en el Municipio Sifontes del Estado Bolívar.
Rápidamente el problema se extendió al resto del país como consecuencia de las
bajas coberturas de vacunación de 84 % para la tercera dosis de difteria, tétanos y
pertussis (DTP3). En total entre 2016 a 2020 se cuantificaron 3.114 casos
sospechosos y 294 defunciones. En 2017 y 2018 el 88 % de los casos en el
continente americano fueron de Venezuela, y el 10 % de Haití.
La minería descontrolada en el sur del país ha causado graves e irreversibles
daños ambientales, sociales, culturales, criminales, pero también se ha
relacionado con la diseminación local y a distancia de difteria, malaria, sarampión,
entre otras enfermedades; potenciado con los problemas nacionales de salud en
relación con la emergencia humanitaria compleja.
Después de más de 2 años sin difteria, nuevamente en el Municipio Sifontes, el 9
de marzo de 2023 las autoridades reportaron 3 casos en adultos,
desconociéndose más detalles al respecto. Actualmente preocupa que las
coberturas de vacunación en Venezuela, con 56 % para DTP3 en el 2021, la cual
es la más baja del continente después de Haití, que tiene 51 %.

5. Transmisión:
La difteria se transmite a través del contacto físico directo o de la inhalación de
las secreciones aerosolizadas por tos o estornudos de personas infectadas.
El ser humano es el único reservorio conocido del C. diphtheriae. El
microorganismo se disemina por:
• Gotas respiratorias
• Contacto con secreciones nasofaríngeas (incluso de portadores
asintomáticos)
• Contacto con lesiones infectadas de la piel.
El estado de portador es común en las regiones endémicas, pero no en los países
desarrollados. La inmunidad derivada de la vacunación o de la infección activa
podría no impedir que los pacientes se conviertan en portadores; sin embargo, la
mayoría de los pacientes que recibe un tratamiento adecuado no se transforma en
portadores. Los pacientes con la enfermedad activa o los portadores asintomáticos
pueden transmitir la infección.
La higiene inadecuada tanto a nivel personal como comunitario contribuye a la
diseminación de la difteria cutánea.
El periodo de incubación de la enfermedad varía entre 2 y 5 días, aunque a veces
es más prolongado. El periodo de transmisibilidad es variable, variando desde
unos pocos días hasta 4 semanas en pacientes no tratados y de 1 a 2 días si ha
recibido tratamiento antibiótico adecuado. Pero en algunos casos la transmisión
puede llegar a prolongarse semanas o incluso meses y si ello se demuestra debe
procederse a instaurar un nuevo ciclo de antibióticos.
La susceptibilidad es fundamentalmente infantil. Es excepcional por debajo de
los 6 meses de edad, pues los hijos de madres inmunes son relativamente
inmunes, por la antitoxina de origen transplacentario. Al año el 90% de los niños
no vacunados es ya susceptible y a los 15 años este porcentaje se encuentra
invertido, siendo el 90% de la población inmune.

6. Clínica:
La enfermedad tiene un inicio agudo y las principales características son dolor
de garganta, febricula y glándulas inflamadas en el cuello, y la toxina puede, en
casos graves, causar miocarditis o neuropatía periférica.
Principalmente La lesión es una o varias placas de membranas grisáceas
adherentes que afectan a amígdalas, faringe, laringe, nariz y otras mucosas, piel,
conjuntivas o a órganos genitales. La tasa de letalidad de la difteria no cutánea es
de un 5 a un 10%.
Las 3 formas de presentación más frecuentes son:
 Difteria faringoamigdalina (dolor en la garganta y dolor al tacto de los
ganglios linfáticos cervicales)
 Difteria nasal (puede ser leve y crónica con secreción y excoriaciones
unilaterales)
 Difteria cutánea.
Las infecciones cutáneas están ocasionadas por cepas toxigénicas y no
toxigénicas. La toxina se absorbe poco en la piel; por ello, las complicaciones de la
difteria cutánea son raras.
 Infección faríngea
Después del período de incubación, que en promedio es de 5 días, y un período
prodrómico de 12 a 24 horas, los pacientes presentan dolor de garganta leve,
disfagia, febrícula y taquicardia. En los niños, son comunes las náuseas, la
emesis, los escalofríos, la cefalea y la fiebre.
Si la cepa implicada es toxigénica, aparece una membrana característica en la
zona de las amígdalas. Inicialmente, puede aparecer como un exudado
blanquecino brillante, pero luego suele adquirir un aspecto sucio, grisáceo,
espeso, fibrinoso y adherente, cuya remoción produce sangrado. El edema local
puede causar una notable hinchazón del cuello (cuello de toro), ronquera, estridor
y disnea. La membrana puede extenderse hacia la laringe, la tráquea y los
bronquios, puede obstruir parcialmente la vía aérea o desprenderse de repente
causando la obstrucción completa.

7. Si se absorbe una gran cantidad de toxina, se puede producir postración grave,
palidez, taquicardia, estupor y coma; la toxemia puede causar la muerte dentro de
6 a 10 días.
En pacientes que presentan sólo difteria nasal, se produce un cuadro leve con
secreciones serosanguinolentas o purulentas, e irritación de las narinas externas y
el labio superior.
 Infección cutánea
Por lo general, las lesiones de la piel se producen en los miembros y tienen
apariencia variable; a menudo no son distinguibles de otras enfermedades
crónicas de la piel (p. ej., eccema, psoriasis o impétigo). Algunos pacientes
presentan úlceras que no curan, perforadas, en ocasiones con una membrana
grisácea. Son típicos el dolor, la sensibilidad al tacto, el eritema y el exudado, por
inoculación directa o indirecta con el microorganismo, a menudo a partir de
lesiones crónicas preexistentes de la piel.
Complicaciones
Las principales complicaciones de la difteria son cardíacas y neurológicas.
 La miocarditis por lo general es evidente entre los días 10 y 14, pero puede
aparecer en cualquier momento durante la primera a la sexta semanas, aún
cuando los síntomas respiratorios estén desapareciendo; el riesgo de
toxicidad cardíaca se relaciona con el grado de infección local. En el 20 a
30% de los pacientes, se producen cambios no significativos en el ECG,
pero pueden presentarse también disociación auriculoventricular, bloqueo
cardíaco completo y arritmias ventriculares, que se asocian con una alta
tasa de mortalidad. Puede evolucionarse a una insuficiencia cardíaca.
 La toxicidad del sistema nervioso es infrecuente (alrededor del 5%) y se
limita a pacientes con difteria respiratoria grave. La toxina causa poli
neuropatía por desmielinización, que afecta los nervios craneales y
periféricos. En general, los efectos tóxicos comienzan durante la primera
semana de enfermedad, con pérdida de la acomodación ocular y parálisis
bulbar, que causa disfagia y regurgitación nasal. La neuropatía periférica

8. aparece durante la semana tercera a sexta. Es tanto motora como
sensitiva, aunque predominan los síntomas motores.
En casos graves, la insuficiencia renal aguda puede ocurrir porque la toxina daña
los riñones.
La tasa de mortalidad global es del 3%; es mayor en aquellos con cualquiera de
los siguientes:
 Presentación retrasada
 Insuficiencia renal aguda
 Miocarditis
Edad < 15 años o > 40 años
Diagnostico
Tinción de Gram y cultivo:
Debe considerarse el diagnóstico de difteria faríngea en pacientes con
hallazgos no específicos de faringitis, adenopatías cervicales y febrícula, si
además presentan toxicidad sistémica más ronquera, parálisis palatina o estridor.
La aparición de la membrana característica es indicativa del diagnóstico.
La tinción de Gram de la membrana puede revelar bacilos grampositivos con
tinción metacromática (en forma de cuentas), típicamente en forma de letras
chinas, con hinchazón en forma de maza en uno o ambos extremos. Las muestras
para cultivo deben obtenerse de debajo de la membrana, o puede analizarse una
porción de la membrana misma. Debe notificarse al laboratorio que se sospecha la
presencia del C. diphtheriae para que se utilice un medio de cultivo especial
(medio de Loeffler o de Tindale). Se realiza una prueba in vitro de la producción de
toxina (prueba de Elek modificada) para diferenciar las cepas toxigénicas de las
que no lo son. Se pueden indicar pruebas de PCR (polymerase chain reaction)
para el gen de la toxina de la difteria.
La difteria cutánea debe sospecharse cuando un paciente desarrolla lesiones en la
piel durante un brote de difteria respiratoria. Deben someterse a cultivo muestras
de hisopado o de biopsia de las lesiones. Las lesiones cutáneas por difteria
pueden coinfectarse con estreptococos del grupo A o Staphylococcus aureus.
Debe realizarse un ECG para detectar cambios en la onda ST-T, prolongaciones
del intervalo QTc, y/o bloqueos cardíacos de primer grado relacionados con
miocarditis, que a menudo se hacen evidentes al resolverse los síntomas
respiratorios.

9. Tratamiento:
Antitoxina diftérica:
La antitoxina diftérica debe administrarse sin esperar la confirmación por cultivo,
ya que sólo neutraliza a la toxina que no está unida a las células. El uso de
antitoxina para la enfermedad cutánea, sin evidencias de enfermedad respiratoria,
es cuestionable debido a que raramente se han informado secuelas tóxicas en la
difteria cutánea; sin embargo, algunos expertos la recomiendan.
Advertencia: la antitoxina diftérica se obtiene de caballos; por lo tanto, siempre
antes de administrarla debe realizarse una prueba para descartar la sensibilidad
cutánea o conjuntival. La dosis de antitoxina, que va desde 20.000 hasta 100.000
unidades IM o IV, se determina por lo siguiente:
Sitio y gravedad de los síntomas:
Complicaciones
Las reacciones alérgicas incluyen anafilaxia que ocurre dentro de los 30 minutos
de la administración y reacciones alérgicas tardías (enfermedad del suero, una
reacción de hipersensibilidad tipo III). Si se produce anafilaxia, deben inyectarse
inmediatamente 0,3 a 1 mL de epinefrina 1:1.000 (0,01 mL/kg) por vía subcutánea,
IM o IV lenta. La administración IV de antitoxina está contraindicada en pacientes
que son alérgicos a ella.
Métodos de control:
Vacunación con toxoide diftérico:
3 dosis de Difteria Tétanos y Tosferina (DTP) a los 2-4-6 meses de edad
Refuerzos a los 18 meses y a los 4 años
Refuerzo de Difteria tipo adulto y tétanos (Td), sin tos ferina a los 14 años de edad
A partir de los 14 años se recomienda un refuerzo de Tétanos + Difteria tipo adulto
(Td) cada 10 años.
Los niveles de antitoxina disminuyen con el tiempo. La eficacia clínica del toxoide
diftérico ha sido estimada en 97%.
Inyecciones de refuerzo:
Después de la serie inicial de vacunas en la infancia, se necesitan vacunas de
refuerzo contra la difteria para ayudar a mantener la inmunidad. Esto se debe a
que la inmunidad a la difteria desaparece con el tiempo.

10. Los niños que recibieron todas las vacunas recomendadas antes de los 7 años
deben recibir su primera vacuna de refuerzo alrededor de los 11 o 12 años. La
siguiente dosis de refuerzo se recomienda 10 años después, y luego se repite
cada 10 años. Las vacunas de refuerzo son especialmente importantes si viajas a
una zona donde la difteria es frecuente.
 El refuerzo se administra como una vacuna contra el tétanos, la difteria y la
tosferina (Tdap) o como un refuerzo de la difteria combinado con el refuerzo
del tétanos: la vacuna contra el tétanos y la difteria (Td). Esta vacuna
combinada se administra mediante una inyección, generalmente, en el
brazo o el muslo.
 La vacuna contra el tétanos, la difteria y la tosferina (Tdap) es una vacuna
alternativa para adolescentes de 11 a 18 años y adultos que no han tenido
previamente un refuerzo de esta vacuna. También se recomienda una vez
durante el embarazo, independientemente de las vacunas anteriores.
Tratamiento mediante antitoxina y antibiótico(eritromicina o penicilina). El paciente
debe ser aislado hasta que se negativicen los cultivos de las muestras de garganta
y nasofaringe.
Los pacientes de difteria deben ser vacunados antes de abandonar el hospital.
Pauta recomendada de quimioprofilaxis para los contactos: una sola dosis de
penicilina benzatina intramuscular (600.000 u, para niños menores de 6 años y
1.200.000 para niños mayores de 6 años).
Es importante mantener altas coberturas de vacunación tanto en niños como
en adultos, aunque en la mayoría de los países industrializados, la difteria haya
dejado de ser endémica, o haya desaparecido o se produzcan casos muy
esporádicamente
La OMS recomienda una serie de vacunación primaria de 3 dosis con difteria que
contenga la vacuna seguida de 3 dosis de refuerzo. La serie primaria debe
comenzar tan pronto como 6 semanas de edad con dosis posteriores dadas con
un intervalo mínimo de 4 semanas entre dosis. Las 3 dosis de refuerzo deben
administrarse preferentemente durante el segundo año de vida (12-23 meses), a
los 4-7 años y a los 9-15 años de edad. Idealmente, debe haber al menos 4 años
entre dosis de refuerzo.

11. Antibióticos:
Los antibióticos son necesarios para erradicar el microorganismo y prevenir la
diseminación; no sustituyen a la antitoxina.
Los pacientes pueden recibir cualquiera de los siguientes:
 Eritromicina 10 mg/kg por vía oral o inyectable cada 6 horas (máximo 2
g/día) durante 14 días
 Penicilina G procaína IM (300.000 unidades cada 12 horas para aquellos
con un peso ≤ 10 kg y 600.000 unidades cada 12 horas para las personas
con peso > 10 kg) durante 14 días
Cuando los pacientes son capaces de tolerar los medicamentos orales, el
tratamiento debe cambiarse por penicilina 250 mg orales, 4 veces al día, o
eritromicina 500 mg (10 mg/kg para los niños) por vía oral cada 6 horas, por un
total de 14 días de tratamiento.
La vancomicina o la linezolida se pueden usar si se detecta resistencia a los
antibióticos. La eliminación del microorganismo se documenta con 2 cultivos
negativos consecutivos de muestras de la garganta o de la nasofaringe, realizados
1 a 2 días después y luego 2 semanas después de finalizado el tratamiento con
antibiótico.
Otros tratamientos:
Para la difteria cutánea, se recomiendan el lavado concienzudo de las lesiones
con agua y jabón, y la administración de antibióticos sistémicos durante 10 días.
La vacunación es necesaria después de la recuperación de los pacientes con
difteria, ya que la infección no garantiza que se adquiera inmunidad.
La recuperación de la difteria grave es lenta, y debe recomendarse a los pacientes
que no retomen sus actividades habituales demasiado rápidamente. Incluso el
esfuerzo físico normal puede afectar en forma negativa al paciente que se
recupera de una miocarditis.
Los pacientes sintomáticos con difteria respiratoria deben ser internados en
una unidad de cuidados intensivos para controlar la aparición de complicaciones
respiratorias y cardíacas. Se requiere el aislamiento con precauciones para evitar
los aerosoles respiratorios y las precauciones de contacto, que deben continuar
hasta que 2 cultivos secuenciales, tomados 24 y 48 horas después de interrumpir
los antibióticos (después de al menos 14 días de tratamiento), sean negativos.

12. Prevención
Dentro de las acciones a tomar ante un caso sospechoso o confirmado de
difteria, es insistir en la búsqueda activa de más casos y sus contactos, a quienes
debe darse quimioprofilaxis. Los casos positivos ameritan aislamiento estricto, y el
tratamiento principal y oportuno es con antitoxina diftérica ajustando la dosis
según el grado de severidad, y de manera secundaria antibióticos.
Es sumamente importante que las autoridades garanticen los recursos
diagnósticos y terapéuticos, de protección personal en los distintos centros de
salud y regiones, y se activen las medidas de bloqueo epidemiológico, más los
protocolos adicionales de manejo en triaje y áreas de aislamiento en los centros
centinelas según lo establecidos en el “Manual de normas para el Manejo clínico e
epidemiológico de la Difteria” del 2018 del MPPS, realizado en conjunto con la
SVI, y que está disponible en el portal de OPS.
La prevención consiste en:
 Control de las infecciones (aislamiento de micro gotas respiratorias hasta que
2 cultivos separados al menos por 24 horas sean negativos)
 Hoy en día la forma más efectiva de control es la de mantener el más alto
nivel de vacunación en la comunidad. También se puede prevenir cuando la
persona infectada se cubre la boca con un pañuelo desechable cuando va a
toser y se lava las manos después de toser. Esta enfermedad es muy
contagiosa por lo que es recomendable vacunarse. Pero el método más
efectivo de controlar los índices de esta enfermedad es la vacuna la cual está
compuesta de toxoide, que es una forma debilitada de la toxina de la difteria,
esto estimula al sistema inmune para hacer anticuerpos contra la toxina de la
difteria y de este modo protege contra la enfermedad.
 Vacunación (primaria y pos exposición)
 Antibióticos: Tratar con antitoxina diftérica, y penicilina o eritromicina;
documentar la curación con cultivos.
 Vacunar a los pacientes después de la recuperación, y vacunar a los
contactos cercanos que no hayan completado una serie primaria o que han
recibido el último refuerzo hace más de 5 años.
 Realizar cultivos de muestras nasofaríngeas y de las fauces de los contactos
cercanos, independientemente de su estado de inmunización.

13.  Administrar antibióticos a los contactos cercanos; la duración del tratamiento
depende de los resultados de los cultivos.
Control de contacto
Se definirá como contacto a cualquier persona que haya estado en
contacto próximo con un caso de difteria causado por una cepa toxigénica
de Corynebacterium Diphtheriae en los 7 días precedentes, y deberá ser
considerada a riesgo.
Se consideraran contactos a: familiares; amigos, parientes y personas que
comparten el mismo despacho en el trabajo
A todos los contactos próximos, fundamentalmente miembros familiares y
personas que estén directamente expuestas a las secreciones orales del
paciente, se les realizará un cultivo de muestra nasal y faríngea e
inmediatamente después de realizada la toma se instaurará la profilaxis de
antibióticos y, si lo requiere, de toxoide diftérico.
Si se obtiene un cultivo positivo de un contacto se tomarán las siguientes
medidas:
Evitar el contacto con personas no adecuadamente vacunadas.
Repetir el cultivo al menos 2 semanas después de completar el tratamiento
para asegurar la erradicación del organismo.
Dada la situación epidemiológica actual en nuestro país, la existencia de un
solo caso de difteria requiere inmediatas medidas de control, tales como
tratamiento y aislamiento del caso, vacunación y profilaxis de los contactos
y será considerado como brote.

14. Conclusión
Durante años la difteria ha sido una enfermedad temida por su frecuencia y su
gravedad. La enfermedad sufrió una drástica declinación en su incidencia a partir
de la introducción de la vacuna en las décadas de 1940 y 1950. En Venezuela la
baja cobertura vacunal contra la difteria en la población infantil es una de los
factores más importantes, En el 2016, después de 24 años sin reporte de difteria
en Venezuela, se identificaron los primeros casos en el Municipio Sifontes del
Estado Bolívar. Rápidamente el problema se extendió al resto del país como
consecuencia de las bajas coberturas de vacunación de 84 % para la tercera dosis
de difteria, tetanos y pertussis (DTP3). Actualmente Después de más de 2 años
sin difteria, nuevamente en el Municipio Sifontes, el 9 de marzo de 2023 las
autoridades reportaron 3 casos en adultos, desconociéndose más detalles al
respecto, en la actualidad preocupa las coberturas de vacunación en Venezuela,
con 56 % para DTP3 en el 2021. La respuesta de los profesionales de salud de
Ciudad Guayana y de Ciudad Bolívar, no se hizo esperar y han participado
activamente, además de la atención y cuidado de los pacientes, en las campañas
de vacunación contra la difteria en trabajadores de la salud y estudiantes a nivel
de los colegios, entre otros. Así mismo, han llevado campañas informativas a las
Instituciones sanitarias y elaborado protocolos de acción para la atención de
pacientes.

15. Bibliografía
https://www.paho.org/es/temas/difteria#:~:text=La%20difteria%2
0es%20una%20enfermedad,que%20afecta%20a%20otros%20%
C3%B3rganos
https://www.msdmanuals.com/es/professional/Enfermedades-
infecciosas/Bacilos-grampositivos/Difteria#v1005988_es
https://www.msdmanuals.com/es/professional/Pediatr%C3%ADa
/Vacunaci%C3%B3n-infantil/Cronograma-de-
vacunaci%C3%B3n-infantil
http://www.revistasbolivianas.ciencia.bo/scielo.php?pid=S2304-
37682010001000008&script=sci_arttext&tlng=es
https://www.svinfectologia.org/