anestesia

1. ANESTESIA
EPIDURAL &
SUBARACNOIDEA

2. PRINCIPIOS
• Bloqueo simpático, sensitivo, motor; en función de las dosis
Anestesia intradural
• cantidad pequeña de fármacos
• Analgesia sensitiva rápida <5 min
• Profunda y reproducible
Anestesia epidural
• Más lentamente
• Gran volumen de anestésico local

3. PRÁCTICA
• Amplia gama de aplicación clínica: cirguía, obstetricia, tratamiento dolor agudo
postoperatoruio, alivio del dolor crónico.
• Anestesia epidural dosis única: cirugía porción inferior del abdomen, orgános pélvicos,
extremidades inferiores u cesáreas.
• Anestesia epidural continua: analgesia durante el parto, alivio dolor postoperatorio
secundario a cirugía mayor.
• Analgesia epidiral: reducción de la morbimortrtalidad en pacientes de alto riesgo,
facilitación de la recuperación rapida,.

4. HISTORIA
• Primer caso de anestesia intradural en humanos, Agust Bier en 1898, utilizando
cocaína
• Anestesia epidural lumbar, descrita por primera vez por Pagés en 1921
• Cateterismo epidural lumbar por Curbelo 1947

5. ANATOMÍA

6. MÉDULA ESPNAL
• La médula espinal
– Tronco del encéfalo
– Cono medular / Filum terminale, cola de caballo
– L3 lactantes, L1 en adultos
Envuelta dentro de la columna vertebral por tres membranas:
- Piamadre
- Aracnoides
- Duramadre

7. LCR
• Se encuentra entro del espacio entre la piamadre y aracnoides  Espacio
subaracnoideo o intratecal
• Piamadre membrana muy vascularizada, que reviste la médula espinal y el cerebro.
• Aracnoides: membrana frágil, no vascularizada,90% de la resistencia al paso de
fármacos.
• Se forma en los plexos coroideos de los ventrículos
- 500ml al día
- 30 – 80 ml ocupan el espacio subaracnoide de T11 – T12 hacía abajo

8. ESPACIO EPIDURAL
• Alrededor de la duramadre esta el espacio epidural
• Del agujero occipital al hiato sacro
• Rodea la duramadre por su parte anterior, lateral y posterior.
• Unido
– Anteriormente por los ligamentos longitudinales posteriores
– Lateralmente a los pedículos y agujeros intervertebrales
– Posteriormente al ligamento amarillo.
Contenido: raíces nerviosas, grasa, tejido areolar, vasos linfáticos, vasos sanguíneos,
plexo venoso de Batson.

9. LIGAMENTO AMARILLO
• Tambiénm llamado ligamentum flavum
• Se extiende desde el foramen magnum al hiato sacro
• Compuesto por dos ligamenta flava derecho e izquierdo.
• No uniforme, varía según el canal vertebral
– Lumbar: triangular y de mayor área
– Torácico: circular y de menor área
• Posterior esta la lámina y apófisis espinosas

10. COLUMNA VERTEBRAL
• Vértebras
– 7 cervicales
– 12 torácicas
– 5 lumbares
– 1 sacro
• Elementos posteriores: arco vertebral, apófisis espinosas, pedículos, láminas
• Elementos anteriores: cuerpo vertebral.
• Se unen por delante por articulaciones fibrocartilaginosas con los discos centrales que
contienen el núcleo pulposo
• Zona posterior por articulaciones cigapofisiarias (facteas)

11. • La apófisis espinosa torácica está angulada caudalmente
• La apófisis espinosa lumbar está horizontalizada
• Conducto sacro, contiene la porción terminal del saco dural, que normalmente termina
en S2
– Plexo venoso vertebral
– Volumen del canal caudal en adultos 10 -27 ml

12. VASCULARIZACIÓN
• Médula espinal
– Arteria espinal anterior (a. vertebral)
– 2 cerebrales espinales posteriores (a. cerebelosa inferior)
– Arterias espinales segmentarias (a. intercostales y lumbares)
Drenaje venoso
- Tres venas espinales anteriores y 3 posteriores, que se comunican con las venas
segmentatrias antes de drenar en el plexo venoso vertebral interno.
- No hay venas en el espacio epidural posterior, excepto aquellas caudales al disco L5 –
S1

13. LCR
• LCR lumbosácro tiene una presión constante de 12 cmH2O, pero su volumen varía
dependiendo del peso y su composición corporal.

14. EFECTOS FISIOLÓGICOS
• Bloqueo de los sistemas nervioso simpático y somático (sensitivos y motores),
• Actividad parasimpática sin compensación

15. CARDIOVASCULARES
• Disminución TA
• Disminución del volumen sistólico, vasodilatación venosa y arterial
• Disminución de la frecuencia cardiaca, fibras cardioaceleradoras T1-T4

16. SNC
• Hipotensión puede disminuir el flujo sanguíneo cerebral,

17. RESPIRATORIO
• Disminución de la capacidad vital
• Disminución de el volumen de reserva espiratorio, relacionado con parálisis de los
músculos abdominales

18. GASTROINTESTINAL
• T6 a L1 interrumpe la inervación simpática esplácnica
– Asa contraída, hiperperistáltismo
– Náuseas y vómito
• k

19. RENAL
• Retencíón urinaria

20. CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS
• Negativa del paciente
• Sepsis localizada
• Alergia a medicamentos
• Incapacidad del paciente a permanecer quieto durante la punción
• PIC elevada

21. CONTRAINDICACIONES RELATIVAS
• Neuropatía periférica
• Estenosis espinal
• Cirugía de columna previa
• Esclerosis múltiple
• Espina bífida
• Estenósis aórtica
• Hipovolemia
• Tromboprofilaxis
• Coagulopatía heredada
• Infección

22. ANESTESIA INTRADURAL

23. FACTORES QUE AFECTAN LA ALTURA
DEL BLOQUEO

24. TÉCNICA
• Preparación
• Posición
• Proyección
• Punción

25. PREPARACIÓN
• Consentimiento informado
• Equipo de reanimación disponible
• Acceso venoso adecuado
• Oximetría, TA, EKG
• Material
• Solución esterilizante
• Anestésico local para infiltración de piel

26. AGUJA ESPINAL
• Forma de punta:
– Las que cortan la duramadre: Quincke
– Forma de lápiz cónica: Whitacre
• Calibre de la aguja: a un menor tamaño, reduce la incidencia de cefalea postpunción

27. POSICIÓN
• Decúbito lateral
• Sedestación
• Decúbito prono

28. PROYECCIÓN Y PUNCIÓN
• Abordaje medial
• Minimizar lordosis lumbar
• Línea intercrestal  Espacio L4 – L5
• Habón suncutáneo de anestésico local, se inserta el introductor con angúlo cefálico
lijero 10 – 15° a través de piel, tejido subcutáneo, ligamento supraespinos, ligamento
interespinoso.
• Se pasa la aguja con su bisel paralelo a la línea media y se avanza por planos hasta que
se observe un cambio característico de resistencia “pop”, se retira el estilete y debe
aparecer LCR

29. ANESTESIA EPIDURAL

30. TÉCNICA: PREPARACIÓN
• Bajo las mismas condiciones que las anestesia intradural
• Esterilidad es más importante, ya que se deja un catéter in situ

31. • Agujas Tuohy son las agujas más comunes
– 16 – 18 G
– Punta roma “Huber”
– Eje aguja marcado a intervalos 1 cm
• Cáteter: plástico calibrado, flexible, duradero, radiopaco,
– Con un orificio final o múltiples

32. POSICIÓN
• Decúbito lateral y sendado

33. PROYECCIÓN Y PUNCIÓN
• Zona de inserción depende de el lugar de la cirugía
– Linea intercrestal: espacio L4 – L5
– Ángulo inferior de la escapula: Cuerpo vertebral T7
– Raíza de la espina escapular: T3
– Vértebra prominente: C7
• Abordajes:
– Medial: accesos lumbár o torácico bajo
– Paramedial

34. • Después de la infiltración de la piel con anestésico local, la mano no dominante puede
descansar sobre la parte posterior del paciente, con el pulgar y el dedo índice
sosteniendo el eje o el ala de la aguja.
• El ángulo de acceso debe ser solo ligeramente cefálico en las regiones lumbar y
torácica baja, mientras que en la región torácica media, el enfoque debería ser más
cefálico, debido a la inclinación importante hacia abajo de las apófisis espinosas

35. • la aguja debe ser avanzada con el estilete en su lugar a través del ligamento
supraespinoso y el ligamento interespinoso, momento en el que el estilete puede ser
retirado y la jeringa unida
• Si está en la ubicación correcta, la aguja debe descansar firmemente en los tejidos
• aire o una solución salina son los dos medios no comprimibles más comunes
utilizados para detectar una pérdida de resistencia