ap

1. z
Contenido
 5 Casos clínicos
 Anatomía
 Fisiología
 Definición
 Etiología
 Epidemiología
 Cuadro clínico
 Exploración física
 Tratamiento
 Medico
 Quirúrgico

2. z
Caso Núm. 1
Padecimiento Evolución y estado actual
Inicia con dolor abdominal localizado en epigastrio de características ardoroso,
de intensidad moderada incapacitante, niega nausea, niega vomito no fiebre,
refiere 12 horas de evolución.
Exploración física
Fc 80, temp 36.5, fr 16.
Abdomen blando depresible no doloroso sin datos de irritación peritoneal no
masas no plastrones no visceromegalias, sitio de mayor dolor en epigastrio

3. z
Caso Núm. 1
 Impresión diagnostica
1.- Enfermedad acido péptica
2.- Sd. De colón irritable
3.- Gastroenteritis
4.- Duodenitis
5.- Apendicitis
6.- Pancreatitis

4. z
Caso Núm. 1
 Dx. Enfermedad acido péptica
 Tratamiento
 Alta

5. z
Regreso a las 48 horas con dolor localizado
ahora en fosa iliaca derecha, nausea y
vomito de contenido alimentario, además de
fiebre no cuantificada, al examen físico
encontramos datos francos de irritación
peritoneal plastrón en fosa iliaca derecha.
Hallazgos transoperatorios

6. z
Caso Núm. 2
 PEEA
Se nos solicita interconsulta por presentar dolor abdominal difuso
de 5 días de evolución, refiere haber sido vista por cirugía general
quien indico antiespasmódico, analgésico.
Durante su evolución se agrego algo de febrícula y el dolor se
incremento
Al examen físico se encuentra con dolor generalizado a la
descompresión cierto grado de dolor, timpanismo generalizado.

7. z
Caso Núm. 2
Bioquímicamente se reporta con leucocitosis discreta 11 mil. PCR 80
Usg liquido libre en cavidad, abundante gas intestinal
 Impresión diagnostica
 Pancreatitis aguda
 Colon irritable
 Colecistitis aguda
 Apendicitis aguda
 Ulcera gástrica perforada
 Embarazo ectópico

8. z
Se realiza laparoscópica diagnostica con los siguientes hallazgos
abundante liquido libre en cavidad abdominal, presencia de
peritonitis generalizada, absceso en hueco pélvico, apendicitis
perforada

9. z
Caso Núm. 3
 Examen físico
Fc 80, Temp 36.5, FR 20,
Dolor abdominal localizado en flanco derecho, Giordano
positivo,
puntos ureteral positivo, Rebote negativo.

10. z
 12 horas posteriores
 Fue intervenida quirúrgicamente con diagnóstico de
Apendicitis aguda fase II

11. z
Caso Núm. 4
 Al examen físico:
Abdomen blando depresible doloroso, distendido, descompresión irregular,
negativa.
Laboratorios leucos de 11500, hb 11, PIE negativa

12. z
Caso Núm. 4
 Impresión diagnostica
 Embarazo ectópico
 Pancreatitis aguda
 Ulcera gástrica perforada
 Apendicitis aguda
Usg: liquido libre en cavidad y fosa iliaca derecha, concluye
diagnostico de apendicitis aguda
.

13. z
Se realiza laparoscópica con dx quise roto
de ovario

14. z
Caso Núm. 5
 Laboratorios leucos de 12, hb 12.
Impresión diagnostica
Apendicitis aguda
Adenitis mesentérica
Quiste de ovario torcido

15. z
Caso Núm. 5
 Se realiza exploración quirúrgica con diagnóstico de apendicitis aguda,
 Hallazgos: Piosalpinx

16. z
Caso Núm. 6
 Masculino 56 años de edad
 Antecedentes Tabaquismo
 Antecedentes Médicos Diabetes Mellitus
 Motivo de Cosnutla Dolor Abdominal

17. z
Caso Núm. 6
 Inicia dos semanas con dolor abdominal intenso, acompañado de fiebre
 Refiere que se le realizo USG el cual se encontró normal.
 Se dio antiespasmódicos antipiréticos, cediendo parcialmente
sintomatología, sin embargo el dolor persistía.
 Acude a revisión, con dolor en fosa iliaca derecha dos semanas de
evolución molestias a la deambulación, tolera la vía oral, niega alguna otra
sintomatología, al examen físico con dolor en fosa iliaca derecha, con
discreta resistencia muscular.

18. z
Caso núm. 6
 Tc de abdomen con datos de proceso inflamatorio en fosa iliaca derecha
 Se le realiza resumen médicos de envío a su clínica de adscripción
 Tres días después acude nuevamente a atención particular donde el dolor
persiste por lo que se decide realizar estudios de extensión nuevamente ya
que es su única sintomatología
 Tc datos de inflamación en fosa iliaca derecha mas engrosamiento del
ciego.
 Colonosocopia con la presencia de datos de inflamación en fosa iliaca
derecha.

19. z
Palabras claves
 Apendicitis aguda
 Apendicitis crónica
 Reactantes de fase aguda
 Leucocitosis
 Ultrasonido
 PCR
 Tomografía
 Pileflebitis
 epidemilogia

20. z
Apéndice cecal

21. z
Anatomía
 Respecto a la posición del apéndice
 74% retro cecal,
 21% pélvica
 2% paracecal
 1.5% subcecal
 1% pre ileal
 0.5% post ileal

22. z

23. z

24. z
Fisiología
 Linfática
 Endocrina
 Inmunológica
 Mantener la flora intestinal
 Carecer de función

25. z
Definición
 Infiltración de leucocitos a la membrana basal de la apéndice

26. z
Etiología
 Típicamente ocurre por obstrucción de la luz ya sea por fecalito o
hipertrofia del tejido linfoide asociado a mucosa.
Este proceso genera isquemia, necrosis y posterior perforación
 Otras causas conocidas de apendicitis incluye torsión o sección de la
arteria apendicular, tumores y obstrucción por parásitos.

27. z
Epidemiología
 La apendicectomía es el procedimiento de urgencia más común
en el mundo.

28. z
 El riesgo de padecer apendicitis aguda en hombre
es de 8.6%.
 El riesgo de padecer apendicitis aguda en mujeres
es de 6.7%.
 Tiene una incidencia de 1.5 a 1.9 casos por cada
1000 habitantes

29. z
 La población mayormente afectada se encuentra entre
los 15 a los 35 años de edad
 El diagnostico de apendicitis aguda se
establece 75 al 90 % de exactitud.
 Etapas de difícil diagnostico

30. z
 El diagnostico tardío se incrementan los siguientes riesgos:
 Infección de la herida quirúrgica 8 al 15%
 Perforación 5 al 40 %
 Absceso 2 al 5 %
 Sepsis y muerte .5 al 5%

31. z
 Los agentes bacterianos más comúnmente encontrados son
Escherichia coli, Steptococcus viridans y bacteroides.

32. z
Signos y síntomas

33. z
Cuadro clínico
 el cuadro típico de dolor abdominal periumbilical de 24-48 horas de
evolución que migra y se localiza en la fosa iliaca derecha se presenta en
aproximadamente 50% de los casos

34. z
Los datos clínicos que se presentan más
comúnmente
SINTOMAS
 Dolor abdominal
 Anorexia
 Seguido de náusea, vómito
 Migración del dolor a la fosa iliaca derecha

35. z
Signos clínicos

36. z
Signos clínicos
 Signo de McBurney: dolor localizado sobre una línea
imaginaria trazada de la espina iliaca anterosuperior
derecha al ombligo, entre el tercio medio y el tercio externo
(punto de McBurney).

37. z
 Signo de Lanz:
Dolor localizado sobre una línea imaginaria trazada de la espina iliaca
anterosuperior derecha a la izquierda en la unión del tercio derecho con
los dos tercios izquierdos (punto de Lanz).
 Signo de Von
Blumberg:
Dolor a la descompresión brusca en
el punto de McBurney

38. z
Signos Clínicos
 Signo de Psoas:
Con el paciente en decúbito dorsal, la elevación del miembro pélvico derecho
en extensión total despierta dolor en el cuadrante inferior derecho. Este signo
se complementa realizando la misma maniobra pero comprimiendo el
cuadrante inferior derecho con la mano, lo que sugiere apendicitis aguda.

39. z
Signo de Rovsing:
Se produce dolor en el punto de McBurney al presionar y tratar de desplazar
el aire del colon izquierdo

40. z
Signos Clínicos
 Signo de Capurro:
Consiste en hacer presión con la punta de los dedos en la cara interna de la
cresta iliaca derecha, lo que ocasiona dolor importante. Este signo sugiere
irritación peritoneal.
 Signo de la talo-percusión:
Se desencadena dolor en el cuadrante inferior derecho al percutir el talón
derecho con el miembro inferior extendido. Este signo sugiere irritación
peritoneal.

41. z
 Signo del obturador:
El dolor ocurre al estirar el músculo obturador interno; la prueba consiste en efectuar la
rotación interna y pasiva del muslo derecho flexionado con el paciente en posición supina.
Sugiere apendicitis con posición en hueco pélvico.

42. z
Escala de Alvarado modificada
 La escala clínica propuesta por Alvarado en 1986,
ha demostrado su utilidad como herramienta
de eterificación para el manejo y tratamiento
de pacientes con apendicitis aguda.

43. z
Sensibilidad y especificidad
 Un puntaje mayor a 7
 Requiere cirugía
 Sensibilidad del 88% en mujeres
 Sensibilidad del 86% en hombres
 Sensibilidad del 87% en niños
Especificidad del 77% para hombres
Especificidad del 73% para mujeres
Especificidad del 76% en niños

44. z

45. z
Estudios de laboratorio
 El conteo leucocitario representa el valor de laboratorio más comúnmente
utilizado.
 La mayoría de los pacientes se presentan leucocitosis.
 Un valor ≥ 11,000
 Sensibilidad del 81.8%
 Especificidad del 65%.

46. z
Proteína C
 Los valores de proteína C reactiva, como marcador de inflamación
ha sido estudiado como predictor de complicaciones en apendicitis
aguda.
 Se reporta sensibilidad del 63% y especificidad del 83%.
 Sin embargo debido a lo heterogéneo de los estudios realizados no
existe una recomendación estándar respecto a este marcador.

47. z
Bilirrubina
 En un meta-análisis de 4974 pacientes, un valor de bilirrubina
total ≥ 1 mg/dl en conjunto con el cuadro clínico demostró ser un
predictor útil de perforación.
 Con una sensibilidad de 49% y especificidad del 85%.

48. z
Apendicitis
aguda
Estudios de imagen

49. z
Radiografía de abdomen
 La exploración física tiene mayor sensibilidad y especificidad.
 No es útil en el diagnóstico de apendicitis aguda.
 No disminuye el riesgo de complicaciones
 No mejora los días de estancia intrahospitalaria.
 Se recomienda la radiografía simple de abdomen en casos
selectos en los que se sospeche obstrucción intestinal o retención
urinaria.

50. z
Asa centinela

51. z
Imagen en vidrio
despulido

52. z
Fecalito en fosa
iliaca derecha

53. z
Niveles hidroaéreos

54. z
Borramiento del
psoas
Borramiento de la
articulación sacroiliaca

55. z
 Fecalito radiopaco (<1%): se relaciona con apendicitis gangrenosa
 Asas de intestino distendidas en el cuadrante inferior derecho:
aunque raras, se vinculan con distensión del ciego.
 El hallazgo de un apéndice enfisematoso indica obstrucción
proximal.
 Borramiento del psoas derecho.

56. z
 Posición antálgica (desviación de la columna al sitio del dolor).
 Borramiento de articulación sacroilíaca y de la grasa preperitoneal.
 Imagen de vidrio despulido en fosa iliaca derecha.
 Niveles hidroaéreos.
 Íleo generalizado.

57. z
USG
 El US representa el principal estudio en niños con sospecha de apendicitis
debido a su bajo costo y ausencia de radiación.
 Su sensibilidad se encuentra entre el 44-94%
 Especificidad del 47-95%
 La variabilidad es operador dependiente.

58. z
USG

59. z
 Ultrasonido. El apéndice normal no suele visualizarse en el ultrasonido
 En la apendicitis aguda sólo se observa en 63% de los casos.
 El ultrasonido tiene una sensibilidad de 85 a 90% y una especificidad de 92 a 96%.
 Posee la ventaja de ser un método no invasivo, rápido de efectuar, sin radiación y que puede aportar otros datos
importantes de diagnóstico al detectar líquido libre, sangre o material purulento, sobre todo en las mujeres, en
quienes ovarios, trompas y útero pueden simular un cuadro doloroso apendicular.
 Las alteraciones ultrasonográficas al corte longitudinal o transverso del apéndice incluyen “imagen en diana de tiro al
blanco”
 Pared apendicular > 2 mm y diámetro apendicular > 9 mm,
 fecalito (< 15%)

60. z
 Colección líquida periapendicular,
 Gas intramural,
 Tejido graso pericecal acentuado y pérdida de morfología de la
circunferencia apendicular
 Es conveniente explorar el riñón y las vías urinarias por medios
ultrasonográficos para el diagnóstico diferencial

61. z
Tomografía
 Sensibilidad entre el 87-100%

 Especificidad 89-98%.
 Hasta en 40% de los casos se encuentra un diagnóstico diferente a
apendicitis.
 Presenta mayor utilidad en pacientes obesos y en los que se
sospecha perforación o absceso

62. z
 Tomografía axial computarizada.
 Posee especificidad y sensibilidad muy altas
 Su empleo va en aumento y es una gran ayuda diagnóstica que,en
pacientes con sospecha de apendicitis aguda, disminuye las
laparotomías blancas en forma significativa.
 Es muy útil para el diagnóstico diferencial de cuadro abdominal
agudo por apendicitis aguda atípica,absceso del cuadrante inferior
derecho y otros trastornos.
 Sus únicos puntos débiles en la actualidad son la baja
disponibilidad del equipo y su costo elevado.

63. z

64. z
Dx diferenciales

65. z Tratamiento
 De manera universal el manejo estándar de la apendicitis aguda es
quirúrgico.
 Algunos autores han abogado por el manejo médico de la apendicitis
aguda no complicada con antibióticoterapia.
 Los esquemas más comúnmente utilizados son cefalosporinas de tercera
generación y metronidazol por un total de 10 días.
 Hasta el 15% de los pacientes presenta recurrencia en un año y hasta 5%
como apendicitis complicada.
 En la actualidad el manejo conservador deberá reservarse únicamente a
pacientes con alto riesgo operatorio o con múltiples comorbilidades y bajo
estrecha vigilancia.

66. z
Tratamiento
 El manejo quirúrgico de la apendicitis aguda fue descrito inicialmente por McBurney en
1894
 La técnica laparoscópica en 1982 por Semm.
 Múltiples estudios han tratado de describir los beneficios de un abordaje contra el otro. En
un meta-análisis de 67 estudios de la Cochrane en 2010, demostró que el abordaje
laparoscópico está asociado con menor dolor posoperatorio, menor estancia
intrahospitalaria y un retorno más rápido a la vida cotidiana. Sin embargo, el riesgo de
absceso intraabdominal residual fue más elevado en el abordaje laparoscópico
 De estar disponible y en manos entrenadas, el abordaje laparoscópico ofrece un mayor
número de beneficios sobre el abordaje convencional por lo que debería ser considerado
como terapia estándar.

67. z
Diagnóstico
 La tasa de error diagnóstico
El 12-23% para hombres
24-42% para mujeres.