Abdomen quirúrgico: Apendicitis Aguda

1. Esteban Benavides
Javier Puga
Universidad UTE FCSEE- Medicina

2.  Tasa de incidencia anual de cerca de 1 por 100 0 habitantes.
 Riesgo de AA de por vida:
 Incidência más alta: 2do decênio de vida
 8.6% varones
 6.7%para mujeres,

3.  longitud promedio del apendice es 6 a 9 cm (variable
<1-30cm)
 El diametro externo :3 y 8 mm; luminal 1 y 3 mm.
 Irrigación: rama apendicular de la arteria ileocolica
(origen: detras del ileon terminal).
 D linfático: ganglios que yacen a lo largo de la A.
ilioceliaca.
 Inervación: simpático.- plexo mesentérico superior
(T10-L1; parasimpático.-X
 Histología: serosa, muscular , submucosa y mucosa;
Submucosa con agregados linfoides, pueden
extenderse hacia la muscular de la mucosa,
complejos neuroendocrinos compuestos de células
ganglionares, células de Schwann, fibras neurales y
células neurosecretoras están colocados
inmediatamente debajo de las criptas.
FISIOLOGÍA: -órgano inmunitario que
activamente participa en la secreción de
inmunoglobulinas, sobre todo de Ig A.
- Apendicectomía < Riesgo de colitis
U.cerosa.
-Recolonización del colon?

4. Epidemiología:
Tasa de incidencia anual de cerca de 1 por
100 0 habitantes.
Riesgo de AA de por vida:
•Incidência más alta: 2do decênio de vida
•8.6% varones
•6.7%para mujeres.
 Etiología y patogenia:
 obstrucción de la luz
 fecalitos 40% en A.A. simple; 65% gangrenosa no perforada; 90% gangrenosa perforada.
 hipertrofia al tejido linfoide
 Proceso clásico
 1 obstrucción- distención: dolor sordo en mesogastrio bajo.
 2 distención - crecimiento bacteriano: nausea, vómito, > dolor visceral.
 3 Distención y aumento de presión: congestión vascilar >edema> inflamación.
 4 irritación del peritoneo visceral: dolor FID.
 Microbiología
 Aumento de anaerobios 25% normal al 60%
 Pcts con gangrena o apendicitis perforada tienen mas invasión por Bacteroides.

5.  1 dolor peiumbilical que se circunsicribe
a FID (s, 81%; e, 53%).
 Acompañantes luego del dolor:
 nausea (S58%; E36%)
 vomito (S, 51%; E45%),
 anorexia (S 68%; E, 36%).
 Diarrea como acompañante, de la a
Perforada en niños.
 Síntomas: sensibilidad en punto de
mcBurney, defensa a la palpación
profunda , blumberg +,rovsing +,

6.  Retrocecal: abdominales son menos
notorios y el dolor a la palpacion es mas
acentuado en el flanco.
 Pelvica: puede haber datos abdominales
ausentes y se puede pasar por alto el
diagnostico (tacto rectal de pared
lateral?).
 Signo del psoas
 Signo del obturador

7.  Leucocitosis con desviación a la izq (<1800 no complicada).
 Leucos <1800: perforada con o sin absceso.
 Proteína C reactiva ( se eleva sobre todo en la A. complicada) retraso de hasta 12h.
 Emo puede ser útil para descartar IVU.
 BHCG (mujeres edad fértil)

9. Copyrights apply

10.  Rx: presencia de un fecalito y la carga fecal en el ciego que acompaña a
la apendicitis. (puede servir para descartar otros Dx
 Rx tórax: descarta proceso el lóbulo inf derecho.
 CT S: 92 a 97%; E: 85 a 94%; VPP 75 a 95%; VPN: 95 a 99%.
 A. dilatado (> 5 mm) y pared esta engrosada.
 signos de inflamacion (lineas de grasa periapendicular, mesoapendice
engrosado, flemon periapendicular)
 liquido libre.
 La ecografía con compresión gradual (S :55-96%; E 85-98%)
 económica
 Rápida
 precisa medio de contraste
 se puede realizar en pacientes embarazadas

11.  Las características de imagen de la apendicitis aguda en la TC abdominopélvica
son_
 ●Espesor apendicular de doble pared agrandado (> 6 mm)
 ●Engrosamiento de la pared apendiceal (> 2 mm)
 ●Periappendiceal varado de grasa
 ●Mejora de la pared apendiceal
 ●Apendicolith (visto en una minoría de pacientes)
 Las características de imagen de la apendicitis aguda en la ecografía incluyen :
 ●Apéndice no compresible con diámetro de espesor de doble pared de> 6 mm
 ●Dolor focal sobre el apéndice con compresión.
 ●Appendicolith
 ●Aumento de la ecogenicidad de la grasa periapendicular inflamada
 ●Fluido en el cuadrante inferior derecho

12.  La precisión del diagnostico preoperatorio debe ser superior a 85%
 Dg correcto depende:
 ubicación anatómica del apéndice inflamado
 la etapa del proceso (no complicado o complicado);
 la edad
 genero del paciente

13.  Pacientes pediátricos.
 adenitis mesentérica aguda.-
 se relaciona con infección de vías resp altas,
 dolor difuso; a la palpación no suele ser circunscrito con en A.A
 Linfadenopatía generalizada; observar varias horas si es que se tiene sospecha.
 Pacientes ancianos.
 diverticulitis o el carcinoma perforante del ciego.- pueden ser indistinguibles.
 La CT suele ser útil para establecer un diagnostico en pacientes mayores con dolor en la fosa iliaca derecha
y cuadros clínicos atípicos.
 Pacientes femeninos.-
 enfermedad de los órganos reproductores internos en forma descendente :
 enfermedad inflamatoria pélvica (lateralización cerv, frotis, Hcl),
 Rotura de folículo de Graaf
 torsión de quiste o tumor de ovario
 endometriosis
 embarazo ectópico roto.
 Paciente inmunodeprimido.
 Frecuencia de A.A en pacientes VIH+ es de 0.5% (más alta que la de la población general).
 fiebre, dolor peri umbilical que irradia hacia la fosa iliaca derecha, (91%), dolor a la palpación de la fosa
iliaca derecha (91%) y rebote(74%).
 Recuento de linfocito no suele tener un aumento relativo significante; compara con leucocitos previos.
 Suelen tener > Riesgo de perforación (43% en laparotomía)
 Valorar: infecciones oportunistas y enterocolitis neutropénica (tiflitis).

14.  Apendicitis no complicada tto Atb vs qx
 Tto no qx: tasa de fracaso a corto plazo 9%;0,5% de ellos A-A complicada; 13% de los ttos
exitosos residivaron y de ellos se complicó el 18%.
 1/3 de pacientes desertó del estudio o rechazó el tto conservador.
 Tto qx: 25% complicada; A normal 5%; ISO 3,7; absceso intrabdominal del 1,3%; el 2%
desertó.
 Apendicitis no complicada: apendicectomía con urgencia Relativa frente a urgente.
 <12 y 12-24: no> incidencia de A.A complicada ni ISO, absceso o conversión a qx abierta.
 Los centros que no disponen con facilidad de quirófanos y personal, pueden
considerar llevar a cabo la apendicetomía de una manera con urgencia relativa por
contraposición a urgente.

16.  Apendicitis perforada asociada a un absceso o flemón.
 2 de cada 10000 personas
 Peritonitis circunscrita / difusa
 Niños y adultos mayores (mayor riesgo)
 Esterilidad en mujeres
 2-6% se palpa flemón

17. Signos de septicemia y peritonitis generalizada: cirugía
inmediata (apendicectomía abierta)
Apendicitis complicada, presencia de absceso o flemón: tto.
Quirúrgico vs conservador (antibióticos, líquidos, drenaje
percutáneo)
Complicaciones
Morbilidad (36,5% vs 11%)

18.  8,8% apendicitis recidivante (35 meses)
 2,4% apendicitis complicada
 1,3% neoplasias
 2 a 4 meses (mayor %)
 Seguimiento clínico + colonoscopía

19.  A. no complicada:
 Anestesia general
 Incisión de McBurney (oblicua) – incisión de Rocky Davis ( transversa)
 A. complicada: laparotomía en la porción baja de la línea media

20.  Disección de adherencias
 Liberación del mesenterio
 Muñón (ausencia de inflamación en base del ciego)
 Aspirar el pus, no irrigación

21.  1983, Semm
 Anestesia general, sonda NG y Foley
 Decúbito dorsal, cirujano al lado izq.; monitores al lado der.
 3 trócares
 1. 10-12mm umbilical
 2. 5mm región suprapúbica
 3. 5mm fosa ilíaca izquierda

22.  Trendelenburg izq
 Trocár suprapúbico: sujeta apéndice con firmeza y elevarlo a la posición de 10h
 Vista decisiva del apéndice: tenia libre a 3h, apéndice a 10h (base), íleon terminal
6h

23.  Trocár infraumbilical: disección de mesenterio, grapa en apéndice (base) y sutura
automática mecánica del mesenterio.
 Asegurarse de ausencia de muñón, al cortar la base apendicular completamente.
 Reseca el apéndice en bolsa de recuperación

24.  Menos infecciones
 Mayor formación de abscesos
 Menos dolor y recuperación.
 Mayor tiempo qx
 Estética

25.  Incisión periumbilical
 (1994) Inoue
 Mano derecha sujeción de apéndice hacia cuadrante inferior derecho (10h)
 Mano izquierda se crea orificio mesentérico (base de la apéndice), grapa a través de la
base del apéndice y mesenterio
 Colocación en bolsa de recuperación
 Apend. Abierta (4% una incisión vs 0,9% convencional)

26.  Niños
 <5 años:
 Apendicetomía negativa: 25%
 Perforación: 45%
 5-12 años
 Apendicetomía negativa: <10%
 Perforación: 20%
 Abscesos e infección

27.  Perforación 50-70%, >80 años
 Tasas de mortalidad y morbilidad postoperatorias, tiempo de
hospitalización >
• 1 de cada 766 partos
• Apendicectomía negativa: 25%
• 57% presentación clásica, 74% CID
• >riesgo de óbito fetal vs a. abierta (complicada)
• A. negativa 4% óbito fetal / 10% parto prematuro

28.  A. no complicada: no antibioticoterapia
 A. complicada: antibioticoterapia 4 a 7 días
 Infección de la herida qx:
 ISO superficial o profunda: abrir incisión y cultivo.
 Absceso: antibioticoterapia / drenaje
 Apendicitis del muñón: <0,5cm, técnica qx adecuada. Síntomas >9 años de la
cirugía

29.  36/1 se beneficie
 Niños sometidos a quimioterapia
 Viajes largos (astronautas)
 Discapacitados
 Enfermedad de Chron

30.  Preparación:
 ATB amplio espectro
 tromboprofilaxis

31.  Incisión: punto de McBurney
 Identificar aponeurosis anterior
 Apertura de Apn por fuera del recto
abdominal.
 Separación muscular o estrellada:
 Se visualizan fibras de los oblicuos y se los
disecciona en dirección de sus fibras.
 Se encuentra aponeurosis posterior
 Tracción aponeurótica e incisión con tijeras.

32.  Colocar separadores
 Buscar líquido turbio en la cavidad
(cultivo).
 Tracción del ciego con pinza de babcok.
 (apéndice retro cecal: incidir fijaciones
peritoneales laterales.
 Exteriorizar ciego y apéndice.
 Pinzamiento del mesoapéndice y se
secciona.

33.  Ligamiento del meso apéndice
seccionado.
 Pinzamiento del A. en la base del ciego
con 2 pinzas
 Sección del apéndice a unos 5mm de la
base.
ALTERNATIVA: pude seccionarse el mesoapéndice y
apéndice con una grapadora lineal.

34.  Debe evitarse el derrame de contenido
gastrointestinal.
 El remanente de la mucosa del apéndice
se fulgura con electrocauterio.

35.  Se puede invaginar el muñón
del apéndice.
 Confección de jareta con seda 2-
0 en forma circunferencial a
5mm del muñón apendicular.
 El apéndice se invierte y la
sutura se ajusta.

36.  Irrigación del abdomen con
ATB.
 No se coloca drenaje excepto
en absceso periapendicular.
 Cierre de la herida por
planos.
 Aponeurosis posterior con
sutura continua monocil 3-0.
 Aponeurosis anterior puntos
simples y material grueso.
 Piel se cierra dependiendo
del riesgo de ISO
 Continuo, separado, abierto y
empaquetado.

37.  Brunicardi, F. C., & Schwartz, S. I. (Eds.). (2006). Schwartz Principios de cirugía.
McGraw-Hill Interamericana.
 Cameron, J. L., & Sandone, C. (2008). Atlas de cirugía del aparato digestivo (Vol.
1). Ed. Médica Panamericana.
 Townsend, C. M., Beauchamp, R. D., Evers, B. M., & Mattox, K. L.
(2016). Sabiston textbook of surgery E-book. Elsevier Health Sciences.