Este documento presenta el caso clínico de un niño de 9 años con dolor abdominal y vómitos que fue diagnosticado con apendicitis aguda. Describe los antecedentes del paciente, el examen físico, los resultados de laboratorio, las escalas de estratificación utilizadas y el diagnóstico y manejo del caso, que incluyó una apendicectomía abierta que reveló un apéndice perforado y gangrenoso.

1. HOSPITAL DR. EZEQUIEL ABADÍA - SONÁ
Caso Clínico
Dr. Héctor A. Bósquez B.
Médico Interno

2. REPORTE DE UN CASO
ENFERMEDAD ACTUAL: Paciente masculino de 9 años de edad sin APP
conocidos, que acude traído por su madre con historia de dolor
abdominal en epigastrio asociado a vòmitos en #6 ocasiones el día
jueves, motivo por el cual lo trae al cuarto de urgencias donde le dan
manejo como un cuadro viral y le dan egreso. Estando en casa los
dolores continuan intensificándose en horas de la madrugada del día
viernes por lo que deciden traerlo nuevamente.
PACIENTE: J.D. 9 AÑOS

3. HISTORIAL DE ANTECEDENTES
• Antecedentes Personales Patológicos: Niega
• Antecedentes Familiares Patológicos: Niega
• Antecedentes NO Patológicos: Niega
• Accidentes / Trauma: Niega
• Antecedentes Quirúrgicos: Niega
• Medicamentos: Niega

4. EXAMEN FÍSICO
Signos vitales: FC: 90 FR:20 SO2:99%
Alerta, consciente, eupneico.
• Cardiopulmonar: ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni ruidos agregados
• Pulmones: Buena entrada y salida de aire Sin ruidos agregados.
• Abdomen: Con defensa y rebote.
• Genitourinario: Estrófico sin lesiones
• Neurologico: Conservado GCS 15 pts
CUARTO DE URGENCIAS

5. Laboratorios
BHC (2/4/21)
WBC: 27.29 N: 87.5% HGB: 12.6 HCT: 37.4. PLT: 378
URINALISIS: No Patológico
Color: Amarillo Gluc: Negativo Nitritios: Negativo Bacterias: Negativo
Ingreso

8. Escalas de Estratificación
Alvarado Modificada Score:
•Dolor migratorio: 1/1
•Anorexia: 1/1
•Náuseas o Vòmitos: 1/1
•Dolor en CID: 0/1
•Defensa o rebote: 2/2
•Fiebre: 1/1
•Leucocitosis: 2/2
•Neutrofilia >70%: 1/1
•Puntaje total: 9/10 pts
RIPASA (The Raja Isteri Pengiran
Anak Saleha appendicitis )
• Hombre: 1 pto
• Dolor FID: 0 pto
• Nausea / Vomito: 1 pto
• Dolor Migratorio 0.5
• Anorexia: 1 pto
• Sintomas <48h: 1 pto
• Hipersensibilidad en FID: 1 pto
• Resistencia Muscular Voluntaria: 2
pto
• Rebote: 1 pto
• Rovsing: 0 pto
• Fiebre: 1 pto
• Leucocitosis: 1 pto
• Examen de orina negativo: 1 pto
• Puntaje 11.5/16
ANTE SOSPECHAS DE APENDICITIS
Pediatric Appendicitis Score (PAS)
from MDCalc.com on 2/4/2021
RESULT SUMMARY:
8 points
Likely appendicitis. Consider surgical consult.
INPUTS:
• RLQ tenderness to cough, percussion, or
hopping —> 2 = Yes
• Anorexia —> 1 = Yes
• Fever —> 1 = Yes
• Nausea or vomiting —> 1 = Yes
• Tenderness over right iliac fossa —> 0 = No
• Leukocytosis —> 1 = Yes
• Neutrophilia —> 1 = Yes
• Migration of pain to RLQ —> 0 = Yes

9. Diferenciales
• Abdomen Agudo
• Apendicitis Aguda

10. MANEJO
• INTERVENCION QUIRÚRGICA
• Apendicectomia abierta
• Incisión Media Infraumbilical
Hallazgo:
• No se visualiza la punta de la apéndice, se procedió a realizar apendicectomía
basoapical.
• Liberacion de adherencias hasta la punta de la apéndice retroperitoneal
subhepáticas.
• Se realiza ligadura de apéndice y mesoapéndice selectiva.
• Apéndice perforado y con gangrena en la punta, sin contaminación de cavidad

11. CIRUGÍA GENERAL
Apendicitis Aguda
Dr. Héctor A. Bósquez B.
Médico Interno

12. APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda (AA) es una de las causas más comunes de
dolor abdominal agudo. El diagnóstico de AA sigue siendo un desafío
y algunas controversias sobre su manejo todavía están presentes
entre diferentes entornos y patrones de práctica en todo el mundo.
INTRODUCCIÓN
Di Saverio et al. World Journal of Emergency Surgery (2020) 15:27 https://doi.org/10.1186/s13017-020-00306-3

13. Epidemiología
1. La apendicitis aguda representa la indicación más común de cirugía abdominal no traumática de urgencia
en el mundo
2. En los países desarrollados, la AA se produce a una tasa de 5,7 a 50 pacientes por 100.000 habitantes por
año, con un pico entre las edades de 10 y 30
3. La tasa de perforación varía del 16% al 40%, con una frecuencia más alta en los grupos de edad más
jóvenes (40-57%) y en pacientes mayores de 50 años (55-70%)
4. La perforación apendicular se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad en comparación con AA no
perforante.
5. El riesgo de mortalidad de AA aguda pero no gangrenosa es menor del 0,1%, pero el riesgo aumenta al
0,6% en AA gangrenosa.
6. El riesgo de presentarla es de 16.33% en hombres y 16.34% en mujeres.
7. Su incidencia anual es de 139.54 por 100,000 habitantes; se asocia con sobrepeso en 18.5% y obesidad
en 81.5%.
Di Saverio et al. World Journal of Emergency Surgery (2020) 15:27 https://doi.org/10.1186/s13017-020-00306-3
Hernández-Cortez J y cols. Apendicitis aguda. Cirujano General 2019; 41 (1): 33-38

14. • La primera remoción quirúrgica del apéndice cecal ocurrió en diciembre de 1735
y fue llevada a cabo por Claudius Amyand. El cual operó a un niño de 11 años
de edad quien presentaba una gran hernia escrotal derecha acompañada por
una fístula. Dentro del escroto halló el apéndice perforado por un alfiler.
• La aceptación de la apendicectomía como tratamiento fue ejecutado en 1883
por Abraham Groves de Fergus
• Charles McBurney se convirtió en el pionero del diagnóstico e intervención
quirúrgica tempranos y también diseñó la incisión que ahora lleva su nombre
• La apendicectomía fue el primer procedimiento gastroenterológico practicado
por vía laparoscópica por un ginecólogo de Kiev, K. Semm en 1983 y Screiber
fue el primero en informar la extirpación laparoscópica del apéndice en
apendicitis aguda.
Reseña Histórica
Hurtado Ríos, W. and Guerrero Morán, A., 2002. History of appendicitis. 1st ed. Guayaquil: Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, pp.1-5.

15. Anatomía
1. El apéndice vermiforme es una estructura tubular localizada en la pared
posteromedial del ciego a 1.7 cm de la válvula ileocecal
2. Longitud promedio es de 91.2 y 80.3 mm en hombres y mujeres, respectivamente.
3. El apéndice es de localización intraperitoneal y retrocecal, pero puede ser pélvico
(30%) y retroperitoneal (7%).
Dahdaleh, F., Heidt, D. and Turag, K., 2019. Schwartz's Principles of Surgery. Chapter 30. The Appendix. 11th ed. McGraw-Hill Education, p.1331.

16. Anatomía

18. Causas de Apendicitis
1. Obstrucción luminal que se produce como
resultado de la hiperplasia linfoide en la población
pediátrica
2. Fecalitos
3. Fibrosis
4. Cuerpos extraños (alimentos, parásitos, cálculos)
5. Neoplasia
Dahdaleh, F., Heidt, D. and Turag, K., 2019. Schwartz's Principles of Surgery. Chapter 30. The Appendix. 11th ed. McGraw-Hill Education, p.1331.

20. Estadíos
• Apendicitis Congestiva o Catarral: Producción se traduce
en edema y congestión de la serosa
• Apendicitis Flemonosa o Supurativa: Se produce difusion
del contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad
libre.
• Apendicitis Gangrenosa o Necrótica La superficie del
apéndice presenta áreas de color púrpura, verde gris o rojo
oscuro, con microperforaciones, aumenta el líquido
peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un olor
fecaloideo.
• Apendicitis Perforada: Cuando las perforaciones pequeñas
se hacen más grandes, generalmente en el borde
antimesentérico y adyacente a un fecalito, el líquido
peritoneal se hace francamente purulento y de olor fétido, en
este momento estamos ante la perforación del apéndice.
Toda esta secuencia debería provocar siempre peritonitis, si no fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia protectora del epiplon y asas
intestinales adyacentes que producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apéndice se
perfore y el bloqueo es adecuado, dará lugar al ABSCESO APENDICULAR

21. Manifestaciones Clínicas

22. Signos Clínicos
• Signo de McBurney
• Signo de Blumberg
• Signo de Rovsing
• Signo de Dunphy
• Signo del Psoas
• Signo del Obturador
Townsend, C., 2014. Sabiston. Tratado de Cirugía. Cap. 9. El Apéndice. 19th ed. Barcelona: Elsevier, pp.270-281.

23. Laboratorios
• Hemograma completo
• Leucositosis
• > 10,000. // 17,000
• Neutrofilia
• PCR
• Orina
• Bhcg
Dahdaleh, F., Heidt, D. and Turag, K., 2019. Schwartz's Principles of Surgery. Chapter 30. The Appendix. 11th ed. McGraw-Hill Education, p.1331.

24. Gabinete
Signos radiológicos descritos en apendicitis:
1. Diametro apendicular > 6mm (sensibilidad 93%,
especificidad 92%)
2. Espesor de la pared apendicular mayor de dos
milímetros (sensibilidad 66%, especificidad 96%)
3. Grasa periapendicular encallada (sensibilidad 87%,
especificidad 74%)
4. Reforzamiento de la pared apendicular (sensibilidad
75%, especificidad 85%)
Tomografia Computarizada
Apendicitis aguda: hallazgos radiológicos y enfoque actual de las imágenes diagnósticas. Arévalo O., Moreno M., Ulloa L. Rev Colomb Radiol. 2014; 25(1): 3877-88

25. Townsend, C., 2014. Sabiston. Tratado de Cirugía. Cap. 9. El Apéndice. 19th ed. Barcelona: Elsevier, pp.270-281.

26. Radiografia de abdomen
Signos radiográficos clásicos en la literatura:
• Íleo reflejo (entre el 51 y el 81 %).
• Aumento de la opacidad del cuadrante inferior derecho del abdomen (entre el 12 y el 33 %).
• Engrosamiento de las paredes del ciego (entre el 4 y el 5 %).
• Mala definición de la línea grasa del músculo psoas del lado derecho.
• En menos del 5% de los casos es posible ver el apendicolito como una imagen nodular, con densidad de
calcio, proyectada sobre la fosa iliaca derecha.
• Petroianu et al. (26) describieron el signo de la ‘carga fecal en el ciego’,. Tiene una sensibilidad del 97 %, una
especificidad del 85 %, un valor predictivo positivo del 78,9 % y un valor predictivo negativo del 98 % para el
diagnóstico de apendicitis aguda.
Apendicitis aguda: hallazgos radiológicos y enfoque actual de las imágenes diagnósticas. Arévalo O., Moreno M., Ulloa L. Rev Colomb Radiol. 2014; 25(1): 3877-88

27. Radiografía de abdomen
Apendicitis aguda: hallazgos radiológicos y enfoque actual de las imágenes diagnósticas. Arévalo O., Moreno M., Ulloa L. Rev Colomb Radiol. 2014; 25(1): 3877-88

28. Ultrasonido
• Diámetro transverso mayor a 6 mm: Este parámetro tiene una sensibilidad del 98 %
(18,30).
• Apéndice no compresible.
• Cambios inflamatorios de la grasa circundante:
• Aumento de la vascularización visualizada en el Doppler color:
• Apendicolitos.
• Signos de perforación: Existen tres signos clásicos de perforación apendicular en
US: la colección de fluido periapendicular, la irregularidad de la pared y la
presencia de un apendicolito extraluminal.
Los hallazgos ecográficos de apendicitis aguda
Apendicitis aguda: hallazgos radiológicos y enfoque actual de las imágenes diagnósticas. Arévalo O., Moreno M., Ulloa L. Rev Colomb Radiol. 2014; 25(1): 3877-88

29. Apendicitis aguda: hallazgos radiológicos y enfoque actual de las imágenes diagnósticas. Arévalo O., Moreno M., Ulloa L. Rev Colomb Radiol. 2014; 25(1): 3877-88
Ultrasonido

30. Sistemas de Puntuación Predictivo
• Escala de Alvarado Modificado
• RIPASA Score
• Escala de Fenyo
• Pediatrics Appendicitis Score

31. Alvarado Modificada
Guevara, L., 2018. Utilidad De Las Escalas Diagnósticas En Apendicitis. 8th ed. [ebook] Bogotá: Revista Médicas, pp.26-32.
Available at: <https://revistamedicaclcountry.com/app/default/files-module/local/documents/Utilidad-de-las-escalas-diagnosticas-apendicitis.pdf> [Accessed 4 April 2021].
SENSIBILIDAD DE 68-82% Y ESPECIFICIDAD DE 75-87.9%

32. RIPASA
SENSIBILIDAD (98%) Y ESPECIFICIDAD (83%)
Guevara, L., 2018. Utilidad De Las Escalas Diagnósticas En Apendicitis. 8th ed. [ebook] Bogotá: Revista Médicas, pp.26-32.
Available at: <https://revistamedicaclcountry.com/app/default/files-module/local/documents/Utilidad-de-las-escalas-diagnosticas-apendicitis.pdf> [Accessed 4 April 2021].

33. Appendicitis Inflammatory Response
Bolívar-Rodríguez and cols. Análisis comparativo de escalas diagnósticas de apendicitis
aguda: Alvarado, RIPASA y AIR . DOI: 10.24875/CIRU.M18000029

34. Escala De Fenyö
Guevara, L., 2018. Utilidad De Las Escalas Diagnósticas En Apendicitis. 8th ed. [ebook] Bogotá: Revista Médicas, pp.26-32.
Available at: <https://revistamedicaclcountry.com/app/default/files-module/local/documents/Utilidad-de-las-escalas-diagnosticas-apendicitis.pdf> [Accessed 4 April 2021].
LA SENSIBILIDAD FUE DEL 73% Y LA ESPECIFICIDAD DEL 87%

35. Escala Pediátrica de Samuels

36. Manejo
Varios ensayos aleatorizados y estudios de cohortes recientes han examinado el papel
del tratamiento no quirúrgico de pacientes adultos con apendicitis.
La mayoría de los pacientes con manejo no operatorio recibieron antibióticos
intravenosos durante un ciclo corto seguido de un ciclo de fluoroquinolona y metronidazol,
o amoxicilina / ácido clavulánico oral.
El metanálisis de los datos publicados encontró que el 26.5 % de los pacientes del grupo
no operatorio requirió una apendicectomía en el plazo de 1 año.
Además, la tasa de eventos adversos después del tratamiento con antibióticos fue mayor
(riesgo relativo [RR] 3,18; IC del 95%: 1,63-6,21; P = 0,0007), y los pacientes que
recurrieron presentaron con más frecuencia apendicitis complicada (RR 2,52, 95%). % IC
1,17-5,43, P = 0,02).
Conservador en apendicitis no Complicada
Dahdaleh, F., Heidt, D. and Turag, K., 2019. Schwartz's Principles of Surgery. Chapter 30. The Appendix. 11th ed. McGraw-Hill Education, p.1331.

37. Apendicectomía
Cualquiera que sea la vía utilizada, los pasos de la apendicectomía son similares y
consisten en:
1) ligadura y sección del mesoapéndice, que incluye la arteria apendicular
2) sección del apéndice e invaginación del muñón apendicular
Ferraina, P., 2003. Cirugía de Michans. 5th ed. Buenos Aires: El Ateneo, pp.806-814.

38. Manejo Quirúrgico
1. Incisión oblicua (incisión de McBurney)
2. Incisión transversal (incisión de Rockey-
Davis).
3. Una incisión de laparotomía en la línea
media inferior es más apropiada para la
apendicitis perforada con flemón.
Apendicentomía Abierta
1. Dahdaleh, F., Heidt, D. and Turag, K., 2019. Schwartz's Principles of Surgery. Chapter
30. The Appendix. 11th ed. McGraw-Hill Education, p.1331.
2. Townsend, C., 2014. Sabiston. Tratado de Cirugía. Cap. 9. El Apéndice. 19th ed.
Barcelona: Elsevier, pp.270-281.

39. En los casos en que se identifica la base del apéndice, pero la punta está adherida y no
es posible aislarla con facilidad, se puede hacer una apendicectomía retrógrada.
Con esta técnica se secciona primero la base del apéndice y luego se liga el
mesoapéndice avanzando desde la base hacia la punta.
Una vez finalizada la apendicectomía, si la inflamación está limitada al apéndice, no es
necesario drenar la cavidad abdominal.
Ferraina, P., 2003. Cirugía de Michans. 5th ed. Buenos Aires: El Ateneo, pp.806-814.

40. Apendicectomía Laparoscópica
• Una puerta de 10 mm en el ombligo
• Una puerta de 5 mm en la línea media de la
región suprapúbica
• Otra puerta de 5mm a mitad de camino entre
las dos primeras y a la izquierda del músculo
recto del abdomen
1. Dahdaleh, F., Heidt, D. and Turag, K., 2019. Schwartz's Principles of Surgery. Chapter 30. The Appendix. 11th ed. McGraw-Hill Education, p.1331.
2. Townsend, C., 2014. Sabiston. Tratado de Cirugía. Cap. 9. El Apéndice. 19th ed. Barcelona: Elsevier, pp.270-281.

41. • La cama se coloca en Trendelenburg, con el
lado izquierdo hacia abajo para barrer el
intestino.
• Se sujeta el apéndice y se eleva hacia arriba
para identificar la ventana entre el
mesoapéndice y el ciego.
• Con una pinza Maryland, se crea la ventana y el
mesoapéndice se divide con cauterio, clip o una
fuente de energía bipolar.
• La base del apéndice se divide con una
grapadora endoscópica o después de colocar un
endoloop.
1. Dahdaleh, F., Heidt, D. and Turag, K., 2019. Schwartz's Principles of Surgery. Chapter
30. The Appendix. 11th ed. McGraw-Hill Education, p.1331.
2. Townsend, C., 2014. Sabiston. Tratado de Cirugía. Cap. 9. El Apéndice. 19th ed.
Barcelona: Elsevier, pp.270-281.

43. Referencias Bibliográficas
1. Di Saverio et al. World Journal of Emergency Surgery (2020) 15:27 https://doi.org/10.1186/s13017-020-00306-3
2. Chacón Barrantes, D. and Chaverri Guillén, D., 2020. Apendicitis aguda: Evaluación diagnóstica. 5th ed. [ebook] San José: Universidad Iberoamericana,
pp.1-6. Available at: <https://unibe.ac.cr/revistamedicina/articulos/volumen-III-numII-2020/Apendicitiis-aguda/Apendicitiis-aguda.pdf> [Accessed 4
April 2021].
3. Dahdaleh, F., Heidt, D. and Turag, K., 2019. Schwartz's Principles of Surgery. Chapter 30. The Appendix. 11th ed. McGraw-Hill Education, p.1331.
4. Ferraina, P., 2003. Cirugía de Michans. 11th ed. Buenos Aires: El Ateneo, pp.806-814.
5. Guevara, L., 2018. Utilidad De Las Escalas Diagnósticas En Apendicitis. 8th ed. [ebook] Bogotá: Revista Médicas, pp.26-32. Available at:
<https://revistamedicaclcountry.com/app/default/files-module/local/documents/Utilidad-de-las-escalas-diagnosticas-apendicitis.pdf> [Accessed 4 April
2021].
6. Hurtado Ríos, W. and Guerrero Morán, A., 2002. History of appendicitis. 1st ed. Guayaquil: Universidad Católica de Santiago de Guayaquil, pp.1-5.
7. Townsend, C., 2014. Sabiston. Tratado de Cirugía. Cap. 9. El Apéndice. 19th ed. Barcelona: Elsevier, pp.270-281.

44. Appendicitis Aguda
Dr. Héctor A. Bósquez B.