2. Apéndice Cecal
Apéndice Cecal:
“ Vestigio
orgánico con
función no
determinada”
• Parte especializada
del tracto alimentario.
• 200 folículos de tejido
linfoide.
• Secreción de IgG.
3. El término apendicitis fue usado por primera vez por
el doctor Reginald H. Fitz, en la primera reunión de la
Asociación de Médicos Americanos celebrada en
Washington, D.C. en 1886.
4. Presentación
El apéndice cecal puede
adoptar diferentes
posiciones en la fosa
ilíaca derecha y éstas
pueden ser clasificadas
como: apéndice pélvica,
ilíaca, retroileal,
retrocecal y retrolateral
al ciego; éstas dos
últimas variedades
podrán ser subserosa o
no.
5. Apendicitis Aguda
La apendicitis aguda representa la
primera causa de abdomen agudo
quirúrgico en la actualidad.
40 % de las causas de urgencias no
traumáticas en nuestros hospitales.
Su frecuencia anual en diferentes
medios de la geografía mundial oscila de
1,5 por 1 000 en varones y 1,9 por 1 000
en mujeres entre las edades de 17 y 64
años
6. Etiología
En su etiología interviene como mecanismo inicial, la
obstrucción con aumento de la presión intraluminal
del apéndice cecal, disminución del drenaje venoso,
trombosis, edema e invasión bacteriana de la pared del
apéndice, seguida de perforación.
Una tercera parte de los apéndices con signos de
inflamación contienen cálculos o fecalitos
(obstrucción) en su luz, los cuales pueden ser
demostrables radiológicamente o por ultrasonido.
La raza y la dieta se señalan como factores etiológicos
7. Etiología
Obstrucción por parásitos, cuerpos
extraños en la luz apendicular, hiperplasia
linfoide, mecanismos vasculares y torsión
del apéndice, siendo su causa principal las
adherencias.
9. Formas de Presentación
Macroscópicamente puede
presentarse en tres formas:
Inicialmente por una serosa
deslustrada, congestiva y mate
que significa para el cirujano una
apendicitis simple o catarral.
Al avanzar el proceso con una
inflamación aguda bien
desarrollada, el intenso exudado
constituido por neutrófilos
produce una cubierta de fibrina.
Este aspecto corresponde al
estado supurado o flemonoso de
la apendicitis aguda.
Si el proceso continúa avanzando
la necrosis y ulceración de la
mucosa se acentúa, trombosis
venosa del mesoapéndice
formación de un absceso, rotura
y perforación de la pared
determinando una peritonitis
10. Complicaciones
Las complicaciones
de la apendicitis
aguda pueden ser, el
absceso apendicular
y la peritonitis
generalizada
Más raramente, pero
constituyendo un
evento de extrema
gravedad está la
diseminación venosa
a la porta (pileflebitis)
y secundariamente al
hígado
11. Cuadro Clínico
Suele ser de instauración rápida, acudiendo
los pacientes a los hospitales o médicos de
consulta en las primeras 24 horas del inicio de
los síntomas
El primer síntoma (90 % de los casos), suele
ser el dolor abdominal, se inicia en epigastrio o
región periumbilical, asociándose la anorexia,
las náuseas y los vómitos.
De forma didáctica, podemos señalar que los
síntomas principales y más elocuentes de la
apendicitis aguda serán: dolor abdominal vago
y difuso con iniciación en epigastrio o región
umbilical para posteriormente hacerse fijo en
fosa ilíaca derecha, sensación de estar
enfermo, náuseas llegando al vómito, en
ocasiones cefalea, fiebre o febrícula y miedo
de ingerir alimentos por recordar una ingesta.
12. Examen Físico
A la exploración (examen
físico) del paciente con un
cuadro apendicular agudo,
habrá hipersensibilidad
dolorosa a la palpación en fosa
ilíaca derecha, punto de Mc
Burney, el cual consiste en
dolor a la palpación superficial
y no brusca, punto ubicado,
trazando una línea imaginaria
que va desde la espina ilíaca
anterosuperior y derecha del
hueso ilíaco hasta el ombligo,
punto que se encuentra en los
2/3 externo de esta línea
13. Examen Físico
En más del 40 % de los
pacientes con apendicitis
aguda, existirá defensa o
contractura abdominal,
En el 70 % de los casos y
durante el examen físico,
se hallará a la palpación el
signo de Blumberg (dolor
en FID provocado por la
descompresión brusca del
abdomen).
14. Examen Físico
Como parte del examen
físico y con vista a la
definición diagnóstica, el
médico examinador con su
puño comprimirá el colon
sigmoides en su parte
media, desplazando con
este proceder los gases
contenidos hacia la región
cecal, lo que provocará
dolor (signo de Rovsing).
Los signos del psoas y del
obturador (Cope y
Chapman) son de ayuda
también ante un cuadro
doloroso en FID
15. Examen Físico
Tacto rectal o vaginal. Doloroso en los
fondos de sacos, los cuales pueden estar
abombados (colección purulenta)
Pulso radial. Descartados: amigdalitis,
catarros, procesos
broncopleuropulmonares y otras
afecciones; en un paciente normal el pulso
puede estar entre los 60 a 80 pulsaciones
por minuto, su rápido incremento, 90, 100,
120 pulsaciones por minuto nos señala
hacia un proceso séptico con evolución
desfavorable de un cuadro intraabdominal
latente.
16. Diagnóstico
El diagnóstico de la apendicitis aguda en
ocasiones debido a la tipicidad del cuadro
doloroso abdominal, se hace fácil; pero en
otras ocasiones debido a un mal
interrogatorio, examen físico incompleto,
complementarios no adecuados y pobre
seguimiento evolutivo del paciente; no
solamente no se hará el diagnóstico, sino
que nos enfrentaremos a sus graves
complicaciones y a la muerte.
17. Diagnóstico
La laparoscopia ante la indefinición
diagnóstica, podrá ser para el cirujano un
arma de gran ayuda
La ecografía o ultrasonido abdominal,
ayudan a descartar procesos de la esfera
ginecológica. En manos de ecografistas
expertos se logra visualizar el apéndice,
grosor de su pared, existencia o no de
fecalitos y colecciones o líquido
periapendicular.
18. Ultrasonido
Con una sensibilidad de un 75 - 92 %,
especificidad del 92 - 100 % y con un rango
de falso-negativo del 8 al 15 % y que el
mismo es debido, por lo general, a
acumulación de gas en las asas
intestinales, obesidad y falta de experiencia
del médico investigador.
Axelrod y col., dan un gran valor
diagnóstico al ultrasonido en la apendicitis
aguda en el niño donde por la clínica y por el
examen físico y de laboratorio no permite
aseverar este cuadro abdominal agudo
19. Ultrasonido
Visualización de una imagen tubular, localizada en la FID, cerrada en
un extremo,
no compresible por medio del transductor, con un diámetro transverso
mayor a 6 mm y una pared engrosada mayor de 2 mm
20. Diagnóstico Diferencial
El diagnóstico diferencial de una afección urgente
de fosa ilíaca derecha es de suma importancia
En esta zona se reflejará dolor referido o irritativo
del peritoneo parietal, de íleon, colon ascendente,
útero, ovarios, trompas y uréter derecho, y entre
los procesos extraabdominales, el herpes zoster, la
mononucleosis infecciosa, sarampión, insuficiencia
suprarrenal aguda, fiebre reumática, intoxicación
por plomo, leucosis aguda, migraña abdominal,
neumonía lobar y otras.
La adenitis mesentérica en niños y adolescentes
Se debe diferenciar de la peritonitis primaria
aguda.
21. Diagnóstico Diferencial
La salpingitis aguda es otro de los procesos
abdominales que se confunden con la apendicitis
aguda la cual se observa en mujeres jóvenes con
vida sexual activa
La perforación de una úlcera gastroduodenal en
cavidad libre abdominal, es el proceso que con
mayor frecuencia tiende a confundirse con una
apendicitis aguda.
El estreñimiento prolongado en ocasiones simula un
cuadro de abdomen agudo.
Las infecciones urinarias también simulan en
ocasiones una apendicitis aguda.
La litiasis renoureteral derecha en muchas
ocasiones es tomada como una apendicitis aguda,
pero el dolor es de localización más profunda y se
acompaña de disuria o hematuria
22. Diagnóstico Diferencial
La colecistitis aguda puede confundirse con
el cuadro abdominal de una apendicitis
aguda.
La neumonía del lóbulo inferior derecho se
presenta con dolor a la presión del
cuadrante derecho del abdomen.
En el caso de apendicitis retroileales que se
acompañan de diarreas, suele ser difícil el
diagnóstico diferencial con la
gastroenteritis aguda.
La inflamación o perforación del divertículo
de Meckel, no se puede diferenciar en la
mayor parte de las veces de la apendicitis
aguda.
23. Tratamiento
Cuando se sospecha por la clínica y el examen físico
estar en presencia de una apendicitis aguda,
cualquiera que sea la condición del paciente, su
única forma de tratamiento es el quirúrgico.
En cirujanos con experiencia y cuando el diagnóstico
de apendicitis aguda es más probable que cualquier
otro proceso inflamatorio de fosa ilíaca derecha, el
abordaje preferido de la cavidad abdominal será por
medio de una incisión de Mc Burney.
24. Tratamiento
Ante el diagnóstico clínico de una
apendicitis aguda constituida en plastrón, la
conducta será médica no quirúrgica y se
basará: ingreso hospitalario, restricción de
la dieta o nada por la boca, hidratación
parenteral y antibioticoterapia,
La evolución del plastrón apendicular debe
ir hacia su resolución en más del 80 % de los
casos, practicándosele la apendicectomía a
estos pacientes a los 3-6 meses de su alta.
Puede evolucionar hacia la complicación,
Bajo estas condiciones y la evolutividad
ecográfica, debemos estar ante la presencia
de un plastrón apendicular abscedado cuyo
tratamiento será quirúrgico.
25. CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
Es la causa mas frecuente de abdomen agudo, pero
su incidencia esta disminuyendo.
El diagnostico de apendicitis es mas difícil en la
mujer que en el hombre y en el anciano que en el
joven.
La historia clínica y el examen físico son la modalidad
mas efectiva de diagnostico en la apendicitis
aguda.
El número de apendicetomías en blanco se puede
reducir, sin aumentar el número de perforaciones,
solamente mejorando la historia clínica y el examen
físico.
26. CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
El dolor es el primer síntoma que se presenta, es el
mas importante, es el que tiene mas sensibilidad y
mejor especificidad.
La migracion de dolor en apendicitis aguda desde
el epigastrio, hasta la Fosa Ilíaca Derecha, tiene
menos sensibilidad pero más especificidad que el
solo dolor.
La anorexia, las nauseas, el vomito, la contractura
abdominal tienen menor sensibilidad y
especificidad que el dolor.
De los signos encontrados en el cuadro de
apendicitis aguda el que tiene mayor especificidad
es el signo de rebote.
27. CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
La presencia de masa en apendicitis aguda es
infrecuente, pero su presentación implica
enfermedad avanzada Flegmon o absceso.
En apendicitis aguda los signos réctales y
vaginales, son tardíos y la manifestación que en
estos exámenes presenta mayor especificidad es el
dolor localizado.
La valoración de la diferencia de temperatura axilo-
rectal > de 1 grado centígrado, varia en los trabajos
entre rangos muy amplios y no es un dato útil.
28. CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
El diagnostico diferencial mas frecuente en la
mujer son la Enfermedad Inflamatoria Pélvica, la
Endometriosis (donde generalmente se presenta
dismenorrea y antecedentes de dolor abdominal
con el ciclo menstrual), la rotura folicular ovárica,
(el signo mas importante que los diferencia es la
presencia de hemorragia intraabdominal).
En el paciente anciano la apendicitis no es la
causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su
incidencia esta aumentando.
29. CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
En el anciano la apendicitis aguda se comporta
como una entidad mas compleja que en el paciente
joven, los síntomas que manifiestan son mas leves,
los signos son menos frecuentes, presentan menos
leucocitosis, la progresión de la enfermedad es mas
rápida y consultan mas tardíamente.
El índice de perforaciones en apendicitis aguda en
el paciente anciano es mayor y la mortalidad y la
morbilidad es mas alta que en el paciente joven.
30. CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
En la paciente embarazada la apendicitis es la
causa mas frecuente de abdomen agudo, pero su
incidencia es menor que en la paciente no
embarazada, ocurre con mayor frecuencia en el
segundo trimestre, cuando el embarazo esta
avanzado el cuadro clínico es bizarro, los síntomas,
signos, TR y TV tienen menor sensibilidad, la
leucocitosis no es evaluable, el índice de
perforación es estadísticamente significativa entre
consulta tardía y mortalidad fetal, el diagnostico
diferencial mas frecuente es con pielonefritis.
31. CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
En los pacientes con SIDA, la apendicitis es la
causa mas frecuente de abdomen agudo quirúrgico
Plantea dificultades en el diagnostico clínico.
Se puede desencadenar apendicitis por
Citomegalovirus.
La morbilidad y la mortalidad es mas alta que en el
paciente sin SIDA.
En los pacientes con compromiso neurológico y
sensorial del abdomen, los signos abdominales
pueden estar ausentes, son mas confiable los
signos de compromiso inflamatorio, fiebre,
taquicardia y leucocitosis, el diagnostico diferencial
mas frecuente es con la infección urinaria.
32. CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
La Leucocitosis y la formula blanca es el examen de
laboratorio con mejor sensibilidad, pero es menor
que los criterios clínicos.
La velocidad de sedimentación globular, tienen muy
baja sensibilidad y especificidad en apendicitis
aguda.
La proteína C reactiva se encuentra elevada en
apendicitis aguda, pero evalúa procesos de
inflamación inespecífica.
Los Rx de abdomen simple tiene muy baja
sensibilidad tanto para el diagnostico de apendicitis
como para sus diagnósticos diferenciales.
33. CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
En apendicitis aguda el enema con bario es de muy
pobre sensibilidad y especificidad.
En apendicitis aguda, la Resonancia Magnética ha
sido pobremente evaluada.
Los estudios con Tc-99 pueden tener alta
sensibilidad y especificidad en casos de difícil
diagnostico, con signos atípicos pero requieren
tecnología y han mostrado pobre adherencia.
La ecografía muestra alta sensibilidad puede
incrementar junto con la clínica la certeza
diagnostica en los cuadros de apendicitis aguda,
pero realizada de manera temprana pueden
encontrarse altos falsos positivos y realizada en
pacientes con cuadro clínico definido, los falsos
negativos pueden retrasar el diagnostico.
34. CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
El TAC en apendicitis
aguda muestra
sensibilidad similar a la
Ecografía, se ha
sobrestimado su valor
diagnostico y su
indicación se justifica
para grupos de
pacientes ancianos,
cuyo diagnostico
diferencial con
apendicitis en
ocasiones es difícil.
35. CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
La laparoscopia es un método seguro que no deja de tener sus
riesgos, requiere experiencia y tecnología.
Pero su uso selectivo ha probado aumentar la exactitud global en la
evaluación diagnostica de la apendicitis aguda.
Previene el retraso en el diagnostico.
Hace el diagnostico diferencial con patología ginecológica.
Disminuye la tasa de la laparotomias innecesarias.
Disminuye los riesgos de la infección de la herida quirúrgica.
Permite hacer una revisión completa del a cavidad y lavar la
cavidad abdominal.
No deja cuerpos extraños disminuye la formación de adherencias,
disminuye la necesidad del uso de analgésicos, disminuye el
periodo de convalescencia y agiliza el regreso a las labores diarias.
36. CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
Si el diagnostico clínico es sospechado no debe
existir retardo en el manejo quirúrgico, porque este
predispone al a perforación.
En la apendicitis no perforada el manejo antibiótico
de carácter profiláctico es suficiente teniendo en
cuenta esquemas que incluyan flora aeróbica y
anaeróbica.
En la apendicitis gangrenada o perforada, el manejo
debe ser de carácter “Terapéutico” y esquema
antibiótico debe cubrir gram (-) y anaerobios.
37. CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
La asociación de Clindamicina-Gentamicina ha sido
usada con éxito en pacientes sin
contraindicaciones para su uso (Hepatotoxicidad y
Nefrotoxicidad), un factor a tener en cuenta con su
uso es la medición sucesiva de sus
concentraciones para advertir su hipo o hiper
dosificación y controlar los efectos tóxicos.
En los pacientes de alto riesgo de toxicidad el uso
de Cefalosporinas de tercera generacion es una
adecuada alternativa.
El abordaje quirúrgico depende de lo avanzado de
la enfermedad y la presencia o no de peritonitis.
38. CONCLUSIONES
(Basadas en la Evidencia)
En las embarazadas cuando la apendicitis no esta
complicada, el sitio de la incisión debe localizarse
en el punto de mayor sensibilidad.
En las embarazadas con apendicitis aguda se
requiere manejo obstétrico para evitar muerte fetal.
39. RECOMENDACIONES
(Basadas en la Evidencia)
Realizar una historia clínica y un examen físico
completo.
Con el criterio clínico es suficiente para decidir
manejo quirúrgico temprano.
Tener en cuenta los diagnósticos diferenciales mas
comunes en todos los grupos.
Realizar Hemoclasificacion, Hemoleucograma y
Citoquimico de orina como exámenes
prequirúrgicos.
No realizar RX de abdomen, rutinariamente, solo en
casos muy seleccionados en donde pueda
modificar el diagnostico y/o la conducta.
40. RECOMENDACIONES
(Basadas en la Evidencia)
En pacientes ancianos, embarazadas, pacientes
con SIDA, pacientes con manifestaciones
sistémicas, mujeres jóvenes con posibilidad
patológica ginecológica realizar ecografía, si el
diagnostico clínico es incierto.
No realizar ecografía en pacientes con cuadro
clínico definido de apendicitis aguda porque los
falsos negativos pueden retrasar el manejo y
favorecer las complicaciones.
El TAC se justifica en el paciente anciano que se
están deteriorando y cuyo diagnostico de
apendicitis es difícil por otros medios.
41. RECOMENDACIONES
(Basadas en la Evidencia)
Los estudios contrastados de colon, la
Colonoscopia y la Resonancia Nuclear Magnética,
no tiene justificación en casi ningún caso.
Solo el cirujano que tiene el paciente a su cargo
debe decidir el manejo quirúrgico.
Con la laparoscopia su uso debe ser selectivo de
acuerdo a la experiencia del cirujano y a la
tecnología, se recomienda para cuando no se ha
podido establecer el diagnostico clínico por medios
menos invasivos para hacer el diagnostico
diferencial con patología ginecológica.
42. RECOMENDACIONES
(Basadas en la Evidencia)
En la apendicitis no perforada el manejo antibiotico
de carácter profiláctico ( no mas de 24 horas) es
suficiente, teniendo en cuenta esquemas que
incluyan flora aeróbica y anaeróbica.
En la apendicitis gangrenada o perforada, el
esquema antibiótico debe cubrir gram(-) y
anaerobios y de carácter Terapéutico.
La asociacion de Clindamicina-Gentamicina puede
ser usada solo en pacientes sin factores de riesgo
ni contraindicaciones para su uso por
Hepatotoxicidad Nefrotoxicidad, en lo posible evitar
el uso de Aminoglucosidos, en todos los pacientes,
si no es factible la medición de niveles sericos.
43. RECOMENDACIONES
(Basadas en la Evidencia)
En los pacientes de alto riesgo de toxicidad de
antibióticos, el uso de Cefalosporinas de Tercera
Generación es una adecuada alternativa.
El abordaje quirúrgico lo determina el cirujano
teniendo en cuenta la presencia o no de peritonitis
generalizada.
La paciente embarazada con apendicitis requiere
siempre manejo obstétrico por especialista
