Material para estudio de apendicitis

1. APENDICITIS
C. Jesús Pérez Córdova
R2 Médicina Familiar
Dr. Pablo Oros
Médicina de Urgencias

2. “El estudio del apéndice cecal se remonta a los dibujos anatímicos
realizados por Leonardo da Vinci en 1492; fue posteriormente
detallado por Berengario da Carpi en 1521 e ilustrado en el trabajo
de Andreas Vesalius De Humani Corporis Fabrica, publicado en
1543.”

3. El apéndice tiene un origen embriológico en el intestino
medio en conjunto con otras estructuras anatómicas
como:
• Intestino delgado
• Ciego
• Colon ascendente y la mitad derecha del colon
transverso
embriología
• El apéndice es similar al ciego, ya que incluye fibras
musculares circulares y longitudinales.
• Contienen 200 folículos linfoides aprox , el mayor
número de ellos se encuentra entre los 10 y los 30
años de edad
• Con un descenso en su número después de los 30
años y ausentes completamente después de los 60
años
Esto podría explicar la forma
de presentación clínica de
esta enfermedad.

4. aNATOMÍA
• Es un cilindro hueco y estrecho fusionado al ciego,
conserva tejido linfoide en la pared y está adherido al
íleon terminal por el mesoapéndice, que contiene los
vasos apendiculares.
• Su diámetro longitudinal promedio es entre los 5 – 10
cm, aunque puede conseguir medidas igua-les o
mayores a 30 cm, y su grosor oscila con diá-metros
menores a 7 mm.

5. aNATOMÍA
El suministro arterial del ciego y el apéndice, incluye:
• La arteria cecal anterior con origen en la arteria
ileocólica (rama de la arteria mesentérica superior).
• La arteria cecal posterior con origen en la arteria
ileocólica (rama de la arteria mesentérica supe-rior).
• La arteria apendicular con origen en la arteria ileocólica
(procedente de la arteria mesentérica superior).

6. La posición del apéndice está ampliamente relacionada
con el desarrollo embriológico del ciego después de la
décima semana de vida intrauterina, la pared anterolateral
del ciego se prolonga y aumenta sus dimensiones más
rápido que las otras partes, y esto resulta en el
desplazamiento del apéndice de su posición original.
Los cambios de posición sufridos por la
migración cecal determinen el trayecto del
apéndice y por lo tanto la clínica en su forma
patológica.

7. Las posiciones del apéndice y su trayecto se definen en:
• Retrocecal: el trayecto del apéndice es hacia cefálico
detrás del ciego llegando a la porción inicial del colon
ascendente.
• Pélvica: el trayecto del apéndice se dirige hacia caudal,
sobre el músculo psoas mayor, con su punta
superando el borde superior de la parte inferior de la
pelvis.
• Post-ileal: la porción distal del apéndice está en una
posición posterosuperior al íleon terminal y dirigido
hacia el bazo.

8. Subcecal: el trayecto del apéndice se encuentra caudal al
ciego, descansando en la fosa ilíaca derecha y separada
del músculo ilíaco por un revestimiento peritoneal local.
Pre-ileal: la porción distal del apéndice se encuentra en
una posición anteriorsuperior al íleon terminal y dirigida
hacia el bazo.
Paracecal: el trayecto del apéndice se sitúa lateralmente
al ciego y colon ascendente.

9. El apéndice es el órgano abdominal más variable en
términos de posición, extensión y relación con otros
órganos.
Las posiciones variables pueden producir síntomas y
signos diferentes que pueden enmascarar el diagnóstico.

10. La apendicitis se define como la inflamación del apéndice
vermiforme y representa la causa más común de abdomen agudo
e indicación quirúrgica de urgencia en el mundo.
El diagnóstico debe de ser precisa para evitar complicaciones, por lo que es
necesario la combinación de una clínica adecuada en combinación con estudios
de laboratorio y de imagen como métodos complementarios, en caso de que la
clínica no sea concluyente.
El diagnóstico es con base a la anamnesis y exploración física, así
como por la presencia de marcadores inflamatorios en sangre
periférica elevados, sin embargo, ninguno de estos es diagnóstico
ni específico para esta enfermedad.

11. Etiología
& fisiopatología
Proceso apendicular agudo del apéndice debido a la
obstrucción de su luz y a la infección resultante.
Su etiología es multifactorial, se asocia con mayor
frecuencia a la formación de apendicolitos o a la
hipertrofia de las placas de Peyer que originan proceso
infeccioso en el cual existe acumulación de material
purulento
Posterior isquemia y necrosis de la misma que puede
resultar en perforación y la subsecuente formación de
absceso apendicular como principales complicaciones
agudas.
El linfoma primario de apéndice
es una entidad sumamente rara
• En niños es más frecuente el
linfoma de Burkitt
• Adultos la mayoría
corresponde al linfoma no
Hodgkin de células grandes

12. Grados de Apendicitis:
• G I: Edematoso (bloqueo del flujo linfático)
• G II: Supurativo (bloqueo de flujo venoso)
• G III: Gangrenoso (bloqueo de flujo arterial)
• G IV: Perforado
La perforación es más frecuente
en la lactancia y en los ancianos,
períodos durante los cuales la
mortalidad es mayor.

13. EPIDEMIOLOGÍA
• 12 % de la población internacional
presenta un cuadro de apendicitis
aguda en algún momento de su vida
• Es más común en masculino
• Edad más frecuente es 10 y 20 años
• Poco comun en pacientes menores de 2
años y mayores de 60 años.
• Después de los 70 años el riesgo de
presentar apendicitis es del 1 %.
CUADRO CLÍNICO Y
PRESENTACIÓN
• Es progresivo en el transcurso de 12 a 24 horas, y está
presente en el 95% de los pacientes con esta
patología.
• DOLOR ABDOMINAL AGUDO, tipo cólico, localizado
en región periumbilical, con incremento rápido de
intensidad, antes de 24 horas migra a cuadrante
inferior derecho (CID).
• NÁUSEAS Y VÓMITOS
• FIEBRE de 38° C o más.
• El dolor se incrementa al caminar y al toser.

14. Datos encontrados en la EF
• Hipersensibilidad en cuadrante inferior derecho
• Defensa y rigidez muscular involuntaria
• Punto de McBurney
• Signo de Rovsing
• Signo de Psoas
• Signo del Obturador
• Signo de Summer,
• Signo de Von Blumberg,
• Signo de talopercusión,
• Signo de Dunphy
PUNTOS DOLOROSOS

15. Signo de Rovsing: es el dolor que aparece en el CID,
cuando se palpa en el CII.
Signo de Psoas: dolor exacerbado a la extensión de la
cadera derecha en decúbito lateral izquierdo y produce
alivio al flexionar.
Signo del Obturador: paciente flexione la rodilla derecha
en ángulo recto sobre el tronco con rotación interna
mientras se mantiene en posición acostada boca-arriba, o
posición supina.
La prueba (+) si la maniobra le causa dolor al paciente, en
especial en el hipogastrio.

16. Laboratorio
&
gabinete
Leucocitario > de 10,000 células y desviación a la izquierda
PCR > de 1.5 mg/l
Son indicadores diagnósticos para apendicitis aguda.
La leucocitosis > de 20,000 células se asocia con perforación
apendicular; sin embargo, la perforación apendicular se reporta hasta
en 10% de los pacientes con valores normales de leucocitos y PCR

17. PROYECCIONES RX
Las proyecciones radiográficas son poco útiles para establecer el diagnóstico deapendicitis;
sin embargo, los siguientes hallazgos radiográficos han sido asociados con apendicitis aguda:
1. Apendicolito en el cuadrante inferior derecho
2. íleo localizado en la fosa iliaca derecha
3. Borramiento del psoas
4. Aire libre (ocasionalmente)
5. Aumento de la densidad en el cuadrante inferior derecho.

18. TOMOGRAFÍA
COMPUTARIZADA
Estudios de imagen más preciso, permite diferenciar entre apendicitis aguda
perforada y no perforada.
Los signos radiológicos descritos para el diagnóstico de apendicitis aguda son los
siguientes:
• Aumento del diámetro apendicular > de 6mm (sensibilidad93%, especificidad 92%)
• Espesor de la pared apendicular > de 2mm (sensibilidad 66%, especificidad 96%)
• Grasa periapendicular encallada (sensibilidad 87%,especificidad 74%)
• Reforzamiento de la pared apendicular (sensibilidad 75%, especificidad 85%).

19. ULTRASONIDO
Es un método de estudio operador dependiente; no obstante, es barato e idóneo
para el diagnóstico.
El hallazgo reportado por ultrasonido es un diámetro apendicular mayor de 6mm,
con sensibilidad de 88%, especificidad de 92% y valores predictivos positivo de
94% y negativo de 86%.

20. RESONANCIA MAGNÉTICA
• Estudio radiográfico de elección en mujeres embarazadas con sospecha clínica de apendicitis aguda.
• El parámetro utilizado para el diagnóstico mediante resonancia magnática es el diámetro apendicular;
apéndice con un diámetro > de 7mm (lleno de líquido) como diagnóstico de apendicitis aguda, y 6-7
mm como un hallazgo inconcluso.

21. Sitema de puntuación diagnóstico
De acuerdo con la suma de puntos ser el
manejo:
• Puntaje 0-3: bajo riesgo para apendicitis y podría
egresarse
• Puntaje 4-6: hospitalización; si mantiene 12hrs cirugía.
• Hombre con puntaje de 7-9: apendicectomía.
• Mujeres no embarazadas con puntaje de
7-9: laparoscopia diagnóstica y apendicectomía
si se encuentra indicada por los hallazgos
transoperatorios.

22. Sitema de puntuación diagnóstico
La escala The Raja Isteri Pengiran Anak Saleha
appendicitis (RIPASA) es relativamente nueva.
Fue elaborada en 2010 en el Hospital RIPAS, al norte de
Borneo, en Asia, y presenta una mejor sensibilidad (98%)
y especificidad (83%)

23. El tratamiento actual para apendicitis aguda va
desde modalidades quirúrgicas hasta un
manejo conservador.
Clasificación de apendicitis aguda como la
descrita por la Asociación Mexicana de Cirugía
General
• Apendicitis aguda: infiltración de leucocitos a
la membrana basal en el apéndice cecal.
• Apendicitis no complicada: apendicitis aguda
sin datos de perforación.
• Apendicitis complicada: apendicitis aguda
perforada con y sin absceso localizado y/o
peritonitis purulenta.
TRATAMIENTO
La profilaxis con antibióticos es efectiva en la prevención
de las complicaciones postoperatorias en los pacientes
apendicectomizados.
• Se sugiere profilaxis antibiótica preoperatorio con 2g
de cefoxitina intravenosa en el momento de la
inducción anestésica a todos los pacientes.
• La cefazolina (1-2 grs. IV) + metronidazol (500 mgs IV)
dosis única como profilaxis antibiótica
• En caso de no contar con cefazolina y cefoxitina se
recomienda el uso de cefotaxima
• En caso de hipersensibilidad a este fármaco se
utilizara la amikacina

24. El diagnóstico incorrecto o tardío aumenta el riesgo de complicaciones como
infección de herida quirúrgica (8 a 15%), perforación (5-40%), abscesos (2-6%),
sepsis y muerte (0.5-5%).
Las presentaciones clínicas difíciles son:
• Niños menores de 3 años de edad
• Adultos mayores de 60 años de dad (Apendicitis epiploica, causa poco frecuente de
abdomen agudo en el anciano).
• Mujeres en segundo trimestre de embarazo.

25. APENDICITIS EN EL
EMBARAZO
Es el padecimiento quirúrgico no obstétrico, más común
durante el embarazo y sobretodo en el segundo trimestre.
Toda paciente en edad fértil con amenorrea y dolor
abdominal en cuadrantes derechos se debe descartar
gestación (prueba inmunológica de embarazo).
Cuadro clínico apendicitis embarazo
La nausea, vómito y anorexia, frecuentes durante el
cuadro de apendicitis aguda, son también,
manifestaciones habituales del embarazo sobre todo
durante el primero y segundo trimestre.
La fiebre y la taquicardia, se presentan en cuadros
apendiculares complicados con perforación o absceso
apendicular aunque en algunos casos pueden estar
ausentes, el dolor CD es el signo más confiable en el
diagnóstico de apendicitis y embarazo; sin embargo, está
presente solo en 57% de los casos

27. bibliografía
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2. Apendicitis epiploica en una mujer de 80 años, una causa poco frecuente de abdomen agudo en el anciano A. González-García, M. Escribano-
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3. Apendicitis aguda: revisión de la literatura Acute appendicitis: literature review Jorge Hernández-Cortez,* Jorge Luis De León-Rendón,** Martha
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4. COMITÉ DE ELABORACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA APENDICITIS AGUDA. ASOCIACIÓN
MEXICANA DE CIRUGÍA GENERAL A.C.
5. Apendicitis aguda: anatomía normal, hallazgos por imagen y abordaje diagnóstico radiológico Acute appendicitis: normal anatomy, imaging
findings and radiological diagnostic approach Dr. Oscar Abelardo Murúa Millán1*. Dra. Martha Adriana González Fernández 1. Médico Residente de
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Diagnóstica y Terapéutica en el Hospital Civil de Culiacán, Unidad de Imagenología (UNIMA). DOI http://dx.doi.org/10.28960/revmeduas.200-
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6. Escala RIPASA para el diagnóstico de apendicitis aguda: comparación con la escala de Alvarado modificada
C.Z. Díaz-Barrientosa, A. Aquino-Gonzélez, M. Heredia Montaño, F. Navarro Tovarb, M.A. Pineda Espinosa e I.A. Espinosa de Santillana, REVISTA
DE DE MEXICO GASTROENTEROLOGIA