1. Caso integral
Amanda Tene R2 Postgrado de Medicina Familiar y
Comunitaria PUCE-Hospital Pedro Vicente Maldonado

2. La Sra. María

3. Consulta 1 ginecología (semana 1)
 María de 45 años, vive en Meridiano es casada y se
dedica a los quehaceres, se considera católica.
 Consulta por dolor en hipogastrio, durante la
menstruación tipo cólico de leve a moderada
intensidad con irradiación lumbar además de
menstruación excesiva, de dos años de evolución no
le incapacita, por lo que acude al médico del scs
campesino de Meridiano y es transferida a esta casa
de salud.

4.  No refiere leucorrea, no estreñimiento no sensación
de presión pélvica, no síntomas urinarios, no
dispareunia, no sangrado postcoital
 Historia Patológica: no
 Historia gineco-obstétrica: inicia la menarquia a los
14 años, ha tenido 2 parejas sexuales, niega haber
tenido its, ha tenido 7 gestas de las cuales la 6ta fue
gemelar todas terminan en parto normal atendidas
en domicilio, usó anticoncepción oral por 2
ocasiones última ocasión hasta hace 5 años luego
suspende, último pap-test hace 6 meses normal.
FUM: 1-02-2011

5.  Condiciones socioeconómicas:
 Vive en Meridiano, pertenece a San José de Minas,
a 2 horas y media del hospital Pedro Vicente
Maldonado o a 2 horas de Quito, limita con
Imbabura, se llega por vía asfaltada y dispone de los
servicios básicos.
 Vive con su esposo, hijos y nieto, están afiliados al
IESS campesino, sus ingresos provienen de la
agricultura

6.  Exámen Físico:
 TA: 110/70 FC:64 FR: 16 IMC:23
 Despierta orientada, mucosas pálidas
 CP: corazón rítmico sin soplos, pulmones ruidos
normales
 Abdomen es suave no doloroso con RHA normales,
no se palpa masas.
 RIG: introito vagina y cérvix normal, no hay
evidencia de leucorrea, TV: útero en AVF 1.3x, en
útero hay una masa dura e irregular, no hay dolor a
la lateralización y no se palpa masas anexiales.
 Extremidades normales

7. Panorama Diagnóstico
 Endometriosis
 Adenomiosis
 Miomatosis uterina
 Pólipos endometriales
 Dispositivos intrauterinos
 Enfermedad pélvica inflamatoria crónica

8.  Ecografía
 Útero aumentado de tamaño, deformado por
miomatosis el mioma mayor mide 22mm, localizados
en pared.
 Endometrio homogéneo de 8 mm
 Anexos normales.

9.  ID: Miomatosis Uterina
 Plan :
 Histerectomía programada en un mes
 Exámenes prequirúrgicos
 Chequeo prequirúrgico
 Analgesia: Ibuprofeno 400mg cada 8 horas

10. Exámenes de Laboratorio
 Hemoglobina : 11.9 g/dl Hcto: 37.3% micrócitica
hipocrómica
 Creatinina : 0.8
 T.P. : 13.9 Seg.
 T.T.P. : 34.5 Seg.
 RX tórax: normal
 EKG: normal

11. Medicina Interna (semana 1)
 Consulta 2
 Chequeo pre quirúrgico
 Asintomático cardiorespiratorio
 Niega antecedentes de alcohol o tabaco
 Niega antecedentes de enfermedades cardiovasculares
 EF: pa:110/70 FC 77 CP: normal abdomen: RHA+
 EKG y RX de tórax: normal
 ASA1

12. Medicina Familiar día anterior a la cirugía
(semana 4)
 Consulta 3, acude en el día de mayor demanda ,
consulta de 10 minutos para revisión de exámenes
e ingreso para cirugía.
 María se muestra preocupada
 Los médicos residentes preguntan: “Sra María,
quiere operarse?”
 Sra. María, no muy segura: “No….pero me dicen
que debo operarme, porque tengo un tumor”
 Se propone realizar nueva consulta y paciente
decide no ingresar.

13. Medicina Familiar (semana 4)
 Consulta 4
 Se evalúa los síntomas que produce la miomatosis
uterina en la Sra. María:
 Menorragia
 Dolor moderado, durante los dos días, se controló con
AINES.
 Paridad satisfecha
 Miedo a una enfermedad maligna.
“No sé como me vaya a ver mi marido después“
Se direcciona la consulta hacia la parte clínica-
quirúrgica

14.  Tratamiento:
 Ibuprofeno 400 cada 8 horas
 Anticonceptivos: Triquilar
 Hierro 100mg (2mg/ kg ) diario

15. Medicina Familiar (semana 8)
 Consulta 5
 S. María dice que el dolor ha remitido
completamente, la menstruación anterior duro 3 días
el sangrado es menor, no completamente normal.
 O. EF: en iguales condiciones
 A. Se controla los síntomas, EF: sin cambios
 P: Analgesia y anticoncepción, hierro
Control en 8 semanas.
Evaluación de la duración de la terapia, y
alternativas.
“María habla de sus hijos y de las personas que le
acompañan, de sus labores diarias y de Meridiano ”
no habla de su esposo

16. Familiograma
Leyendas
Rompimiento / alejamiento
Armonía
Amistad cercana
Matrimonio
Compromiso y convivencia
Aventura y separación
Realizado por: Amanda Tene, abril 2011
?
23a
Segundo
56
María
45
Laura
22 Carlos
20
Jaime
18
Eva
16
Angel
11
Segundo
11 Jonatan
9
Rodrigo
25
Fernando
8m
Anita
6m
Rosa
64
Andrea
2a7m
Aida
35

17. Ecomapa
Realizado por: Amanda Tene abril 2011
Iglesia
Hermana
Vecinas
María 45

18. 2Medicina
Interna
1Ginecología
3Medicina“Familiar”
4Medicina“Familiar”
5Medicina“Familiar”
Cuadro de dolor
pélvico cíclico y
menorragia por
miomatosis
uterina, se
programa
histerectomía
re-
evaluació
n.
miedo a
la cirugía,
o
condición
maligna,
Mejoría del
dolor,
familiogra
ma
Manejo
clínico, se
cuestiona
la
dimensión
personal
y de
pareja
Chequeo
pre
quirúrgico,
normal
1era semana
4ta semana 8va semana

19. Situación Problemática
 Biológicos
 Dolor pélvico tipo cólico
cíclico, crónico
 Menorragia
 Palidez
 Ecografía que reporta
miomas intramurales
 Hemoglobina y htco
bajos
 Psicosociales
 Miedo a una enfermedad
maligna
 Miedo a la relación
posterior con el esposo
 Familiares
 Pocas redes sociales.
 Miedo a la relación
posterior con el esposo

20. Justificación
 La histerectomía es la segunda cirugía mayor mas
frecuente en nuestro hospital.
 Las opciones de tratamiento clínico son varias aun
así, muchas mujeres que acuden por este problema
terminan en histerectomía, no teniendo siempre una
indicación clara de la misma, además de las
complicaciones potenciales .
 La Sra. María experimenta un sentimiento de
rechazo hacia la extracción de su útero, pero
desconocemos lo que esta cirugía representa para
su vida futura.

21. La enfermedad

22. Miomatosis uterina
Paula J. Hillard Adam, Benign Diseases of the Female Reproductive Tract, 14Novak’s Gynecology, 14th
ed.
 Entidad ginecológica caracterizada por la presencia
de uno o varios tumores benignos de músculo liso
en el miometrio uterino.
 Factores de riesgo, menarquia, edad de concepción,
etnia negra, obesidad.
 Factores protectores, uso de anticonceptivos.

23. Historia natural
Peddada SD, Growth of uterine leiomyomata among premenopausal black and white women. Proc Natl
Acad Sci U S A. 2008;105(50):19887-92.
Evidence Report/Technology Assessment: Number 34, Management of Uterine Fibroids, Agency for Healthcare
Research and Quality
 Lo síntomas están presentes en solo 35 a 50% de
las mujeres
 Entre 3 y 40% de los miomas involucionan en un
periodo de 3 años.
 El ritmo de crecimiento es de 1,2cm en 2,5 años en
promedio, cada mioma tiene su ritmo.
 En la menopausia suelen atrofiarse.
 Son necesarios mas datos de la historia natural.

24. Signos y Síntomas
1. The McGraw-Hill Companies. Chapter 39. Benign Disorders of the Uterine Corpus Current Diagnosis and
Treatment in OBGYN2007.
2. Paula J. Hillard Adam, Benign Diseases of the Female Reproductive Tract, 14Novak’s Gynecology, 14th ed.
 Los síntomas pueden
englobarse en 3
categorías:
 Incremento del sangrado
uterino (30%).
 Presión pélvica y dolor.
 Disfunción reproductiva
(27-40% en miomas
multiples).

25. Tratamiento
Evidence Report/Technology Assessment: Number 34, Management of Uterine Fibroids, Agency for Healthcare Research and
Quality
 ALIVIO DE LOS SINTOMAS
 Si no hay síntomas el manejo es espectante
 Tomar en cuenta:
 Tamaño del mioma
 Localizacíón del mioma
 Severidad de los síntomas
 Edad de la paciente e historia obstétrica
 DC sarcoma en mujeres posmenopausicas con masa
nueva, dolor y sangrado
MANEJO CLINICO:
Hay una notable falta de ensayos randomizados que
demuestren la eficacia de los tratamientos clínicos.

26. Clase Eficacia Seguridad Conveniencia
Agonistas de
GnRH
Leuprolide
Goserilina
Nafarelina
Control
preoperatorio
Reducen 35-60%
tamaño uterino
Amenorrea (A)
Pérdida de la DO
(6m)
Similares a la
menopausia
Diabetes
R. Cardiovascular
1500 USD x 3
meses
*Anticonceptivos
:
DMPA
Medroxiprogest
erona
Disminución del
tamaño
Fuerte factor
protector (C)
Contraindicaciones y
efectos adversos
conocidos
TV en pacientes +39a
30 USD X 3
meses
DIU+
levonorgestrel
Mujeres en
transición a la
menopausia (B)
Dismenorrea
EPI
300-600 UD
1. Ross RK, Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives Br Med J (Clin Res Ed).
1986;293(6543):359-62.
2.Lumbiganon,Protective effect of depot-medroxyprogesterone acetate on surgically treated uterine leiomyomas: a
multicentre case--control study.,Br J Obstet Gynaecol. 1996;103(9):909-14.
3. Venkatachalam S, Medical management of uterine fibroids with medroxyprogesterone acetate (Depo Provera): a pilot
study. J Obstet Gynaecol. 2004;24(7):798-800.
1. Rosa S, Medicine F, Program R, Antonio S. Chronic Pelvic Pain in Women. American Family Physician. 2008.

27. Marjoribanks J, Lethaby A, Farquhar C ,Surgery versus medical therapy for heavy menstrual
bleeding. Cochrane Database Syst Rev. 2006
Ylikorkala O, Pekonen Naproxen reduces idiopathic but not fibromyoma-induced menorrhagia.
Obstet Gynecol. 1986;68(1):10-2.
clase eficacia seguridad conveniencia
Antagonistas de
GNRH
Efectos similares a los agonistas de la GNRH, necesitan
inyección diaria
Anti progestágenos
y moduladores de
los receptores de
progestinas
Mifepristona
Reduce 26% 74% el tamaño de los miomas
Alivio del sangrado
Mejoría sintomática
Hiperplasia endometrial
Androgénicos
Danazol y
Gestrinona
Controla el
sangrado , no el
tamaño de los
miomas
Ganacia de peso,
calambres,
cambios del
humor
Aines Alivio del dolor no
de la hemorragia
(C)
Efectos adversos
conocidos
3-10 USD X 3
meses

28. Carlson KJ, Miller BA, Fowler FJ Jr The Maine Women's Health Study: II. Outcomes of nonsurgical
management of leiomyomas, abnormal bleeding, and chronic pelvic pain. Obstet Gynecol.
1994;83(4):566-72.
 La eficacia al año de tratamiento médico es del 75%.
 El porcentaje de cirugías con tratamiento medico a
los dos años es del 60%.
 La calidad se vida es mejor con tratamiento clínico.
 Otras Terapias mínimamente invasivas

29. HISTERECTOMÍA
Indicaciones de Histerectomía:
 Hemorragia aguda que no responden a otras terapias
 Mujeres que han completado la edad reproductiva y tiene
otras comorbilidades
 Mujeres en quienes ha fallado la terapia minimamente
invasiva
 Mujeres que han completado sus paridad y tienen
multiples síntomas y desean ser operadas para
alivio definitivo de los síntomas.
 La técnica quirúrgica de elección es la técnica
vaginal. 1B
 Costos, 1500 400 800
Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. AU Lethaby A, Ivanova V, Johnson N
Cochrane Database Syst Rev. 2006
UP TO DATE

30.  Complicaciones pos-quirúrgicas:
 Incontinencia urinaria
 Prolapso de los órganos uterinos
 Fístulas órgano pélvicas.

31. Efectos de la histerectomía
Carlson KJ, Miller BA, Fowler FJ Jr , The Maine Women's Health Study: I. Outcomes of hysterectomy.
Obstet Gynecol. 1994;83(4):556-65.
Kjerulff KH, Langenberg PW, Rhodes JC, Harvey LA, Guzinski GM, Stolley PD, Effectiveness of
 El estudio Maine I demostro que hay alivio del dolor y del
sangrado vaginal, modesto mejoramiento en los
sentimientosde depresión, fatiga disfunción sexual, otras
mujeres experimentaron calores, ganancia de peso,
ansiedad y pérdida de interes sexual.
 El estudio Maryland demuestra que hay una
mejoria en cuanto la depresión y ansiedad
después de la histerectomía.

32.  Que sentimientos tiene una mujer cuando ha sido
histerectomizada? que es lo que María teme? si
desde lo médico María ha cumplido su etapa
reproductiva.

33. Enfoque Psicosocial

34. Efectos psicológicos de la histerectomía
Mª José Fernández Guerrero. Consecuencias psíquicas de la histerectomía no oncológica. INTERPSIQUIS. -1; (2009)
 Pérdida del sentimiento de
integralidad personal y de las
dimensiones sexuales y
reproductivas.
 Este órgano de 6-8 cm tiene un
enorme valor simbólico.
 Es el núcleo de la identidad
sexual, y del placer sexual.
 La menstruación es símbolo
de feminidad y fertilidad.
 Depende de la imagen que la
mujer tenga de si misma.

35. La identidad femenina
Carmuca Gómez ,Producción de identidades de genero diferenciadas,Identidades de genero y
feminización del éxito académico,Centro de investigación y documentacion. España 2001
 Las identidades masculinas y femeninas no son algo
natural y eterno.
 Son un trabajo social de producción y
mantenimiento, de la relación entre mujeres y
varones.
 El camino hacia la equidad es muy lento.
 En una identidad en la que priman emociones y
sentimientos el pensamiento científico dominante los
tacha de irracionales.

36. KAPLAN, Alejandra. Las Mujeres y la Ira en Psicoterapia. EDICIONES DE LAS MUJERES. 1990
 El yo relacional de las mujeres produce un íntimo
vinculo entre la madre e hija.
 Luego la hija en el futuro se diferenciara de la
madre.
 El Yo ideal se construye en el deseo del otro.
La identidad femenina

37. Maternidad e identidad femenina
LAGARDE, Marcela, Los cautiverios de las mujeres: madresposas, monjas, putas presas y locas, UNIVERSIDAD NACIONAL
AUTONOMA DE MEXICO, 1993
SUÁREZ SERRANO, Illeana, EL LUGAR DE LA MATERNIDAD EN LA CONSTRUCCIÓN DE LA FEMINIDAD: UN ESTUDIO
CUALITATIVO DE CUATRO CASOS DE MUJERES ADOLESCENTES SOLTERAS
 La maternidad se ha configurado en un ideal, la
sociedad y culturas patriarcales enjendran a la mujer
a través del parto.
 La maternidad y la conyugalidad son esferas vitales
que conforman los modos de vida femeninos.
 Las mujeres pueden ser madres temporales o
permanentes.
 Las mujeres maternalizan a cualquiera en diferentes
esferas: simbólica, económica, social, imaginaria, o
afectivamente.

38. Maternidad, asociada a la vida y las
condiciones de pobreza.
Guayasamin, Kingman

39. El cuerpo materno, el mito
 “Los hijos que Dios quiera”
 El mito del cuerpo femenino esta centrado en la
matriz´, María es el “vientre”.
 El cuerpo de las mujeres calca del cuerpo de la
deidad María.
 María no es el espacio del Eros, la sexualidad erótica
es concebida como mala.
 La vivencia de la maternidad corporal ocupa la mayor
parte de la vida de algunas mujeres: embarazo-parto-
lactancia…embarazo-aborto..embarazo-parto-
lactancia….

40.  La histerectomía constituye una mutilación al cuerpo
de la mujer.
 No son concebidas de ese modo por la poderosa e
irrefutable verdad científica.

41. El seguimiento

42. Subsistema de pareja
CHANGOYA BELTRAN,Leopoldo. La pareja ante la enfermedad crónica, LA FAMILIA SU
DINÁMICA Y TRATAMIENTO.OPS 2003
 La enfermedad en uno de los miembros de la pareja
puede tener efectos devastadores sobretodo si
previamente había conflictos.
 Puede producirse la situación inversa.
 Se redefinen las alianzas.
 Uno de los miembros puede volverse autoritario.

43. Plan:
 Evaluación a los 6 meses y al año.
 FAMILIAR:
 Hipótesis:
 María no habla del esposo….María y Segundo no tienen una
buena relación de pareja.
 La eventual histerectomía impactaría la dinámica familiar.
 Escucha empática:
 Evaluar el holón de pareja, como es la comunicación y la
dinámica de pareja.
 Cual es el significado de la enfermedad en la pareja.
 Evaluar APGAR, y cuales han sido las crisis familiares y
como las han resuelto.

44. Conclusiones:
Valoración integral de lo que la enfermedad puede producir en la mujer.
En cuanto a la enfermedad
Las mujeres asintomáticas
Se sugiere la conducta expectante
Las mujeres posmenopáusicas
No suele estar indicada la histerectomía.
Excluir sarcoma en una mujer posmenopáusica con una masa pélvica nueva
o ampliación
Las mujeres premenopáusicas:
Manejo clínico tomando en cuenta el índice de fallo y las opciones
terapéuticas.
Leiomiomas submucosos: terapia mínimamente invasiva
Optimización de la fertilidad o la preservación si se desea
Se necesita estudios de investigación en el ámbito del manejo clínico de la
miomatosis uterina