XIV JORNADAS “ACTUALIZACIONES EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA”

1. Madrid, 23 de febrero 2017
LA TERAPIA HORMONAL EN LA MENOPAUSIA
¿ TODAVÍA TIENE SENTIDO UTILIZARLA ?
Dr. José María Fernández Moya
Director Médico del Instituto de Medicina EGR de Madrid

2. Vasomotor
symptoms
Localized
symptoms
Systemic
symptoms
Psychological
symptoms
Inflammatory
symptoms
LA TERAPIA HORMONAL EN LA MENOPAUSIA
¿ TODAVÍA TIENE SENTIDO UTILIZARLA ?
si

3. TRH. INDICACIONES
Menopausia precoz
Atrofia urogenital
Sintomatologia climatérica
Mujeres con elevado riesgo de
osteoporosis que no toleren
otras opciones terapeúticas

4. Situación actual
En la mujer
menor de 60
años, sana,
el beneficio
es superior al
riesgo para la
THS
La THS es el
tratamiento mas
eficaz para los
síntomas
vasomotores
Los
beneficio
s
superan
a los
riesgos
en las
mujeres
Riesgos
Beneficio

5. TRH: El nuevo paradigma
Peri/Postmenopausia temprana
Mujer sintomática
Menores dosis
Menor duración
‘‘Ventana de Oportunidad”
Optimo Perfil Beneficio/Riesgo/ Individualización

6. TRH: Terminología
TE: Tratamiento con solo con estrógenos
TEP: Tratamiento combinado con estrógenos y
progesterona
CC-TEP: Tratamiento continuo - combinado estrógeno-
progestágeno ( administración diaria de ambos )
CS-TEP: Tratamiento continuo secuencia estrógeno –
progestágeno ( estrógeno diario, progestágeno
administrado secuencialmente.
PROGESTAGENO: progesterona y gestágeno
Noretisterona, progesterona micronizada, levonorgestrel

7. 8
TRH/Historia Dosis
- -

8. Resumen de las diferencias entre la administración de
estrógenos por vía transdérmica y oral1-3
Parámetro Estrógeno transdérmico Estrógeno oral
Fármacocinética
Concentraciones séricas relativamente
constantes
Perfil más fisiológico
Oscilaciones en las concentraciones
séricas
Perfil menos fisiológico
Proteína C reactiva Neutral
Aumento (la elevación de la PCR es un
factor predictor de reacciones adversas
cardiovasculares en mujeres
posmenopáusicas)
Lípidos
Disminución mínima de triglicéridos
Aumento mínimo de HDL y disminución
mínima de LDL
Aumento de triglicéridos y HDL,
disminución de LDL
Presión arterial Disminución Aumento
Factor de crecimiento
insulínico
Neutral
Disminución (puede disminuir la masa
magra y aumentar la masa grasa)
Hemostasia Efecto mínimo Efecto procoagulatorio
Riesgo de trombosis Posiblemente menor aumento Aumento
1. Taboada, 2011; 2. Sood, 2014; 3. Goodman, 2012 ; Kuhl 2005

9. Escala Climatérica de
Greene ( Puntuación
total de síntomas
Nº sofocos moderados/severos
Panay N et al. Climacteric 2007

10. Maduración y pH Vaginal
Panay N et al. Climacteric 2007

11. Perfil de Sangrado
Sturdee DW et al. Climacteric 2008

12. Seguridad endometrial

13. Incidencia de hiperplasia de endometrio (12 meses)
Kurman RJ. Obstet Gynecol 2000;96(3):373–379
*significantly different (p<0.001) from 1mg E2
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Incidence(%)
14.6
1mg E2 1mg E2 + 0.1mg NETA
0.8*
Seguridad endometrial
0,1 mg de NETA en la Dosis ultra baja es suficiente para
proporcionar protección endometrial frente 0,5 mg de 17 β Estradiol

14. Densidad
Mamaria/Cuantificación
Digitalizada
Las DUB
efecto neutro
Lundströn E et al.
Climacteric 2007

15. ¿ Que nivel de evidencia científica tengo para contraindicar la THS en
mujeres con un cáncer de mama receptor estrogénico positivo?
¿ Cambia en algo que utilicemos estrógenos solos a utilizarlos asociados
a gestágenos?.
Evidencia científica
. WHI no evidencio incremento del riesgo de ca. de mama en
pacientes tratadas solo con estrógenos-
. Más segura la terapia con estrógenos solos y aquellas con THS
continua ( no reflejado en todos los estudios ).
Beral V, Million Women Study Collaborators 2003
Li Cl et al. Jama 2003
Chen WY et al, Arch Intern Med 2006
Tjonneland et al. Cancer 2004

16. ¿Las pacientes con alto riesgo de padecer un cáncer tiene contraindicada
la THS ?.
Evidencia científica
. El cáncer de mama es un tumor hormonodependiente, no
hormonoinducido. Los estrógenos no son inductores, sino
promotores.
. El uso de THS no afecta a la disminución del riesgo que genera la
ooforectomia prolilactica en mujeres portadoras de mutaciones de
gen BCRA 1
Diaz Faes A, Ruibal. Cancer de Mama: Avances en diagnóstico, tratamiento e
investigación 2003.

17. ¿Las pacientes con alto riesgo de padecer un cáncer tiene contraindicada
la THS ?.
Evidencia científica
. El cáncer de mama es un tumor hormonodependiente, no
hormonoinducido. Los estrógenos no son inductores, sino
promotores.
. El uso de THS no afecta a la disminución del riesgo que genera la
ooforectomia prolilactica en mujeres portadoras de mutaciones de
gen BCRA 1
Diaz Faes A, Ruibal. Cancer de Mama: Avances en diagnóstico, tratamiento e
investigación 2003.

18. ¿Las pacientes con alto riesgo de padecer un cáncer tiene contraindicada
la THS ?.
Evidencia científica
. El cáncer de mama es un tumor hormonodependiente, no
hormonoinducido. Los estrógenos no son inductores, sino
promotores.
. El uso de THS no afecta a la disminución del riesgo que genera la
ooforectomia prolilactica en mujeres portadoras de mutaciones de
gen BCRA 1
Diaz Faes A, Ruibal. Cancer de Mama: Avances en diagnóstico, tratamiento e
investigación 2003.

19. THS Y OSTEOPOROSIS
. Es el tratamiento de elección de la sintomatología menopáusica
. Tiene un potente efecto antirresortivo favoreciendo la actividad osteoblástica y frenando la
actividad osteoclástica
. Reduce las fracturas osteoporóticas postmenopáusicas vertebrales, de cadera y no vertebrales
(30 % - 39% ).
.Los beneficios sobre la masa ósea desaparecen rápidamente tras su interrupción.
. El efecto protector sobre de los estrógenos sobre el hueso es dosis lineal
. Las mujeres que experimentan una menopáusia antes de los 40 años son las candidatas tipo
para este tipo de terapia. Se debe de mantener hasta que alcancen la edad normal de la
menopáusia.
. Dosis: 0,3mg/ 0,5mg / día. Asociado a un gestágeno en caso de terapias combinadas.
. Via administración: Oral, Transcutanea ( parche / gel ).
. Contraindicaciones: Ca. de mama, ca. endometrio, ACV e Ictus
MENOGUIA 2012

20. Prothrombotic and
Proinflammatory Effects of
Estrogen Predominate
(plaque rupture, thrombo-occlusion)
Favorable Influence
of Initiating
Exogenous Estrogens
Adverse Influence
of Initiating
Exogenous Estrogens
Premenopausal Years
Years Since Menopause Onset
Postmenopausal Years
5 10 15 20
Clinical TrialsObservational Studies
(1° and 2°
Prevention)
Timing of Hormone
Therapy Initiation in
Relation to Stage of
Atherosclerosis:
Observational Studies vs
Clinical Trials
From: J Manson, et al. Menopause 2006.
Fatty plaquesFatty streaks Atherosclerotic plaques Plaques grow and may rupture
Progression of
Cardiovascular
Disease
Favorable Lipid and
Endothelial Effects of
Estrogen Predominate

21. ¿Por qué vía?

22. Estrogen and progestogen use in
Postmenopausal women
Position Statement 2010
La clave está en la
individualización

23. • Repite las acciones de las hormonas sexuales
• Tiene una especial actividad gestagética
• Inhibe la producción hipofisaria de LH y FSH
• Incrementa los niveles de endorfinas
• La dosis utilizada es de 2´5 mg / comprimido
Regulador selectivo de la actividad estrogénica tisular (2004).
TIBOLONA

24. • Tibolona tiene un perfil distinto a la terapia con
–Estrógenos solos,
–Estrógenos + Progestágenos
– Moduladores Selectivos del Receptor Estrogénico
y por ello se necesitaban unas guías clínicas
específicas para Tibolona (eficacia, seguridad y
tolerabilidad de Tibolona en la mujer
posmenopáusica).
Justificación de las Guidelines

25. Disminución de la intensidad y cantidad de sofocos
0
2
4
6
8
10
12
Sin
tratamiento
3 6 9 13
Boltin (n=36)
CEE/MPA (n=40)
Meses
Valormedio(x)
* * * * * * * *
(x) Nº total de sofocos calculados como la suma del nº medio de sofocos por día
multiplicado por la puntuación respectiva (1= leve; 2= moderado; 3= severo) * Diferencias
significativas respecto a basal
EFICACIA EN SÍNTOMAS CLIMATÉRICOS
Baracat et al BJOG 2002
Consenso:
Boltin® es tan eficaz, para el tratamiento de
los síntomas climatéricos, como los
regímenes actuales basados en asociaciones
de estrógenos y gestágenos o únicamente en
estrógenos.

26. Mejoría de los Síntomas Urogenitales
Adaptado de Morris et al., Br J Obstet Gynaecol 1999
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Basal 6 años Basal 6 años Basal 6 años
* *
*
Boltin® (n=58)
Sin tratamiento
(n=55)
* p < 0.05
%depacientes
Sequedad
vaginal
Dispareunia Síntomas
urinarios
EFICACIA EN SÍNTOMAS UROGENITALES
Consenso:
Boltin® mejora la atrofia vaginal
y los síntomas urogenitales

27. Disminución con Tibolona y placebo de la tensión mamaria
provocada por tratamiento E+P
Palomba et al, Maturitas 2003
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Boltin Placebo
6meses
12meses
6meses
12meses
Basal con E+P
* p < 0.05
vs. basal
Puntuaciónescalaanalógicovisual
* * * *
TOLERABILIDAD MAMARIA
Tibolona, n=32 Placebo, n=31
“Las mujeres con tensión mamaria o mastalgia
provocada por el tratamiento E+P, se benefician
del cambio a Boltin®”
Consenso:
Boltin® causa menos tensión
mamaria y mastalgia que el
tratamiento E+P

28. Lundström et al. Am J Obstet Gynecol 2002;186(4):717-22
DENSIDAD MAMARIA
Mujeres con densidad mamográfica aumentada después de 6 meses
* P < 0.001 vs placebo
% de mujeres con densidad
mamográfica aumentada
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Placebo Tibolona 2.5 mg Estradiol 2 mg +
NETA 1 mg
Percentage
classification
*
Consenso: Boltin® no aumenta la
densidad mamográfica

29. Haenggi et al., Maturitas 1997
SEGURIDAD ENDOMETRIAL
Hallazgos ecográficos
*p < 0.01; **p < 0.001 vs change in controls;
†p < 0.01; ††p < 0.001 vs baseline
Control (n = 22)
Boltin® (n = 21)
E2 oral / DYD secuencial (n = 24)
E2 Transdermico/ DYD secuencial (n = 18)
0
1
2
3
4
5
6
7
Baseline 12 months 24 months
Grosor
endometrial (mm)
†*
††**
†
†
††** ††*
Consenso: Tibolona no estimula el
endometrio y no requiere la adición de
un gestágeno. Se acompaña de una alta
tasa de amenorrea y una incidencia
menor de sangrado vaginal irregular que
la estrogenoterapia continuada. No se
requiere control establecido del
endometrio.

30. Conclusiones
Los regímenes de TH tienen plena vigencia y
con una indicación clara
Las dosis ultra bajas de TH se posicionan como
terapéutica de elección inicial de los síntomas
menopáusicos (óptimo perfil beneficio/riesgo)
La administración de estrógenos solos presenta
perfil de seguridad, fundamentalmente a nivel mamario,
superior al obtenido al ser asociados a gestagenos