Sangrado uterino anormal

Trastornos de la menstruación
y sangrado genital anormal
● Ayala Perez Nancy Elizabeth
● Cardiel Orosco Dulce Jennifer

Sangrado uterino anormal
Es la variación del ciclo menstrual normal, e incluye cambios en la regularidad,
frecuencia del ciclo, y duración del flujo o en la cantidad de sangrado menstrual
asociadas a disturbios médicos
El diagnóstico se realiza a través de una historia clínica enfocada investigar las
características del sangrado, además de exploración física y ginecológica orientada
búsqueda de la posible causa, y estudios auxiliares complementarios
GPC: Diagnóstico y tratamiento del sangrado
uterino anormal de origen no anatómico, 2015.

Patrones normales
Ciclo regular: Se
presenta con una
variación normal de
ciclo a ciclo de 2 a
20
Duración normal
del sangrado
menstrual : Pérdida
de sangrado
menstrual de 3 a 8
días
Cantidad normal:
Sangrado
menstrual entre 5 a
80 ml por ciclo.
Frecuencia
menstrual:
Intervalos de
sangrado de 24 a 38
días
GPC: Diagnóstico y tratamiento del sangrado uterino anormal de origen no anatómico, 2015.

Terminología
Regularidad
del ciclo
Irregular
Regular
Ausencia
menstrual
.
Frecuencia
Menstrual
Infrecuente >38
días
Normal
Frecuente <24
días
Duración
Prolongado
Normal
Corto
Cantidad
Abundante
Normal
Escaso
En 2007 el Grupo de Trabajo del comité internacional de expertos en desordenes menstruales de
FIGO estandarizo el uso de la terminología en hemorragia uterina anormal.

Amenorrea
Es la ausencia de menstruación
Se clasifica como primaria cuando nunca ha existido
menstruación y secundaria cuando existe un cese de la
menstruación de al menos 3 meses si han sido cíclicas o
de 6 meses si previamente fueron irregulares.
Provocadas por una afectación del eje
hipotálamo-hipófisis-ovario o una anomalía anatómica del
útero que implica al endometrio
Cuando la ausencia de
menstruación es inferior a los
tres ciclos, se denomina
retraso menstrual
Zurro AM, Cano Perez JF, Badia JG, editores. Compendio de Atencion Primaria: Conceptos, Organizacion Y Practica Clinica En Medicina de Familia. 5a ed. Elsevier; 2021.

Amenorrea primaria
Se refiere a la ausencia de menarquia a los 15 años de edad.
Hipogonadismo
hipotalámico
(20%) incapacidad
de las gónadas
para producir
hormonas
Disgenesia gonadal
(50%)
Ausencia de células
germinales en las
gónadas
Ausencia de
vagina, cuello
uterino o útero
(15%)
Enfermedad
hipofisaria (5%)
Genético: Deﬁcit
de producción de
FSH y LH
Himen
imperforado o
tabique vaginal
transversal (5%)
Otros: SOP,
hiperplasia
suprarrenal congénita
e insensibilidad a los
andrógenos (5%)
Sx Turner y
Swyer
Déficit congénito
en la producción
de GnRH o en
los receptores
Gonzalez Bosquet E, Gonzalez Bosquet J, editores. Gonzalez-Merlo. Ginecologia. 10a ed. Elsevier; 2020.

Amenorrea primaria
Ante una AP, investigar una causa genética por lo que hay que buscar la
existencia, en la familia o de otros individuos que presentan hipogonadismo,
retraso puberal
EF: Observar caracteres sexuales secundarios,
ambigüedad de los órganos genitales externos,
evaluar, si es posible, la permeabilidad y el trofismo de
la vagina y observar el cuello
USG pélvico: tamaño y la posición de las gónadas, y
la existencia o no de un útero.
Perfil hormonal
Estudios genéticos
Gonzalez Bosquet E, Gonzalez Bosquet J, editores. Gonzalez-Merlo. Ginecologia. 10a ed. Elsevier; 2020.

Amenorrea secundaria
Cese de la menstruación de al menos 3 meses si han sido cíclicas o de 6
meses si previamente fueron irregulares.
Embarazo Medicamentos
(antidopaminérgicos como:
neurolépticos,
macroprogestágenos, que
producen una atrofia del
endometrio, o la
corticoterapia)
Radioterapia, quimioterapia
Galactorrea:
Hiperprolactinemia

SOP: Signos de hiperandrogenismo
Anovulación funcional
hipotalámica: IMC bajo, actividad
física excesiva, estrés, trastorno
alimenticio
Signos de carencia
estrogénica
Perfil hormonal: PRL, FSH,
LH, estradiol, progesterona,
testosterona, cortisol, TSH
Hipotiroidismo, Síndrome
de Cushing

Síndrome de ovario
poliquístico
Se asocia con resistencia a la
insulina, producción excesiva
de andrógenos y secreción
inadecuada de LH y FSH.

Sangrado Agudo y Crónico
Crónica
Sangrado que es en duración,
volumen y/o frecuencia
anormal y que ha estado
presente en los últimos 6
meses.
Aguda
Un episodio de hemorragia
en mujeres en edad
reproductiva, de suﬁciente
cantidad para requerir
intervenciones inmediatas
para prevenir pérdidas
sanguíneas mayores.

Sangrado agudo
Complicaciones de la gestación
Amenaza de aborto
Aborto completo, incompleto Tejido retenido
Traumatismo: Macrosomía, parto
instrumentado, episiotomía
Embarazo ectópico
Hemorragia postparto
Atonía uterina
Coagulopatías
Enfermedad trofoblástica
Jiménez Ubieto I, Zornoza A, Tarrio O. Gynaecological bleeding. An Sist Sanit Navar [Internet]. 2009;32 Suppl 1:39–48. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.23938/ASSN.0195

Sangrado uterino anormal por edad
Niñas (antes de la
menarquia)
Mujer
adolescente (< 20
años)
Mujeres en edad
fértil (20-45 años)
Mujeres
perimenopáusica
s
Mujeres
posmenopáusica
s
Siempre es
patológico:
Tumores malignos,
traumas o abusos
sexuales, cuerpo
extraño,
Ciclos
anovulatorios.
Desde la
menarquia hasta
2-3 años después
los ciclos pueden
ser irregulares
Infecciones
Embarazo
Gestación,
Ciclos
anovulatorios
Tumores benignos
del útero
Infecciones
Fármacos
Cáncer
Ciclos menstruales
con duración
variable desde 20
días hasta más de
60
Cáncer
Orgánico
Atrofia vaginal
Tumor maligno
Jiménez Ubieto I, Zornoza A, Tarrio O. Gynaecological bleeding. An Sist Sanit Navar [Internet]. 2009;32 Suppl 1:39–48. Disponible en:
http://dx.doi.org/10.23938/ASSN.0195

CLASIFICACIÓN PALM COEIN PROPUESTA POR LA FIGO.
● Sepúlveda-Agudelo J, Sepúlveda-Sanguino AJ. Sangrado uterino anormal y PALM COEIN. Ginecol Obstet Mex. 2020 enero;88(1):59-67.
● FIGO Classiﬁcation system(PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Munro MG, Critchley H,,
Brodere MS, Fraser LS,; for the working Group of menstrual disorders.International Journal of Gynecology and Obstetriccs.2011;113:3-13.

CLASIFICACIÓN PALM COEIN
Estratifica en 9 categorías de acuerdo al acrónimo; en el grupo (PALM):
Pólipo, Adenomiosis, Leiomioma, Malignidad.
Integrado de componentes o entidades estructurales que son identificados
por técnicas de imagen o estudio histopatológico, y corresponde a la
Hemorragia Uterino Anormal de origen Anatómico.
● GPC: Diagnóstico y tratamiento del sangrado uterino anormal de origen no anatómico, 2015.

DIAGNÓSTICO
Historia clínica y exploración física completa.
Estudios de laboratorio e imagen adecuados según factores etiológicos más frecuentes.
- Fracción beta de hGC.
- TSH.
- Prolactina.
- Biopsia endometrial en mujeres con FR para hiperplasia endometrial.
- USG transvaginal, histeroscopia.

PÓLIPOS
Protusión nodular benigna del endometrio, constituidos por glándulas
endometriales, estroma y vasos sanguíneos.
FACTORES DE RIESGO: Edad, obesidad, hipertensión y tamoxifeno.
•Asintomático / Metrorragia.
•10 a 15% en asintomáticas y 20 a 30% en sangrado uterino anormal.
•12% perimenopausia
•Edad 30-60
•<4 % maligna.
1ra elección: USG TRANSVAGINAL O HISTEROSCOPIA.
Tx Qx → POLIPECTOMÍA HISTEROSCÓPICA.

ADENOMIOSIS
•Glándulas + estroma endometrial en el espesor del
miometrio.
•Hipertrofia e hiperplasia.
•FR: multiparidad, tratamientos con tamoxifeno, edad y la
mayor exposición a estrógenos, cirugía uterina, legrados.
•SUA con dolor pélvico asociado.
•Se asocia con la edad, 80% en mayores de 40 años. Puede
coexistir con leiomiomas.
LOCALIZACIÓN
1. OVARIOS
2. Fondo de Saco de Douglas
3. Ligamento Ancho
4. Ligamentos Útero-Sacros

ADENOMIOSIS
• Diagnóstico: US TRANSVAGINAL (estudio inicial).
GOLD STANDARD: LAPAROSCOPÍA:
•Visualización directa de la lesión.
•>4cm o Lesiones profundas deberá confirmarse con histología
para descartar lesión maligna.
Exploración física: DURANTE LA MENSTRUACIÓN (los
nódulos que infiltran profundamente en
ligamentosútero-sacros o Fondo de Saco de Douglas.
•Dolor pélvico a la exploración bimanual
•Útero fijo
•Ligamentos útero-sacros dolorosos
•Ovarios aumentados de tamaño

TRATAMIENTO
● •AINES PARA LA DISMENORREA → Si no responde envío a 2do nivel para continuar
estudio.
● •ANTICONCEPTIVOS ORALES COMBINADOS para reducción del dolor, pero no deben
usarse más de 3 meses si continua el dolor pélvico.
● •ANÁLOGOS DE GNRH → La supresión de la función ovárica con análogos de la hormona
liberadora de gonadotrofina (GnRH) y Danazol durante MÁXIMO 3 a 6 meses.
● •PROGESTÁGENO → Acetato de Medroxiprogesterona.
● • DIU Levonogestrel.

LEIOMIOMAS
● Tumores más comunes durante la edad fértil →
prevalencia de 20 a 40% en la edad reproductiva.
● Pico de incidencia 34 a 54 años.
● FR: menarquia temprana, nuliparidad, edad tardía del 1er
embarazo, obesidad, SOP, diabetes e hipertensión.
● > 50% asintomáticos.
● SUA, síntomas de compresión, dolor pélvico, infertilidad y
parto pretérmino.
● Tacto bimanual altamente sensible si mioma >5cm

CLASIFICACIÓN

DIAGNÓSTICO
● 1ra elección: ULTASONIDO TRANSVAGINAL
-Detecta el 85% de los miomas de >3cm (Sensibilidad 85%)
● HISTEROSCOPÍA
- Diagnostica pólipos o miomas submucosos de pequeños elementos.
● RESONANCIA MAGNÉTICA
- Tiene mayor sensibilidad y especificidad
● BIOPSIA
- >35 años para descartar patología maligna.
● 0.23% riesgo de malignidad.
INDICACIÓN MÁS COMÚN PARA
HISTERECTOMÍA

TRATAMIENTO
CONDUCTA EXPECTANTE
• En miomas pequeños (<4 cm) y asintomáticos, con revisiones periódicas cada 6
meses.
• En miomatosis durante el embarazo también tendrá conducta expectante.
ANÁLOGOS DE GNRH
• Reducen el tamaño de los miomas en 35-60% pero no producen muerte celular,
por lo que vuelven a crecer.
• Indicado en pacientes que vayan a ser sometidas a miomectomía
(Preoperatorio).

TRATAMIENTO
MEDROXIPROGESTERONA
• No modifica el tamaño de los miomas pero es útil para el manejo de la
HEMORRAGIA anormal.
DIU CON LEVONORGESTREL
• Útil en el manejo de la hemorragia con reducción del 85% a los 3 meses.
• Indicado en pacientes de alto riesgo quirúrgico, perimenopáusicas o deseo de
conservar útero.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
1ra elección: MIOMECTOMÍA
- Se realiza en pacientes que desean
conservar el útero o con paridad no
satisfecha.
- Riesgo de recurrencia 10% en 5 años y 27%
a 14 años.
•Histerectomía.

MALIGNIDAD
Hasta 10% de los casos de SUA en
postmenopáusicas.
FACTORES DE RIESGO
•Edad >45 años
•Terapia de estrógenos sin progestágeno
•Tamoxifeno
•Menarca temprana
•Menopausia tardía
•Anovulación crónica
•Obesidad
•Diabetes mellitus
•Tumor secretor de estrógenos
•Antecedente familiar ca de endometrio, ovario, mama o
colon.
FIGO Classiﬁcation system(PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Munro MG, Critchley H,, Brodere
MS, Fraser LS,; for the working Group of menstrual disorders.International Journal of Gynecology and Obstetriccs.2011;113:3-13.

ADENOCARCINOMA
•SANGRADO UTERINO ANORMAL (el síntoma más común)
• Metrorragia en “AGUA DE LAVAR CARNE”
Únicamente el 1 – 5 % de las pacientes pueden estar asintomáticas al
momento del diagnóstico.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
1ra elección: ULTRASONIDO TRANSVAGINAL
•Tiene alta capacidad diagnóstica y detecta engrosamientos significativos del endometrio.
•Variantes: Doppler-Color, Sonohisterografía (contraste en cavidad uterina).
CA-125
Puede mostrar elevación en extensión extrauterina y con predilección al Tipo 2.
TAC O RMN
Una vez obtenido el diagnóstico, debe realizarse alguno de ellos para valorar extensión y delimitar
afectación.

Los componentes del grupo COEIN, en general se relaciona a
entidades que no se detectan con imágenes o estudios
histopatológicas, tal es el caso de: Coagulopatía, Disfunción
Ovulatoria, Endometrial, Iatrógenas y No clasificables; siendo
estas entidades nosológicas definibles sólo por estudios de
laboratorio, pruebas hormonales y de exclusión y
corresponden a la Hemorragia Uterino Anormal de origen no
Anatómico.

COAGULOPATÍA
La enfermedad de Von Willebrand se
encuentra en 13% de las px con
menstruaciones abundantes.
Sospecha: BH, tiempo de protrombina,
tiempo parcial de tromboplastina, factor
VIII, factor von Willebrand.

OVULACIÓN
•Ciclos anovulatorios: Engrosamiento
endometrial
•Extremos de la edad reproductiva:
•Perimenopausia 50%
•Pubertad 25%
•Edad adulta 25%

ENDOMETRIAL
Dx por descarte
Deficiencias en la producción de la endotelina 1 y
la
prostaglandina F2α
Producción excesiva de activador del
plasminógeno
La inflamación o infección endometrial

IATROGÉNICA. TRASTORNOS NO CLASIFICABLES
Terapia hormonal
Estrógenos sin progestágeno
DIU con levonogestrel
Warfarina o heparina

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