Guía de diagnóstico y tratamiento de ASMA

1. GUÍA PARA EL MANEJO
DEL ASMA
Medidas estandarizadas esenciales
Segunda edición
2005
Unión Internacional Contra la Tuberculosis
y las Enfermedades Respiratorias

2. GUÍA PARA EL MANEJO
DEL ASMA
Medidas estandarizadas esenciales
Segunda edición
2005
Nadia Aït-Khaled, Donald A Enarson
Unión Internacional Contra la Tuberculosis
y las Enfermedades Respiratorias
68 Boulevard Saint-Michel, 75006 Paris, Francia

3. Editor:
Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (La Unión)
68 Boulevard Saint-Michel, 75006 Paris, Francia
Autores:
Nadia Aït-Khaled, Donald A. Enarson
Título original: Management of asthma: a guide to the essentials of good clinical practice
© Unión Internacional Contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias (La Unión),
2005
Publicatión: Agosto de 2007
Reservados todos los derechos.
No es permitido reproducir ninguna parte de esa publicación sin obtener la permisión de los
autores y de los editores.
ISBN 2-914365-26-8
II

4. Prólogo
Durante la última década se han realizado avances considerables en el manejo
del asma. La información en esta materia se ha difundido ampliamente a escala
mundial gracias al informe publicado en 1995 - “Global Strategy for Asthma
Management and Prevention”.1 En 1996, la Unión Contra la Tuberculosis y
las Enfermedades Respiratorias (La Unión) publicó una guía sobre el manejo
del asma en adultos en países con escasos recursos económicos,2 basada en los
conocimientos modernos sobre el manejo del asma, pero adaptada al contexto de
los países menos industrializados. Tras la publicación de esta guía, se llevaron
a cabo estudios destinados a evaluar la factibilidad y la eficacia de las medidas
recomendadas. Dichos estudios se realizaron en áreas piloto de varios países con
ingresos medios y bajos. Sus resultados fueron presentados en un taller sobre asma,
organizado por la División Asma de La Unión y desarrollado en París en diciembre
de 2000,3 que reunió a los médicos que habían realizado los estudios de evaluación
y a varios expertos internacionales. Las principales conclusiones del taller fueron
las siguientes: las medidas técnicas establecidas en la guía pueden ser aplicadas
por los profesionales de salud, son eficaces y conducen a una disminución de la
gravedad del asma en la mayoría de los casos, así como a la casi total desaparición
de las visitas al servicio de urgencias y de las hospitalizaciones. Estas medidas son
costo-efectivas ya que esa necesidad menor de recurrir a los servicios de urgencia se
traduce en una importante reducción de los costos de salud. Pero el precio todavía
elevado de los corticoides inhalados constituía, en varios países, un obstáculo
principal para el acceso de los pacientes al tratamiento.4 Este obstáculo puede ser
superado: una encuesta realizada por La Unión mostró que, para los medicamentos
esenciales contra el asma recomendados en esta Guía, hoy existen medicamentos
genéricos de buena calidad a precios mucho más bajos que los fármacos de marca.
Su disponibilidad puede volver accesible el tratamiento esencial del asma a todos
los enfermos del mundo entero.
Las principales recomendaciones del taller de La Unión sobre el asma3 constituyen
la base de esta segunda edición de la guía: extender las recomendaciones técnicas
al manejo del asma en niños de 5 años o más, tener en cuenta los resultados de la
evaluación de la primera guía para mejorar la segunda edición, cambiar el título de
la guía, puesto que las medidas técnicas propuestas pueden considerarse medidas
esenciales de salud pública para el manejo de los asmáticos en cualquier país.
Como en su primera edición, esta guía propone que el modelo adoptado para el
manejo de la tuberculosis en los servicios de salud sea aplicado en la implementación
del “paquete de medidas técnicas” para el manejo del asma. Como base organizativa
III

5. para el manejo de pacientes con asma, se han elegido las estructuras de salud de
primer nivel de referencia, y el cuidado de los pacientes es dispensado en el contexto
de los servicios generales de salud.
Las medidas de manejo se dirigen a adultos y a niños de 5 años o más. A la vista de
las insuficiencias detectadas en la primera edición, en ésta se ha mejorado la parte
concerniente al diagnóstico del asma y se ha simplificado la tarjeta de tratamiento
y el registro del asma.
Los médicos implicados en la elaboración y/o la evaluación de la primera
edición de la guía, que han sido consultados para esta segunda edición son los
siguientes: Prof. N Behbehani, Kuwait; Dr. LM Camara, Guinea; Prof.ª R Chapela,
México; Prof.ª A El Sony, Sudán; Prof. M Gninafon, Benin; Prof. B Keita, Malí;
Prof.ª S Mahi, Argelia; Prof.ª M Yousser, Siria; Dr. JA Odhiambo, Kenia,
Prof. O Tidjani, Togo; Prof.ª O Sow, Guinea; Dra. H Wembanyama Kasandji,
República Democrática del Congo; Dr. N White, Suráfrica; Prof. N Zidouni,
Argelia. Esta guía se ha beneficiado del asesoramiento de expertos de la «Sección
de Enfermedades Respiratorias de la Unión»: Prof.ª Margaret Becklake, Canadá;
Prof. Peter Burney, Inglaterra; Prof.ª Moira Chan-Yeung, Canadá. El grupo de
expertos se ha ampliado con la participación de otros expertos internacionales:
Prof. Jean Bousquet, Francia; Prof. Tim Clark, Inglaterra; Prof.ª Elif Dagli,
Turquía. La revisión de la guía ha corrido a cargo de la Prof.ª Nadia Aït-Khaled y el
Prof. Donald A Enarson.
Esta edición de la guía está dedicada a la memoria de la Prof.ª Ann Woolcock, que
consagró toda su vida a identificar las medidas de manejo más eficaces para aliviar
los sufrimientos de los pacientes con asma del mundo entero. Esperamos que esta
guía contribuya a ese fin.
Referencias
1. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, MD:
National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute, Publication 95-3659, January
1995.
2. Aït-Khaled N, Enarson D. Management of asthma in adults. A guide for low-income countries. Paris, France:
IUATLD, 1996.
3. Aït-Khaled N, Enarson D A, Behbehani N, Chan Yeung M, Irisen E. The Asthma Workshop. Report of a
workshop organised by the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease, Paris, 15-16 December
2000. Int J Tuberc Lung Dis 2001; 5: 973-977.
4. Aït-Khaled N, Auregan G, Bencharif N, Camara L M, Dagli E, Djankine K, Keita B, Ky C, Mahi S, Ngoran
K, Pham DL, Sow O, Yousser M, Zidouni N, Enarson D. Affordability of inhaled corticosteroids as a potential
barrier to treatment of asthma in some developing countries. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4: 268-271.
IV

6. Índice
I Introducción ..................................................................................1
1. ¿Por qué una guía para el manejo del asma? ..............................1
2. Intención de la guía .....................................................................3
3. Objetivos de la guía ....................................................................4
II ¿Qué es el asma? ............................................................................5
1. Definiciones del asma .................................................................6
2. Factores de riesgo de desarrollo del asma...................................7
3. Factores desencadenantes de las crisis de asma ..........................8
4. Aspectos clínicos ........................................................................9
III Cómo diagnosticar el asma y evaluar su gravedad ...................12
1. Establecimiento del diagnóstico de asma .................................12
2. Determinación de la gravedad del asma ...................................17
IV ¿Cuál es el tratamiento esencial a largo plazo para el asma?.. 21
1. Objetivos del tratamiento ..........................................................21
2. Medidas preventivas .................................................................22
3. Fármacos esenciales para el tratamiento del asma ....................22
4. Inicio del tratamiento ................................................................25
5. Tratamiento de mantenimiento .................................................27
6. Ajuste del tratamiento durante el seguimiento..........................30
7. Cuándo prescribir ciclos cortos de corticoides orales ...............31
8. Algunos aspectos específicos en el manejo del asma ..............32
9. ¿Qué pacientes hay que transferir a un nivel más
especializado? ...........................................................................33
V Cómo manejar las crisis de asma ...............................................34
1. ¿Cuál es el grado de gravedad de una crisis de asma? ..............34
2. Cómo manejar una crisis de asma .............................................37
3. Tratamiento de las crisis a domicilio ........................................43
V

7. VI Cómo organizar los cuidados de los pacientes asmáticos ........45
1. Educación en salud: ¿Qué debe saber el paciente? ...................45
2. Implementación: ¿Cómo encaja el cuidado del asma
en los servicios de salud? ..........................................................52
VII Proporcionar un servicio de calidad ......................................... 57
1. ¿Por qué hay que estandarizar los cuidados? .......................... 57
2. ¿Cómo se puede garantizar la calidad de los
servicios de cuidados? Evaluación de las actividades ............. 57
3. ¿Qué elementos hay que vigilar? ............................................ 58
4. Suministros: cómo asegurarlos a escala nacional .................... 59
5. Formación: cómo organizarla .................................................. 60
6. Adaptación a la situación local y puesta en marcha
de la intervención ..................................................................... 61
7. Investigación: ¿Cuál es su papel? ............................................ 61
Apéndices.................................................................................................. 63
Documentos .............................................................................................. 75
VI

8. I Introducción
1. ¿Por qué una guía para el manejo del asma?
1.1 El asma es un problema frecuente
Las encuestas internacionales recientes sobre asma y alergia en los niños,
«International Study on Asthma and Allergy in Childhood» (ISAAC; Estudio
Internacional sobre Asma y Alergia en Niños), han demostrado que el asma
es una enfermedad frecuente en la mayoría de los países del mundo. La
prevalencia declarada de los síntomas del asma en niños de 3 a 4 años
varía de un país a otro: es más elevada en Nueva Zelanda (25%) y en los
países más industrializados, pero también es alta en ciertas ciudades de África
(0%) y de América Latina (3%). El asma afecta de manera prioritaria a
niños y a adultos menores de 45 años, pero puede sobrevenir a cualquier
edad. En los niños, la distribución por sexos es, por término medio, de dos
niños por cada niña, mientras que en los adultos la prevalencia es mayor en
mujeres que en hombres. En países con ingresos medios o bajos, se espera
un incremento de la morbilidad asociada al asma debido a la juventud de la
población, al crecimiento demográfico, a la disminución de la prevalencia
de las enfermedades infecciosas, al incremento de la urbanización y de la
industrialización, y al cambio progresivo de los estilos de vida.
1.2 El asma mata
La falta de información en los países con escasos recursos económicos hace
difícil la estimación de la mortalidad por asma. En los países industrializados,
la tasa de mortalidad gira en torno a por cada 00.000 habitantes al año,
pero puede alcanzar hasta 9 personas de cada 00.000. Pese a un mejor
conocimiento de la enfermedad y a la disponibilidad de tratamientos más
eficaces, se ha constatado un aumento del número de defunciones evitables
durante los últimos treinta años. Esta mortalidad se registra sobre todo entre
los jóvenes. En los países industrializados, es mucho más elevada entre la
población más desfavorecida. La causa más evidente de la mortalidad por
asma es un manejo a largo plazo incorrecto o insuficiente de los casos de
asma.

9. Asma en el mundo:
Más de 200 millones de casos
Más de 100.000 muertes al año
1.3 El tratamiento suele ser inadecuado
Cuando los cuidados dispensados a los pacientes asmáticos no se proporcionan
de una forma correcta, aparecen efectos negativos: se multiplican las consultas
no programadas al médico y a los servicios de urgencias. En consecuencia, las
estancias prolongadas en el hospital se convierten en regla general y la mala
terapéutica contribuye al riesgo de muerte entre los pacientes asmáticos.
1.4 El costo de la enfermedad es muy elevado
El costo de la enfermedad comprende no sólo los costos directos de los
medicamentos y del recurso a los servicios de salud, sino también los costos
indirectos ligados a la pérdida de productividad y a los gastos inevitables
para el enfermo y su familia, que suelen ser muy importantes pero difíciles
de determinar. Los costos directos derivados del recurso a los servicios
de urgencias y de las hospitalizaciones, así como los costos indirectos e
intangibles, son más elevados cuando el manejo a largo plazo de los pacientes
asmáticos no está bien organizado. El costo medio anual de los medicamentos
varía considerablemente de un país a otro. En 2002, el costo anual mínimo de
los medicamentos necesarios para tratar un caso de asma persistente moderada
recurriendo al régimen de tratamiento estandarizado recomendado por la
guía de la Unión, variaba según los países: 54 $US en Argelia, 288 $US en
Sudán, 650 $US en Kuwait. El elevado precio de los medicamentos contra el
asma es uno de los principales obstáculos para la organización del manejo a
largo plazo de los pacientes asmáticos no sólo en países con escasos recursos
económicos, sino en todos los países, especialmente en el caso de pacientes
que pertenecen a los grupos de población más desfavorecidos. La mayoría de
estos pacientes ganan sueldos insuficientes para adquirir los medicamentos
con regularidad y en muchos países sus gastos de salud no están cubiertos
(o lo están apenas) por un seguro de salud. En 2002, sin embargo, el uso de
fármacos genéricos permitió tratar un caso de asma persistente moderada por
unos 36 $US.2 El acceso de los pacientes a los medicamentos para el asma
puede conducir a una evidente disminución de la carga de la enfermedad.
Y así, el programa de manejo del asma implementado en Finlandia en 990
2

10. mostró, a escala nacional, una importante disminución progresiva de la
mortalidad y del número de días de hospitalización por asma, acompañada de
un incremento del número de pacientes que, gracias al programa, han tenido
acceso a un tratamiento correcto durante la última década.
La necesidad de desarrollar una propuesta para la implementación de un
manejo estandarizado del asma a un costo relativamente razonable y accesible
para la mayoría de los enfermos del mundo está justificada por la frecuencia,
la gravedad potencial y el costo de esta enfermedad. La primera etapa de la
estandarización consiste en la elaboración de una guía que resuma los puntos
clave del manejo del asma.
2. Intención de la Guía
El propósito de esta guía es proponer un método de manejo de los pacientes
asmáticos aplicable a todos los países, incluidos los de escasos recursos
económicos, e introducir un tratamiento estandarizado para mejorar el cuidado
de los pacientes y reducir los costos de dicho cuidado.
Esta guía no es un libro de medicina. Simplemente, propone las medidas
esenciales para el manejo de la mayoría de los pacientes asmáticos. Otras
medidas que puedan revelarse necesarias para el manejo de formas específicas
de asma y de la minoría de pacientes cuya asma está mal controlada
por el tratamiento recomendado, son de la incumbencia de los servicios
especializados de referencia y no aparecen descritas en esta guía.
3

11. 3. Objetivos de la guía
3.1 Obtener un diagnóstico correcto y una clasificación de
la gravedad del asma durante la evaluación inicial de los
pacientes.
3.2 Identificar la lista de medicamentos esenciales para el
manejo del asma.
3.3 Introducir un plan de tratamiento para el manejo de los
pacientes con asma.
3.4 Adoptar un método para la clasificación de las crisis de
asma.
3.5 Introducir un método adecuado para el manejo de las
crisis.
3.6 Definir el contenido, método y modalidad de la educación
en salud.
3.7 Señalar las funciones de los diferentes niveles de los
servicios de salud en el manejo del asma.
3.8 Determinar las necesidades en materia de formación de
los proveedores de atención de salud implicados en el
manejo de los pacientes asmáticos.
3.9 Introducir un sistema de información que proporcione
las bases para el manejo de suministros y para la
evaluación.
Referencias
. Beasley R, The International Study of Asthma and Allergies in Childhood ISAAC Steering Committee.
Worldwide variations in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis and atopic eczema.
Lancet 1998; 351:1225-1232.
2. Aït-Khaled N, Enarson DA, Bousquet J. Chronic respiratory diseases in developing countries the burden and
strategies for prevention and management. Bull World Health Organ 2001; 79: 971-979.
4

12. II ¿Qué es el asma?
El asma es una enfermedad caracterizada por ataques espontáneos de disnea
con sibilancias, predominantemente nocturnos. Esta enfermedad evoluciona
más o menos gravemente durante varios años y, en ocasiones, durante toda
la vida. Un manejo correcto de la enfermedad conduce a la disminución o
casi total desaparición de los síntomas y permite al enfermo llevar una vida
social y profesional normal. Al contrario, si el asma no es correctamente
controlada puede:
– volverse crónica desarrollando una limitación permanente al flujo
aéreo;
– conducir a una significativa discapacidad física y social;
– causar la muerte debido a una crisis grave.
La comprensión de los mecanismos a través de los cuales se desarrolla el asma
proporciona la base para los métodos de tratamiento actualmente propuestos.
El asma está provocada por múltiples factores ambientales en personas con
una predisposición genética a desarrollar la enfermedad.
Desarrollo del asma
Factores de riesgo
Herencia
Factores causales
Factores desencadenantes
Inflamación
de las vías aéreas
Síntomas
Hiperreactividad Limitación
de las vías aéreas al flujo aéreo
5

13. Algunos de estos factores pueden provocar una inflamación crónica de las
vías aéreas que pueden dar lugar a una hiperreactividad de las mismas. Esos
factores se conocen bajo el nombre de factores causales.
Pero existen otros factores que, al actuar sobre esas vías aéreas hiperreactivas,
pueden provocar una limitación al flujo aéreo de intensidad variable
dando origen a los síntomas del asma; son los denominados factores
desencadenantes. La limitación al flujo aéreo y los síntomas agravan la
inflamación de las vías aéreas, dando lugar a un auténtico círculo vicioso con
riesgo de empeoramiento si la enfermedad no es tratada adecuadamente.
1. Definiciones del asma
1.1 Definición técnica
El entendimiento fisiopatológico de esta afección constituye la base de la
definición de asma propuesta por el Consenso Internacional y la «Global
Strategy for Asthma Management and Prevention» (Estrategia Global para
el Manejo y Prevención del Asma):
“El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en la que
intervienen diversos tipos de células. Esta inflamación crónica provoca un
aumento de la hiperreactividad de las vías aéreas, que conduce a episodios
de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos, especialmente de noche o en
la madrugada. Estos episodios se asocian habitualmente a una obstrucción
de las vías aéreas generalizada pero variable, que a menudo es reversible ya
sea de forma espontánea o mediante tratamiento.”
Esta inflamación crónica provoca modificaciones anatomopatológicas de
las vías aéreas que pueden ser irreversibles: hipertrofia del músculo liso,
formación de nuevos vasos sanguíneos y deposición de colágeno debajo
del epitelio. Estudios recientes basados en autopsias de pacientes fallecidos
por asma han mostrado una inflamación aguda y crónica de las vías aéreas,
incluidos los bronquiolos de menos de 2 mm de diámetro, e incluso del
parénquima. Estos resultados subrayan la importancia de utilizar corticoides
inhalados.
1.2 Definición operativa
Todo paciente que acude a un servicio de atención de salud aquejando
síntomas respiratorios predominantemente nocturnos como tos, dificultades

14. respiratorias y/o sibilancias, que aparecen y desaparecen, que varían de un
día para otro y que provocan, sobre todo, la interrupción del sueño obligando
al paciente a levantarse de la cama, debe considerarse sospechoso de padecer
asma y debe ser cuidadosamente examinado. Si no se halla ninguna otra
causa y la situación persiste durante algún tiempo, debe considerarse que el
sujeto padece asma.
2. Factores de riesgo de desarrollo del asma
2.1 Factores predisponentes
La alergia es el factor predisponente más importante en el asma. Se refleja en
la tendencia a producir niveles anormalmente elevados de inmunoglobulina
E (IgE) en respuesta a la exposición a agentes ambientales.
La herencia también desempeña un papel predisponente: en los pacientes
asmáticos existe, con frecuencia, una historia familiar de asma.
2.2 Factores causales
Algunas sustancias son capaces de estimular el sistema inmunológico
para que reaccione produciendo anticuerpos IgE específicos. Cuando un
individuo predispuesto se expone a tales alergenos, los linfocitos T del
sistema inmunológico se vuelven linfocitos Th2, que producen cantidades
anormales de IgE. De este modo, la persona puede resultar sensibilizada a
tales alergenos. Cuando esa persona se expone de nuevo a la misma sustancia,
se produce una reacción inmunológica que desencadena los síntomas. El
proceso inflamatorio es provocado por mediadores celulares procedentes
de los mastocitos activados por la reacción entre el alergeno y la IgE. Esos
mediadores son producidos también por otras células: macrófagos, linfocitos
y eosinófilos.
Hay muchos factores causales. Generalmente, el asma es causada por una
combinación de ellos:
– los alergenos en el interior de las casas: los ácaros (el alergeno más
común en el mundo entero), que se encuentran en el polvo casero -
principalmente en la ropa de cama, las alfombras y las moquetas - , se
reproducen fácilmente entre los 20o y los 22oC a un nivel de humedad
superior al 55%; los animales (gatos, perros, ratas, cucarachas); y el
moho, que prolifera en espacios húmedos, sombríos y mal ventilados;

15. – los alergenos fuera de las casas: el polen, el moho;
– sustancias encontradas en el lugar de trabajo de origen químico o
contenidas en el polvo (existe una lista actualizada permanentemente
de las profesiones más expuestas en el sitio: http://asmanet.com);
– medicamentos: aspirina y ciertos analgésicos antiinflamatorios no
esteroides.
2.3 Factores contribuyentes
Son factores que contribuyen al desarrollo del asma en individuos expuestos
a factores causales. Entre ellos, figuran los siguientes:
– El humo de tabaco ambiental: el tabaquismo pasivo es un factor de riesgo
especialmente importante en el desarrollo del asma en los niños, y las
madres que fuman durante el embarazo incrementan el riesgo de asma
en sus hijos.
– El papel de las infecciones respiratorias agudas en el desarrollo del
asma es complejo. El hecho de sufrir una infección grave, en particular
debida al virus sincitial respiratorio, antes de la edad de ó 2 años
puede favorecer el desarrollo de asma. Por otro lado, las infecciones
respiratorias agudas frecuentes a partir de esa edad pueden proteger al
niño contra el desarrollo del asma.
– Los agentes contaminantes del aire en el interior de las casas también
influyen en el desencadenamiento de los síntomas, pero su papel en el
desarrollo de asma no está demostrado.
Al contrario, existen factores que pueden proteger contra el desarrollo del
asma:
– la vida rural en una granja, en contacto con animales (hipótesis
“higiénica” del desarrollo del asma);
– la exposición a animales domésticos durante los primeros años de
vida;
– el consumo de pescado y fruta fresca.
3. Factores desencadenantes de las crisis de asma
Los factores desencadenantes son fácilmente identificables dado que suelen
ser los mismos para un enfermo determinado. Esa identificación es necesaria
8

16. para poder proponer medidas preventivas adaptadas a cada paciente. Además
de los factores causales que pueden desencadenar los ataques, existen otros
factores con poco o ningún efecto en el desarrollo de asma, pero susceptibles
de desencadenar ataques:
– factores irritantes: humo de leña y de otras biomasas, aerosoles
domésticos, aerocontaminantes de los vehículos;
– las infecciones bacterianas o virales de las vías respiratorias superiores
e inferiores, tanto en adultos como en niños;
– el ejercicio puede desencadenar ataques breves debidos a la
hiperventilación y a la inhalación de aire frío, sobre todo en niños y
deportistas;
– los cambios climáticos, como los descensos de temperatura, la humedad
y la niebla;
– el reflujo gastroesofágico;
– el embarazo, los períodos menstruales y la menopausia pueden provocar
un aumento del número de ataques de asma en algunas pacientes;
– el estrés y las emociones fuertes;
– los animales de compañía: gatos, perros, etc.
4. Aspectos clínicos
4.1 Signos clínicos
Los principales signos clínicos son:
– opresión torácica;
– disnea;
– sibilancias.
Ninguno de estos síntomas es exclusivo del asma y cualquiera de ellos
pueden aparecer en otras enfermedades torácicas. De ahí que se puedan
producir errores en el diagnóstico del asma y, como consecuencia de ello,
tratamientos incompletos y inapropiados e incluso ausencia de tratamiento.
Debe considerarse siempre el diagnóstico de asma cuando:
– se producen episodios nocturnos de disnea, que interrumpen el sueño
del paciente, especialmente de madrugada;
– el paciente necesita sentarse en la cama para aliviar su dificultad
respiratoria;
9

17. – los síntomas desaparecen espontáneamente o tomando medicación
antiasmática (broncodilatadores);
– los síntomas aparecen en ataques recurrentes;
– el paciente tiene antecedentes personales de alergia (rinitis alérgica,
eczema); o familiares (rinitis, eczema, asma);
– el paciente presenta historia previa de padecer accesos de tos;
– el paciente presenta afecciones alérgicas concomitantes: rinitis alérgica,
eczema;
– los síntomas son desencadenados por diversos factores, como la
exposición al polvo, el aire frío o los cambios climáticos bruscos;
– existen períodos de calma de los síntomas a lo largo de la
enfermedad.
4.2 Cuadro clínico
El cuadro típico de asma es más frecuente en adultos y niños de 5 años o
más. Se caracteriza por frecuentes episodios de sibilancias, tos y dificultad
respiratoria, fundamentalmente nocturnos y de duración e intensidad
variables. Los períodos entre episodios varían y están acompañados por
breves episodios sintomáticos que se resuelven espontáneamente cuando
la enfermedad es benigna o moderada. En las formas más graves de la
enfermedad, puede aparecer una disnea permanente debido a la evolución
de la obstrucción del flujo aéreo de reversible a irreversible. Esta evolución
grave de la enfermedad es poco común; está ligada al desarrollo de lesiones
anatomopatológicas irreversibles. La aparición de esta forma grave de asma
se debe generalmente a un tratamiento demasiado tardío y/o inadecuado.
Existen cuadros clínicos menos típicos, observados fundamentalmente en
los niños:
– ataques recurrentes de tos, particularmente por la tarde y/o noche, que
no responden a los antitusivos;
– opresión torácica con sibilancias, surgida sólo tras el ejercicio físico;
– cuadro clínico similar al de una infección respiratoria aguda: fiebre
moderada acompañada de síntomas respiratorios con o sin disnea y
sibilancias. Ante este cuadro clínico, el diagnóstico de asma sólo es
evocado, en la mayoría de los casos, tras la recurrencia de episodios en
un lapso de tiempo relativamente corto (más de tres veces en un año).
0

18. Las formas específicas más raras deben ser identificadas, dado que a veces
requieren tratamientos más específicos: manejo individual y, si es posible,
remisión a un especialista.
En el asma con alergia a la aspirina o a otros analgésicos antiinflamatorios
no esteroides, los pacientes experimentan reacciones alérgicas cutáneas y
ataques graves después de tomar aspirina u otro tipo de analgésico. Es muy
importante para tales pacientes evitar una nueva exposición, ya que ésta podría
conducir a ataques de asma muy graves, incluso mortales. Sin embargo, aun
evitando la exposición a dichas sustancias, el asma sigue siendo generalmente
grave y su control requiere cuidados especializados.
El asma ocupacional deberá evocarse si los síntomas sobrevienen en el
lugar de trabajo o inmediatamente después del trabajo y si desaparecen o
mejoran durante las vacaciones. Si los pacientes con asma ocupacional son
identificados precozmente, pueden curarse o mejorar de manera significativa
evitando toda nueva exposición a la sustancia nociva. Los pacientes
sospechosos de padecer asma ocupacional deberán recurrir a un especialista
para la confirmación del diagnóstico y para la eventual adopción de medidas
médico-legales (cambio de ocupación, indemnización, etc.).
El asma estacional es una forma particular de asma más común. Los síntomas
sobrevienen siempre en la misma estación durante varios años consecutivos.
Este tipo de asma se debe, a menudo, a la sensibilización exclusiva al polen o
al moho. El asma inducida por el polen suele ir precedida o acompañada de
manifestaciones alérgicas, como la rinoconjuntivitis, que se producen siempre
durante la misma estación. El asma estacional puede agravarse después de
varios años y volverse crónica debido a la sensibilización progresiva a otros
factores de riesgo.
Referencias
1. Global strategy for asthma management and prevention. NHLBI/WHO workshop report. Bethesda, MD:
National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute, Publication 95-3659. January
995.
2. Global strategy for asthma management and prevention. Bethesda, MD: National Institutes of Health, National
Heart, Lung and Blood Institute, Revised 2004. www.ginasthma.com

19. III Cómo diagnosticar el asma y
evaluar su gravedad
Antes de tratar a un paciente asmático es necesario:
– establecer el diagnóstico de asma e identificar los posibles factores
causales y desencadenantes;
– determinar el grado de gravedad del asma.
1. Establecimiento del diagnóstico de asma
Si el paciente ha sido examinado durante una crisis de asma, el diagnóstico
es evidente. Si no ha sido visto nunca durante un ataque, resulta mucho más
difícil confirmar el diagnóstico.
1.1 ¿Cuándo hay que diagnosticar asma?
El paciente asmático se queja de síntomas respiratorios, principalmente:
– sibilancias;
– opresión torácica;
– disnea;
– tos.
Sin embargo, cualquier síntoma respiratorio puede ser debido al asma. La
característica principal de los síntomas del asma es su variabilidad. En
general, los síntomas aparecen por episodios, y su aparición y gravedad varían
con el tiempo, incluso en el caso de pacientes con síntomas continuos: los
síntomas varían a lo largo del día, de un día a otro, de una estación a otra y de
un episodio al siguiente. El cuestionario estandarizado de la UICTER sobre
los síntomas bronquiales, usado en las encuestas epidemiológicas sobre el
asma, está basado en la investigación de estos síntomas y de su variabilidad
(Apéndice ).
La historia clínica
Constituye la clave del diagnóstico. Durante la entrevista clínica, es
importante utilizar palabras sencillas en un idioma que el paciente o los
padres -si el paciente es un niño- entiendan perfectamente. La entrevista
contiene una parte no dirigida que permite al paciente o a los padres contar
2

20. la historia de la enfermedad, y una serie de preguntas específicas destinadas
a obtener información sobre la existencia y las características de cada
síntoma respiratorio, su variabilidad en el tiempo, los factores causales y
desencadenantes de los ataques, así como los factores que pueden mejorar los
síntomas. Los ataques recurrentes de disnea -fundamentalmente nocturnos y
acompañados de sibilancias-, que despiertan al paciente y lo obligan a sentarse
para poder respirar, son los síntomas más característicos de asma.
Al final de la entrevista, el diagnóstico de asma se impone fuertemente en la
mayoría de los casos. A veces la historia clínica es menos típica, siendo posible
que el paciente padezca otra enfermedad de síntomas similares. En tal caso
habrá que completar la entrevista clínica con preguntas que ayuden a excluir
o a confirmar el diagnóstico de otras afecciones frecuentes sospechadas en
un paciente que se queja de opresión torácica recurrente. El contexto local
es especialmente importante, por lo que será preciso hablar en prioridad de
las enfermedades más comunes en la región o país donde vive el enfermo.
Las afecciones más frecuentes evocadas en el marco del diagnóstico
diferencial varían según la edad de los pacientes.
Los adultos con bronquitis crónica, bronquiectasia, síntomas respiratorios
asociados a una cardiopatía o síndrome de hiperventilación, presentan
síntomas que pueden confundirse con los del asma.
Si el paciente tiene tos productiva diaria (especialmente, al levantarse por
la mañana) con escasos cambios de un día para otro, lo más probable es
que padezca una bronquitis crónica, especialmente causada por el hábito
tabáquico. Si el paciente presenta una disnea de ejercicio que se agrava con el
tiempo, deberá pensarse en una enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Si el paciente tiene una tos productiva crónica con esputo purulento, que
sobreviene en determinadas posturas, deberá considerarse el diagnóstico de
bronquiectasia.
Si el paciente tiene dolores u opresión torácica que aparecen con el ejercicio
y se alivian con el reposo y/o dolores que se irradian desde el tórax hacia el
cuello o el brazo izquierdo, los síntomas estarán probablemente ligados a
una enfermedad cardíaca isquémica.
3

21. Una disnea de decúbito con edema en los miembros inferiores evoca, en
primer lugar, una descompensación cardíaca.
Si los síntomas consisten en una sensación de disnea sin otras molestias
torácicas durante el día, acompañada de una sensación de entumecimiento
y hormigueo en los dedos, pánico o miedo, podemos pensar en una
hiperventilación ligada a un cuadro de ansiedad. Este tipo de disnea afecta
de manera especial a mujeres jóvenes.
En niños de 5 años o más, hay que considerar otros diagnósticos:
Infección respiratoria aguda, sobre todo cuando el episodio respiratorio viene
acompañado de fiebre. Ahora bien, si se producen más de 3 recaídas en un
año, el diagnóstico más probable es el de asma.
Inhalación de un cuerpo extraño con obstrucción parcial de los bronquios
y sibilancias, sobre todo si las sibilancias son unilaterales. En caso de
fuerte sospecha, deberá hacerse una radiografía de tórax y, si posible, una
fibrobroncoscopía.
Bronquiectasia, cuando el síntoma principal es una tos productiva crónica
con esputo purulento, sobre todo si el paciente sufrió alguna infección grave
en su infancia, por ejemplo, una neumonía post-sarampión.
Tanto en adultos como en niños, se puede sospechar de tuberculosis -sobre
todo en los países con tuberculosis endémica-, cuando están presentes uno o
más signos típicos (adelgazamiento importante, tos y fiebre desde hace varias
semanas, sudoración nocturna, historia de contagio en el caso de niños).
El examen clínico
Si el paciente es examinado durante un período libre de síntomas, el resultado
del examen clínico no permitirá establecer el diagnóstico de asma. La
presencia de sibilancias es propia del asma, pero la presencia de crepitantes
sugerirá otras afecciones. Por otra parte, la ausencia de sibilancias no excluye
la posibilidad de asma, ya que en períodos asintomáticos no hay ninguna
anomalía evidente y la auscultación es normal.
La radiografía de tórax
Aunque la radiografía torácica resulta inútil para el diagnóstico del asma,
sin embargo, se recurrirá a ella:
4

22. – si se sospechan otras afecciones diferentes del asma, susceptibles de
provocar los síntomas señalados por el paciente,
– si se teme una complicación del asma, como neumotórax o neumonía.
1.2 Cómo confirmar el diagnóstico de asma
Toda persona sospechosa de padecer asma, deberá someterse a exámenes de
la función pulmonar. En la mayoría de los casos, el diagnóstico es confirmado
por las mediciones del flujo espiratorio máximo (FEM) mediante un simple
medidor de flujo o flujómetro. El FEM permite medir la limitación al flujo
aéreo. Existe una buena correlación entre el FEM y el volumen espiratorio
máximo en un segundo (VEMS), medido mediante espirometría. En los
servicios de salud especializados, la medición del FEM u otras pruebas de
función pulmonar se pueden realizar con un espirómetro u otros aparatos de
medida. Sin embargo, debido a la simplicidad de su utilización, el flujómetro
es la herramienta más práctica para poner de manifiesto la variabilidad de
FEM.
Las mediciones del FEM deben efectuarse cuando el paciente presenta
síntomas, pero también cuando los síntomas disminuyen o desaparecen.
Estas mediciones podrán efectuarse también antes y después del tratamiento.
La característica de la función pulmonar en los pacientes con asma es la
variabilidad del FEM. Cuando se constata una variabilidad ≥ 20%, el
diagnóstico de asma es prácticamente seguro y el paciente puede registrarse
como paciente asmático.
En caso de que esa variabilidad del FEM no se haya podido demostrar, el
diagnóstico de asma probable puede, no obstante, ser valorado por el médico
tras la eliminación de otros posibles diagnósticos.
1.3 Cómo medir el flujo espiratorio máximo
El flujómetro es un dispositivo fiable, robusto, práctico y barato que se
utiliza para detectar la presencia de limitación al flujo aéreo. El grado de
limitación se evalúa comparando el nivel del FEM de un paciente con su
FEM predicho (el correspondiente a un amplio grupo de personas de la misma
edad, sexo y altura con una función pulmonar normal). El FEM predicho
aparece clasificado en tablas de referencia en función de la edad, el sexo y
la altura en el caso de los adultos y únicamente en función de la altura en el
caso de los niños.
5

23. Es útil repetir en un paciente asmático las mediciones del FEM durante
varios días, tanto en el transcurso de las crisis, como tras la administración
de los medicamentos para el asma. Dado que el rasgo más característico
del asma es la variación de la limitación al flujo aéreo de un día para otro
y en diferentes circunstancias (antes y después de la medicación, durante
los períodos sintomáticos y fuera de ellos, cada mañana y cada noche antes
de tomar el tratamiento), los resultados de la medición del FEM dependen
en gran parte del modo como se realiza la prueba. Los aspectos técnicos
para llevar a cabo la determinación del FEM figuran en el Apéndice 2. Esta
medición puede resultar difícil en el caso de niños menores de 5 años y de
ciertas personas mayores.
Cuando el paciente acude al servicio de salud, hay que medir su FEM. Es
preciso asegurarse sistemáticamente de que la prueba ha sido realizada
correctamente y anotar el mejor resultado de las 3 pruebas sucesivas
(Apéndice 2). Este FEM se expresará en l/min y deberá compararse con el
FEM predicho para evaluar la función pulmonar del paciente con respecto a la
normal. El FEM se expresa, pues, como un porcentaje del FEM predicho.
FEM en porcentaje del valor predicho del paciente
FEM % predicho = FEM l/min / FEM predicho en l/min x 00
Si la medición del FEM se ha efectuado correctamente, el diagnóstico de asma
puede confirmarse evaluando la variabilidad del FEM del paciente medido
en diferentes ocasiones: antes y después de la prueba de broncodilatación o
de corticoides, antes y después del tratamiento y en las distintas consultas.
Cálculo de la variabilidad del FEM entre dos mediciones
Variabilidad del FEM % = FEM máximo en l/min - FEM mínimo en l/min/
FEM mínimo en l/min x 00
La variabilidad de los resultados de la prueba es característica del asma y
permite confirmar el diagnóstico (Apéndice 3). Los valores por debajo de lo
normal mejoran después del tratamiento y los valores normales disminuyen
cuando aparecen los síntomas.

24. ¿Qué otros exámenes son útiles para el diagnóstico?
La espirometría es otro método utilizado para evaluar la función pulmonar.
Es más precisa que las mediciones del flujo espiratorio máximo, pero menos
accesible: en la mayoría de los países con escasos recursos económicos, esta
prueba sólo está disponible en los grandes hospitales y en algunos centros
de referencia especializados.
Las demás pruebas (medición de la hiperreactividad de las vías aéreas, pruebas
cutáneas de alergia, cuantificación de IgE total y específica, y de leucocitos
eosinófilos en la sangre periférica) no suelen realizarse en la práctica de rutina
ya que resultan inútiles para el manejo de la mayoría de los pacientes, además
de muy costosos. Estas pruebas pueden utilizarse en los centros de referencia
especializados para casos de diagnóstico difícil, para formas inusuales de
asma o en el marco de la investigación.
Se considerarán asmáticos y serán tratados como tales los casos
siguientes:
Asma confirmada: paciente con síntomas típicos del asma y una
variabilidad del FEM ≥ 20%.
Asma probable: paciente con síntomas típicos del asma y una historia
de la enfermedad característica del asma, tras exclusión de otros
diagnósticos.
2. Determinación de la gravedad del asma
La determinación de la gravedad del asma es una etapa importante en el
manejo del paciente ya que permite proponer un tratamiento adecuado.
Esta evaluación se realiza a partir de la historia de la enfermedad y de la
medición del mejor FEM del paciente. Recurriendo únicamente a esos dos
métodos, es posible determinar la gravedad clínica del asma basándose en las
características de los síntomas, el nivel de función pulmonar y, en aquellos
pacientes que se hallen bajo tratamiento, el tipo de medicamento y la cantidad
habitualmente requerida.
2.1 Hacer una evaluación clínica
La evaluación clínica está basada en la frecuencia media y en la gravedad
de los síntomas clínicos durante un largo período previo a la evaluación.
La recopilación de información sobre los síntomas es parcialmente fiable

25. debido a su subjetividad, pues está basada en el juicio y memoria del paciente
y, en cierta medida, en el criterio del personal de salud. La evaluación de
la gravedad del asma deberá realizarse antes de que el paciente inicie el
tratamiento a largo plazo. La manera más importante de juzgar la gravedad
de la enfermedad consiste en determinar la frecuencia media de los síntomas
durante un período largo. De este modo, se precisará si los síntomas son:
– Intermitentes: los síntomas desaparecen durante largos períodos.
Cuando reaparecen, lo hacen menos de una vez por semana. Los períodos
de ataques sólo duran unas horas o unos días; cuando existen síntomas
nocturnos, éstos aparecen menos de 2 veces al mes.
– Persistentes: los síntomas nunca cesan más de una semana: cuando
aparecen más de una vez por semana, son considerados persistentes:
– persistentes leves: síntomas que surgen menos de una vez al día;
los síntomas nocturnos aparecen más de dos veces al mes;
– persistentes moderados: síntomas que surgen cotidianamente; las
crisis afectan a la actividad habitual y al sueño más de una vez por
semana;
– persistentes graves: síntomas más o menos continuos con crisis
frecuentes, que limitan la actividad física y aparecen frecuentemente
durante la noche.
En el caso específico del asma estacional, a menudo ligada a una alergia al
polen, la gravedad de los síntomas se determinará según su frecuencia durante
la estación para decidir el tratamiento a largo plazo que el paciente deberá
seguir al menos durante esa estación.
2.2 Hacer una evaluación funcional (nivel de la función pulmonar)
El nivel de la función pulmonar es un criterio objetivo para determinar la
gravedad de la enfermedad, proporcionado por el mejor FEM del paciente.
Debe determinarse en período estable (por ejemplo, tras un tratamiento de
corticoides orales) y después de utilizar un broncodilatador. Debe expresarse
en porcentaje del FEM predicho del paciente. Se distinguen tres niveles
funcionales:
– Ausencia de obstrucción: FEM superior o igual al 80% del FEM
predicho.
– Obstrucción moderada: FEM entre el 0 y el 9% del FEM predicho.
– Obstrucción grave: FEM inferior al 0% del FEM predicho.
18

26. 2.3 Determinar el grado de gravedad del asma
Durante la fase inicial del manejo, los pacientes asmáticos pueden ser
clasificados según la gravedad de su enfermedad según los criterios descritos
en el siguiente cuadro.
Clasificación clínica y funcional durante
la fase inicial del manejo
Evaluación de la gravedad Frecuencia de Nivel del mejor FEM
los síntomas (% del predicho)
Persistente grave Continuos 0
Persistente moderada Diarios 60-79
Persistente leve Semanales ≥ 80
Intermitente Semanales ≥ 80
El grado de gravedad más elevado de las 2 evaluaciones realizadas
determinará el nivel de gravedad del asma; la clasificación de la enfermedad
será la siguiente:
Clasificación de la gravedad del asma
Asma persistente grave FEM 0% sea cual sea la gravedad de los
síntomas
o síntomas persistentes graves sea cual sea el
nivel del FEM
Asma persistente moderada FEM 60-79% y gravedad de los síntomas
síntomas persistentes graves
o síntomas persistentes moderados y
FEM 0%
Asma persistente leve FEM ≥ 80% y síntomas persistentes leves
Observaciones importantes
– En la mayoría de los casos, existe una concordancia entre el nivel de la
función pulmonar y la gravedad de los síntomas.
– Cuando hay un desacuerdo entre el examen clínico y la prueba de función
pulmonar, el grado más elevado de gravedad detectado en una de las
9

27. 2 evaluaciones determinará el nivel de gravedad del asma. Es mejor
sobrestimar que subestimar la gravedad (la subestimación tendría como
consecuencia la instauración de un tratamiento inadecuado).
– En los casos raros de niños o ancianos para los que no puede obtenerse
los valores correctos del FEM, la clasificación de la enfermedad se basará
únicamente en un examen clínico y en la respuesta al tratamiento.
– En casos de asma estrictamente estacional, el grado de gravedad será
determinado mediante la evaluación clínica y funcional durante la
estación en que surgen los síntomas.
– Si un paciente ya está recibiendo tratamiento regular, la gravedad de
la enfermedad es más difícil de determinar. Se calculará según el nivel
del FEM del paciente y el tratamiento a largo plazo mínimo necesario
para controlar su asma (ver capítulo Tratamiento).
20

28. IV ¿Cuál es el tratamiento esencial
a largo plazo para el asma?
El asma requiere un tratamiento a largo plazo, a menudo durante varios
años, incluso durante toda la vida. En consecuencia, y al igual que ocurre
con otras enfermedades crónicas, el tratamiento de los pacientes asmáticos
plantea problemas de costo, cumplimiento, organización y manejo de los
suministros de medicamentos. Las medidas preventivas que permiten evitar
la exposición a los factores desencadenantes identificados pueden ayudar a
prevenir o a reducir los síntomas.
El tratamiento requiere siempre un broncodilatador para aliviar la limitación
al flujo aéreo y un tratamiento continuado con medicamentos antiinflamatorios
para controlar la enfermedad.
Un tratamiento con una buena relación costo-efectividad será siempre el
tratamiento de elección.
1. Objetivos del tratamiento
Los objetivos del tratamiento deben ser explicados al paciente y/o a su
familia desde el inicio del mismo. El paciente debe saber que el tratamiento
es a largo plazo y que no siempre es posible determinar inmediatamente el
tiempo necesaria para alcanzar los objetivos. Se considera que el asma está
bajo control cuando se han alcanzado los objetivos siguientes:
Objetivos clínicos
– Reducción o desaparición total de los síntomas, especialmente los
nocturnos;
– Ausencia de visitas a servicios de urgencias;
– Ausencia de limitación de la actividad.
Objetivo funcional
– FEM normal o ≥ 80% del FEM predicho.
2

29. Objetivo terapéutico
– Ninguna necesidad, o sólo ocasionalmente, de usar broncodilatadores.
En los casos de asma persistente más graves, es posible que estos objetivos
no sean alcanzados como consecuencia de una inflamación irreversible de
la mucosa bronquial. En tal caso, los objetivos del tratamiento deberán ser
más modestos: mejoría clínica y funcional del paciente, tratando de obtener
los mejores resultados posibles con un mínimo de efectos secundarios.
2. Medidas preventivas
Las medidas preventivas consisten en evitar o controlar la exposición tanto a
los factores causales del asma (ácaros domésticos, animales domésticos, moho,
exposición ocupacional, según el caso), como a los factores desencadenantes
de los síntomas (tabaquismo, contaminación ambiental, aspirina, etc.).
Los padres de niños asmáticos deben estar informados de que es nocivo
exponer a sus hijos al tabaquismo pasivo.
La desensibilización específica, costosa y de eficacia limitada, no tiene
ningún papel en el tratamiento del asma en los países con ingresos medios o
bajos., 2
3. Fármacos esenciales para el tratamiento del asma
Si se pretende que el asma sea tratada correctamente, hay que garantizar un
suministro permanente de medicamentos. Para el tratamiento a largo plazo del
asma, se necesita un número limitado de medicamentos; dichos medicamentos
figuran en la lista de medicamentos esenciales de la OMS.3
22

30. Medicamentos esenciales para el tratamiento del asma
Modo de
administración
Medicamentos Nombre genérico y dosis
Antiinflamatorios
Corticoides Beclometasona Aerosol: 250 µg por
inhalación
Prednisona Comprimidos: 5 mg
Broncodilatadores
Beta-2
simpaticomiméticos Salbutamol Aerosol: 00 µg
de acción corta y rápida por inhalación
3.1 Medicamentos antiinflamatorios
Corticoides inhalados (beclometasona)
Por su gran eficacia y baja tasa de efectos secundarios, la beclometasona
inhalada en dosis altas, disponible bajo forma genérica, es el tratamiento de
elección en los casos de asma persistente. Gracias a su acción antiinflamatoria,
la beclometasona disminuye progresivamente la hiperreactividad bronquial
y, consecuentemente, los síntomas del asma.
Los efectos secundarios son mínimos; consisten casi exclusivamente en
reacciones locales como ronquera, tos irritativa y, ocasionalmente, candidiasis
bucal (o infección por hongos). Tales efectos, observados generalmente
cuando la dosis diaria es igual o superior a 000 µg, pueden evitarse si se
instruye al paciente para que haga uso de cámaras espaciadoras y para que
se enjuague la boca tras la toma de corticoides inhalados. Los corticoides
inhalados apenas tienen efectos secundarios nocivos. Su inocuidad (también
con respecto al crecimiento) ha sido igualmente demostrada en niños que
inhalaban dosis diarias inferiores o iguales a 800 µg.
Corticoides sistémicos (prednisona oral)
Estos medicamentos pueden ser utilizados en tratamientos a corto o a largo
plazo:
23

31. – A corto plazo: se administran para tratar las exacerbaciones durante
un breve período; una vez que éstas han remitido, se interrumpe dicha
medicación. En este caso, no tienen efectos secundarios nocivos.
– A largo plazo: debido a sus efectos nocivos, la prednisona sólo debe
utilizarse en los casos más graves de asma que se resisten a cualquier
otra terapia. Efectos nocivos tal como las infecciones oportunistas
(especialmente la tuberculosis), la diabetes, la hipertensión arterial
o la osteoporosis son complicaciones frecuentes derivadas de una
corticoterapia oral a largo plazo. Por otra parte, la interrupción brusca
de un tratamiento prolongado de corticoides orales de varios años de
duración puede dar lugar a una insuficiencia suprarrenal aguda.
3.2 Broncodilatadores
Los beta-2 simpaticomiméticos son los broncodilatadores más potentes.
Relajan el músculo liso bronquial y contribuyen a despejar las vías
respiratorias de las secreciones bronquiales.
Los beta-2 simpaticomiméticos de acción corta y rápida constituyen el
tratamiento de elección para los ataques de asma y para prevenir el asma
inducido por el ejercicio. Son bien tolerados y sus efectos secundarios de tipo
sistémico (taquicardia, temblor, hipokalemia) son poco frecuentes.
La inhalación es el método preferente de administración debido a la eficacia
de las pequeñas dosis, a su acción rápida (que alcanza su máximo en pocos
segundos) y a la casi total ausencia de efectos secundarios.
El salbutamol (que existe bajo forma genérica) es uno de los mejores beta-2
simpaticomiméticos de acción corta.
3.3 Otros medicamentos
Los medicamentos esenciales para el tratamiento a largo plazo de los
pacientes asmáticos figuran en la tabla de la página 23. Hay disponibles
muchos otros tipos de medicación, pero su uso contribuye poco o nada al
resultado del tratamiento de la mayoría de los casos de asma. Además, el
aumento del número de medicamentos prescritos conduce a una disminución
del cumplimiento del tratamiento y a un aumento de los costos. Algunos de
esos medicamentos podrán utilizarse en los servicios especializados para
casos de asma particularmente difíciles de controlar.
24

32. En caso de rinitis alérgica asociada, los antihistamínicos de primera generación
y la beclometasona nasal pueden utilizarse según las recomendaciones
de la iniciativa «Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma» (ARIA2):
antihístamínicos orales H1 para fiebres del heno leves y beclometasona
nasal (100 - 400 µg/día), según el nivel de gravedad en las rinitis alérgicas
moderadas o graves.
Ciertos medicamentos como los antitusivos, los mucolíticos, los
antihistamínicos (excepto en el caso de una rinitis alérgica o de otra afección
alérgica asociada) y los antibióticos (excepto en el caso de una infección
bacteriana evidente), representan una enorme pérdida de dinero, no producen
ningún beneficio al paciente y, por tanto, no deben ser prescritos.
3.4 Modo de administración: vía inhalada
Este modo de administración es el más eficaz y el menos dañino tanto en el
caso de los broncodilatadores como en el de los corticoides. La técnica de
inhalación de los medicamentos es el factor más importante para el éxito del
tratamiento. Si ésta no es correcta, los beneficios obtenidos serán mínimos.
Por esta razón, cuando se prescriben medicamentos inhalados, el paciente
debe ser cuidadosamente instruido en cuanto a la forma correcta de utilizarlos.
Estas instrucciones deben repetirse a menudo y conviene solicitar al paciente
que efectúe la maniobra delante del personal de salud para asegurarse de que
su técnica es correcta. En el Apéndice 4 se incluye una descripción detallada
de la técnica de inhalación.
A los pacientes que no logran controlar la técnica de inhalación directa pese
a una formación adecuada (niños pequeños, ancianos) y a aquellos que
reciben 000 µg o más de beclometasona, se les recomienda la utilización
de una cámara espaciadora. Si el paciente no puede disponer de una cámara
espaciadora industrial, puede utilizar una cámara de fabricación artesanal,
cuyo buen funcionamiento es hoy ampliamente reconocido (Apéndice 5).
4. Inicio del tratamiento
Aparte de los pacientes que sufren de asma intermitente y sólo necesitan
que se les administre salbutamol inhalado según necesidad, los demás deben
recibir un tratamiento de corticoides inhalados a largo plazo, cuya posología
dependerá del grado de gravedad de la enfermedad en cada caso.
25

33. Enfoque del tratamiento escalonado de los pacientes con asma*
Grado de gravedad
Persistente Intermitente
Grave Moderado Leve
Prednisona
• 0.5 mg/kg/día
Beclometasona inhalada
• 2000 µg/día
Salbutamol inhalado
• No más de 3-4
inhalaciones/día
Beclometasona inhalada
• 2000 µg/día durante
semana
• Reducir a 000 µg/día
si hay mejoría
Salbutamol inhalado
• Según necesidad
• No más de 3-4
inhalaciones/día
Beclometasona inhalada
• 000 µg/día durante
semana
• Reducir a 500 µg/día si
hay mejoría
Salbutamol inhalado
• Según necesidad
• No más de 3-4
inhalaciones/día
Salbutamol inhalado
• No más de 3-4
inhalaciones/semana y/o
• tras ejercicio y/o
exposición
Objetivos del tratamiento:
Mejor control posible Control completo del asma
• menor cantidad de síntomas • ningún síntoma o muy pocos
• menor necesidad de • ninguna crisis
salbutamol • ninguna visita a servicios de urgencias
• menor limitación de la • uso mínimo de broncodilatadores ( 3 veces/semana)
actividad • ninguna limitación de la actividad
• mejor FEM • FEM normal o casi normal
• pocos efectos secundarios • ningún efecto secundario o muy pocos
* Las dosis de beclometasona son más pequeñas en el caso de los niños de 5 años o más que en el de los adultos.
Aumento del tratamiento: si el asma no se llega a controlar con el tratamiento prescrito pese a un uso correcto del mismo, las
dosis de los medicamentos se duplicarán en cada escalón.
Disminución del tratamiento: si se han alcanzado los objetivos del tratamiento, el tratamiento se mantendrá durante varios meses
y las dosis se reducirán a la mitad en cada escalón hasta que se determine el tratamiento mínimo necesario.
2

34. Cuando el paciente presenta asma persistente, el tratamiento debe iniciarse
inmediatamente con un régimen capaz de reducir rápidamente la inflamación
de las vías aéreas y aliviar los síntomas. En la mayoría de los casos, el
tratamiento ideal será un ciclo corto de corticoides orales, administrado en
las dosis siguientes:
– En adultos, 20 mg prednisona oral, 2000 µg de beclometasona a 250
µg (8 inhalaciones) y 400 µg de salbutamol (4 inhalaciones) cada día.
– En niños de 5 años o más, 0.5 mg/kg de prednisona y/o 750 µg de
beclometasona y 400 µg de salbutamol.
Transcurridos 8 días (a veces un poco más), el paciente está totalmente
estabilizado y los síntomas han desaparecido o mejorado sensiblemente.
Ya puede medirse el mejor FEM del paciente y evaluarse la gravedad de la
enfermedad. Es entonces cuando se podrá instaurar un tratamiento a largo
plazo adaptado al grado de gravedad del asma.
5. Tratamiento de mantenimiento
El tipo de tratamiento a largo plazo que debe administrarse a un paciente
asmático viene determinado por la gravedad de su enfermedad. Debido a que
el asma evoluciona de manera dinámica a lo largo del tiempo, el tratamiento
debe adaptarse a la variabilidad intra e interindividual de los pacientes.
Cuando el paciente ya se ha estabilizado mediante el tratamiento inicial a
base de corticoides orales, puede evaluarse la gravedad de su enfermedad.
El tratamiento puede entonces reducirse hasta el nivel recomendado para el
grado de gravedad de su enfermedad, nivel que debe permitir el control de
la misma.
El tratamiento recomendado es un tratamiento escalonado, adaptado al
nivel de gravedad de la enfermedad. Todos los pacientes que sufren de asma
persistente seguirán recibiendo:
– un tratamiento a largo plazo de corticoides inhalados, en las dosis
recomendadas según el nivel de gravedad,
– y salbutamol inhalado según necesidad en caso de síntomas.
5.1 Asma persistente grave
El asma persistente grave requiere un tratamiento máximo con todos los
fármacos disponibles:
2

35. – prednisona oral en dosis de de 0.5 mg/kg/día,
– beclometasona inhalada en dosis de 2000 µg (8 inhalaciones) para
adultos y de 50 a 000 µg (3 a 4 inhalaciones) para niños,
– 1 a 2 inhalaciones de salbutamol según necesidad.
Cuando el estado del paciente se haya estabilizado y el FEM se haya
estancado, se podrá reducir progresivamente la dosis de prednisona. En
un gran número de pacientes, la toma de prednisona podrá interrumpirse
entonces, quedando el control del asma asegurado únicamente por elevadas
dosis de beclometasona inhalada.
Si el asma no está bajo control al cabo de 3 meses, pese a haberse administrado
correctamente el tratamiento prescrito, se optará por un tratamiento a largo
plazo de corticoides orales en la dosis mínima necesaria para lograr el mejor
control posible del asma.
5.2 Asma persistente moderada
Hay que comenzar por una fuerte dosis de beclometasona: 2000 µg/día (8
inhalaciones) para adultos y de 50 µg para niños. Cuando los síntomas del
asma se hallen bajo control y el FEM haya mejorado durante un período de
2 semanas, se intentará reducir la dosis de beclometasona inhalada a 000
µg/día en adultos y a 500 µg en niños.
Si de este modo no se logra controlar el asma, pese a haberse administrado
correctamente el tratamiento prescrito, se prescribirá el escalón superior del
tratamiento.
5.3 Asma persistente ligera
Hay que llegar progresivamente a la dosis de beclometasona recomendada
para controlar el asma persistente ligera: 500 µg para adultos y 250 µg para
niños.
Si así no se logra un control absoluto del asma, pese a haberse administrado
correctamente el tratamiento prescrito, habrá que prescribir el escalón superior
del tratamiento.
28

36. Tratamiento diario recomendado según grado de gravedad
Grado de Adultos Niños de 5 años o más
gravedad
Asma Beclometasona inhalada Beclometasona inhalada 50 a
persistente 2000 µg 000 µg
grave Salbutamol inhalado según Salbutamol inhalado según
necesidad (menos de 4 necesidad (menos de 4
inhalaciones diarias) inhalaciones diarias)
± prednisona ± prednisona
Asma Beclometasona inhalada Beclometasona inhalada 500 µg
persistente 000 µg
moderada Salbutamol inhalado según Salbutamol inhalado según
necesidad (menos de 4 necesidad (menos de 4
inhalaciones diarias) inhalaciones diarias)
Asma Beclometasona inhalada Beclometasona inhalada 250 µg
persistente 500 µg
leve Salbutamol inhalado según Salbutamol inhalado según
necesidad (menos de 4 necesidad (menos de 4
inhalaciones diarias) inhalaciones diarias)
Asma No beclometasona No beclometasona
intermitente Salbutamol inhalado según Salbutamol inhalado según
necesidad (menos de 4 necesidad (menos de
inhalaciones diarias) 4 inhalaciones diarias)
Sea cual sea la gravedad del asma, el tratamiento de los episodios sintomáticos
(incluida el asma intermitente, para la cual es el único tratamiento) consistirá
en ó 2 inhalaciones de salbutamol. Si el asma no llega a controlarse a pesar
de aumentar el salbutamol a 3 administraciones diarias, deberá considerarse
que el paciente padece la categoría superior de gravedad del asma y deberá
tratarse en consecuencia.
Una vez establecido, el tratamiento a largo plazo capaz de controlar el
asma deberá ser mantenido durante al menos 3 meses antes de considerar la
posibilidad de una disminución.
29

37. Observación
El tratamiento a largo plazo del asma propuesto en esta guía es un
modelo que utiliza únicamente los dos medicamentos incluidos en la
lista de medicamentos básicos de la OMS. Este tratamiento es uno de
los más rentables actualmente existentes. Ahora bien, los responsables
nacionales que deseen abordar el manejo del asma recurriendo a otros
medicamentos pueden elegir un tratamiento eficaz recomendado por
los consensos internacionales, teniendo en cuenta la disponibilidad
de los medicamentos, su costo y su accesibilidad para la mayoría
de los pacientes. En cualquier caso, deberá respetarse siempre los
siguientes principios básicos: estandarización del tratamiento para
todos los escalones de tratamiento según la gravedad de la enfermedad
y prescripción diaria a largo plazo de un corticoide inhalado para todos
los casos de asma persistente.
6. Ajuste del tratamiento durante el seguimiento
Una vez fijados los objetivos del tratamiento, el médico puede decidir adaptar
el tratamiento a lo largo de las consultas de seguimiento. Para juzgar acerca
del control del asma, se basará en la evaluación clínica desde la visita anterior
y en la medición del flujo espiratorio máximo.
6.1 Aumento de la intensidad del tratamiento
En caso de asma mal controlada, el escalón de tratamiento inicial elegido
puede resultar insuficiente. En ese caso, el médico deberá pasar al escalón
superior de tratamiento. Pero antes de tomar esta decisión es estrictamente
necesario que se asegure de que:
– el paciente ha tomado realmente la medicación prescrita;
– la técnica de inhalación de los medicamentos es correcta;
– no se trata de una simple agravación temporal de los síntomas ligada a
una complicación transitoria (infección respiratoria aguda, cambio
climático, exposición accidental a un alergeno);
– se han evitado los factores evitables desencadenantes de los ataques de
asma.
30

38. 6.2 Disminución de la intensidad del tratamiento
Después de 3 a 6 meses de tratamiento adecuado correctamente observado,
el asma estará bajo control en la mayoría de los casos. La reducción de la
medicación ha de efectuarse cuidadosamente. Cuando el asma esté bajo
control, la reducción de la dosis de medicamentos se realizará por escalones
y reduciendo a la mitad la dosis de beclometasona. Esta nueva dosis se
mantendrá durante 3 a meses antes de considerar una nueva reducción del
tratamiento. La dosis mínima de corticoides inhalados capaz de permitir el
control del asma se mantendrá, generalmente, durante varios años.
7. Cuándo prescribir ciclos cortos de corticoides orales
Independientemente del tratamiento prescrito al paciente, puede resultar
necesario añadir un ciclo corto de corticoides a su tratamiento habitual en
razón de un empeoramiento transitorio de la enfermedad. Las indicaciones
más frecuentes son las siguientes:
– empeoramiento progresivo con reaparición de los síntomas en un paciente
cuya asma estaba bajo control;
– reaparición de crisis nocturnas;
– caída del FEM por debajo del 0% del mejor FEM obtenido con
anterioridad;
– pérdida de la eficacia de los beta-2 con aumento de las dosis necesarias.
El tratamiento consistirá en la prescripción de prednisona a razón de 0.5
mg/kg/día durante 8 días, tanto para adultos como para niños. Es importante
investigar las causas de este agravamiento de la enfermedad, cuyo carácter
transitorio puede evocarse:
– el paciente no está tomando la medicación de forma regular;
– complicación aguda: infección respiratoria, cambio climático brusco;
– exposición accidental a un alergeno: pintura, animales o polvo;
– cambio transitorio de residencia (por ejemplo, durante las vacaciones. Si
la nueva casa está mal aireada y poco soleado durante una buena parte
del año, existe una proliferación de alergenos -moho en particular- muy
nocivos para el paciente, que queda bruscamente expuesto a este nuevo
entorno).
La identificación de la causa del deterioro permite, en cierto número de casos,
preconizar medidas preventivas que permiten limitar o evitar las recaídas.
3

39. 8. Algunos aspectos específicos en el manejo del asma
El ejercicio físico regular es recomendable para la mayoría de los
pacientes asmáticos, incluso si sufren de un asma inducida por el ejercicio.
Ocasionalmente, el ejercicio puede desencadenar una crisis de asma o una
simple molestia respiratoria. Si esto ocurre con frecuencia, es importante
asegurarse de que el paciente está tomando regularmente su medicación;
eventualmente, se le aumentará la dosis de corticoides inhalados. Si, aun así,
el ejercicio sigue provocando ataques, éstos podrán prevenirse mediante un
par de inhalaciones de salbutamol unos minutos antes de iniciar el ejercicio.
Hay que recomendar el deporte a todos los pacientes asmáticos, incluso a
aquellos que padecen de asma inducida por el ejercicio.
Es preciso aconsejar a todos los pacientes que eviten el humo del tabaco. Se
debe animar a los fumadores a dejar de fumar. La exposición de los pacientes
al humo ambiental (tabaquismo pasivo) debe desaconsejarse rotundamente.
Para los niños expuestos, la primera medida de prevención consiste en que
sus padres dejen de fumar.
Las repercusiones del embarazo en el asma son frecuentes (mejoría o
agravación). La medicación antiasmática no tiene efectos nocivos para el
feto. Hay que advertir a las mujeres embarazadas que el mayor riesgo para
sus bebés está directamente relacionado con un mal control de su asma debido
a un tratamiento insuficiente.
El uso de un tratamiento betabloqueador en pacientes asmáticos debe evitarse
en la medida de lo posible, ya que estos medicamentos pueden dar lugar al
empeoramiento de su asma.
Cuando un paciente asmático requiere cirugía, es importante asegurarse de
que el asma está bien controlada antes de la intervención. Durante la operación
e inmediatamente después, los pacientes pueden experimentar un aumento
de su limitación al flujo aéreo y de las secreciones mucosas bronquiales.
Antes de una intervención quirúrgica importante, suele ser útil aumentar de
un escalón la dosis de corticoides inhalados. En el caso de los pacientes que
reciben corticoides orales, deberá mantenerse la medicación y considerarse la
posibilidad de un aumento de la dosis antes, durante y cierto tiempo después
de la intervención.
32

40. 9. ¿Qué pacientes hay que transferir a un nivel más espe-
cializado?
Ciertos pacientes deben ser enviados a un nivel de referencia más especializado
si en el primer nivel de referencia no se dispone de exámenes necesarios para
confirmar un diagnóstico o para eliminar ciertos diagnósticos diferenciales,
o debido a afecciones concomitantes. A veces, el objetivo es obtener una
orientación terapéutica.
Un paciente cuya asma no está bajo control tras un manejo adecuado, debe ser
remitido a un nivel más especializado. Sin embargo, aplicando las medidas
recomendadas en esta guía, es posible controlar el asma en la mayoría de
los casos. Antes de transferir al paciente, es necesario comprobar que el
tratamiento se ha seguido correctamente y que la técnica de inhalación es
la adecuada.
Si se identifica en un paciente un asma con intolerancia a la aspirina y/o a los
antiinflamatorios no esteroides, dichos medicamentos serán interrumpidos
obligatoriamente. A menudo, esos pacientes sufren de un asma grave e
inestable, y, en la medida de lo posible, deberán ser remitidos a un nivel
de referencia más elevado para la confirmación del diagnóstico y un
asesoramiento terapéutico.
Los pacientes en que el principal desencadenante de los síntomas parece
situarse en el lugar de trabajo también deberán ser transferidos a un nivel
de referencia superior para confirmar el diagnóstico de asma ocupacional y
solicitar una eventual compensación médico-legal.
Referencias
1. Sterk PJ, Buist SA, Woolcock AJ, Marks GB, Platts-Mills TAE, Von Mutius E, Bousquet J, Frew J, Pauwels
R, Aït-Khaled N, Hill SL, Partridge MR. The message from the World Asthma Meeting. The working groups
of the World Asthma Meeting, held in Barcelona, Spain, 9-13 December 1998. Eur Respir J 1999; 14: 1435-
453.
2. Bousquet J, Van Cauwenberg P, Khaltaev N: ARIA Workshop Group, World Health Organization. Allergic
rhinitis and its impact on asthma. ARIA workshop report in collaboration with WHO. J Allergy Clin Immunol
2001; 108 (5 Part 2): S147-S334.
3. World Health Organization. Model List of Essential Medicines, 2th ed. Geneva, Switzerland: WHO, April
2002.
33

41. V Cómo manejar las crisis de asma
Las crisis de asma son accesos paroxísticos de disnea aguda con sibilancias,
ligados a una obstrucción al flujo aéreo. Estos ataques pueden ocurrir en
todo momento, si bien sobrevienen fundamentalmente durante la noche,
despertando al enfermo y obligándolo a sentarse para poder respirar. Pueden
sobrevenir incluso en un paciente cuya asma está bien controlada si éste se
expone a factores desencadenantes específicos, pero más a menudo son el
reflejo de un fracaso en el manejo a largo plazo del paciente.
1. ¿Cuál es el grado de gravedad de una crisis de asma?
La gravedad de las crisis es variable: desde la crisis más anodina, reversible
en unos minutos, hasta las crisis graves que ponen en juego el pronóstico vital.
En este último caso, el empeoramiento se instala generalmente a lo largo de
varias horas o varios días, pero, ocasionalmente, puede ocurrir de manera
repentina y brutal en el espacio de unos minutos (crisis catastrófica súbita).
El grado de gravedad de un ataque está determinado por la importancia
de la limitación al flujo aéreo (si la obstrucción alcanza más del 50% de
las vías aéreas, la vida del paciente está en peligro), por la mayor o menor
reversibilidad de la obstrucción y por la rapidez de la reversibilidad de la
obstrucción bajo tratamiento.
Aunque los signos clínicos de un ataque de asma sean bastante característicos,
a veces es indispensable considerar otros casos de disnea aguda, en particular,
el neumotórax.
1.1 ¿Qué elementos se utilizan para evaluar la gravedad de una
crisis?
La evaluación de la gravedad de las crisis puede realizarse mediante diferentes
signos que reflejan las dificultades respiratorias y su repercusión funcional.
Signos clínicos
La rápida entrevista a que se somete al paciente, así como su examen físico,
permiten determinar el grado de gravedad de una crisis de asma:
34

42. – Características de la disnea:
– ¿está presente al caminar, al hablar o en posición de reposo?
– ¿ha aumentado la frecuencia respiratoria?
– ¿Se hallan presentes las sibilancias, moderadas o marcadas, o al contrario
han desaparecido?
– ¿Existe respiración paradójica o tiraje muscular intercostal o movimientos
abdominales?
– ¿Se ha producido una aceleración o ralentización del pulso?
– ¿Cuál es el estado de conciencia del enfermo? ¿Está agitado? ¿Está
somnoliento? ¿Está inconsciente?
Cuantificación de la función pulmonar
La medición del flujo espiratorio máximo (FEM) antes y después de la
inhalación de salbutamol es el criterio más objetivo para evaluar la gravedad
de la obstrucción y su reversibilidad. Para evaluar la gravedad de la
obstrucción en el momento del ataque, el FEM tras inhalación de salbutamol
debe ser expresado en porcentaje del mejor FEM conseguido por el paciente
(o, en su defecto, del FEM predicho). Por esta razón es importante que el
paciente conozca su “valor máximo” y que esta información sea anotada en
su tarjeta individual.
1.2 ¿Cuál es la escala para estimar la gravedad de una crisis de
asma?
El Consenso Internacional ha propuesto el uso de una tabla para evaluar el
grado de gravedad de un ataque de asma.
Esta tabla permite, a partir de los signos clínicos y de las medidas de la función
pulmonar, distinguir cuatro grados de gravedad en las crisis de asma: leve,
moderada, grave, paro respiratorio inminente.
El FEM debe ser cuantificado, si posible, en cuanto el paciente llega al servicio
de urgencias, pero sobre todo 0 ó 5 minutos después de la administración
de salbutamol inhalado.
35

43. Evaluación de la gravedad de una crisis de asma*
según el Consenso Internacional
Paro
Signos respiratorio
clínicos Leve Moderada Grave inminente
Disnea al caminar, al hablar, en situación de
puede estar prefiere estar descanso,
acostado sentado si está acostado
Habla en frases trozos de frases palabras no puede hablar
Nivel de agitado a generalmente siempre agitado somnoliento
conciencia veces agitado o confuso
Frecuencia aumentada aumentada a menudo
respiratoria 30/min
Tiraje no moderado intenso movimientos
muscular paradójicos
Sibilancias moderadas, fuertes muy fuertes ausentes
al final de la
espiración
Pulso/minuto, 100 100-120 120 bradicardia
adulto
Niño de 5 años 120 120-130 130 bradicardia
o más
FEM tras 0% entre 50 y 0% 50% imposible
inhalación o 00 l/min de medir
de salbutamol
(en % del
mejor FEM
o, en su
defecto, en %
del FEM pre-
dicho del
paciente)
* La gravedad de una crisis viene indicada por la categoría más alta de gravedad, donde se hallan
presentes varios signos (no necesariamente todos). Si la entrevista clínica revela un factor de
alto riesgo de asma fatal y/o un tratamiento anterior ineficaz a domicilio, el nivel de gravedad
superior se atribuye a la crisis.
3

44. No todos los criterios correspondientes a una misma categoría están
necesariamente presentes en un determinado paciente. Cuando haya varios
signos clínicos presentes, se tendrá en cuenta el grado de gravedad más elevado.
La evaluación de la gravedad puede modificarse, pudiendo atribuirse a una
crisis un grado de gravedad superior si en la anamnesis se encuentran factores
de riesgo particulares. La rápida entrevista a que se somete al paciente o a
su familia (si el paciente no puede responder a las preguntas) permite en
ocasiones:
– encontrar un factor de alto riesgo de asma fatal:
– un tratamiento con corticoides muy reciente o en curso;
– una hospitalización o visitas frecuentes a servicios de urgencias
durante el año anterior;
– una intubación previa por asma;
– una enfermedad psiquiátrica grave;
– y/o descubrir que el paciente ha emprendido sin éxito un tratamiento de
urgencia antes de presentarse en el servicio de urgencias.
2. Cómo manejar una crisis de asma
2.1 ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento?
– Evitar la muerte;
– Restitutir el estado clínico y funcional a su mejor nivel lo antes posible,
suprimiendo la obstrucción;
– Mantener una función pulmonar óptima;
– Prevenir la recaída precoz mediante el tratamiento de la inflamación.
2.2 ¿Qué medios terapéuticos se han de utilizar?
Salbutamol
Es la medicación más eficaz y la menos tóxica. Tiene varias presentaciones:
– inhalador de dosis medida: se usa con o sin cámara espaciadora según la
gravedad del ataque, la habilidad del paciente y su capacidad para inhalar.
Las dosis varían entre 4 y 8 inhalaciones en cada toma.
– nebulización: para cada nebulización, se mezcla ml de la solución para
nebulizar con 3 ó 4 ml de solución isotónica. La nebulización se realiza
mediante un nebulizador (eléctrico o bomba accionada con el pie) o
conectando directamente el aparato a una fuente de oxígeno.
3

45. Corticoides
En situaciones de emergencia, los corticoides se administran siempre por vía
sistémica. Por su acción antiinflamatoria, estos medicamentos aceleran la
resolución de las crisis que no responden a los broncodilatadores únicamente
y, por encima de todo, evitan el riesgo de recaída. La mejoría clínica producida
por los corticoides, sea cual sea su forma de administración, requiere un
mínimo de cuatro horas; la administración de corticoides por vía intravenosa
no entraña, por tanto, ninguna ventaja. Esta vía se reserva a los pacientes con
problemas de mala absorción o de intolerancia digestiva, o para las crisis muy
graves en pacientes que ya tienen una vena cateterizada. Se administrará una
dosis de prednisona oral de entre /2 y 2 mg/kg/día (una media 30 a 60 mg/día
para los adultos) o, si es necesario, de 00 a 200 mg de hidrocortisona cada
4 ó horas por vía intravenosa.
Medicamentos esenciales para el tratamiento del asma en urgencia
Modo de administración
Medicamentos Nombre genérico y dosis
Broncodilatadores
Simpaticomiméticos Salbutamol Aerosol: 00 µg por inhalación
Solución para nebulizador:
5 mg/ml
Antiinflamatorios
Corticoides Hidrocortisona Ampolletas: 00 mg
Prednisona (vía intravenosa)
Comprimidos: 5 mg
Oxígeno
Si una crisis es clasificada como grave, habrá que administrar oxígeno al
paciente. El oxígeno se humidificará y administrará a alto flujo (6 l/min)
lo más concentradamente posible. En los países con escasos recursos
económicos donde los servicios de urgencia no siempre disponen de oxígeno
mural y botellas de oxígeno, se pueden utilizar utilizar extractores de oxígeno
si hay electricidad disponible: para obtener un flujo de oxígeno de 6 l/min se
necesitan dos extractores en paralelo.
38

46. 2.3 Manejo del asma en el servicio de urgencias
En cuanto el paciente ingresa en la sala de urgencias, es necesario:
– determinar la gravedad de la crisis;
– utilizar el mejor tratamiento disponible en el centro;
– organizar el seguimiento del paciente.
El médico no debe abandonar al paciente durante los 5 primeros minutos, ya
que el estado de éste puede agravarse bruscamente. Deberá controlar el estado
del paciente cada 20 minutos durante la primera hora, y luego cada hora, con el
fin de determinar la respuesta al tratamiento. La evaluación del FEM se hará en
relación con el mejor FEM del paciente si se conoce; si no, en relación con el
FEM predicho (cuando no se dispone del mejor FEM del paciente, la evaluación
de la gravedad de la crisis y el control de su evolución pueden resultar difíciles,
ya que en aquellos pacientes con asma persistente moderada o grave, el mejor
FEM es, la mayoría de las veces, inferior a lo normal).
La evolución de la crisis durante el tratamiento se juzgará según los criterios
siguientes:
– respuesta completa: desaparición casi total de los signos clínicos; FEM
superior al 70% o al 80%;
– respuesta incompleta: mejoría sin desaparición de los signos clínicos;
incremento del FEM, que sigue siendo inferior al 0%;
– ausencia de respuesta o deterioro: ausencia de mejoría o agravación de
los signos clínicos; FEM inferior al 50%.
El seguimiento clínico debe ser preciso y sistemático, revisándose con
regularidad cada signo clínico y el FEM. Los resultados de la evaluación
deben ser cuidadosamente registrados en una tarjeta de seguimiento.
El paciente podrá abandonar la sala de urgencias sólo si la respuesta al
tratamiento es completa y estable. Esa estabilidad debe constatarse dejando
al paciente bajo observación durante una hora más después de la respuesta
completa a la medicación y comprobando que su estado no varía. Esta
vigilancia tiene por objetivo el de detectar riesgos de recaída inmediata, que,
aunque poco frecuentes, son generalmente graves.
Según la gravedad de las crisis, pueden proponerse diferentes esquemas de
tratamiento.
39

47. Crisis grave
Se iniciará de inmediato un tratamiento máximo que comportará:
– Oxigenoterapia a fuerte concentración, a flujo elevado (6 l/min);
– Salbutamol inhalado a dosis elevadas: 0 a 5 inhalaciones en cada
administración. Esa misma dosis se administrará cada 20 minutos durante
la primera hora mediante una cámara espaciadora. La nebulización no es
más eficaz que la inhalación con cámara espaciadora. Sin embargo, en
determinados casos, cuando el paciente está agotado y especialmente en
el caso de los niños, se puede optar por una nebulización que contenga
una solución de salbutamol de 5 mg/ml. La nebulización se administrará
cada 20 minutos durante la primera hora, utilizándose en cada una de
ellas entre un 20 y un 25% de la ampolla, o sea, entre 000 µg y 500
µg de salbutamol. (Pero también se puede proceder a una administración
continua utilizando una ampolla que será nebulizada durante la primera
hora). El salbutamol se puede nebulizar utilizando oxígeno en lugar de
aire enchufando el nebulizador a la fuente de oxígeno;
– Una inyección subcutánea de salbutamol, eventualmente;
– Hidrocortisona intravenosa a razón de 100 a 200 mg (2 a 4 mg/kg). La
administración de corticoides por vía intravenosa no es más eficaz que la
administración por vía oral en dosis diarias de 60 a 80 mg de prednisona.
Si se elige la administración oral, la dosis diaria será administrada en una
sola toma.
Tras la primera hora se proseguirá con el tratamiento del modo siguiente:
– oxigenoterapia al mismo flujo y de manera continua;
– corticoides intravenosos (si se ha optado por esta vía de administración),
a la misma dosis y cada 4 horas;
– salbutamol inhalado a la misma dosis y cada 4 horas.
El seguimiento de las crisis graves se efectuará durante un mínimo de
horas. La evaluación del estado del paciente al término de este período de
vigilancia permitirá determinar si éste puede ser dado de alta o debe ingresar
en un hospital:
– en caso de ausencia de mejoría o en caso de agravación. Por ejemplo, si los
signos clínicos de una crisis grave no mejoran, si aparecen signos de paro
respiratorio inminente, o si el FEM es inferior al 30%), es imprescindible
transferir al paciente a un centro de atención de salud donde haya un
40

48. médico especialista competente o donde se le pueda administrar cuidados
intensivos y una ventilación mecánica;
– en caso de respuesta incompleta (cuando los signos clínicos corresponden
a una crisis moderada y el FEM se mantiene entre un 30% y un 0%),
el paciente es hospitalizado en un servicio médico para proseguir con su
tratamiento;
– en caso de respuesta satisfactoria (cuando los signos clínicos desaparecen,
el FEM es superior al 0%), el paciente puede ser dado de alta del hospital
una vez que el médico haya constatado que su estado permanece estable
una hora después de la última dosis de salbutamol.
Paro respiratorio inminente
Todos los pacientes con paro respiratorio inminente deben ser sometidos a un
tratamiento (como mínimo el correspondiente a una crisis grave) en cuanto
llegan al servicio de urgencias y transferidos, si posible, a otro servicio más
adaptado: ya sea a una unidad de cuidados intensivos, o a un servicio que
disponga de un especialista competente y donde sea posible efectuar una
ventilación mecánica.
Crisis moderada
El tratamiento comporta la administración de:
– salbutamol inhalado, a ser posible utilizando una cámara espaciadora.
La dosis será de 4 a 8 inhalaciones por toma, repetidas cada 20 minutos
durante la primera hora y seguidas eventualmente de dosis similares cada
hora en caso de respuesta incompleta;
– prednisona oral en una dosis única de 0.5 a 1 mg/kg.
El seguimiento debe durar entre .5 y 2 horas. Si la respuesta es completa y
estable, se puede dar de alta al paciente una hora después de la última dosis
de salbutamol. En caso de ausencia de respuesta o de respuesta incompleta,
se proseguirá el manejo como si se tratase de un caso de crisis grave.
Crisis leve
El tratamiento consiste en la administración de salbutamol inhalado en dosis
de 4 a 8 inhalaciones por toma, ya sea directamente o utilizando una cámara
espaciadora. En caso de respuesta incompleta, el tratamiento se renovará cada
20 minutos durante la primera hora. El paciente podrá ser dado de alta una
hora después de que se haya obtenido una respuesta completa. La vigilancia
4

49. debe prolongarse entre 1.5 – 2 horas. En caso de no-respuesta o de respuesta
incompleta, la crisis será tratada como una crisis moderada.
2.4 Indicaciones para la hospitalización
La decisión de ingresar al paciente en un servicio de urgencias o en un hospital
puede tomarse inmediatamente en razón de la gravedad de la crisis o tras un
tratamiento que no haya conducido a su resolución completa.
Hospitalización inmediata en un servicio especializado
En los casos siguientes, los pacientes serán transferidos lo antes posible a una
unidad de cuidados intensivos o, en su defecto, a un servicio especializado
donde haya un especialista competente y/o donde sea posible efectuar una
oxigenoterapia:
– paro respiratorio inminente;
– crisis grave con uno o varios factores de alto riesgo de asma fatal.
Otros pacientes serán transferidos a los servicios especializados durante el
seguimiento del tratamiento prescrito en el servicio de urgencias:
– crisis grave que empeora aun bajo tratamiento, con signos de paro
respiratorio inminente;
– crisis grave que no mejora con el tratamiento al cabo de un tratamiento
adecuado durante 2 horas.
Permanencia en un servicio de urgencias durante 6 a 12 horas
En razón de la gravedad de las crisis, ciertos pacientes deben ser hospitalizados
en el servicio de urgencias durante un período mínimo de horas:
– crisis grave con un FEM inferior al 50%;
– crisis moderada que no responde al tratamiento inicial;
– crisis moderada ocurrida en un paciente que presenta uno o varios
factores de alto riesgo de asma fatal.
Hospitalización en un servicio médico a partir de la 12ª hora de
seguimiento
A partir de la 2ª hora de tratamiento y vigilancia en el servicio de urgencias,
los pacientes que presentaban una crisis moderada o grave y cuyo estado ha
empeorado o no ha mejorado con el tratamiento adecuado (FEM entre 30%
y 0%) serán hospitalizados en un servicio médico.
42