CASO CLINICO TBC.pptx

CASO CLINICO
MR2 José Luis Quiroz Zela
Medico Residente de Medicina de
Enfermedades Infecciosas y Tropicales

Paciente mujer de 9 años de edad
natural y procedente de Lima, sin
antecedentes oncológicos
personales ni familiares.
Antecedente patológico de Sd de
Down.
Clínico: TE 12 días caracterizado
por tos, sensación de alza
térmica, malestar general.
Portadora de LEUCEMIA
LINBFOCITICA AGUDA B TIPO
COMUN + QT mantenimiento
50% desde junio 2022
Caso Clínico HCL: 681218

Evolución
31/08 07/09
EMG
PIP/TAZ
+ TEM
ATB,
paracetamol
vía oral,
salbutamol
Alta con
indicaciones.
Consultorio
se deriva a
EMG
FIEBRE
MALESTAR
GENERAL
FC: 120X
SatO2: 96%
HB 13.6 leucocitos 7390 segmentados 76%
plaquetas 318000 bioquímicos adecuados
Bioquímicos: normales.
COVID negativo 31/08/22

TEM DE TORAX (07/09/22): Nódulos
miliares de distribución difusa en ambos
campos pulmonares, sugerente de proceso
infeccioso específico.

• LA TOMOGRAFÍA COMPUTADA DEL ABDOMEN Y PELVIS
REALIZADA SIN Y CON CONTRASTE ENDOVENOSO Y
RECONSTRUCCIONES MULTIPLANARES.
HALLAZGOS:
Nódulos hipodensos múltiples en el parénquima esplénico,
parénquima hepático y en ambos riñones, sugerente de
infección por gérmenes oportunistas, se sugiere correlación
con cuadro clínico y analítica.
Normal configuración y volumen del hígado. No se observa
dilatación de vías biliares intra o extra-hepáticas. Vesícula
biliar de aspecto normal.
El bazo, páncreas, glándulas suprarrenales y ambos riñones
conservan caracteres normales. No se observa
hidronefrosis.
No se observa adenopatías de localización retroperitoneal,
ni dependiente de cadenas ilíacas.
Vejiga, así como el resto de órganos y estructuras pélvicas
conservan apariencia normal. No se observa líquido libre en
cavidad.
Los diversos segmentos del tubo digestivo muestran
diámetros normales, no identificándose dilatación o
distensión gaseosa de asas intestinales delgadas o gruesas.
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
*Nódulos hipodensos en el parénquima esplénico, hepático
y renal, sugerente de infección por gérmenes oportunistas,
se sugiere correlación con cuadro clínico y analítica.

• TECNICA: ESTUDIO DE TEM DE ENCÉFALO REALIZADO EN
DIFERENTES PLANOS, OBTENIDO EN VENTANA ÓSEA Y DE PARTES
BLANDAS, SIN Y CON LA ADMINISTRACIÓN DE SUSTANCIA DE
CONTRASTE EV.
HALLAZGOS:
Se observa pequeñas imágenes ovaladas circunscritas con un
realce anular periférico distribuidos en el lóbulo occipital
izquierdo, mide 5 mm, en la sustancia blanca profunda de la
región frontal derecha mide 5 mm otros similares en el en
ambos hemisferios cerebelosos adyacente a la hoz del lado
izquierdo el mayor mide 10 mm, a considerar pequeños abscesos
cerebrales.
Se observa realce significativo leptomeníngea a nivel de la hoz
del cerebelo bilateral a predominio izquierdo a considerar
infiltración leptomeníngea de primario conocido.
Resto se observan las características normales de parénquima
cerebral, con adecuada distribución de la sustancia blanca y
sustancia gris.
Los ganglios basales, el sistema ventricular, la glándula pituitaria,
las estructuras la región sellar, región pineal, región supraselar,
estructuras de la fosa posterior, tanto los hemisferios
cerebelosos, el vermis del cerebelo y el tronco del encéfalo
muestran aspecto normal.
No se observan lesiones neoformativas, edema vasogénico /
citotóxico, hemorragia intraparenquimal o subaracnoidea, signos
de infarto de reciente instalación ni captación anormal de la
sustancia de contraste por este método de estudio.
No se observan colecciones epidurales ni subdurales.
Línea media conservada.
Las estructuras óseas de la calota craneana y la base del cráneo
muestran morfología y densidad conservada.
Los senos paranasales y celdillas mastoideas no muestran
cambios inflamatorios.
Hallazgos sugestivos de pequeños abscesos cerebrales y
cerebelosos bilateral, correlacionar con antecedente clínico.
Halla sugestivos de infiltración secundaria leptomeníngea a nivel
de la hoz del cerebelo bilateral a predominio izquierdo, se
sugiere estudio selectivo R M para mejor caracterización.

Evolución
31/08 07/09 10/09 12/09 16/09 19/09 20/09
EMG NEURO
RESO
PL
LCR 13/09/22 proteínas
2407 – Glucorraquia 1.3 –
Leucocitos 193
(Segmentados 73,
Linfocitos 14 , Blastos
negativo – PCR TBC
negativo, GRAM negativo,
Tinta China negativo, Bk
negativo - Incoloro
INFECTOLOGIA
NEUMOLOGIA
PIP/TAZ
+ TEM
NEURO QX
NO MANEJO
QX
RESO:
HOY
TBC SENSIBLE
ATB,
paracetamol
vía oral,
salbutamol
Alta con
indicaciones.
Consultorio
se deriva a
EMG
FIEBRE
MALESTAR
GENERAL
FC: 120X
SatO2: 96%
INICIO DE
ESQUEMA TBC
SENSIBLE
13/09
NEURO:
MEC BAC
MRP +
VANC+VOR
SENSORIO
MRP + VANC+VOR
+ DEX Convulsivos (2 a 3
episodios en la tarde y
noche)
Puncion Lumbar: Prot: 2407 Gluc: 1.3 Cel:193 segm73%
Cult. germ(-) Cult. hongos(-) BK (-) PCR-TB(-) criptolatex(-)

• ESTUDIO DE RM DE ENCÉFALO REALIZADO EN MÚLTIPLES SECUENCIAS Y
DIFERENTES PLANOS, ANTES Y DESPUÉS DE LA ADMINISTRACIÓN DE SUSTANCIA DE
CONTRASTE ENDOVENOSO PARAMAGNÉTICO.
HALLAZGOS:
Áreas segmentarias de restricción a la difusión, bajos valores en el mapa ADC,
engrosamiento de la cortical en la secuencia Flair, localizado en la sustancia blanca
del centro semioval frontal izquierdo, parietal bilateral a predominio izquierdo y
giros del lóbulo temporal izquierdo, en relación a proceso isquémico agudo de
probable etiología embólico.
Múltiples focos de colecciones de márgenes digitiforme y confluentes, con captación
periférica de sustancia de contraste, localizado en sustancia blanca profunda del
lóbulo frontal libre, parietal izquierdo, ambos occipitales, y ambos hemisferios
cerebelosos, los cuales muestran edema vasogénico circundante, siendo el más
característico de 1,2 cm en hemisferio cerebeloso izquierdo en relación a
microabscesos.
Realce leptomeníngeo en base del cráneo y región occipital.
Leve dilatación de los ventrículos laterales, con índice de Evans de 3,6. Se visualizan
signos de edema transependimario.
La glándula hipófisis de ubicación intraselar y morfología conservada, con los nervios
y quiasma óptico de aspecto habitual.
Los ángulos pontocerebelosos, V, VII y VIII par, conductos auditivos internos y
órganos de la audición y el equilibrio mantienen su forma y señal conservada.
Las cisternas basales, perimesencefálica y pontocerebelosa conservan su amplitud
habitual y se mantienen libres de ocupación patológica.
Los senos paranasales y las celdas mastoideas no evidencian cambios inflamatorios.
Proceso isquémico agudo en las regiones frontal izquierdo, temporal izquierda y
ambos parietales, de probable etiología embólico.
Realce leptomeníngeo en base del cráneo y región occipital.
Signos de microabscesos en el parénquima cerebral y cerebeloso según descripción.
Leve hidrocefalia supratentorial con signos de edema transependimario.

Evolución
31/08 07/09 10/09 12/09 16/09 19/04 20/04 26/09
EMG NEURO
RESO
PL
Leucocitos 193
(Segmentados 73,
negativo - Incoloro
INFECTOLOGIA
NEUMOLOGIA
PIP/TAZ
+ TEM
NEURO QX
NO MANEJO
QX
RESO: HOY
JUNTA MEDICA
despierta,
pobre
respuesta a
estímulos
Tbc
modificado
EV:
Linezolid
28/09 01/10
TBC SENSIBLE CBN
11/10
ATB,
paracetamol
vía oral,
salbutamol
Alta con
indicaciones.
Consultorio
se deriva a
EMG
FIEBRE
MALESTAR
GENERAL
FC: 120X
SatO2: 96%
INICIO DE
ESQUEMA TBC
SENSIBLE
13/09
NEURO:
MEC BAC
MRP +
VANC+VOR
SENSORIO
MRP + VANC+VOR
+ DEX
Convulsivos (2 a 3
noche)
Neurocirugía para colocar DVE
Solicitará Quantiferon
Familiares luego de más de 7 días del ingreso informan que Padre tuvo TBC
Cutánea, y tío que visito domicilio y estuvo en contacto con la paciente hace dos
meses presenta VIH y está hospitalizado
No es factible realizar PL
MRP + VANC+VOR
+ DEX
TBC: AMK CIPRO
LINEZ
TBC: VO PL

PUNCION LUMBAR
• 11/10 LCR BK no BAAR, Gram: no gérmenes , KOH:negativo,hongos: negativo a los 5 dias,gérmenes comunes: negativo , tinta china:
negativo , micobacterias : negativo a los 7 días
• 11/10 LCR PCR TBC : DETECTADO MUY BAJO
• 11/10 LCR proteínas :22411, leucocitos:44, hematíes:228, segmantados:87, linfocitos:05, glucosa:1.7, segmentado:87
• 15/10 glucosa sérico: 4.8

Evolución
31/08 07/09 10/09 12/09 16/09 19/04 20/04 26/09
EMG NEURO
RESO
PL
Leucocitos 193
(Segmentados 73,
negativo - Incoloro
INFECTOLOGIA
NEUMOLOGIA
PIP/TAZ
+ TEM
NEURO QX
NO MANEJO
QX
RESO: HOY
JUNTA MEDICA
despierta,
pobre
respuesta a
estímulos
Tbc
modificado
EV:
Linezolid
28/09 01/10
TBC SENSIBLE CBN
11/10 02/11
ATB,
paracetamol
vía oral,
salbutamol
Alta con
indicaciones.
Consultorio
se deriva a
EMG
FIEBRE
MALESTAR
GENERAL
FC: 120X
SatO2: 96%
INICIO DE
ESQUEMA TBC
SENSIBLE
13/09
NEURO:
MEC BAC
MRP +
VANC+VOR
SENSORIO
MRP + VANC+VOR
+ DEX
Convulsivos (2 a 3
noche)
Neurocirugía para colocar DVE
Solicitará Quantiferon
Familiares luego de más de 7 días del ingreso informan que Padre tuvo TBC
Cutánea, y tío que visito domicilio y estuvo en contacto con la paciente hace dos
meses presenta VIH y está hospitalizado
No es factible realizar PL
MRP + VANC+VOR
+ DEX
TBC: AMK CIPRO
LINEZ
TBC: VO PL
MEG ventilando espontáneamente con soporte
oxigeno con mascara de venturi, mal pat
ventilatorio, neurológico AO2 RV2 RM4  8/
pupilas anisocoricas derecha 6mm izquierda
3mm hiporeactivas, hipotonía generalizada.
No tributario de manejo
neuroquirúrgico por
extensión de enfermedad
y pronostico neurológico.
Informar a familiar de
evolución desfavorable y
pronóstico de enfermedad
10/11
TBC: 2DA
FASE
SUSP VRC
15/11 FALLECE

La tuberculosis (TB) importante
problema de salud pública (afecta
1/4 parte población mundial.
Organización Mundial de la Salud
(OMS) de 2019: a nivel mundial
se estima que 10 millones (rango
9-11 millones) de población se vio
afectada con TB en 2018
Una de los 10 principales causas
de muerte en todo el mundo con
un estimado de 1,2 millones de
muertes.
El cáncer es otro gran problema
de salud global más grave,
segunda causa principal de
muerte con un estimado de 9.6
millones de muertes relacionadas
con el cáncer en 2018.
Casi el 70% de las muertes por
cáncer ocurren en países de
medianos ingresos
Nair CK, Avaronnan M, Shenoy PK, Raghavan V, Jayarajan P, Rudrapathy P, Duraisamy K,
Balasubramanian S. Impact of active tuberculosis on treatment decisions in cancer. Curr Probl Cancer.
2021 Apr;45(2):100643. doi: 10.1016/j.currproblcancer.2020.100643

Cocito, & Maes. (1998). Immunological relatedness of the protective
mechanisms against tuberculosis and cancer. European Journal of
Clinical Investigation, 28(1), 1–12. doi:10.1046/j.1365-
2362.1998.00248.x
THE INHIBITORY EFFECTS OF NEOPLASIA ON
THE IMMUNE SYSTEM

Individualmente cada una de estas enfermedades plantea amenazas significativas para la salud
y la vida, datos sobre efecto de una enfermedad sobre la otra en pacientes que tienen ambas
enfermedades juntas son escasos.
Shu et al, aumento definitivo en la tasa de incidencia anual de TB en pacientes con neoplasia
maligna y la mortalidad a los 12 meses en pacientes con cáncer durante el período activo TB
fue del 20%.
Algunas series sugieren que el diagnóstico del cáncer y la administración de quimioterapia son
factores de riesgo para el desarrollo de TB. La asociación TB y cáncer ha sido descrita con mayor
frecuencia en el cáncer de pulmón, cáncer de cabeza y cuello, y malignidades linfoproliferativas
Existe escasez significativa de datos sobre el impacto de la TB activa en las decisiones sobre el
tratamiento y los resultados del cáncer.
Características clínicas y toxicidad del tratamiento de tuberculosis en pacientes con cáncer [Clinical features
and toxicity of tuberculosis treatment in patients with cancer]. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2015 Apr-
Jun;32(2):272-7. Spanish. PMID: 26338386.

La asociación TB y cáncer ha sido descrita con mayor frecuencia
en el cáncer de pulmón, cáncer de cabeza y cuello, y malignidades
linfoproliferativas
La TB produce un cuadro sistémico de desnutrición y consumo
que puede influir la tolerancia a los tratamientos antineoplásicos
Tto TBC tóxicos que pueden alterar el estado general del paciente
oncológico y la tolerancia a drogas antineoplásicas, así como
también interaccionar con los agentes antineoplásicos.
Jun;32(2):272-7. Spanish. PMID: 26338386.

Jun;32(2):272-7. Spanish. PMID: 26338386.

Nair CK, Avaronnan M, Shenoy PK, Raghavan V, Jayarajan P, Rudrapathy P, Duraisamy K, Balasubramanian S.
Impact of active tuberculosis on treatment decisions in cancer. Curr Probl Cancer. 2021 Apr;45(2):100643. doi:
10.1016/j.currproblcancer.2020.100643

Si algún paciente diagnostica
TB activa antes del inicio o
durante tratamiento contra
el cáncer, la ATT se inicia de
inmediato.
Tratamiento dirigido
contra el cáncer se
mantiene en suspenso
durante periodo de 2
semanas.
Basado en consenso general
Pacientes con TB activa se
vuelven rápidamente no
infecciosos al inicio de la
ATT
Preocupación de que
inmunosupresión del
sistema inmunológico por
el tratamiento del cáncer
puede empeorar la TB.

CONCLUSIONES
Puede surgir una complejidad significativa en las decisiones de tratamiento cuando
el cáncer y la TB coexisten en el mismo paciente
EL 46% de los pacientes tuvo retraso en el inicio del tratamiento o retraso durante
el tratamiento del cáncer.
Literatura reportada al respecto buscando el efecto de la TB activa o su
tratamiento sobre las decisiones en el tratamiento del cáncer es escaso.
Hirashima et al habían informado sobre la resultados de la quimioterapia contra el
cáncer concurrente y ATT y llegó a la conclusión puede ser seguro y eficaz.

Demora o interrupción del tratamiento afectará el resultado final en los cánceres.
Más tiempo hasta la cirugía después del diagnóstico se asoció con supervivencia inferior en
cánceres de mama y endometrio.
Estudios similares en varios tumores sólidos han demostrado que retraso en inicio del
tratamiento se asocia con una supervivencia inferior.
Retraso en el inicio del tratamiento que conduce a una supervivencia inferior también
informado en jóvenes con LMA
Recomendamos tener siempre presente el diagnóstico diferencial de coexistencia de infección activa de TB en pacientes
con cáncer para así efectivizar un tratamiento infeccioso precoz.

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