2. ANAMNESIS DATOS DE
FILIACION
NOMBRE: NN
SEXO: Femenino
EDAD: 30 años
ESTADO CIVIL: Divorciada
PROCEDENCIA: Cumbe
RESIDENCIA: Baños
RELIGION: Católica
OCUPACION: Q.Q.D.D
INSTRUCCIÓN: Secundaria incompleta
ETNIA: Mestiza
3. MOTIVO DE CONSULTA
Tos con expectoración, disnea, astenia,
lesiones eritematosas y fiebre.
4. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente acude al servicio de emergencia por
presentar tos con expectoración blanquecina,
luego verdosa, hemoptisis náusea y vómito; en
las últimas 12 horas se agrava con disnea de
moderados esfuerzos que evolucionan a
pequeños esfuerzos, fiebre malestar general y
diaforesis.
5. Hace 2 meses paciente fue hospitalizada por
presentar astenia, fiebre, dolor, tumefacción
en articulaciones metacarpo falángicas y
rigidez matutina de 2 horas, además
fotosensibilidad y lesiones eritematosas en
miembros superiores que se generalizan; se
realizan exámenes y es dada de alta con
tratamiento a base de corticoides y
Azatioprina.
6. REAS
Labilidad emocional con tendencia al llanto,
caída del cabello y trastornos de la memoria
inmediata desde hace 2 meses. Pérdida de
peso de 10 kg aproximadamente desde hace
un mes y medio.
7. ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLÓGICOS: Ninguno de interés.
ANTECEDENTES PERSONALES
NO PATOLÓGICOS: Alimentación
irregular 1 a 2 veces al día. No refiere hábitos
nocivos.
ANTECEDENTES FAMILIARES
PATOLÓGICOS: Madre dx de HTA.
9. EXAMEN FÍSICO
TA: 90/50 P: 154x’ FR: 26x’T: 39.6°C
ESTADO GENERAL: Regular
ACTIVIDAD PSICOMOTORA: disminuida.
FACIES: disneica, eritema malar.
PIEL Y FANERAS: Palidez generalizada, pápulas
eritematosas en miembros superiores, pecho y
espalda.
10. CABEZA: Normocefálica con zonas
alopécicas.
OJOS: Isocoria, conjuntivas ligeramente
ictéricas.
BOCA: Mucosas pálidas, lengua saburral.
CUELLO: simétrico sin adenopatías.
11. TÓRAX
INSPECCIÓN: expansibilidad y elasticidad disminuida.
PALPACIÓN: frémito disminuido en base pulmonar
izquierda y abolido en base pulmonar derecha.
PERCUSIÓN: matidez en 2/3 inferiores de campo
pulmonar derecho.
AUSCULTACIÓN: murmullo vesicular abolido en
2/3 inferiores de campo pulmonar derecho.
CORAZÓN: taquicardia, R1 y R2 de tono e
intensidad aumentados; sincrónicos con el pulso.
12. ABDOMEN: Simétrico, manchas hipercrómicas
lineales. Timpánico RHA Activos ++/ ++; hepatomegalia
no dolorosa de 1cm por debajo del reborde costal.
EXTREMIDADES: articulaciones metacarpo
falángicas inflamadas dolorosas.
13. NEUROLÓGICO: alerta Orientada en TEP.
NERVIOS CRANEALES sin alteración.
FUERZA MUSCULAR: 4/5 miembros
superiores, 5/5 miembros inferiores REM:
conservados. SENSIBILIDAD: conservada.
Coordinación: normal. MARCHA: no
valorable. AUSENCIA DE SIGNOS
MENÍNGEOS
26. Diagnostico.
Serositis
El espacio pleural es un espacio virtual en condiciones fisiológicas,
con una escasa cantidad de líquido pleural (LP), unos 5-15 ml
en cada hemitórax.
Se denomina derrame pleural a la acumulación de líquido en el espacio
pleural.
27. CAUSAS
1. Aumento de la presión hidrostática (insuficiencia cardiaca-
trasudado).
2. Disminución de la presión oncótica en la microcirculación, por
ejemplo, en la hipoalbuminemia (trasudado).
3. Disminución de la presión en el espacio pleural (atelectasia
pulmonar masiva-trasudado).
28. 4. Aumento de la permeabilidad en la microcirculación por
inflamación de origen autoinmune, infección y neoplásica
(exudados).
5. Obstrucción del drenaje linfático.
6. Llegada del líquido desde el espacio peritoneal en la
ascitis.
Además puede haber otros mecanismos como la rotura
vascular o del conducto torácico.
29. Procedimiento diagnóstico
El proceso diagnóstico irá de menor (técnicas de imagen) a mayor
invasividad.
1.diagnóstico exclusivamente clínico.
2.Trasudados.
3.Toracocentesis.
4.biopsia pleural con aguja.
5.Toracoscopia.
6.toracotomía.
31. Criterios de Light para Derrame
Pleural Exudativo
ANALISIS DEL LIQUIDO PLEURAL
ASPECTO TURBIO, PURULENTO, HEMORRÁGICO, QUILOSO.
PROTEINAS DEL LIQUIDO PLEURAL /PROTEINAS SERICAS > 0.5
LDH DEL LIQUIDO PLEURAL/LDH SERICA >0.6
LDH DEL LIQUIDO PLEURAL > 2/3 DEL LIMITE SUPERIOR NORMAL PARA EL SUERO
37. ARTRITIS
REUMATOIDEA
ARTRITIS
REUMATOIDEA
RIGIDEZ
MATUTINA
RIGIDEZ
MATUTINA
ARTRITIS DE 3
O MAS
ARTICULACIONES
ARTRITIS DE 3
O MAS
ARTICULACIONES
ARTRITIS DE
LAS MANOS
ARTRITIS DE
LAS MANOS
FOTOSENSIBILIDADFOTOSENSIBILIDAD
PLEURITISPLEURITIS
ASTENIA
FIEBRE
PERDIDA DE PESO
ASTENIA
FIEBRE
PERDIDA DE PESO
MANIFESTACIONES
CUTANEAS
ALOPECIA
MANIFESTACIONES
CUTANEAS
ALOPECIA
NODULOS
REUMATOIDEOS
NODULOS
REUMATOIDEOS
38. EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
• HEMOGRAMA
• QUIMICA SANGUINEA.
• EXAMEN DE ORINA.
• ANTICUERPOS ANTINUCLEARES.
• GASOMETRIA.
• BACILOSCOPIA.
• RX DE TORAX.
• ESTUDIO DE LIQUIDO PLEURAL.
50. BIOPSIA DE PLEURA 25/02/13
Tejido fibroso reactivo con inflamación crónica
activa inespecífica.
Inflamación crónica granulomatosa de reacción a
cuerpo extraño y de etiología inespecífica.
BAAR NEGATIVO
51.
52. INMUNOLOGIA 25/02/13
PCR 15, 25 mg/dl
FACTOR
REUMATOIDE
ANAS 8 (mayor 1,2 positivo)
Anti DNA 200 (mayor a 20UI/ml)
Anti RO 5, 0 (mayor 15 UI positivo)
Anti- LA 4,0 (mayor 15 UI positivo)
C3 73 (90 - 180)
C4: 4 (10 - 40)
53. EVOLUCIONES (23/02/13):
Paciente en iguales condiciones presenta tos, disnea,
fiebre y deterioro de su estado general.
26/02/13
Dx Empiema
Ingreso a UCI
27/02/13
Intervención quirúrgica
Dx Paquipleuritis
54. EXPLORACIÓN Y HALLAGOS
QUIRURGICOS
27/02/13
Se observa empiema de 600cc,
Paquipleuritis severa, falta de expansión
pulmonar de posible origen específico, toma
de muestra de líquido purulento a más de
pleura parietal y visceral.
55. TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO
1. Dieta cero
2. CSV c/2 horas
3. CIE estricto
4. Diuresis horaria
5. Oximetría QUID
6. Oxigeno 2 Lts por cánula nasal
7. Cabecera elevada
8. Curva térmica C/ 4 horas
9. Terapia respiratoria
10. Glicemias BID
11. Control estricto de debito por dren pleural
12. Control de apósito sangrado
13. SS 0.9% en 1000cc en bolo, luego a 1000cc en 2 horas, luego 4000 cc a
60 gts por min
56. 14. Ceftazidima 1g. VV c/8 horas
15.Moxifloxacina 400 mg VV c/8 horas
16.Inhalaciones con salbutamol 2 puf C/6 horas
17.Dipirona 1g VV STAT
18.Metronidazol 500 mg VV c/6 horas
19.Meropenem 500 mg VV c/6 horas
20.Norepinefrina 8 mg en 100 cc de Dextrosa al 5% en agua
21.Hidrocortizona 300 mg VV STAT y luego 100 mg c/12 horas
22.Ranitidina 50 mg VV c/12 horas
23.Digoxina 0.50 mg VV QD
24.Furosemida 20 mg VV STAT
25.Ketorolaco 30 mg VV QD
26.Albumina 100 ml QD
27.Ciprofloxacina 200 mg VV c/12 horas
57. 28. Gentamicina 160 mg IM QD
29. Trimetropin sulfametoxazol 800/160 mg VO c/12 horas
30. Ensure 1 tp en leche TID
31. Omeprazol 40 mg VO QD
32. Paracetamol 500 mg VO c/6 horas
33. Diclofenaco 50 mg VO c/ 12 horas
34. Hidroxicloroquina 200 mg VO QD
35. Tramadol 50 mg VV PRN
36. Valoración por cirugía
37. Tramitar CVC
38. PVC C/4 horas
39. Biometría hemática glicemia, urea, creatinina, TGO, TGP, electrolitos, PCR,
perfil hepático, factor reumatoideo, anti DNA, anti RO, anti LA, C3, C4.
40. Claréance de creatinina
41. RX estándar de tórax
58. 22/04/2013 (REINGRESO).
Paciente presenta disnea de pequeños esfuerzos,
sensación de alza térmica no cuantificada, diaforesis
nocturna, astenia, tos seca y pérdida de peso de 40
lbs.
Examen Físico
Tórax: frémito aumentado y matidez en campo
pulmonar derecho, murmullo vesicular disminuido en
bases pulmonares, roncus en vértices pulmonares.
69. TRATAMIENTO
• CSV C/6 HORAS
• CURVA TERMICA
• O2 EN CANULAS NASALES PARA SAT O2 ≥ 90%
• OXIMETRIA TID
• SODIO CLORURO 0,9% 2000CC A 20 GTS x
• OMEPRAZOL 40 mg VV QD
• TRAMADOL 100mg 1amp DILUIDA EN CADA SOLUCION
• PARACETAMOL 500mg VO C/8 HORAS SI LA T ≥ 38C
70. • NEBULIZACIONES SALBUTAMOL 1CC 3CC DE SS C/8H.
• CEFTRIAXONA 1g VV C/12HORAS
• AZITROMICINA 500mg VO C/24 HORAS
• PREDNISONA 20mg VO EN EL DESAYUNO
• COMPLEJO B 1TAB VO QD (MERIENDA)
• BIOMETRIA, iones, Ca, F RENAL, F HEPATICA.
• HEMO
• RX DE TORAX
• Evolución favorable hasta el día 30/04/13 que se le da el alta
medica.
72. 04/05/13
Paciente con Diagnostico de LES + Paquipleuritis al momento refiere dolor
poliarticular, Hiporexia y astenia, al examen físico presenta signos vitales TA
130/86 mmHg, Pulso 90, Respiración 21X’, T 37,8 C.
Tórax: percusión submatidez en campo pulmonar derecho, auscultación
roncus en tercio medio e inferior del campo pulmonar derecho. Paciente
estable en mejores condiciones, mantiene tratamiento a base de Plaquinol,
Paracetamol, Prednisona y Complejo B.
73. 11/05/13
Paciente al momento refiere astenia y cefalea holocraneana de
moderada intensidad, al examen físico presenta signos vitales
estables, TA 110/70 mmHg, Pulso 82, Respiración 18X’, T 37,6 C.
Tórax: auscultación roncus en tercio medio e inferior del campo
pulmonar derecho. Paciente estable, mantiene el mismo
tratamiento.
75. LUPUS ERITEMATOSO
• 4/100000 HABITANTES.
• 90% MUJERES.
• Raza negra X3.
• En general puede ocurrir en todas las edades, en los dos
sexos y en todas las razas.
76. Procedimientos diagnósticos
• Exámenes complementarios
• TAC – RMN
• Biometría hemática
oSerie eritrocitaria
oSeria blanca
• Química sanguínea
oReactantes de fase aguda PCR , VSG
• Análisis inmunológico
oAnticuerpo antinucleares
oAnti Sm
oAnti Ro
oAnti AND
77. AUTOANTICUERPOS
• ANA (antinucleares): 95%.
• Anti DNAn: Específicos de LES.
Relacionados con nefritis lúpica y mal pronóstico.
• Anti Sm: El más específico de LES. Poco sensible.
• Anti RNPU1: Asociado a enfermedad mixta del tejido conectivo y Raynaud.
• Anti Ro(SS-A): El lupus cutáneo subagudo, sjogren y neonatal
• Anti La (SS-B): Asociado a Sjogren. Siempre con Ro.
• Anti Histona: En casi todos los lupus y en todos lo inducidos por fármacos.
• Anti cardiolipina y anticoagulante lúpico: SAF
• Anti ribosomales: asociados a psicosis lúpica
78. LES Y SEROSITIS (DERRAME PLEURAL).
• Enfermedad autoinmune del tejido conjuntivo.
• SEROSITIS:
• 45% de pacientes con LES.
• Artralgias o artritis antes del derrame, dolor torácico pleurítico y fiebre.
• Derrames pequeños y bilaterales en el 50%.
• Carácter exudativo.
• Anticuerpos antinucleares (ANA) y el complemento en el líquido pleural.
79. Causas para evolución a Empiema
• Pus en el espacio pleural.
• Granulaciones tóxicas y con gérmenes en el examen
microscópico.
• 60% provienen de un derrame para neumónico.
• 20% después de un procedimiento quirúrgico torácico.
• 20% tras trauma torácico, perforación esofágica,
toracentesis o infección subdiafragmática.
80. Empiema – Microbiología.
•Anaerobios más frecuente: bacteroides,
peptoestreptococos, bacteroides fragilis.
•Aerobios más frecuentes: estafilococo aureus,
estreptococo pneumoniae, otros estreptococos y
bacilos gramnegativos (Escherichia Coli, Klebsiella,
Proteus).
81. Fases de evolución del empiema.
• Estado exudativo: foco de infección en el parénquima,
inflamación de la pleura y aumento de la permeabilidad
capilar.
• Estado fibropurulento: infección del líquido estéril por las
bacterias y deposito de fibrina (Paquipleuritis).
• Estado de organización: organización de la corteza pleural
por invasión de fibroblastos y capilares. líquido pleural
viscoso (sínfisis pleural-dificultad de expansión pulmonar)
82. La decorticación temprana pulmonar en el
empiema pleural.
Fase fibrino purulenta: excelentes resultados y
posibilidades del 100 % de recuperar la capacidad
respiratoria.
Fase organizada: fibrina gruesa (coraza) que limitación
de movimientos del pulmón (dificultad quirúrgica).
aumento de la morbilidad y mortalidad.
84. IÑIGO RÚA-FIGUEROA Y CELIA ERAUSQUIN; ‘FACTORES ASOCIADOS A LA MORTALIDAD DEL LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO’; Hospital Universitario de Gran Canaria Dr.
Negrín. Las Palmas de Gran Canaria. Las Palmas. España;
http://apps.elsevier.es/watermark/ctl_servlet?_f=10&pident_articulo=13129344&pident_usuario=0&pcontactid=&pident_revista=274&ty=135&accion=L&origen=elsevier&web=www
86. Serositis relacionada con el lupus eritematoso
sistémico: prevalencia y evolución.
Department of Medicine, Tuen Mun Hospital, Hong Kong SAR, China.
OBJETIVO: describir prevalencia de Serositis relacionada con lupus
eritematoso sistémico (LES).
PROCEDIMIENTO: Los registros de todos los pacientes con LES que asistieron a
las clínicas médicas del Hospital de Tuen Mun, Hong Kong se revisaron
retrospectivamente.
RESULTADOS: Se estudiaron tres ciento diez pacientes (90% mujeres) que
cumplían al menos cuatro de los criterios de la ACR para LES. La edad media
de inicio LES fue de 32,6 + 13,1 años. sesenta y nueve episodios de serositis
relacionados LES, en 37 pacientes (26 -18%) existió episodios pericarditis /
efusión pericárdica, en 30 pacientes (44%) existió pleuritis / derrame pleural y
21 pacientes (30%) fueron peritonitis / ascitis.
87. • La prevalencia de serositis era 12%.
• Al momento de serositis, 34 (92%) pacientes tenían LES activo en otros
sistemas.
• Todos los episodios de serositis resolvieron completamente dentro de los
dos meses.
• Durante un seguimiento medio de 46 meses, 9 pacientes tenían 18 recaídas
de serositis, que eran sensibles a cualquiera de los AINE o aumento de la
dosis de prednisolona.
• 3 pacientes desarrollaron fibrosis pleural.
• Complicaciones serosa no son poco comunes en los pacientes con LES y
pueden ser mortales. AINE y corticosteroides son a menudo eficaces, pero
se requiere tratamiento inmunosupresor más agresivo para los casos graves
o refractarios. El pronóstico de serositis lupus es generalmente bueno. La
recaída o progresión de la enfermedad fibrótica es infrecuente.
88. Conclusión.
• Complicaciones serosas son muy comunes en los pacientes con LES y
pueden ser mortales.
• AINE y corticosteroides son a menudo eficaces, pero se requiere tratamiento
inmunosupresor más agresivo para los casos graves o refractarios.
• El pronóstico de serositis lupus es generalmente bueno.
• La recaída o progresión de la enfermedad fibrótica es infrecuente.
• http://lup.sagepub.com/content/14/10/822.short
89. Prueba de anticuerpos antinucleares en el líquido
pleural para el diagnóstico de pleuritis LES
• OBJETIVO: determinar si la medición de anticuerpos antinucleares (ANA) y sus especificidades
[dsDNA, antígenos nucleares extraíbles (ENA)] en el líquido pleural pueden contribuir al
diagnóstico diferencial de los derrames pleurales.
• METODOLOGIA: ANA se analizaron mediante inmunofluorescencia indirecta en células Hep-2
en el líquido pleural de 266 pacientes con derrames de diferentes etiologías, incluyendo 15
pleuritis lupus. El valor de corte para uso diagnóstico fue establecido a 1: 160.
• EL 6,4% de los pacientes con derrame pleural secundario a otras causas fueron ANA positivo.
56%de la ANA positivos en fluidos pleurales no lupicos se debieron a neoplasias.
• Los títulos de fluidos pleurales ANA fueron bajas (≤ 1: 80) o ausente en dos pacientes con lupus
eritematoso sistémico (LES) y derrames debido a otros factores.
• Mientras que los patrones de tinción de ANA en el líquido pleural no ayudaron a discriminar
pleuritis lupus de etiología no lupus, la ausencia de anti-dsDNA y anti-ENA en líquido pleural
favorecido esta última la diferencia de esta ultima.
90. CONCLUSION: ANA en líquido pleural no proporcionan
ninguna información de diagnóstico adicional más allá de la
obtenida por la medición en el suero y, por lo tanto, estas
pruebas no necesitan ser realizada de forma rutinaria en
muestras de líquido pleural. Sin embargo, en pacientes con
LES y un derrame pleural de etiología incierta, la falta de
ANA o autoanticuerpos específicos en el líquido pleural
argumenta contra el diagnóstico de pleuritis lupus.
http://lup.sagepub.com/content/16/1/25.short
