Caso #1, año 2014, blog jrminterna.blogspot.com (perlas clínicas). Enfoque del paciente con poliartritis. A propósito de un caso.

1. Enfoque clínico: poliartritis
Dr Yesid Saavedra González.
Medicina Interna Universidad de Antioquia, Medellín, 2014
Visita el portal perlasclinicas.com para más casos clínicos y otros contenidos
interesantes en Medicina Interna.

2. Caso estudio No.1 año 2014
“Masculino de 25 años con poliartritis, fiebre
y púrpura palpable”

3. Historia Clínica

Masculino, 25 años
Soltero. Vive en un hotel
Secundaria incompleta. Reciclador

AP






Patológicos. Alérgicos: negativos
Quirúrgicos: OS fémur izquierdo hace 10 años
Tóxicos: Consumo habitual desde hace 10 años de THC,
perico. Cigarrillo 1paq/d. Ocasionalmente BDZ y alcohol.
Epidemiológicos: refiere relaciones sexuales no protegidas de
forma intermitente

4. 
MC: “tengo fiebre y un brote”

EA

Paciente quien consulta por cuadro clínico de un mes de evolución,
caracterizado por tos seca que se tornó productiva desde hace 15
días, asociada a disminución de peso (7kg), síntomas generales y
dolor torácico en relación con la tos. Refiere además, que desde
hace 15 días empezó con dolor articular y periarticular en tobillos,
rodillas, IFP, MCF, muñecas, codos y hombros, con cambios
inflamatorios marcados en tobillos que se extendían a dorso de pies,
en rodillas, MCF y muñecas. Además, junto con el compromiso
articular y periarticular inició con lesiones pustulosas en las 4
extremidades asociadas a lesiones purpúricas

5. 
Paciente aquejando dolor
PA 120/75, FC 78, FR 14, Sat 98% al 0.21, afebril

CyC: Mucosas hidratadas, sin signos de candidiasis oral. Pequeñas
adenomegalias cervicales izquierdas, menores a 0.5 cm diámetro
CP: RsCsRs, MV conservado
ABD: excavado, no se palpan visceromegalias.
EXT: miembros superiores con limitacion en arcos de
movimientos con artritis: Muñecas, 2, 3 y 4 MCF derechas, con
secreción purulenta por pústulas en IFP e IFD de segundo y quinto
derechos y en la cuarta IFP izquierda. Artritis de ambos tobillos y
dolor en metatarso falángicas de ambos pies. Dolor a la palpación de
L4- L5 S1
PIEL: presenta lesiones tipo papula-pustula descritas y purpura
palpable en ambos pies.
NEURO: Alerta y orientado, sin rigidez nucal






7. 
Con la EA y el EF brindados, cual sería el enfoque inicial y
las principales impresiones diagnósticas ??

Que exámenes de laboratorio y ayudas diagnósticas
solicitaría inicialmente ??

8. 
Hematológico

Renal y Orina

Infeccioso

Hepático y metabólico

Inflamatorio

Imaginología



Rx torax
TAC de torax
Ecografía tejidos blandos

9. 
GB:10100 PMN:6900 Linfo:2500 Eo:100 Mono: 600
Hb:14.4 Hto:42.7 VCM:83.3 HCM:28.1 ADE:14.9
Plaq:341000

ESP (HUSVF)
Poikilocitos +, Ovalocitos +, Anisocitosis +, Microcitos +.

10. 
Gases arteriales = pH:7.37 PCO2:41.7 PO2:37.8
HCO3:23.7

PCR:9

VSG:52

Lactato:13.4

11. 





BD:0.25
BT:0.41
AST:30 (15-46)
ALT:11 (5-34)
FA:44 (50-136)
Albumina: 4





TTpa:33.5
TP:11.9 INR:1.08
LDH: 222
Ferritina: 209
Glucosa:80

12. 
Cr:0.9 BUN:20

Ca++:8.8 Na:139 Cl:107 K:4.7

Citoquímico de orina
ph:5 Densidad 1015
Glucosa. Proteínas. Bilirrubina. Urobilinogeno, Sangre,
Cetónicos, Nitritos, Leucocitos: negativo
Sedimento: GB: 2-4xC

13. 
Anti HBs: no reactivo
AntiCore HB:no reactivo


Hemocultivos aerobios *2:
negativos



VIH: no reactivo

VDRL: no reactivo
HCV: no reactivo
HbsAg:no reactivo

15. 
Ecografía de Tejidos Blandos

Alteraciones descritas compatibles con edema o proceso
inflamatorio en fase de celulitis. Mínima colección no
susceptible de drenaje posiblemente relacionada con
tenosinovitis.

16. 
TAC de tórax simple y contrastado


Nódulos centrilobulillares en lóbulo inferior derecho, algunos
en árbol en gemación, asociados a atelectasia, sugieren
bronquiolitis infecciosa, entre los diagnósticos diferenciales
considerar la posibilidad de compromiso por micobacterias.
Se observan imágenes de defecto en ramas segmentarias y
subsegmentarias bilaterales de la circulación pulmonar,
sugestivas de tromboembolismo pulmonar, sin embargo debe
tenerse en cuenta la fase del estudio por lo cual se sugiere
correlacionar con la clínica o considerar angiotomografía
pulmonar de acuerdo a esta.

17. 
06 – 08.12.13 – Medicina Interna



Mycobacterium Tuberculosis
Endocarditis infecciosa
Enfermedad gonococcica diseminada

Thayer Martin lesiones en piel

Embolia pulmonar ??

Ecografía: sin líquido = no drenaje

Autoinmunidad ??
IgM para Mycoplasma Pneumoniae


18. Paraclínicos hasta el momento

Baciloscopias en esputo *3: negativas para BAAR

Autoinmunidad









Complemento: normales
ENAs: negativos
ANAs: negativos
AntiDNA: negativos
Anticardiolipinas: negativas
ANCAs: negativos
Electroforesis proteínas: normal
Crioglobulinas: negativo
Cultivo Thayer Martin: no se obtuvo crecimiento

19. 
Inicialmente se pensó en artritis gonocóccica en su forma
bacteremica








Grupo poblacional
Antecedente de relaciones sexuales no protegidas y ETS previa
Poliartritis subaguda con compromiso de tobillos, rodillas y muñecas
Tenosinovitis importante evidenciada por ecografía
Compromiso cutáneo (lesiones pustulosas y purpúricas)
Elevación de reactantes de fase aguda
Presencia de leucocitos en el uroanálisis
Plan: Se inició cubrimiento antibiótico

20. 
Lavado Broncoalveolar

Gram y cultivo: negativos
Baciloscopia: negativo
Cultivo hongos: neagtivo
KOH: negativo

Un estudio diagnóstico fue obtenido…




21.  ¿Cuál
es su propuesta diagnóstica?