1. Varón Joven con Dolor
Costal
ELISABEL MARTÍNEZ LITAGO
IONE VILLAR GARCÍA
SARA PÉREZ RICARTE
Sº MEDICINA INTERNA
COMPLEJO HOSPITALARIO DE NAVARRA, SECCIÓN A

2. Consulta de Medicina Interna
 Paciente de 35 años
 Dolor costal de características mecánicas
tras cuadro catarral hace 3 meses, con
disnea de grandes esfuerzos los últimos
días
 No traumatismos.
 Resto de anamnesis por aparatos sin
interés.
 Tratamiento actual Adolonta (1-0-1),
paracetamol.

3. Antecedentes Personales
 HTA diagnosticada a los 31 años.
 Intervenido quirúrgicamente de: columna vertebral hace
14 años en Portugal {?} (no aporta informes).
 Transfusiones sanguíneas previas sin complicaciones
 Otros: Natural de Angola
 Hábitos tóxicos
 Tabaco: No fumador
 Alcohol: Bebedor ocasional
 Antecedentes familiares: sin antecedentes de interés.

4. Exploración Física
 Dolor a la palpación en parrilla costal
izquierda.
 Auscultación pulmonar normal.
 Resto de exploración anodina.
 Aporta gammagrafía ósea realizada en
Mutua: lesión hipercaptante a nivel de
costilla 6º costilla izquierda.

5. Presunción diagnóstica
DOLOR COSTAL IZQUIERDO, PROBABLE
FRACTURA COSTAL IZQUIERDA EN
RELACION A CUADRO CATARRAL PREVIO.
SOLICITADA:
 ANALÍTICA DE SANGRE
 RADIOGRAFÍA SIMPLE DE TÓRAX.

6. RX
TÓRAX
Lesión destructiva a nivel de porción
lateral de 6º arco costal en el
Derrame pleuralizquierdo (posible
hemitórax izquierdo (imagen
triangular a nivel basal izquierdo).
afectación metastásica).

7. INGRESO PARA ESTUDIO

8. Exploración física
Dolor palpación a punta de dedo en región costal izquierda .
Hipoventilación en bases. Hipofonesis en base izquierda.
No adenopatías axilares.
Resto de exploración NORMAL
 Peso: 90 Kg, Talla: 181 cm, IMC: 27 – Sobrepeso. Presión arterial: 130/85 mm Hg.
 Estado general: Buen estado general. Buen estado de hidratación. Buena coloración de piel y
mucosas.
 Cabeza: Arterias temporales: normales. Boca: normal. Faringe normal.
 Cuello movilidad normal. Carótidas: simétricas y sin soplos. No ingurgitación yugular. No
adenopatías. Tiroides normal.
 Abdomen: Blando y depresible. No doloroso. Sin masas ni megalias. Timpánico a la percusión.
Peristaltismo conservado.
 Región inguinal: No adenopatías inguinales
 Espalda: Sucusión renal negativa.
 Extremidades: Se palpan pulsos periféricos simétricos. No edemas. No signos de TVP.
 Exploración neurológica: Nivel de consciencia: Consciente y orientado temporoespacialmente.
Lenguaje normal. No rigidez de nuca. Pares cranealesnormales

9. ESTUDIOS
COMPLEMENTARIOS
 Analítica
 Toracocentesis diagnóstica
 TAC
 Gammagrafía ósea

10. ANALÍTICA
VSG: 20 mm/hora PCR: 23 mg/L (1 - 10)
Fibrinógeno: 575 mg/dL (150 - 400)
 Hemograma Normal
 Dímero D: 573 ng/mL (0 - 230)
 BIOQUÍMICA NORMAL
 Autoinmunidad Negativa (ANA, ANCA, FR) Marcadores Tumorales
normales (Alfa-Fetoproteína, CEA, Ca 15.3, Ca 19.9, Cyfra 21.1,
Enolasa específic.neuronal)
 Ac anti- VIH: Negativo

11. TORACOCENTESIS
LP seroso con monocitosis sin
consumo de glucosa, con cultivo y
micobacterias negativa
BIOQUÍMICA
 Hematíes: 18.000 /mm3
 Leucocitos: 3.400 /mm3  Lactato deshidrogenasa: 242 U/L
-Mononucleares: 98 %  Adenosina desaminasa: 38 U/L
-Polinucleares: 2 %
 Cyfra 21.1: 15,1 ng/mL
21.1:
 Glucosa: 92 mg/dL  CA 15,3: 10,8 kU/L
 Proteína: 5 g/dL  CEA: 0,704 µg/L
 Colesterol: 74 mg/dL  pH: 7,48
CITOLOGÍA: NEGATIVO PARA CÉLULAS NEOPLÁSICAS. MESOTELIO REACTIVO. MARCADA LINFOCITOSIS.
CITOLOGÍA:
MICROBIOLOGÍA (CULTIVO Y BACILOSCOPIA) NEGATIVOS
CITOMETRÍA DE FLUJO Normal

12. MICROBIOLOGÍA
 Hemocultivos: negativos
 Bacterias
 Hongos
 Micobacterias
 Mantoux: 25mm

13. TAC TORACOABDOMINAL
Lesión lítica
Derrame pleural

14. GAMMAGRAFÍA ÓSEA
•Aumento de
captación arco
lateral de 7ª
costilla
•Diagnóstico de
sospecha:
metástasis.

15. Evolución-Actuación
 Fiebre 38ºC durante el ingreso
 Biopsia dirigida
 Repetir toracocentesis

16. BIOPSIA COSTAL GUIADA POR TAC
Fragmento de tejido donde solo se reconoce una pequeña
esquirla ósea. El resto corresponde a una lesión
granulomatosa necrotizante con numerosos histiocitos,
células gigantes multinucleadas y linfocitos y células
plasmáticas.
GRANULOMA NECROTIZANTE DE
TIPO TUBERCULOIDE.

17. 2º TORACOCENTESIS
 Adenosina desaminasa: 48 U/L
 Linfocitosis
 2ª BACILOSCOPIA: negativa

18. En resumen…
 Angoleño
 FIEBRE
 BIOPSIA COSTAL: granuloma tuberculoide
 Aumento de ADA en Líquido pleural (48)
 MANTOUX 25mm
Diagnóstico de Presunción:
TUBERCULOSIS

19. TRATAMIENTO EMPÍRICO:
4 Fármacos
 Isoniazida
 Pirazinamida
 Rifampicina
 Etambutol hidrocloruro
 Piridoxina

20. EVOLUCIÓN INICIAL
 Tras 6 días de tratamiento…
 Mejoría:
• Clínica (fiebre, dolor costal)
• Analítica (RFA)
• Radiológica (derrame pleural)

21. SEGUIMIENTO EN
CONSULTA
Asintomático
CONFIRMACIÓN MICROBIOLÓGICA
 Mycobacterium tuberculosis
 ISONIACIDA......: Sensible
 PIRAZINAMIDA....: Sensible
 RIFAMPICINA.....: Sensible
 ESTREPTOMICINA..: Resistente

ETAMBUTOL.......: Sensible

22. SEGUIMIENTO EN
CONSULTA
Disminución de
hipercaptación
7ª arco costal .
resolución lesiones
(derrame + costilla)

23. DURACIÓN DEL TRATAMIENTO:
14 MESES

24. DISCUSIÓN

25. Tuberculosis MUSCULO-ESQUELÉTICA
 Incidencia: : 10-30% de TBC extrapulmonar
• 1-5% TBC pared torácica.
• 2% TBC costal.
 1ª causa de afectación extrapulmonar en ADVP.
 2ª causa de destrucción costal tras metástasis.
 1ª causa de inflamación costal.
 Futuro: aumento por
 cepas multirresistentes
 pacientes inmunodeprimidos.
 Inmigración

26. PATOGENIA
 TEORÍAS:
1. Reactivación de focos latentes por
diseminación linfática o hematógena de tbc
primaria. (más probable)
2. . Extensión directa por contigüidad desde
pulmón/pleura. (raro)

27. ESTUDIO DIAGNÓSTICO de líquido pleural
BIOQUÍMICA
 PROTEÍNAS > 5 g/dl.
 GLUCOSA < 60mg/dl. GLUCOSA LP/S <0.5.
 Linfocitosis, predominio monocitos.
ADA >70 u/l: alta probabilidad.
 Diagnóstico de certeza: ratio linfocitos/PMN > 0.75.
 ADA 40-70 u/l: posibilidad diagnóstica.
 Mayor validez en regiones de alta prevalencia.
INFγ: sensibilidad 90%, especificidad 95%. TBC latente.
 Mayor coste, menor disponibilidad.
 Indicado en:
• Mantoux (-) – Inmunocomprometidos.
• Mantoux (+) - BCG previa.
MICROBIOLOGÍA: cultivo (especificidad variable).
BIOPSIA: granuloma (caseoso) – cultivo (< 25% positivo).

28. DIAGNÓSTICO por imagen
SECUENCIA: Rx  TAC  aspirado/biopsia
 RX TORAX/PARRILLA COSTAL: baja sensibilidad (>50% sin enfermedad torácica activa)
- Normal en el debut.
- Imágenes osteolíticas+/- osteocondensación+/- opacidad paraósea.
 TAC:
- Osteolisis costal +/- reacción perióstica o secuestro óseo.
- Adenopatías intratorácicas.
 GAMMAGRAFÍA ÓSEA: 35% no fijan trazador (avascular, osteolítico).
- Descartar otras localizaciones.
- No distinción infección-tumor.
 CONFIRMACIÓN:
- Muestras bacteriológicas a nivel de absceso/fístula.
- Biopsia ósea percutánea guiada por TAC/ECO .

29. TRATAMIENTO
 Tratamiento médico:
 Empírico: 4 Fármacos
 Tras cultivo: ¿3 ó 4 Fármacos?
 Tratamiento quirúrgico: de complicaciones
 MONITORIZACIÓN RESPUESTA CLÍNICA:
- Indicadores clínicos.
- Resolución/progresión radiológica.

30. BIBLIOGRAFÍA
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 Management of Pleural Effusion, Empyema,and Lung abscessseminars in interventional radiology/volume 28,
number 1 2011.

31. Muchas gracias…
… y ya pueden despertarse que la siguiente
es más divertida!