Edad promedio: 36 años 20% se presenta en pacientes <20 años Femenino. 20% se relaciona a enfermedad autoinmune (LES, Sd. Sjögren, DM tipo1)

1. Linfoma T Paniculitis Subcutánea,
Asociado a Síndrome Hemofagocitico
Dr. José Manuel Leonis
Medicina Interna y Hematología
Servicio de Hematología
CHDr.AAM, 28 de septiembre de 2016
Caso Clínico

2. Motivo de Consulta
Ingresó el12/6/16 A CARGO DE MEDICINA INTERNA
 BL, Femenina de 29 años
 Historia de 3 meses de evolución, de fiebre N/C, sin predominio
horario, asociada a lesiones nodulares induradas eritematosas en
extremidades (superior e inferior), tronco, cuadrante superior izq.
del abdomen, rostro y edema facial.
 Adenopatías no dolorosas cervicales, occipitales y axilares menores
de 2 centímetros.
 No se describe hepatoesplenomegalia en el examen de ingreso.
Evaluada en 4 clínicas privadas, CSS Chorrera, HST, HNS, sin establecer diagnóstico.

3. Motivo de Consulta
Antecedentes:
APP: negados
AHF: HTA
Alergia: negada
Cirugía: Negada.
G1P1
Hospitalizaciones previas: negadas.
Etilismo: negado
Tabaquismo: negado
Drogas: negado.
TA: 110/80
Fc: 96
Sat: 98%
Peso:61.3 Kg

4. Inicio del cuadro

6. Historia Hematológica
Consideraciones diagnósticas por medicina
interna al ingreso:
 Causa hematológica:
 Linfoma
 Causas inmunológicas:
 LES, asociado a paniculitis
 Sarcoidosis
 Causas Infecciosas:
 TBC ganglionar
 Eritema nodoso.

7. Laboratorios
Antes del ingreso:
22-5-16
Hemoglobina 12.8 g/dL
Leucocitos 2,500 cel/ul
N 51%
L 36%
M 9%
E 4%
B 0
Plaquetas 186000 cel/ul
20-6-16
Hemoglobina 12.6 g/dL
Leucocitos 3,200 cel/ul
N 79%
L 15%
M 5%
E 0
B 0
Plaquetas 246000 cel/ul

8. Laboratorios
Antes del ingreso:
10-6-16
Glucosa 93 mg/dL
Creatinina 0.7 mg/dL
BUN 9 mg/dL
AST 42 U/L
ALT 41 U/L
Sodio 129 mmol/L
Potasio 4.5 mmol/L
CPK 64 U/l
24-5-16
Proteína C
Reactiva
35.2 mg/L
VES 26 mm/h
24-5-16
Urinalisis Normal

9. Laboratorios
Al ingreso:
10-6-16
Glucosa 93 mg/dL
Creatinina 0.7 mg/dL
BUN 9 mg/dL
AST 42 U/L
ALT 41 U/L
Sodio 129 mmol/L
Potasio 4.5 mmol/L
CPK 64 U/l
LDH 442 U/L
Albumina 3.8 g/dL
Calcio 9.0 mg/dL
10-6-16
TP 11.8 seg
TPT 33 seg
Fib ----------
FSP: ovalocitos,
dacriocitos, algunos
neutrófilos
hiposegmentados

10. Interconsultas
• Reumatología: (23/6/16)
– Consideran como última posibilidad causas reumatológicas. (completan
panel inmunológico)
– Recomiendan evaluación por Hematología.
• Oftalmología: (27/6/16) (por uso de hidroxicloroquina)
– Sin lesiones a nivel ocular.
• Cirugía: (29/6/16)
– Programación de biopsia de adenopatía.
• Hematología: (4/7/16)
– Aspirado más biopsia de médula ósea.
• Dermatología: seguimiento de biopsia de piel.

11. Laboratorios
Perfil inmunológico (14/6/16)
ANA Negativo
C3 ; C4 Normales
ANCA PR-3 Negativo
ANCA MPO Negativo
ANA HEP-2 + mitocondrial. + moteado
ENAPLUS Negativo

12. Laboratorios
Serología Viral (13/6/16)
HIV Negativo
HBsAg No reactivo
Hepatitis A IgM No reactivo
Hepatitis C NHR
Toxoplasmosis IgG e IgM No reactivo
Treponema pallidum Negativo
EBV IgM Negativo
EBV IgG Positivo

13. Laboratorios
B2-MICROGLOBULINA 5.44 mg/L
Electroforesis de proteínas GAMMAPATIA POLICLONAL
COOMBS DIRECTO Negativo
Vitamina B12 NHR
CTFH 237.6 ug/dL
Ferritina
% SATURACIÓN DE HIERRO 18.08 %
Transferrina NHR
Hierrro 43 ug/dL

14. Patología
GANGLIO ZONA PERIAXILAR DERECHA (12-7-16)
Tejido subcutáneo con paniculitis
REVISION DE BIOPSIA DE PIEL (22-7-16)
Favorecen linfoma de células T de tipo paniculitis subcutánea.
Infiltrado es predominantemente lobulillar, hay necrosis grasa, prominente rimming
de linfocitos, prominente cariorrexis, “Bean Bag Histiocytes” y linfocitos
pleomórficos.
Inmunohistoquimica: CD8 predominio sobre CD4, CD56 Negativo
Principal diagnóstico diferencial es el linfoma de células T Gamma Delta; pero este
último se suele ulcerar y es CD56 positivo.

15. 40
X
4
Infiltrado linfocítico atípico dentro del panículo
en un patrón lobular. Se identifican adipocitos
rodeados por linfocitos malignos y cariorrexis
(vista a alto poder 40X). No se identifica
afectación de la epidermis ni de la dermis (vista
Dr. Jorge BonillaMR Patologíajebm1187@gmail.com
Dra. Mónica ChávezPatóloga

16. Vista a alto poder (100X). Infiltrado linfoide atípico, con células de pequeño a
mediano tamaño, núcleos hipercromáticos, nucleolos prominentes
ocasionales y escaso citoplasma, que rodean a los adipocitos. Hay necrosis,
cariorrexis y mitosis ocasionales.
100
X
Dr. Jorge BonillaMR Patologíajebm1187@gmail.com
Dra. Mónica ChávezPatóloga

17. Patología
MÉDULA ÓSEA (2-8-16)
Médula ósea normocelular
Sin evidencia de infiltración por linfoma.
INMUNOHISTOQUIMICA
Sin alteraciones fenotípicas.
(28-7-16)
Negativo para rearreglos del TCR CLONAL.

18. Gabinetes
• CAT C-T-A-P (15/6/16)
– Estructuras ganglionares a nivel de la región axilar
que llegan a medir hasta 1.8 cm.
– Esplenomegalia (13.6 cm)
– No hepatomegalia.
• USG tejidos blandos de la cara: (23/6/16)
– Lesiones nodulares superficiales en ambas regiones
malares.
• Eco: (FE 65%)
– Función sistólica y diastólica conservada.

19. Evolución Clínica
Resumen
Feb - Marzo 2016 … junio 2016 … julio 2016 … Agosto 2016 … Septiembre
Inicio del cuadro
Hospitalización
Reporte de biopsia
compatible con Linfoma T
paniculitis
subcutánea.(22/7/16)
4/8/16 CHOP
25/8/16 CHOEP
14/7/16 CHOEP
Ferritina: 5,000 ng/ml
Fibrinógeno: 71.2 mg/dL
Citopenia: (Hb: 8.2 g/dL ;
Plaq: 82,700)
Fiebre
TG:452 mg/dL
Esplenomegalia
Paro cardiorespiratorio (TEP)

20. Caso clínico
Evolución
12 Junio 23 junio 5 julio
PDN 50 mg.
Hidroxicloroquina
(27/6 - 4/7/16)
LDH: 900 U/L
TG: 352 mg/d/L
TOA: 133 U/L
TGP: 76 U/L
LDH:
442 U/L

21. Caso clínico
Evolución
6 Julio 17 julio 29 julio
Solumedrol
250 mg iv
por 4 días
(23-26/7/17)
PDNPDN

22. Antes del ETOPOSIDO

23. Caso clínico
Evolución
1 agosto 22 agosto
CHOP (4/8/16)
38.3 C
4/8/16
CHOP
PDN
Neutropenia

24. Antes del ETOPOSIDO

25. Antes del ETOPOSIDO

26. Caso clínico
Evolución
23 agosto 3 septiembre
CHOEP (25/8/16)
LDH 735 U/L)

27. Síndrome hemofagocitico

28. Criterios cumplidos
• Fiebre.
• Hipofibrinogenemia (71.2 mg/dL)
• Aumento de la ferritina (5,029 ng/ml)
• Citopenias (Hb: 8.2 g/Dl ; Plaq: 82,700)
• Esplenomegalia
• Hipertrigliceridemia (452 mg/dL)

29. Aspirado de médula ósea:23/8/16)
 Aparente aumento de la celularidad.
 8-10 megacariocitos por campo de bajo poder.
 Serie granulocitica con diferenciación terminal.
 Serie eritroide residual con maduración
normocitica.
 No se observan datos de hemofagocitosis.

30. Lo que no se observo en el aspirado de médula ósea

31. Primary hemophagocytic syndromes point to a direct link between
lymphocytecytotoxicity and homeostasis. Immunol Rev 2005 Feb;203:165-79.

33. Caso clínico
Evolución
4 septiembre 15 septiembre
CHOEP (14/9/16)
2 CHOEP
6/9/16
TG 114 mg/dL
Fib 295 mg/dL
LDH: 251 U/L
LDH 423
U/L
Fib 120

34. Evolución
• Disminución de la agudeza visual
– Oftalmología:(15/9/16):
– Sangrado macula, lesiones sospechosas de infiltración.
– Transfusión de crio-precipitado y PFC.
» TP:13.6 ; TPT: 44.8 ; Fib: 119 mg/dL
» Plaquetas: 80,000.
– Corticoide oftálmico
– Paro cardio-respiratorio ----- FV
(intubación)
– Angiocat: TEP. (rama para el segmento lingular )
– En anticoagulación con clexane c/12h.

35. • USG HEPATOESPLENICO (13/9/16)
– Ascitis leve
– Hepatomegalia (21 cm)
– Esplenomegalia (13 cm)
– Colaterales esplenorenales.
– Efusión pleural D (pequeña)
– USG doppler supra hepática: no trombosis

36. • Ecocardiograma:(19/9/16)
– FE: 57%
– Función contráctil conservada.
– Función diastólica comprometida.
– No vegetación.
– Ligera efusión pericárdica.
– Reacción inflamatoria del pericardio.

37. Punción lumbar. (20/9/16)
– Cytospin: negativo
– Proteína LCR : normal
– Glucosa LCR: normal
– GB: 0
– GR: 0
– Hongos, BAAR, piógenos: negativo

38. Última evaluación (27/9/16)
• Afebril.
• Sin sangrado
• Sin distres respiratorio.
• No adenopatías
• Sin nuevas lesiones y las previas prácticamente
resueltas
• Plaquetas 46,000
• L: 550 N: 200
• TP 11.6 seg. TPT: 28.7 seg. Fib 145 mg/dL
• LDH: 155 UI
• Calcio: 8.5 mg/dL
• TG:115 mg/dL

39. Se plantea continuar tratamiento con:
Ciclosporina y prednisona.

41. Generalidad
• 1991: González et al. Reporta 8 pacientes con
patologías clínicas similares. Resulta en pobre pronóstico
complicado con SHF.
• 1994: SPTCL se consideraba un subtipo de linfoma
cutáneo.
• 2001: WHO clasifica este como una entidad.
• 2008: WHO separa en dos grupos.

42. • Edad promedio: 36 años
• 20% se presenta en pacientes <20 años
• Femenino.
• 20% se relaciona a enfermedad
autoinmune (LES, Sd. Sjögren, DM tipo1).

43. Presentación Clínica
• Típicamente se
presenta con 1
o más nódulos
paniculíticos
subcutáneos o
con placas
cuyos márgenes
son difíciles de
determinar.
Piernas (71%)
Brazos (62%)
Tronco (56%)
Cara (25%)

46. Los objetivos de este estudio fueron:
• Confirmar que SPTL-AB y SPTL-GD son realmente
entidades distintas.
• Establecer con mayor precisión el cuadro clínico-
patológico, inmunofenotipo, la respuesta al tratamiento,
factores pronósticos, y la supervivencia de estos 2 grupos
de SPTL.
• Averiguar qué casos deben ser tratados con terapias
agresivas y los que con terapias inmunosupresoras (no
agresivos).

49. Treinta y un pacientes recibieron (CHOP) o cursos de tipo CHOP
como tratamiento inicial.
– En 4 de ellos en combinación con alemtuzumab (A-CHOP), y en
otros 3, CHOP seguido de TPH autólogo.
– Los resultados mostraron: RC 19 pacientes. RP en 3 pacientes.
4 pacientes sin respuesta, y la progresión de la enfermedad en 5
pacientes.
– De los 4 pacientes que recibieron A-CHOP (3 de 4 sin HPS) como
tratamiento inicial, sólo el 2 alcanzó una remisión completa, pero 1
de ellos desarrollaron CNS linfoma.
BLOOD, 15 JANUARY 2008 VOLUME 111, NUMBER 2

50. • Sólo 2 de los 19 pacientes con respuesta completa mostraron una
recaída.
• Tres de los 12 pacientes sin remisión completa después de la
terapia CHOP entró en remisión completa después del tratamiento
posterior, ya sea con una combinación de prednisona y metotrexato,
o después de un SCT alogénico (alo-SCT).
• En el momento del último seguimiento, 19 de los 31 pacientes
estaban en remisión completa, 8 tenían la enfermedad en curso,
mientras que 4 pacientes habían muerto, incluidos 3 de 6 pacientes
con HPS y uno de los efectos secundarios del tratamiento.
BLOOD, 15 JANUARY 2008 VOLUME 111, NUMBER 2

51. • Veinticuatro (24) pacientes habían sido tratados
inicialmente con terapias menos agresivas.
– Prednisona (19 casos), ciclosporina (5 casos), clorambucil (3
casos), metotrexato (2 casos), ciclofosfamida (1 caso), interferón-
alfa (1 caso), y gemcitabina (1 caso).
• Resultados.
– 16 RC ----- 9 recaídas ------ 5 lograron RC (PDN + Inmunosupresor)
– 5 RP
– 3 sin respuesta o progresión.
BLOOD, 15 JANUARY 2008 VOLUME 111, NUMBER 2

52. • Durante el seguimiento, 8 de estos 24 pacientes recibieron
CHOP, en 1 de ellos seguido de un auto-SCT.
– RC en 3 de 8 casos.
– En el momento del último seguimiento:
• 14 de estos 24 pacientes estaban en remisión
completa.
• 6 tenían la enfermedad en curso.
• 4 pacientes habían muerto, incluidos 3 de 4
pacientes con HPS asociado y 1 de la enfermedad
no relacionada.
BLOOD, 15 JANUARY 2008 VOLUME 111, NUMBER 2

53. BLOOD, 15 JANUARY 2008 VOLUME 111, NUMBER 2

60. Cancer Res
Treat.
2011;43(4):25
5-259

61.  Curso agresivo clínica y el tratamiento de SPTCL con HPS no está bien
establecida.
 La ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisolona terapia (CHOP) no
tiene éxito en la mayoría de los pacientes que sufren de SPTCL con HPS.
 El papel de la quimioterapia de alta dosis seguida de hematopoyéticas trasplante de
células madre (HSCT) sigue siendo controvertido.
 Hasta ahora, no ha habido tratamiento estándar establecido para SPTL debido
a su baja incidencia y la falta de ensayos clínicos.

62. TPH autólogo ------------- régimen de acondicionamiento (busulfán,
ciclofosfamida y etopósido)
CHOP ---- 6 CICLOS Desaparición de lesiones nodulares y fiebre.
Dos meses ------ Recaída
4 ciclos de ICE --------------- RC
4 meses después de TPH ------------- Recaída
2 ciclos de QT ----------------------------- Sin RESPUESTA
8 MESES DESPUES DE TPH ------- ciclosporina 4 mg / kg / día y prednisona.
DOS AÑOS SIN RECAÍDA.

64. Dosis 14 mg/m2 días1, 8, y 15. Ciclos de 28 días.
Romidepsin es bien tolerado.

65. • GRACIAS POR SU ATENCIÓN.