Formatos Accidentes de Trabajo

1. INVESTIGACION DE
ACCIDENTES DE TRABAJO
FORMATOS
DANIELA ANDREA BALCAZAR RAMIREZ
Especialista en Higiene y Seguridad Industrial
Administradora en Salud Ocupacional.

2. INFORME ACCIDENTE DE TRABAJO DEL
EMPLEADOR O CONTRATANTE
CÓDIGO ARL
CÓDIGO AFP O SEGURO SOCIAL
ARL A LA QUE ESTÁ AFILIADO
AFP A LA QUE ESTÁ AFILIADO
EP S A LA QUE ESTÁ AFILIADO CÓDIGO EP S
NOSISEGURO SOCIAL CUÁL
EPS a la que está afiliado: Hace referencia a la entidad promotora de salud a
la que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió el accidente de trabajo.
ARL a la que está afiliado: Hace referencia a la administradora de riesgos
laborales a la que se encuentra afiliado el empleador o trabajador
independiente, según el caso, al momento de ocurrencia del accidente de
trabajo que se reporta.
AFP a la que está afiliado: Marque con una X en la casilla correspondiente si
se trata o no del Seguro Social. En caso negativo, mencione la administradora
de fondos de pensiones a la que se encuentra afiliado el trabajador que sufrió
el accidente de trabajo.

3. NI CC CE N.U PA
U R
I. IDENTIFICACIÓN GENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
ZONA
FAX
CORREO ELECTRÓNICO
SEDE PRINCIPAL
CÓDIGO
DIRECCIÓN TELÉFONO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
TIPO DE VINCULADOR LABORAL: (2) CONTRATANTE (3) COOP ERATIVA DE TRABAJO ASOCIADO
NÚMEROTIP O DE IDENTIFICACIÓNNOMBRE O RAZÓN SOCIAL
DEP ARTAMENTO MUNICIP IO
(1) EMP LEADOR
Nombre o razón social: Especifique el nombre o la razón social del empleador o contratante
Tipo de Identificación: Marque con una X la casilla correspondiente y anote en el espacio el
número
Dirección /Teléfono/Fax/Correo electrónico (Sede Principal)
Identificación del empleador, contratante o cooperativa: Se refiere a los datos
de identificación del empleador, contratante o cooperativa, según el caso.
Sede Principal: Corresponde a los datos del empleador o contratante.
Nombre de la actividad económica: Mencione la actividad económica a la que
pertenece el empleador o contratante

4. SI NO
U R
SÓLO EN CASO NEGATIVO DILIGENCIAR LAS SIGUIENTES CASILLAS SOBRE
CENTRO DE TRABAJ O:
SON LOS DATOS DEL CENTRO DE TRABAJ O LOS MISMOS DE LA SEDE P RINCIP AL?
CÓDIGOCENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR
FAXDIRECCIÓN TELÉFONO
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJ O
CÓDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONÓMICA
DEL CENTRO DE TRABAJ O
DEP ARTAMENTO ZONAMUNICIP IO
Centro de trabajo donde labora el trabajador: Se refiere a los datos
correspondientes al lugar donde labora el trabajador.
Si el centro de trabajo es único o corresponde a la misma sede principal, se
marca SI.
De lo contrario se marca NO. Y se diligencian todos los datos del centro de
trabajo

5. CC CE N.U TI PA D D M M A A A A M F
U R
D D M M
D D M M A A A A
TIPO DE VINCULACIÓN: (1) P LANTA (2) MISIÓN (3) COOP ERADO
II. INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
(4) ESTUDIANTE O AP RENDIZ CÓDIGO (5)(5) INDEP ENDIENTE
P RIMER AP ELLIDO SEGUNDO AP ELLIDO P RIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE
TIP O DE IDENTIFICACIÓN NÚMERO FECHA DE NACIMIENTO SEXO
DIRECCIÓN TELÉFONO FAX
(4) TURNOS
DEP ARTAMENTO MUNICIP IO CARGOZONA
CÓDIGO OCUP ACIÓN
HABITUAL
TIEMP O DE OCUP ACIÓN HABITUAL AL MOMENTO DEL
ACCIDENTE
OCUP ACIÓN HABITUAL
J ORNADA DE TRABAJ O HABITUALFECHA DE INGRESO A LA EMP RESA
(1) DIURNA
SALARIO U HONORARIOS (MENSUAL)
(2) NOCTURNA (3) MIXTO
Tipo de vinculación: Marque con una X la casilla correspondiente, Decreto 2800 de
2003.
Apellidos y nombres completos / Tipo de identificación / Fecha de nacimiento/ Sexo
Dirección / Teléfono /Fax / Departamento/ Municipio/ Zona (Residente)
Cargo
Ocupación habitual: Hace referencia al
oficio o profesión que generalmente
desempeñadas por el trabajador que
sufrió el accidente.
Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente: Hace
referencia al tiempo en días y meses en que el trabajador, que
sufrió el accidente de trabajo, ha desempeñado su oficio u
ocupación habitual.

6. D D M M A A A A H H M M LU MA MI J U VI SA DO
ZONA DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
U R
TOTAL TIEMP O LABORADO
P REVIO AL ACCIDENTE
H H
(1) NORMAL (2) EXTRA
J ORNADA EN QUE SUCEDE
(1) SI (Diligenciar s ó lo en cas o negativo )
ESTABA REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?
FECHA DEL ACCIDENTE DÍA DE LA SEMANA EN EL QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTEHORA DEL ACCIDENTE (0-23 HRS)
M M (1) VIOLENCIA (2) TRÁNSITO
TIP O DE ACCIDENTE
(4) RECREATIVO O CULTURAL (5) P ROP IOS DEL TRABAJ O
CUÁL? CÓDIGO(2) NO
(3) DEP ORTIVO
CAUSÓ LA MUERTE AL TRABAJ ADOR? DEP ARTAMENTO DEL ACCIDENTE
(1) SI (2) NO
LUGAR DONDE OCURRIÓ EL ACCIDENTE:
MUNICIP IO DEL ACCIDENTE
(1) DENTRO DE LA EMP RESA (2) FUERA DE LA EMP RESA
III. INFORMACIÓN SOBRE EL ACCIDENTE
Total Tiempo laborado previo al accidente: Las horas y minutos laborados antes del
AT
Tipo de accidente: Marque con una X la casilla correspondiente
Causó la muerte al trabajador: Marque con una X, (1) SI o (2) NO, según corresponda.
Fecha del accidente: (día, mes, año).
Hora del accidente: (de 0 a 23 horas).
Día del accidente: Marque con una X la casilla correspondiente al día de la semana
Jornada en que sucede: Marque con una X la casilla correspondiente, (1) normal (2)
extra
Estaba realizando su labor habitual: Marque con una X (1) SI o (2) NO
Departamento del accidente /Municipio del accidente /Zona: Urbana (U) y Resto-Rural
( R ).Lugar donde ocurrió el accidente: Marque con una X la casilla correspondiente.

7. (8) OTRAS ÁREAS COMUNES
(9) OTRO. (Es pecifique)
(50) TRAUMA SUP ERFICIAL (Incluye ras guño , punció
pinchazo y les ió n en o jo po r cuerpo extraño )
(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCU
HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN
HERIDA
(10) FRACTURA
(20) LUXACIÓN
(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO
(40) AMP UTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclus ió n o p
(41) HERIDA
TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X
(55) GOLP E, CONTUSIÓN O AP LASTAMIENTO
(60) QUEMADURA
INDIQUE CUÁL SITIO (Indique donde ocurrió)
(1) ALMACENES O DEP ÓSITOS
(2) ÁREAS DE P RODUCCIÓN
(3) ÁREAS RECREATIVAS O P RODUCTIVAS
(4) CORREDORES O P ASILLOS
(5) ESCALERAS
(6) P ARQUEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR
(7) OFICINAS
(1) : Áreas locativas que sirven como almacén materias primas,
etc.
(2) Proceso productivo de la empresa.
(3) Actividades recreativas o deportivas.
(4) Áreas circulación dentro de la empresa
(5) Escaleras: Hace referencia a escaleras fijas
(6) Parqueo o circulación vehicular de carros o mecanismos de
transporte
(7) Parte administrativa de la empresa
(8) Otras áreas comunes

8. ÁREAS COMUNES
Especifique)
(50) TRAUMA SUP ERFICIAL(Incluye rasguño, punción o
pinchazo ylesión en ojo por cuerpo extraño)
(25) TORCEDURA, ESGUINCE, DESGARRO MUSCULAR,
HERNIA O LACERACIÓN DE MÚSCULO O TENDÓN SIN
HERIDA
(70) ENVENENAMIENTO O
INTOXICACIÓN AGUDA O ALERGIA
(80) EFECTO DELTIEMP O, DELCLIMA U
OTRO RELACIONADO CON EL
AMBIENTE
(10) FRACTURA
(20) LUXACIÓN
(30) CONMOCIÓN O TRAUMA INTERNO
(40) AMP UTACIÓN O ENUCLEACIÓN (Exclusión o pérdida delojo)
(41) HERIDA
TIPO DE LESIÓN (MARQUE CON UNA X CUÁL O CUÁLES)
(55) GOLP E, CONTUSIÓN O AP LASTAMIENTO
(60) QUEMADURA
(81) ASFIXIA
(82) EFECTO DE LA ELECTRICIDAD
(83) EFECTO NOCIVO DE LA RADIACIÓN
(90) LESIONES MÚLTIP LES
ÁL SITIO (Indique donde ocurrió)
ENES O DEP ÓSITOS
(99) OTRO. (Especifique)
DE P RODUCCIÓN
RECREATIVAS O P RODUCTIVAS
DORES O P ASILLOS
ERAS
UEADEROS O ÁREAS DE CIRCULACIÓN VEHICULAR
AS
Tipo de Lesión: Marque con una X cuál de las lesiones listadas en el
formato presentó el trabajador. Si la lesión o daño aparente no
corresponde a ninguno de los establecidos en el listado, marque con
una X otro y escriba cuál lesión sufrió el trabajador.
Lesiones múltiples: Este grupo sólo debe ser utilizado para clasificar los casos en
los cuales la víctima, habiendo sufrido varias lesiones de tipo de lesión
diferentes, ninguna de estas lesiones se ha manifestado más grave que las
demás.

9. (2) CUELLO
(3.32) TÓRAX
(3.33) ABDOMEN
(4) MIEMBROS SUP ERIORES
(1.12) OJ O
PA R TE D EL C U ER PO A PA R EN TEM EN TE A FEC TA D O:
(1) CABEZA
(3) TRONCO (Incluye es palda, co lumna vertebral, médula
es pinal, pélvis )
(4.46) MANOS
(5) MIEMBROS INFERIORES
(5.56) P IES
(6) UBICACIONES MÚLTIP LES
(7) LESIONES GENERALES U OTRAS
Parte del cuerpo aparentemente afectada: Marque con
una X la parte del cuerpo aparentemente afectada por
el accidente.
Si existe más de una parte afectada sólo se debe marcar
la casilla que corresponda a la lesión que se manifiesta
como más grave que las demás, si ninguna de ellas tiene
esta característica debe marcar la casilla
correspondiente a lesiones múltiples

10. (1) CAÍDA DE P ERSONAS
(2) CAÍDA DE OBJ ETOS
(3) P ISADAS, CHOQUES O GOLP ES
(4) ATRAP AMIENTOS
(7) EXP OSICIÓN O CONTACTO CON LA ELECTRICIDAD
(9) OTRO. (Es pecifique)
(5) AMBIENTE DE TRABAJ O (Incluye s uperficies de tráns ito y de
trabajo , muebles , tejado s , en el exterio r, interio r o s ubterráneo s )
M EC A N IS M O O F OR M A D EL A C C ID EN TE
(6) OTROS AGENTES NO CLASIFICADOS
(6.61) ANIMALES (Vivo s o pro ducto s animales )
(7) AGENTES NO CLASIFICADOS P OR FALTA DE DATOS
(5) SOBREESFUERZO, ESFUERZO EXCESIVO O
FALSO MOVIMIENTO
(6) EXP OSICIÓN O CONTACTO CON TEMP ERATURA
EXTREMA
(8) EXP OSICIÓN O CONTACTO CON SUSTANCIAS
NOCIVAS, RADIACIONES O SALP ICADURAS
A GEN TE D EL A C C ID EN TE: (C ON QUÉ S E LES ION Ó EL
TR A B A J A D OR )
(1) MÁQUINAS Y/O EQUIP OS
(2) MEDIOS DE TRANSP ORTE
(3) AP ARATOS
(3.36) HERRAMIENTAS, IMP LEMENTOS O UTENSILIOS
(4) MATERIALES O SUSTANCIAS
(4.4) RADIACIONES
Agente del accidente: Elemento con el que directamente se lesionó el
trabajador en el momento del accidente.
Mecanismo o forma del accidente: Forma en la cual sucedió el accidente. Si se
encuentran diferentes mecanismos ocurridos en forma simultánea, sólo marque
aquel que se considera como principal o de mayor gravedad.

11. DESCRIBA DETALLADAMENTE ELACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a
las preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
Descripción del accidente: En este
espacio describa en forma breve el
hecho que originó el accidente y el
mecanismo de ocurrencia,
involucrando todo lo que considere
importante.
Preguntas qué paso,
cuándo, dónde, cómo y
por qué)

12. CC CE N.U TI PA
CC CE N.U TI PA
CC CE N.U TI PA
D D M M A A A A
PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE
EN CASO AFIRMATIVO,
DILIGENCIAR LA SIGUIENTE
INFORMACIÓN:
HUBO P ERSONAS QUE P RESENCIARON EL ACCIDENTE? SI NO
No.
AP ELLIDOS Y NOMBRES COMP LETOS
CARGO
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
AP ELLIDOS Y NOMBRES COMP LETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
CARGO
No.
No.
PERSONA RESPONSABLE DEL INFORM E (Representante o Delegado)
AP ELLIDOS Y NOMBRES COMP LETOS DOCUMENTO DE IDENTIDAD
FIRMA FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL
INFORME DEL ACCIDENTE
CARGO
Personas que presenciaron el
accidente: Marque X, sí o no, hubo
personas testigos.
En caso afirmativo, escriba los
apellidos y nombres de las personas,
número de documento de identidad
y el cargo.
Persona responsable del informe: Escriba los apellidos y
nombres de la persona responsable de diligenciar el informe,
con su respectiva firma.
Fecha de diligenciamiento del
informe del accidente: Escriba
la fecha en la cual está
informando el accidente.

13. FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y
ACCIDENTES DE TRABAJO - RESOLUCION 1401 DE 2007
ACCIDENTE _______ ACCIDENTE GRAVE _______ ACCIDENTE MORTAL _________ ACCIDENTE LEVE ________ INCIDENTE _____
CARGO:COORDINADOR DELEGADO:
FECHA EN QUE SE ENVÍA LA INVESTIGACIÓN A LA ARL:
_____ / ____ / ______ MM/DD/AA
FECHA EN QUE SE ENVÍA RECOMENDACIÓN A LA EMPRESA:
_____ / ____ / ______ MM/DD/AA
FORMATO DE INVESTIGACION DE INCIDENTES Y ACCIDENTES DE TRABAJO
RESOLUCION 1401 DE 2007
I. IDENTIFICACIÓNGENERAL DEL EMPLEADOR, CONTRATANTE O COOPERATIVA
II. INFORMACIÓNDE LA PERSONA QUE SE ACCIDENTÓ
III. INFORMACIÓNSOBRE EL ACCIDENTE
FURAT

14. IV. DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE
DESCRIBA DETALLADAM ENTE EL ACCIDENTE. QUÉ LO ORIGINO O CAUSÓ (Responda a las
preguntas qué paso, cuándo, dónde, cómo y por qué)
Descripción del accidente: En este espacio describa el hecho que originó
el accidente y el mecanismo de ocurrencia, involucrando todo lo que
considere importante (quién, cómo, dónde, cuándo, si hubiera su labor
habitual etc.).
• Quién: quien es o son los accidentados
• Cómo: la forma como ocurrió el evento y si era propio de su actividad
• Dónde: Lugar exacto donde ocurrió el evento
• Cuándo: hora en que ocurrió el evento y si estaba con en su horario de
trabajo
Nota: si es un accidente de tránsito describir la ruta de debía cubrir el
accidentado.

15. V. OBSERVACIONES DE LA EMPRESA (EQUIPO DE SALUD OCUPACIONAL, JEFE INMEDIATO Y COMITÉ PARITARIO
Adicionar observaciones o información adicional que sea útil para la investigación y análisis
del accidente y que no se encuentren en la descripción del accidente
VI. DIBUJO O FOTOS (COLOCAR ACÁ ENFORMATO J.P.G. O ANEXAR)
Es importante adicionar dibujos, esquemas o fotos que puedan ayudar en el
proceso de investigación y análisis Si va a pegar fotos

16. VII. DISEÑOESQUEMÁTICODEL ÁRBOL DECAUSAS (COLOQUEEL ARBOL DECAUSAS ENESTESITIOOANEXAR)
Adicionar el método de análisis del accidente de trabajo

17. FACTORES DE TRABAJO FACTORES PERSONALESCONDICIÓN SUBESTANDAR ACTOS SUBESTANDAR
VIII. RESUMENDE CAUSAS Y CONCLUSIONES (Las causas encontradas en el arbol colocarlas en sus respectivos campos)
CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BASICAS
Resumir de acuerdo con el análisis causal las causas inmediatas y las causas básicas
identificadas en el análisis, estas se definen en causas inmediatas o directas que en el
formato se definen como actos y condiciones subestándar y causas básicas que se dividen
en factores personales y factores de trabajo.
Este Resumen se realiza con el apoyo
de la NTC 3701

18. EFECTIV IDAD
DE LA M EDIDA
IX. MEDIDAS DE INTERVENCIONNECESARIAS A IMPLEMENTAR BUSCANDO QUE EL EVENTO NO SE REPITA
CONTROLES A IMPLEMENTAR SEGÚNLISTA
PRIORIZADA DE CAUSAS
A R EA O P ER SON A
R ESP ON SA B LE D E
VER IF IC A C ION D E LA
EM P R ESA
TIPO DE CONTROL (Señalar
con una X en donde aplica)
FUENTE MEDIO PERSONA
F EC H A
EJEC UC ION
D D / M M / A A
F EC H A
VER IF IC A C ION
D D / M M / A A
Establecer medidas de intervención necesarias para que el evento
no
se presente nuevamente por estas causas y verificar el
cumplimiento
Definir si el control se realizará en la fuente, medio o persona con
una x.
Colocar la fecha máxima el la cual se realizará la medida de control
y
Efectividad

19. DEPARTAMENTO
LICENCIA NOPROFESIONAL ENSALUD OCUPACIONAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
REPRESENTANTE LEGAL FIRMA Y DOCUMENTO DE IDENTIFICACION
EXPEDIDA
POR
DIRECCION
REPRESENTANTE
DE LA EMPRESA
USUARIA O
CLIENTE (Si aplica)
PERSONAL
ENCARGADO DEL
DISEÑO DE
NORMAS,
PROCESOS Y/O
MANTENIMIENTO
(Necesario)
COORDINADOR SO
(Necesario)
REP. COPASO
(Necesario)
FIRMA
DOC IDENTIFNOMBRE CARGO
FECHA
DD/MM/AAMUNICIPIO
HORA
__ /__
X. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN
JEFE INMEDIATO
(Necesario)
Si el accidentado es de una temporal, cooperativa o contratista, la
empresa contratante o usuaria debe delegar una persona en la
investigación y esta debe firmar