Boletin ortopedia vol ii no 4 2011

Boletín de
Ortopedia y
Traumatología
Órgano de difusión científica.

Servicio de Ortopedia y Traumatología
del Centro Médico Nacional de
Occidente. Unidad Médica de Alta
Especialidad, Instituto Mexicano del
Seguro Social.

Año II, Nº 4. Octubre– Diciembre 2011.

Boletín de Ortopedia y Traumatología.
________________________________________________________________________________

Servicio de Ortopedia
Centro Médico Nacional de Occidente,
Unidad Médica de Alta Especialidad
“Lic. Ignacio García Téllez”
Boletín Trimestral

Año II, Nº 4. Octubre - Diciembre 2011.

Contenido
EDITORIAL.
La investigación Educativa en
Salud.
Director de la Unidad Médica de Alta Especialidad.
Dr. Marcelo Sergio Castillero Manzano. Dr. Carlos Enrique Cabrera Pivaral.

Director Médico Hospital de Especialidades.
Dr. Víctor Ángel Castañeda Salazar.
1. Artículos Originales.
Jefe de la División III Neuro Músculo Esquelético.  Influencia de la obesidad sobre los
D. en C. Wadih Emilio Bitar Alatorre. resultados de una cirugía de
Jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología.
columna en pacientes con
Dr. Hernando Cuevas Ochoa. padecimientos degenerativos.

Editor. Dr. Fernanda Espinosa de los
D. en C. José María Jiménez Ávila.
Monteros Kelly.
Difusión y Prensa.
Dr. Gustavo Caldera Hernández.  Comparación clínica y radiológica de
pacientes postoperados de
Edición y Diseño Web
Dr. Héctor Leonel Paredes Morfín.
espondilolistesis lumbar con
instrumentación posterior con
Comité Editorial. tornillos transpediculares con caja
Dr. Antonio Huerta Padilla. intersomática y sin caja
Dr. Alberto Antonio Navarro Estrada.
Dr. Carlos Eliseo Maciel.
intersomática.
Dr. Fernando Ortega Pérez.
Dr. Francisco Javier Pineda Valdez.. Dr. Willybaldo Cobian Díaz.
Dr. Gustavo Caldera Hernández. Dr. Gustavo Caldera Hernández.
D. en C. José María Jiménez Ávila.
Dr. Jorge Eduardo González Mendoza.
Dr. Juan Carlos Álvarez Garnier. 2. Artículo de Revisión.
Dr. Leonardo Millán Hernández.
Dr. Leonardo X. Gutiérrez.  Mielopatía Espondilítica Cervical
Dr. Luis Arturo López Sepúlveda.
Dr. Rafael Vázquez Preciado.
Dr. Roberto Vidal Ávila. M. en C. José Luis Guzmán Guzmán.

Residentes Co-Editores. El Boletín de Ortopedia y Traumatología es una publicación
Dra. Fernanda Espinoza de los Monteros. periódica trimestral. Los derechos de traducción, características tipográficas
y de producción, incluso por medios electrónicos, quedan reservados
Dra. Alejandra Calderón Granados. conforme a la ley que rige en los países signatarios de las Convenciones
Dr. Rafael Castro Ramírez. Panamericana e Internacional sobre derechos de autor. El contenido de los
Dr. Manuel Pérez Atanasio. artículos, así como las fotografías publicadas, son responsabilidad exclusiva
de los autores. Certificado de Reserva de derechos al Uso Exclusivo del
Dr. Willybaldo Cobian Díaz. Instituto Nacional de Derecho de Autor, en trámite. Certificado de Licitud de
Título en trámite. Certificado de Licitud de Contenido en trámite. Toda
correspondencia deberá dirigirse al Editor responsable. D. en C. José María
ortopedia_cmno@hotmail.com Jiménez Avila. E-mail: ortopedia_cmno@hotmail.com
www.ortopediacmno.org

Boletín de Ortopedia y Traumatología. Vol. II, No. 4, 2011. Oct – Dic 2011. 2

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EDITORIAL balanceadas 72 falsas y 72 verdaderas. La
prueba de Kunder-Richardson dio un
La Investigación Educativa en Salud. coeficiente de confiabilidad de 0.84 y la de
Kappa ponderada un índice de 0.55. Con lo
Dr. Carlos Enrique Cabrera Pivaral.1 que se concluye que el instrumento es
confiable (Garfias et al., 1997). En la
1
Director de Educación e Investigación en Salud. competencia clínica y conducta prescriptiva
Centro Médico Nacional de Occidente del IMSS.
en infecciones respiratorias agudas en
menores de 5 años se observó una
La educación es un fenómeno social diferencia significativa en los indicadores de
que no puede ser comprendido si no se tratamiento medicamentoso y no
demuestra la forma como participan en su medicamentoso, siendo la magnitud del
conformación aspectos económicos, cambio en indicadores de competencia
jurídicos, políticos, culturales e ideológicos clínica fue mayor en el grupo experimental
del sistema social del cual es parte. (Andalón et al., 1997).
Las relaciones sociales entre países En otro estudio se evaluó la
desarrollados y subdesarrollados han competencia clínica en residentes de
generado en estos últimos el surgimiento de medicina de rehabilitación, en donde se
sociedades pasivas con tendencia a la utilizó un cuestionario con 296 ítems los
inercia y la inmovilidad. Sumando a esto, el cuales exploraron diez áreas del
avance científico y tecnológico, exigente de conocimiento, resultando que no existen
una división del trabajo cada vez más diferencias significativas entre los años de
especializada, han contribuido a la formación formación en las áreas específicamente
de especialistas de tipo excluyente, pertinentes de la especialidad de medicina
centrados solo en el conocimiento propio de física y rehabilitación (Rivera, 1998).
su área de trabajo. (Salomón, 1980). En el desempeño clínico frente a la
Esta visión reduccionista hace que el diabetes Mellitus tipo II en unidades médicas
especialista no requiera conocer otros de primer nivel de atención, en donde los
ámbitos cercanos ni comprender el proceso resultados obtenidos mostraron que no hubo
social en el cual se encuentra inmerso. diferencia interunidades de competencia
(Viniegra, 1990). clínica, el 57 por ciento de los médicos
La medicina no escapa a esta tuvieron nivel bajo. En el desempeño hubo
situación, observándose una fragmentación diferencias significativas entre las dos
de la actividad médica, conformándose así unidades a favor de la que tenía una menor
especialidades que fomentan el desarrollo carga de trabajo: el 56 por ciento de los
de técnicos especializados, en lugar de médicos se clasificó con desempeño muy
médicos sensibilizados a su realidad social. pobre.
(Chavarría y Rivera, 2004). La correlación entre competencia y
Evaluación de las aptitudes clínicas desempeño clínico fue bajo en ambas
de los médicos del Instituto Mexicano del unidades (Sabido y Viniegra, 1999), Para
Seguro Social (IMSS). evaluar el manejo por parte del médico
En la revisión de la literatura los familiar del estudio integrador de la salud
temas de evaluación de las aptitudes de los familiar , se construyó el instrumento
médicos del IMSS se reportan en las tomando como base historias familiares y
siguientes áreas: desde el punto de vista de también se validó mediante rondas de
conocimientos teóricos (Viniegra et al., expertos, los resultados mostraron que el
1991), para discriminar la experiencia clínica instrumento cumple con los requisitos de
considerando al tiempo como variable validez y confiabilidad necesarios para
(Viniegra y Jiménez, 1992). Para la evaluar el desarrollo de aptitudes complejas
evaluación de la atención de pacientes con propias de los que se denomina
traumatismo craneoencefálico por residentes competencia clínica (Gutiérrez et al., 1999).
de traumatología y ortopedia, se elaboro un En residentes de medicina familiar
instrumento en donde se exploraron ocho se han explorado aptitudes en cuanto al
indicadores de competencia clínica, fue manejo de la familia en donde la calificación
sometido a cuatro rondas de expertos y global de la aptitud clínica mostró bajos
quedo constituido por 144 preguntas niveles con un promedio de 91, de una


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puntuación de 235 (Chávez, 2002); incluso
se construyo, valido y aplicó un instrumento
que explora las aptitudes clínicas que se
espera desarrollen los estudiantes de
segundo año de la carrera de medicina que
realizan sus prácticas en una unidad médica
y los resultados indican que no existen
diferencias significativas en cuanto al
desarrollo de aptitudes clínicas, ante lo cual
es necesario reconsiderar algunos aspectos
relativos al proceso de formación con el fin
de realizar algunas modificaciones para
mejorarlo (Tun, 1999.; Chavarría y Rivera,
2004).
La aptitud es una de las líneas de
investigación orientada a retroalimentar la
formación de los alumnos de especialidad,
así como programar los contenidos
temáticos de las sesiones de educación
médica.
Esta línea de investigación parte de
una postura educativa en la cual la reflexión
sobre la práctica es el elemento central del
aprendizaje para que el alumno desarrolle
aptitudes para elaborar su propio
conocimiento.


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1. Artículos Originales. Introducción

Influencia de la obesidad sobre los La incidencia de obesidad en nuestro
resultados de una cirugía de columna país en los últimos 15 años ha ido en
en pacientes con padecimientos aumento de forma alarmante, la Encuesta
degenerativos. Nacional de Salud y Nutrición realizada en el
año 2000, observo que alrededor de 30% de
la población mayor de 20 años tiene
obesidad, siendo más frecuente en el sexo
Dra. Fernanda Espinosa de los Monteros Kelly.1 femenino y comparando los resultados de
1993 el aumento fue de casi 9 %. (6)
1 La obesidad es un factor de riesgo
Médico Ortopedista, asignada al Hospital de
Especialidades, Centro Médico Nacional de Occidente. para múltiples enfermedades, entre ellas el
Guadalajara, Jalisco, México. dolor lumbar y sus complicaciones durante
los procedimientos quirúrgicos que la
involucran.
Trabajo galardonado con el Primer Lugar en los trabajos
libres presentados durante el XII Congreso AMCICO De acuerdo al Instituto Nacional de
2011 y XXIV Annual International Intradiscal Therapy Salud (NHI) el sobrepeso se considera
Society. 2011. cuando el índice de masa corporal (IMC) se
encuentra entre 25 a 29.9, obesidad cuando
es de 30 a 39.9 y obesidad mórbida cuando
es mayor de 40. (25)
Resumen El dolor lumbar es uno de los motivos
de consulta en nuestro hospital y también
Objetivo: Describir la obesidad como factor una importante causa de incapacidad, que la
de riesgo para presentar complicaciones mayoría de las veces el manejo conservador
posteriores a la cirugía de columna en no es suficiente, siendo necesario el manejo
trastornos degenerativos, estructurando un quirúrgico.
protocolo para los pacientes que tienen En cualquier procedimiento
trastornos degenerativos de la columna quirúrgico existe la posibilidad de
lumbar y que serán sometidos a un complicaciones, por lo que es necesario
procedimiento quirúrgico como la saber seleccionar al paciente, las
instrumentación transpedicular. Material y indicaciones y el procedimiento a realizar, por
Métodos. Se realizó un estudio de casos y lo tanto es importante considerar que el
controles, en pacientes diagnosticados con presentar sobrepeso u obesidad pudiera
algún trastorno degenerativo de la columna estar relacionado con la presencia de
lumbar, tratados quirúrgicamente mediante complicaciones durante la cirugía o
instrumentación en el periodo comprendido posteriores a esta.
entre Enero del 2008 a Diciembre de 2010, Teniendo conocimiento de algunas
divididos en dos grupos: 29 casos (48.30%) complicaciones y secuelas, la fusión se
con un índice de masa corporal mayor a 30 y sigue utilizando como un buen recurso en el
31 controles (51.70%) con índice de masa tratamiento de la inestabilidad, por ello la
corporal menor a 30. Resultados. La importancia de conocer los factores de riesgo
probabilidad de que un paciente obeso (IMC para que esta no se lleve a cabo
>30) presente pseudoartrosis es 5.9 mayor satisfactoriamente.
que un paciente no obeso, con un IC del Existen múltiples técnicas quirúrgicas
95% de 1.63-22.4. Además de presentar y opciones de tratamiento, cada uno
mayor riesgo de sangrado 4.04 veces mayor, debiendo ser personalizada a cada paciente,
con una p < 0.05. Conclusiones. La siendo importante conocer que un gran
obesidad (IMC > 30) es un factor de riesgo porcentaje de pacientes que son sometidos a
que favorece múltiples complicaciones, entre cirugía de columna son obesos o por lo
ellas un alto riesgo de presentar menos presentan sobrepeso. (13)
pseudoartrosis o falla en la cirugía de Un estudio realizado en Detroit
columna degenerativa. incluyó 270 pacientes que fueron sometidos
a fusión lumbar por diferentes patologías
como canal lumbar estrecho, enfermedad


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discal degenerativa, espondilolistesis y existe una variación de 2° o más se puede
escoliosis reporto que las complicaciones son sospechar de pseudoartrosis. (1)
mayores en el grupo de pacientes obesos.
(7) Cuadro No. 1
Atsushi Furukawa y colaboradores Criterios para Pseudoartrosis Criterios para Fusión
realizaron un estudio para valorar la Movimiento en las radiografías Puentes óseos en toda el área

influencia de la obesidad y sus dinámicas
Deformidad progresiva en Trabéculas óseas definidas
complicaciones en cirugía por canal lumbar
cualquier dirección
estrecho, basándose en varios parámetros Colapso o deslizamiento No radiolucidez o interfase entre la
como el sangrado, la distancia entre la piel y vertebral zona del injerto y la vertebra
el margen vertebral, las complicaciones Tornillos rotos, desplazamiento Fusión de las facetas o injerto dentro

durante y después de la cirugía, y además de la caja del espacio del disco
Reabsorción del injerto óseo Medición menor de 2 grados
de una puntuación basada en la escala de la Brecha visible en el área de
Asociación Japonesa de Ortopedia para fusión
desordenes espinales, encontrando que Medición Según Simmons de 2

entre más índice de masa corporal, mayor grados o mas

son las complicaciones presentadas. (11)
Otros estudios concluyen que dentro Este estudio tiene como objetivo
de las complicaciones posteriores a la cirugía establecer y estandarizar un protocolo de
existe aumento del riesgo de infección de la diagnostico y tratamiento para la población
herida quirúrgica reportada hasta en un 20%, de este hospital, y así disminuir o evitar las
neumonía, trombosis venosa profunda y complicaciones durante el tratamiento de las
reintervenciones por hernia de disco patologías degenerativas de la columna
recurrente u otras en este grupo de lumbar.
pacientes. (4, 6,17) Además se propone una guía con
Ha habido otras series de estudios criterios diagnósticos para clasificar la
en los que mencionan que la cirugía lumbar pseudoartrosis, ya que como existen
es efectiva aun en pacientes obesos y que no múltiples clasificaciones y cada una tiene
es una contraindicación quirúrgica, sin criterios diferentes a las otras, por lo que se
embargo en la práctica diaria es distinto. (16, decide unificar las mencionadas y clasificarla
17,19) como criterios para pseudoartrosis y criterios
Una de las complicaciones para fusión, siendo más de tres criterios y se
frecuentemente observada en la cirugía de divide de la siguiente manera. Cuadro 1.
columna que se encuentra bien documentada
es la pseudoartrosis, a esta la podemos Material y Métodos
definir como la falta de continuidad en el
hueso trabecular y cortical entre el injerto y Se realizó un estudio de casos y
las vertebras adyacentes, que permiten controles en el Hospital de Especialidades
movilidad local no deseada un año después Centro Médico Nacional de Occidente “Lic.
de la cirugía y que clínicamente se presenta Ignacio García Téllez” en Guadalajara,
con dolor, deterioro neurológico, deformidad Jalisco.
progresiva o ruptura del implante. (1) Pacientes diagnosticados con
Para realizar el diagnostico se puede trastornos degenerativos de la columna
realizar mediante imagenología (radiografías lumbar (canal lumbar estrecho, hernia de
simples, dinámicas, tomografía) o por disco, espondiloartrosis, espondilolistesis) y
visualización directa en la exploración obesidad que fueron sometidos a un
quirúrgica. procedimiento quirúrgico con instrumentación
Existe una técnica en la que por transpedicular en el periodo de 2008 a 2010.
medición radiográfica según Simmons, la Se realizó una hoja de captura para
cual consiste en dibujar puntos en los bordes concentrar los datos obtenidos del
superior de la plataforma de la vertebra expediente y de la encuesta realizada al
superior y en los bordes de la plataforma paciente, en base a lo siguiente: Nombre,
distal de la vertebra inferior, se trazan dos edad, peso, talla, índice de masa corporal,
líneas, en flexión y extensión a través de antecedentes de enfermedades, cirugías
estos puntos y se mide su angulación, si previas de columna, tabaquismo, etilismo, el
diagnostico de la patología de columna


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lumbar (canal lumbar estrecho, hernia de otros 36 pacientes no presentaron ninguna
disco, espondilolistesis, espondiloartrosis) patología agregada, el tabaquismo tuvo una
incluyendo los niveles a los que se frecuencia de 10 pacientes (16.7%) y el
encuentra, factores de la cirugía (fecha, etilismo solo en 5 (8.3%), en 16 (26.7%) de
tiempo quirúrgico, instrumentación utilizada, los pacientes se observo el antecedente de
injerto), la escala de clasificación de la una cirugía de columna previa.
Asociación Japonesa de Ortopedia para los Los diagnósticos fueron 11 (18.3%)
pacientes que han sido sometidos a algún pacientes con canal lumbar estrecho, 13
procedimiento quirúrgico por patologías (21.7%) pacientes con hernia discal, 34
lumbares, que consta de 14 parámetros con (56.7%) con espondilolistesis y 2 (3.3%)
un puntaje máximo29 y mínimo de -6, y por pacientes con diagnostico de
último la pseudoartrosis o la fusión en base a espondiloartrosis, aunque 10 pacientes
los criterios propuestos. tenían alguna combinación de estas
Se incluyeron: Pacientes con edad patologías, el nivel más afectado fue L5-S1
mayor a 18 años, sexo masculino o con una frecuencia de 28 pacientes, después
femenino, pacientes con diagnostico de L4-L5 en 17 pacientes, seguido de 13
alguna enfermedad degenerativa de la pacientes con múltiples niveles y solo 2
columna lumbar, ya sea canal lumbar pacientes con afectación a nivel de L3-L4.
estrecho, hernia discal, espondiloartrosis o A 16 pacientes se les realizo cirugía
espondilolistesis y que hayan sido operados que consistió en instrumentación, liberación y
mediante instrumentación transpedicular y fusión, mientras que a 44 solo
fusión, se excluyeron pacientes menores de instrumentación y fusión.
18 años y mayores de 75 años, así como El promedio del tiempo quirúrgico de
pacientes mentalmente incapacitados. la cirugía fue de 3.12 hrs +/- .6818, con
sangrado reportado de 760 cc +/- 386.5, a
Métodos estadísticos todos los pacientes se les aplico injerto, de
los cuales 29 (48.3%) se les aplico injerto
Los datos se tomaron del expediente autólogo y a 31 (51.7%) combinado. (Tabla
clínico, la información se codifico en el 1).
programa Epi Info Ver. 6.02 y SPSS Ver De las instrumentaciones utilizadas la
10.0, tomando en cuenta las frecuencias frecuencia fue Covision 2 (3.3%), Expedium
absolutas y relativas, promedios, 18 (30%), Krypton 17 (28.3%), Monopoly 8
desviaciones estándar y para determinar (13.3%) USS 3 (5%), USS Clicks 12 (20%).
fuerzas de asociación se realizó la prueba De acuerdo a la escala de la
exacta de Fisher, considerando como Asociación Japonesa de Ortopedia para
significativa una p<0.05. evaluar la sintomatología posterior a la
cirugía, entre mayor puntaje se obtenga más
Resultados normal es el estado del paciente, se
realizaron tres categorías observando 11
Se documentaron un total de 60 pacientes que tenían una puntuación de
pacientes, a los cuales se le realizo algún menos 6 a 9 puntos (18.4%), 38 pacientes de
procedimiento quirúrgico y posterior al 10 a 20 puntos y 11 (18.4%) con un puntaje
análisis de los datos se obtuvieron los mayor de 20 puntos.
siguientes resultados: Se observaron en total 23 pacientes
29 casos (obesos) y 31 controles (sin con pseudoartrosis de acuerdo a los criterios,
obesidad), 33 del sexo masculino y 27 del de los cuales 17 pacientes eran obesos (IMC
sexo femenino, la edad promedio fue de 52 >30) y solo 6 del grupo control. (Tabla 2).
años con una desviación estándar de 12.62, Se analizaron diversas variables
el peso promedio fue de 77.35 y la talla 1.64, entre ellas la obesidad y la fusión, la cual
siendo el promedio del Índice de Masa mostro 5.9 más probabilidad de presentar
Corporal de 28.63 +/- 3.63. pseudoartrosis si el paciente es obeso, (IC
En cuanto a las enfermedades 95% 1.63-22.4 con una p < 0.05, el sangrado
agregadas 24 pacientes las padecen, siendo es 4.04 veces mayor en los pacientes obesos
la hipertensión arterial la más frecuente de (IMC >30) con un IC 95% de 1.22-13.84 y
las que se tomaron en cuenta y solo 6 una p < 0.05.
pacientes tenían más de una patología, los


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DISTRIBUCIÓN DE FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A LA OBESIDAD QUE
La evolución de la sintomatología no AFECTAN LA BUENA
EVOLUCION DE LA CIRUGIA DE COLUMNA DEGENERATIVA
tienen asociación entre los obesos y los no TABLA No. 3

obesos, se observo un OR de 1.8 IC 95% de Variables Pseudoartrosis % Fusión % OR I.C. 95%
1.63-
p

0.5-6.97 con una p > 0.05. IMC > 30
IMC < 30
17
6
28.30%
10.0%
12
25
20%
41.7%
5.9
1
22.4 < 0.05

No existen diferencias entre el sexo y Sangrado >700 %
Sangrado
<699 % OR I.C. 95% p
1.22-
el peso (tomando en cuenta más de 80 kg.) y IMC >30 20 33.30% 11 18% 4.04 13.84 <0.05
IMC <30 9 20 1
no se observa diferencias de presentar Escala JOA <10
15.0%
Escala JOA
>10
33.3%

OR IC 95% p
% %
pseudoartrosis, con resultado en el grupo IMC >30 10 16.6 19 31.6 1.8 0.5-6.97 >0.05

masculino OR 0.54 y un IC 95% de 0.1-2.8 IMC <30
Hombres
7
Pseudoartrosis
11.6%
%
24
Fusion
40.0%
%
1
OR IC 95% p

con una p > 0.05, en el grupo femenino con >80 kg 9 27.7% 12 36.3% 0.54 0.1-2.80 >0.05
<79 kg 7 21.1% 5 15.2% 1
un OR 2.8 y un IC 95% de 0.38 22-47 con Mujeres Pseudoartrosis % Fusion % OR IC 95% p
0.38-
una p >0.5. (Tabla No. 3) >80Kg 4 14.8% 4 14.8% 2.8 22.47 >0.05
<79 kg 5 18.5% 14 51.9% 1

Discusión
DATOS DEMOGRAFICOS
Tabla No. 1

Frec. Frec
La obesidad es un factor de riesgo
Variables Abs. rel. Variables Promedio D.S.
Tipo Caso 29 48.30% Edad 52.00 12.6209 importante para presentar múltiples
Sexo
Control
Masculino
31
33
51.70%
55.00%
Peso
Talla
77.3533
1.6438
11.5411
0.0980
complicaciones, entre ellas, un alto riesgo de
Femenino 27 45.00% IMC
Tiempo
28.6335 3.6324
presentar pseudoartrosis o falla en la cirugía
IMC >30 29 49.30% Qx 3.1275 0.6818
<29.9 31 52.70% Sangrado 760 386.509 de columna degenerativa, en nuestro estudio
Enf.
Agregadas
<25.5

Diabetes
15 25.50%

7 11.70%
se observo que los pacientes obesos tienen
Hipertensión
Rematicas
9 15.00%
0 0.00%
5.9 (IC 95% 1.63-22-4) veces más riesgo de
Otras 8 13.30% presentar pseudoartrosis (p < 0.05). por lo
No 36 60.00%
Otras Enf. Si 6 10.00% que si existen diferencias entre los dos
Tabaquismo
No
Si
54
10
90.00%
16.70% grupos para presentar pseudoartrosis.
Etilismo
No
Si
50
5
83.30%
8.30%
Se pudo observar, así como se ha
Cirugia
No 55 91.70%
mencionado en diferentes estudios los
Previa Si 16 26.70%
No 44 73.30% pacientes obesos presentan mayor sangrado
Diagnostico Canal Estrecho
Hernia discal
11
13
18.30%
21.70% durante la cirugía. (11,25)
Espondilolistesis
Espondiloartrosis
34
2
56.70%
3.30%
La mayoría de los estudios
Otro
Diagnostico Si 10 16.66% realizados que hablan de la obesidad y la
No 50 83.44%
Nivel Multiples 13 21.70% cirugía de columna no son concluyentes,
L3-L4 2 3.30%
L4-L5 17 28.30% primeramente porque solo mencionan
L5-S1 28 46.70%
complicaciones durante el procedimiento,
como lo son mayor sangrado, difícil técnica
quirúrgica, etc., pero sin reportar la
frecuencia o la fuerza de asociación entre la
Factores de la Cirugía
obesidad y la pseudoartrosis o la falla en la
Tabla No. 2
evolución posterior a una cirugía de columna
Variables Frec. Abs. Frec rel.
degenerativa.
Cirugia
Realizada Instrumentación 0 0.00%
La obesidad es un factor prevenible
Instrumentacion desde la consulta, ya que desde su detección
y Fusión 16 26.70%
Instrumentación, puede darse manejo y evitar así
liberación y
fusión 44 73.30% complicaciones posteriores, por lo tanto al
Instrumentación COVISION 2 3.30%
EXPEDIUM 18 30.00%
observar pacientes con este factor, se debe
KRYPTON 17 28.30% explicar el riesgo de presentar
MONOPOLY 8 13.30% complicaciones al paciente y diferir el
USS 3 5%
procedimiento quirúrgico hasta haber logrado
USS CLICKS 12 20.00%

Injerto Autologo 29 48.30%
disminuir el indice de masa corporal.
Combinado 31 51.70% Se sugiere la elaboración de guías
Escala JOA (-6) a 9 puntos 11 18.40% clínicas donde se especifique la obesidad
10-20 puntos 38 63.30%
como un factor de riesgo, lo cual permitirá
>20 puntos 11 18.40%

Pseudoartrosis Si 23 61.70%
optimizar los recursos y por consecuencias
No 37 38.30% obtener mejores resultados postquirúrgicos.
Infección Si 1 1.70%

No 59 98.30%


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________________________________________________________________________________

Comparación clínica y radiológica de más probabilidad de no presentar movilidad a
pacientes postoperados de la flexo extensión mayor de 3 grados lo que
espondilolistesis lumbar con equivale a ausencia de pseudoartrosis con
un IC al 95% de 9.2-243.3 y p < 0.05. Los
instrumentación posterior con tornillos
pacientes < 51 años de edad presentaron
transpediculares con caja intersomática y menos dolor al ser operados con caja con un
sin caja intersomática. OR de 0.15 y un IC al 95% de 0.04-0.62 y
una p < 0.05.
Dr. Willybaldo Cobian Díaz. 1
Conclusiones
Dr. Gustavo Caldera Hernández.1 El agregar cajas intersomáticas para el
manejo de la espondilolistesis se mejora los
1
Cirujano Ortopédico. Centro Médico Nacional de resultados clínicos y radiográficos.
Occidente. Unidad Médica de Alta Especialidad.
Hospital de Especialidades. Servicio de Ortopedia y
Tipo de estudio: Casos y controles. Nivel de
Traumatología. evidencia 3.

Abstract
Resumen
Introduction
Introducción Two surgical techniques of utility for the
Dos técnicas quirúrgicas de utilidad para el treatment of the spondylolisthesis are the
tratamiento de la espondilolistesis son la posterolateral fusion more positioning of
fusión posterolateral más colocación de transpedicular screws with and without
tornillos transpediculares con y sin cajas placed intersomatic boxes by means of
intersomáticas colocadas mediante la técnica technique PLIF. But exists clinical and x-ray
PLIF. ¿Hay diferencia clínica y radiográfica difference when comparing both procedures?
al comparar los dos procedimientos? Material and Methods
Material y Métodos Cases and controls. Compare the clinical and
Estudio de casos y controles, comparando la radiological evolution in the patients post
evolución clínica y radiológica en los operated with later instrumentation with
pacientes post operados con transpedicular screws with PLIF and without
instrumentación posterior con tornillos PLIF. 50 patients operated between January
transpediculares con y sin PLIF. of the 2008 to December of the 2010, the
Fueron operados 50 pacientes entre Enero group to patients with spondylolisthesis dealt
del 2008 a Diciembre del 2010, el grupo A se surgically with later instrumentation with
consideró a pacientes con espondilolistesis transpedicular screws and later fusion, and
tratados quirúrgicamente con instrumentación patient group B surgically dealt with later
posterior con tornillos transpediculares y instrumentation with transpedicular screws,
fusión posterior y el grupo B fueron pacientes later fusion and positioning of intersomatic
tratados quirúrgicamente con instrumentación box (PLIF). Valued with the questionnaire of
posterior con tornillos transpediculares, Oswestry, the analogous visual scale,
fusión posterior y colocación de caja dynamic x-rays and computerized
intersomática (PLIF). Valorados con el tomography.
cuestionario de Oswestry, escala visual Results
análoga, radiografías dinámicas y tomografía 27 of feminine sex and 23 of masculine sex,
computarizada. with age average of 52,2 years d.s. 13,1
Resultados years, being significantivs those patients with
27 pacientes fueron del sexo femenino y 23 box have 0,02 of less probability of
del masculino, con edad promedio de 52.2 presenting/displaying fault you implant of
años d.s. 13.1, siendo significativos aquellos them, with an IC al 95% of 0.01-0.44 and p <
operados con caja ya que tienen 0.02 de 0.05. Probability of 26 times but of forming
menos probabilidad de presentar falla de los intersomatic osseous bridges for the fusion
implantes, con un intervalo de confianza de with an IC 95% of the 2.8-30.1 and p < 0.05
0.01-0.44 y una p < 0.05. 26 veces más and probability of 96 times but of not
probabilidad de formar puentes oseos presenting/displaying mobility to flexo greater
intersomáticos para la fusión con un IC del extension of 3 degrees which is equivalent to
95% del 2.8-30.1 y una p < 0.05, 96 veces absence of pseudo arthrosis with an IC 95%


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of 9.2-243.3 and p < 0.05. The patients < 51 considerar anormal un cambio dinámico
years of age presented/displayed less pain to superior a 4 mm. (19)
the being operated with box with OR 0,15 La espondilolistesis ha recibido
index of confidence of 0.04-0.62 and p < diferentes clasificaciones de acuerdo con el
0.05. grado de desplazamiento. Meyerding, que
Type of study: Cases and controls. Level of establece el desplazamiento de acuerdo con
evidence 3. el porcentaje del cuerpo que se encuentra
deslizado: Grado 1: menos del 25% de
Introducción desplazamiento, grado 2: entre el 25% y el
50%, grado 3: del 50% al 75%, grado 4: entre
La espondilolistesis es una entidad el 75% y 100% y se ha convenido en agregar
patológica que se presenta en la población el grado V a los casos de espondiloptosis.
en general con una incidencia del 4 al 6%, (22) Figura No 1.
produciendo limitación funcional y laboral de
los pacientes que la padecen. Figura No 1
La espondilolistesis es un
deslizamiento traslacional en sentido anterior
o posterior de una vértebra sobre otra, se
produce en la columna lumbar como
consecuencia de defectos de la arquitectura
ósea secundaria a traumatismos o procesos
degenerativos. (3,5)
Es probable que el desarrollo de una
espondilolistesis degenerativa dependa de
factores anatómicos, como patología del
disco intervertebral, laxitud ligamentosa,
artrosis de la carilla articular posterior y del
grado de lordosis lumbar. (16)
El síntoma cardinal de la
espondilolistesis es el dolor, que puede Espondilolistesis Grado 1
deberse a tres diferentes mecanismos, la
claudicación neurógena es producida por la
El 30% de las espondilolistesis
estenosis del conducto raquídeo, tanto por
sintomáticas presentará persistencia
elementos osteoligamentarios como por el
sintomática o aumento del deslizamiento, por
desplazamiento del conducto. El dolor de tipo
lo que en la mayoría de los pacientes está
radicular puede presentarse en los casos de indicada una fase inicial conservadora que
compresión de la raíz en el foramen o en el
incluye reposo en la fase aguda del dolor,
receso lateral y la presencia local de
administración de AINES y la inclusión del
mediadores de la inflamación, finalmente el
paciente en un programa de rehabilitación.
dolor de tipo mecánico, que se correlaciona
(23,27)
con las actividades cotidianas, puede ser El bloqueo terapéutico puede ayudar
causado por degeneración discal o facetaría. a mejorar el dolor y se calcula que
(17,26)
aproximadamente el 15% de las
El diagnostico de la espondilolistesis
espondilolistesis requerirá eventualmente
lumbar es radiológico y se realiza en la
tratamiento quirúrgico. (24)
radiografía lumbar lateral en bipedestación,
Las indicaciones para el tratamiento
porque el deslizamiento podría tener un quirúrgico incluyen el fracaso en el manejo
componente dinámico, otras proyecciones
conservador (habitualmente en un rango
útiles son las dinámicas en flexo extensión y
entre 4 y 12 meses), persistencia de la
distracción compresión (18)
sintomatología radicular, inestabilidad
El estudio de Boden y Wiesel,
dinámica en las radiografías, así como el
demostró que más del 90% de los voluntarios
déficit neurológico progresivo, el objetivo del
asintomáticos tenían entre 1 y 3 mm de tratamiento quirúrgico es disminuir la
desplazamiento en las radiografías lumbares
lumbociatalgia, prevenir el deslizamiento
laterales en flexión-extensión y que se podía
posterior, estabilizar el segmento y


________________________________________________________________________________

restablecer la mecánica lumbar Dos técnicas quirúrgicas de utilidad
(23,24,25,28,29). que son utilizadas en la actualidad son la
El objetivo de la cirugía es la fusión posterolateral más colocación de
descompresión y el objetivo particular de la tornillos transpediculares y la técnica PLIF
fusión comprende la eliminación del con cajas intersomáticas más colocación de
movimiento en las facetas que son fuente de tronillos transpediculares, Pero ¿Existe
dolor crónico, por lo tanto, la artrodesis tiene diferencia clínica y radiográfica en los
ambos objetivos, la intención de la artrodesis pacientes con espondilolistesis al comparar
instrumentada es favorecer la fusión y los resultados post quirúrgicos de los dos
restaurar las deformidades. (24) procedimientos?
En 1940 el Dr. Ralph Cloward El objetivo de este trabajo es
describieron la técnica PLIF, (posterior identificar y describir las diferencias clínicas
lumbar interbody fusión, la cual consiste en y radiológicas que se encontraran al estudiar
un abordaje posterior con incisión medial, dos grupos de pacientes, con
realizando laminectomía para acceder al espondilolistesis post operados con
canal lumbar, retraer el saco dural y las instrumentación posterior con tornillos
raíces nerviosas para acceder al disco transpediculares y fusión posterolateral y
intervertebral, retirarlo y colocar cajas con pacientes con espondilolistesis post
injerto óseo en distracción para operados con instrumentación posterior con
posteriormente colocar tornillos tornillos transpediculares más PLIF con cajas
transpediculares y completar la fijación intersomáticas.
posterior para aumentar la estabilidad. (36,
40,41) Material y Métodos
La instrumentación ha presentado un
desarrollo biotecnológico importante, el Se realizó un estudio de casos y
empleo de tornillos pediculares facilita la controles con 50 pacientes diagnosticados y
técnica quirúrgica, disminuyendo la tasa de tratados quirúrgicamente mediante
complicaciones y optimizando los índices de instrumentación posterior mas fusión
fusión. posterolateral con y sin caja intersomática
La mejoría clínica del paciente (PLIF) para el tratamiento de la
también es mayor con los implantes espondilolistesis de la columna lumbar en el
pediculares, aunque los estudios no periodo de Enero de 2008 a Diciembre de
establecen diferencias significativas, el 2010, en el Hospital de Especialidades
empleo de implantes anteriores para Centro Médico Nacional de Occidente Lic.
mantener la lordosis o evitar las cargas Ignacio García Téllez.
excesivas sobre los tornillo pediculares Se elaboró una hoja de captura con
(cajas intersomáticas), es de ayuda en los los datos de la ficha clínica, factores de la
casos en los que se prevén fuerzas cirugía (fecha de la cirugía, diagnostico,
adicionales de tensión que predisponen a la tiempo quirúrgico, calidad de hueso, tipo de
falla del implante (33,35) Figura No. 2 injerto utilizado, sitio de colocación del injerto,
tipo de instrumentación utilizado) parámetros
Figura No 2 clínicos (valoración de dolor con la escala
visual análoga, cuestionario de Oswestry
para validación en español), parámetros
radiográficos (ausencia de consolidación,
presencia de fusión, aflojamiento,
desplazamiento de las cajas intersomáticas,
o falla del implante), mismos que se tomaron
del interrogatorio directo del paciente y la
evaluación radiográfica (último estudio
radiográfico en posición antero-posterior,
Fijación monosegmentaria circunferencial: Los tornillos lateral, dinámicas y tomografía axial
(1) se colocan a través de los pedículos (2) de dos
vértebras adyacentes y se fijan con barras longitudinales
computarizada) en ambos grupos de
(3). El disco (4) entre los dos cuerpos vertebrales se pacientes.
extrae y se sustituye por una caja (4) y un injerto óseo Se definió como caso al paciente
(5) con un abordaje posterior. post operado de espondilolistesis con la


________________________________________________________________________________

técnica de instrumentación posterior con Resultados
tornillos transpediculares más fusión
posterolateral y colocación de caja Se estudiaron un total de 50
intersomática (PLIF). pacientes con diagnostico de
Se definió como control al paciente espondilolistesis lumbar tratados
post operado de espondilolistesis con la quirúrgicamente mediante fusión espinal. 25
técnica de instrumentación posterior con (50%) fueron operados con instrumentación
tornillos transpediculares más fusión posterior y colocación de tornillos
posterolateral sin colocación de caja transpediculares más colocación de injerto
intersomática (PLIF). óseo posterolateral para la fusión, y 25 (50%)
Se incluyeron pacientes operado de fueron operados con instrumentación
espondilolistesis con instrumentación posterior con colocación de tornillos
posterior con tornillos transpediculares mas transpediculares más colocación de injerto
fusión posterolateral con o sin colocación de óseo posterolateral para la fusión y
caja intersomática (PLIF), que tuvieran al colocación de caja intersomática con técnica
menos 16 años de edad, cualquier sexo, PLIF, siempre y cuando cumplieran con los
excluyendo a los pacientes que hubieran criterios de inclusión.
cursado con una infección en las primeras 4 El grupo en general se formo por 27
semanas de postquirúrgico, sujetos (54%) del sexo femenino y 23 (46%) del sexo
sometidos a cirugía de revisión, con daño masculino, con una edad promedio de 52.2
neurológico irreversible establecido, que años con una d.s. de 13.1 años.
hubieran tenido un evento vascular cerebral 41 (82%) del total se diagnosticaron
isquémico o infarto del miocardio en los 30 con espondilolistesis grado II de Meyerding, 7
días previos a la cirugía, que tuvieran alguna (14%) grado I, 2 (4%) con grado III.
tumoración y se encontrara bajo tratamiento 20 (40%) del total de pacientes con
citotóxico y sujetos mental o legalmente listesis de L4-L5, 29 (58%) con listesis de
incapacitados. L5-S1 y 1 (2%) con espondilolistesis L3-L4.
Los resultados fueron tomados El 100% de los pacientes se
directamente del expediente al momento de manejaron con fusión espinal quirúrgica e
la evaluación y posteriormente dicha instrumentación más colocación de injerto
información fue codificada, tabulada y óseo autólogo.
analizada mediante un programa El tiempo de cirugía en el total de
computacional (Epi Info Ver. 3.5.1) y (SPSS pacientes estudiados fue de 2.8 hrs
Ver 10.0), en donde se tomaron en cuenta promedio, d.s de 0.5 hrs, al comparar los
las frecuencias absolutas y relativas, así dos grupos de estudio no se encontró
como las medidas de tendencia central y de diferencia significancia en cuanto al tiempo
dispersión y para valorar la fuerza de de cirugía en paciente con caja y sin caja. El
asociación se considero el Odd Ratio, sangrado transquirúrgico fue de 570 ml en
mediante la prueba exacta de Fisher. Figura promedio con d.s. de 290 ml sin diferencia
No. 3 significativa en ambos grupos.
41 (82%) del total de los pacientes no
Figura No. 3 presento falla de los implantes quirúrgicos, 5
(10%) del los pacientes presentaron
aflojamiento de los tornillos transpediculares,
2 (4%) de los pacientes presentaron
desanclaje de los tornillos transpediculares y
2 (4%) de los pacientes, presentaron una
fractura de los tornillos transpediculares.
Cuadro No 1.
Al comparar los dos grupos de
pacientes, los operados con caja tienen 0.02
de menor probabilidad de presentar falla de
los implantes que los pacientes operados sin
caja con un IC al 95% de 0.01-0.44 y una p <
0.05. 36 (72%) del total de los pacientes


________________________________________________________________________________

presentaron puentes óseos en sus Al analizar ambos grupos, los
tomografías pacientes operados con colocación de caja
tuvieron 96 veces más probabilidad de no
DATOS DEMOGRAFICOS
Cuadro No. 1
presentar movilidad vertebral mayor a 3
grados a la flexo extensión, comparado con
Variables Frec. Abs. Frec rel. Variables Promedio D.S.
Sexo Femenino 27 54.00% Edad 52.2 13.1
los pacientes postoperados sin colocación de
Masculino 23 46.00% sangrado 570 290 caja lo que equivale a ausencia de
Meyerding 1 7 14.00% tiempo cx 2.8hrs 0.5hrs
2 41 82.00% Oswestry 30% 19%
pseudoartrosis con un IC del 95 % de 9.2-
3 2 4.00% 243.3 y una p < 0.05.
Tipo de injerto Autologo
Cresta Iliaca
50 100.00%
1 2.60%
El porcentaje promedio de Oswestry
Hidroxiapatita 1 2.60% fue de 30% con d.s. de 19 % y al comparar
Coralina 9 94.70% los dos grupos no se encontró diferencia
Sitio del Injerto PL y Caja 25 50.00%
Postero lateral 25 50.00% significativa en cuanto al porcentaje de
intrumentacion USS 12 24.00% Oswestry (p > 0.05).
Krypton 12 24.00%
Monopoli 26 52.00% Al analizar los resultados obtenidos
Uso de caja si Tetrix 25 50.00% de la aplicación de la Escala Visual Análoga
no caja 25 50.00%
Num de cajas sin caja 25 50.00% 38 (76%) del total de los pacientes
una caja 22 44.00% presentaron menos de 2 puntos, es decir
dos cajas 3 6.00%
grados de 0 25 50.00% refirieron muy poco dolor y 12 (24%) de los
movimiento 2 4 8.00% pacientes presentaron más de 3, al
comparado en 4 13 26.00%
rx dinamicas 5 3 6.00%
comparar ambos grupos, no se encontraron
6 2 4.00% diferencias estadísticamente significativas p >
10 1 2.00%
12 1 2.00%
0.05.
14 1 2.00% Sin embargo los pacientes menores
Diagnostico Listesis L3-L4 1 2.00%
Listesis L4-L5 20 40.00%
de 51 años de edad postoperados con
Listesis L5-S1 29 58.00% colocación de caja intersomática, mostraron
falla del no 41 82.00%
implante si aflojamiento 5 10.00%
0.15 veces menos probabilidad de presentar
si desanclaje 2 4.00% dolor postquirúrgico al momento de la
si fractura 2 4.00%
migracion de
evaluación, comparado al resto de los
la caja 0 milimetros 50 100.00% pacientes con un IC del 95% 0.04-0.62, con
Puentes
oseos en TAC No
Si 36 72.00%
14 28.00%
una p < 0.05, al comparar el porcentaje de
Escala visual 0 a 2 puntos 38 76.00% Oswestry y un índice de confianza de 0.03-
analoga 3 a 10 puntos 12 24.00%
0.79 y p < 0.05. Cuadro No. 2
ASOCIACION DE LOS FACTORES QUE SE MODIFICAN
CON EL USO DE CAJA INTERSOMATICAS
Cuadro No. 2
En los cortes axiales, coronales y Variables Fr % Fr % OR I.C. 95% p
sagitales de la tomografía el 14 (28%) de los uso de caja
Oswestry <30
con caja
16 32%
sin caja
10 20.00% 2.6 0.74-9.9
pacientes no presentaron puentes óseos, al Oswestry > 30 9 18% 15 30.00% 1 >0.05
comparar los dos grupos encontramos que EVA <2
con caja
19 38%
sin caja
19 38% 1 0.23 - 4.39
los pacientes postoperados con colocación EVA>2 6 12% 6 12.00% 1 >0.05
de caja intersomática tienen una tiempo cx < 2.8
con caja
8 16%
sin caja
5 10% 1.8 0.4 - 8.3
probabilidad de 26 veces más de formar tiempo cx > 2.8 17 34% 20 40.00% 1 >0.05
puentes óseos intersomáticos y fusionar las sangrado <570
con caja
16 32%
sin caja
17 34% 0.84 0.2 - 3.15
vértebras que los pacientes operados sin sangrado >570 9 18% 8 16.00% 1 >0.05
RX con caja sin caja
caja con un IC del 95% de 0.01-0.44 y una p con falla de implante 0 0% 9 18.00% 0.02 0.01 - 0.44
< 0.05. sin falla implante 25 50% 16 32 1 <0.05
TAC con caja sin caja
Al medir los grados de movimiento y con puentes oseos 24 48% 12 24.00% 26 2.8 - 30.1
comparar las radiografías dinámicas en sin puentes oseos 1 2% 13 26.00% 1 <0.05
RX DINAMICA con caja sin caja
flexión y en extensión de cada uno de los < de 3 grados 24 48% 5 10.00% 96 9.2 - 243.3
pacientes, 29 (58%) del total de los pacientes > de 4 grados 1 2% 20 40.00% 1 <0.05
presentaron 3 o menos grados de
movimiento vertebral y 21 (42%) de los
pacientes presentaron 4 o más grados de
movimiento vertebral.


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