Alternativas tecnologicas.27 6-2012.viii curso internacional

Dilemas éticos en
Reanimación

Dra. Sonia Escudero Vidal
Consejo Peruano de Reanimación
Medico Anestesiologo HEJCU
ESCUELA DE EMERGENCIA.
ESSALUD
S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún
"VIII Curso Internacional de Medicina de
Emergencias y Desastres.2012."
Ética en la Reanimación (Guías 2010 de la ERC y de la AHA)

ETICA
SE OCUPA DE LAS
ACCIONES HUMANAS
NO NOS DICE LO QUE ES
BUENO SINO COMO ES
QUE SE LLEGA A
CONSIDERAR ALGO
COMO BUENO.
ESSALUD

CALIDAD DEL ACTO MEDICO

• INDIVIDUALIZAR EL TRATAMIENTO
• SER HONESTO
• SER IMPARCIAL
• SER COMPETENTE
• MANTENER EL PRESTIGIO
• BUSCAR EL BIENESTAR DE LA
PERSONA

ESSALUD

PRINCIPALES OBJETIVOS ETICOS

• CONSERVAR LA VIDA
• CONQUISTAR LA SALUD

• MAS IMPORTANTE QUE LA
VIDA, ES LA CALIDAD DE VIDA

• GARANTIZAR UNA MUERTE
DIGNA

• CONSOLAR A LOS DEUDOS,
SIEMPRE.
ESSALUD

LOS VALORES
ETICOS Y LOS
PRINCIPIOS LEGALES
POR LO GENERAL
ESTAN
ESTRECHAMENTE
RELACIONADOS

ESSALUD

ETICA EN REANIMACION

• Los objetivos de la Reanimación son: preservar la
vida, restablecer la salud, aliviar el sufrimiento,
limitar secuelas y discapacidades, y respetar las
decisiones individuales,
•derechos y privacidad.

• Las decisiones en una situación de RCP con
frecuencia se toman en segundos por reanimadores,
que habitualmente desconocen al paciente y si
formuló o no posibles instrucciones previas.

• Como consecuencia, a veces se lleva adelante una
RCP que es contraria a los deseos o a los mejores
intereses individuales del individuo..
ESSALUD
Ética en la Reanimación (Guías 2010 de la ERC y de la AHA )

PRINCIPIOS DE BIOETICA EN LA RCP

1.- Principio de Autonomía (ERC y AHA) .

Derecho del paciente a aceptar o rehusar cualquier tratamiento.
Para ello se requiere que el paciente esté adecuadamente
informado, que sea competente (entiende, asimila, puede repetir
la información, delibera y justifica su decisión), y libre de
cualquier presión externa.
Suele quedar plasmado en un documento de instrucciones
previas.
Aún cuando es un principio universal, en una
emergencia con frecuencia puede ser difícil
de aplicar.
ESSALUD
Ética en la Reanimación (Guías 2010 )

2.-.- Principio de Futilidad o de No Maleficiencia
(ERC y AHA) .
No hacer más daño. No iniciar o prolongar la RCP en casos
inútiles.
Diremos que una reanimación es fútil (inútil) si no aporta
ningún beneficio, en términos de prolongar una vida con una
calidad de vida aceptable.
Aun cuando los familiares lo soliciten, los profesionales que
realicen RCP no están obligados a realizar aquellos tratamientos
que el consenso científico y
social considera inútiles dentro de cada
caso concreto.
Valga como ejemplo, la RCP en una parada
cardio-respiratoria (PCR) irreversible.
ESSALUD
Ética en la Reanimación (Guías 2010 )

3.-.- Principio de Beneficiencia (ERC)
Buscar el mayor beneficio para el paciente.
Habitualmente tiene que ver con la decisión de iniciar la RCP,
pero en ocasiones puede significar rechazar las maniobras.

4.-.- Principio de Justicia (ERC)
Reanimación, con los recursos disponibles (siempre limitados),
deberá estar disponible para cualquier paciente, de acuerdo a
criterios de justicia e igualdad.

5.-Principios de Dignidad y Honestidad (ERC).
Los pacientes tienen siempre el derecho a ser tratados con
dignidad, y la información suministrada al paciente (en caso de
instrucciones previas) y a los familiares debe ser honesta sin
suprimir información relevante.
ESSALUD

Los profesionales, ante un paciente en PCR, se enfrentan
a dos preguntas claves:

¿cuándo NO iniciar una RCP? Y
¿cuándo terminar una RCP?

Los médicos deberán considerar, dentro de cada caso, la eficacia
terapéutica de la RCP (futilidad), los riesgos potenciales, y las
preferencias del paciente. (ERC).

ESSALUD

Criterios para no iniciar una RCP
en medio extrahospitalario (AHA):
Aquellas situaciones en las que los reanimadores
se exponen a una situación de riesgo serio.
Cuando se den signos evidentes de muerte irreversible.
Cuando exista un documento firmado de Instrucciones
Previas, o una Orden de No Iniciar Reanimación (ONIR).

¿Quién debe decidir no iniciar una RCP?: Varía dentro de los diferentes
países, de acuerdo a la legislación, cultura y tradiciones. Debe quedar
debidamente fijado en los diferentes procedimientos y protocolos. En
aquellos países donde existan Técnicos de Emergencia o Paramédicos,
deberán seguirse los Criterios para no iniciar una RCP descritos en el punto
anterior. (ERC).
ESSALUD

¿Cuándo suspender el Soporte Vital Basico (SVB)
en adultos, en PCR extrahospitalaria (PCRE H)?
(AHA).
Los reanimadores que iniciaron la RCP deberán continuarla hasta que:
Se restaure la circulación espontánea, y que ésta sea efectiva.
La asistencia sea transferida a un equipo de Soporte Vital
Avanzado(SVA).

El reanimador se encuentre exhausto, exista un entorno peligroso, o
que la continuación de las maniobras ponga en peligro a otros.
Existan criterios fiables y validados de que esa muerte es irreversible.

ESSALUD

¿Cuándo suspender el Soporte Vital Avanzado (SVA) en
adultos, en PCRE H? (AHA).

Existe una regla diferente para estos casos,formulada por la National Association
of EMS Physicians (NAEMSP) .
Deben cumplirse todos los criterios antes de proceder al traslado.
Esta regla ha sido validada en diversos paises .(Clase IIa, ).
Parada no presenciada
No hubo SV B antes de la llegada del equipo de SVA
No recuperación de circulación espontánea tras SVA en el
lugar (al menos 20 minutos)
No hayan sido necesarias descargas del DE A

Si TODOS estos criterios están presentes, considere la suspensión de las maniobras
de RCP.
Si ALGUNO de estos criterios falta, continúe las maniobras de RCP y traslade.
ESSALUD

¿Cuándo no iniciar la RCP en PCR en Hospital PCRH)?
(AHA).
Recién Nacidos: Existen recomendaciones que guían la decisión de no
iniciar el SVA en estos casos. Están basadas en criterios de
prematuridad (edad gestacional, peso, etc.), malformaciones (p.ej.
anencefalia), anormalidades cromosómicas mayores (p.ej. trisomía
13),etc…

Niños y Adultos: Existen pocos criterios que puedan predecir con
certeza la futilidad de una RCP. Por ello, todo paciente
que sufra una PCR en hospital debería practicársele
la RCP, salvo que existan instrucciones previas, una
ONIR, o presente signos de muerte irreversible.
La RCP debe iniciarse inmediatamente sin esperar la
decisión del médico responsable.
ESSALUD

Cuándo ¿ suspender una RCP hospitalaria? (AHA).

Recién Nacidos: Ante un recién nacido sin frecuencia
Cardiaca detectable, y que permanece sin cambios
durante 10 minutos, es apropiado considerar la terminación
de las maniobras de RCP .
La decisión de continuar más allá de los 10 minutos
depende de diversos factores (datos clínicos, los padres, etc…).
La decisión última la asumirá el médico responsable del paciente.

Niños y Adultos: No existen reglas de decisión universalmente
aceptadas. Existe una gran variabilidad entre médicos e instituciones.
En ausencia de reglas establecidas, el médico responsable deberá
terminar los intentos de reanimación cuando exista un alto grado de
certeza de que el paciente no va a responder al SVA.

ESSALUD

Donación de órganos y RCP

Iniciar tratamientos que prolonguen la vida o continuar
una RCP que se considera ya inútil con el único
Propósito de obtener órganos, es una cuestión debatida.
Existe diversidad entre países y culturas acerca de la ética de este
proceso. Hasta el momento presente no existe consenso. (ERC).

Los responsables médicos de los diversos Servicios de
Emergencias Extrahospitalarios, los Departamentos de Urgencias,
las UCI deben desarrollar protocolos y poner en marcha planes,
junto con las Coordinadoras Regionales de Trasplantes, para
optimizar la donación corazón parado.

ESSALUD

Muchas
Gracias

Ahora tienen mucho que pensar.
ESSALUD

Exposición de Equipamiento Medico para Emergencias y Desastres

Alternativas Tecnológicas en
Manejo de Vía Aérea Difícil: Uso
de Supra glóticos.

Dr. Fernando Tazza Q .
Instructor AHA ACLS .
Medicina de Emergencias y Desastres .
Medicina Interna .
UNMSM .
Medico Asistente del Servicio de Emergencia de
Adultos
Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins
EsSalud .
ESCUELA DE EMERGENCIA. Junio 2012
ESSALUD

Situaciones como estas

ESSALUD

Situaciones difíciles .

ESSALUD

ESSALUD

Conocimiento de la Anatomía

ESSALUD

FISIOLOGIA DE LA RESPIRACION.

ESSALUD

¿ Que Herramienta Carro de Vía Aérea
Uso ? .

ESSALUD

MANEJO DE LA VIA AEREA EN
EMERGENCIA 2011

Predictores de Vía Aérea
Difícil Vía Aérea no Visible al Obstrucción de Vía Compromiso de la
Inicio Aérea Ventilación y
Oxigenación

Evaluar Riesgo de Aspiración:
HTA, HTE, Trauma Vía Aérea, Lesión
columna Cervical, SCG <=8
Nebulización continúa por 03 veces
Valorar Gasometría arterial

Aspirar vómitos, sangre secreciones con cánula de
Yankauer y si hay sospecha de trauma cervical, Éxito
inmovilización axial en línea.

Monitorización: PA, FC, Pulsooximetria, Indicación de VMNI
SCG

Falla IET: uso de ventilación con 02 100% Indicación de Intubación Endotraqueal:
+BURP+Boguie+Hoja de McCoy. Uso de Nebulizaciones.
ISR, tres intentos
Aspiración de Secreciones a Demanda.
Vigilar Patrón Ventilatorio.
Capnometria Continua.
Intentar Intubar: Pulsooximetria continúa.
Valorar Vía Aérea Difícil: Evitar Hipoxia.
No puedo intubar. Ventilar con 02 100%.
Si puedo Ventilar. Si tienen Vía Aérea Definitiva: Capnometria,
Pulsooximetria, 02 Venturi por Tubo en “T”
Uso de Ventilación Mecánica
Gasometría en 30 min, EKG, Rx Tórax, Peak Flow
Uso de Extragloticos:
Mascara Laringea Fastrah.
Combitubo Monitoreo:
Cardiológico: enzimas cardiacas
Parámetros de VM. Dimero D
Vía Aérea Fallida: Presión Intracraneana.
No puedo Ventilar no puedo Intubar SCG.
Uso del C-Mac, Glidescope, Bonfils, Airtrah, Gasometría Arterial.
Broncofibroscopio. Vía Aérea Quirúrgica: Capnometria.TEM.
Cricotirotomia Percutánea.
Traqueotomía Convencional.
No Éxito Traqueotomía Percutánea.
Ingreso

+ UCE.
+ UCIG.
ESCUELA DE EMERGENCIA. + UCI NQx
ESSALUD

Control de la vía
aérea
• Técnica básica para
permeabilizar la vía aérea:
– Hiperextensión del
cuello
– Desplazamiento de la
mandíbula (maniobra
frente-mentón)‫‏‬
• Cuando hay sospecha de
lesión en columna
cervical:
– Subluxación de la
mandíbula sin flexionar
el cuello .
ESSALUD

Control de la Vía Aérea

• Uso de cánulas oro o nasofaringeas .
• Aspirar con Cánula de Yankauer con
precaución evitando inducir el vomito
• Estabilización manual en línea de la
columna cervical.
• Mantenimiento de la dirección de las
fracturas faciales .
• Sutura de la Lengua .
• Reducción manual de las fracturas en
lo posible .

ESSALUD

Fig 2. Mascarilla facial simple Fig 3. Mascarilla con reservorio

Fig 1. Bigotera Nasal

Figura 4: mascarillas Figura 4a: Sistema de tipo Venturi con
con dispositivo Venturi adaptación de dos dispositivos similares
ESCUELA DE EMERGENCIA. mediante pieza en “Y”, o dispositivos
ESSALUD
S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún individuales de alta humedad con venturi

Dispositivo Mascara Válvula Bolsa

ESSALUD

Manejo instrumentado no
Quirúrgico : Intubación
Endotraqueal

• Obstrucción de la Vía Aérea .
• Oxigenación Inadecuada .
• Ventilación Inadecuada .
• Mayor Trabajo Respiratorio .
• Protección de las Vías Aéreas .

ESSALUD

Alineamiento de los Ejes

ESSALUD

Posición de rampa

ESSALUD

Estabilización Manual en Línea

ESSALUD

INTRODUCCION
• Manejo de la vía aérea es dificultosa cuando es :
- Difícil de oxigenar y ventilar .
- Difícil de intubar .
- Difícil de realizar una Punción cricotiroidea o una cricotiroidotomia .
• Diferenciar los conceptos de :
- Vía aérea difícil .
- Intubación Difícil .
- Intubación Fallida .
• La laringoscopia directa es el paso clave para identificar el problema .
• Debe existir un manejo individual de la vía aérea para anticiparse al grado
de dificultad y así seleccionar un método alternativo .

La historia clínica, el examen físico y la laringoscopia directa es el paso
clave para identificar el problema .

Dos escenarios :
“No puedo intubar, pero si
puedo ventilar”.
“No puedo intubar, y tampoco
ESSALUD
puedo ventilar”

Consideraciones a tener en el
manejo de la Vía Aérea

• ¿ Que movimientos ocasionan las distintas maniobras
y técnicas a utilizar ?
• ¿Que repercusión tienen las maniobras sobre las zonas
probablemente o comprobadamente afectadas?
• ¿Que repercusion tiene las Quemaduras en el Compro-
miso de la Via Aerea ?
• ¿Qué posibilidad hay de evitar un daño mayor?
• Esta indicado el uso de la Estabilizacion y Alineacion
Manual en Linea de la Columna Cervical durante todo
el proceso .
ESSALUD

No olvidarse del Gran Quemado

ESSALUD

Hay que resolver el problema :
podría utilizarse la MLI

ESSALUD

Predictores en VAD
• Características Anatómicas : cuello corto , obeso, artro-
sis/artritis cervical, mentón corto , etc .
• Sospecha de Lesión Columna Cervical y/o Medula
espinal .
• Examen Físico de la vía aérea : distorsión anatómica ,
sangrado ,vómitos que obstruyen vía aérea .
• El Score de LEMON .
• El Score de la Laringoscopia :Cormack-Lehane .
• El Score de Dificultad de Intubación ( IDS) .
• Obstrucción de la Vía Aérea (evaluar el estridor).
• Inmovilización en línea de la Columna Cervical .
• Situaciones Clínicas Criticas : EPOC, ICC grado III- IV,
Asma aguda potencialmente maligna , Shock , TEC
grave , Poli trauma , ancianos , embarazadas .
ESSALUD

Laringoscopia : Cormack-Lehane .
Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4

Solo visión
Visión total
de la epiglo-
de la glotis, Solo visión No visión
tis y solo par-
Comisura an- de la epiglotis de estructura
cialmente la de la glotis ni
terior y pos- epiglotis
glotis
terior

ESSALUD

Uso de la Maniobra de BURP

ESSALUD

PREPARACION

• Equipos e insumos especiales
Carro de VAD .
• Mantenimiento del equipo .
• Reposición del mismo .
• Practica periódica .
• Asignar roles .
• Asignar equipos humanos .
• Discusión del plan (colegas).
• Establecer secuencia de
actividades .

ESSALUD

ELEMENTOS DEL CARRO DE VÍA AÉREA
1. Laringoscopio
(con sus respectivas baterías)
Hojas rectas y curvas de todos los tamaños
2. Tubos endotraqueales de todos los tamaños hasta 8,0 mm D.I
3. Guías de tubos endotraqueales
Intercambiadores de tubo (diferentes tamaños. Sheridan tubos de 7,5-10 mm, 32
cms.)
Estiletes semirígidos
4. Máscaras laríngeas de varios tamaños
Incluye Mascara Laringea Fastrah o Vía Aérea de Máscara Larín gea para
Intubación (ILMA) y la LMA - Proseal ™ 4
5. Equipo de Intubación fibróptica flexible .
Mascarilla Patill - Syracuse.
Vías aéreas para intubación bucal con fibrobroncoscopia de Berman y
Ovassapian .Bonfils , Airtraq . Adaptadores giratorios para fibr obroncoscopio
(Portex, ref. 625191).
Xilocaina Spray.
Xilocaina Gel.
6. Al menos un instrumento para ventilación no invasiva de emergen cia
Incluye pero no se limita a: Combitube traqueo esofágico (Kendal l-Sheridan
Catéter Corp., Argyle, NY), Cánulas COPA (vía aérea oro faríngea con manguito),
estilete hueco para jet ventilación y un ventilador jet transtra queal
7. Elementos para permeabilización de Vía aérea . Cánulas Oro farí ngeas
ESSALUD (diferentes tamaños)

Elementos del Carro de Vía
Aérea Difícil

8. Mascarillas faciales (varios tamaños)
9. Equipo de acceso invasivo para vía aérea de emergencia:
Equipo de cricotirotomía percutaneo .
Equipo de traqueostomía percutanea de urgencia adulto y
pediátrico.
Equipo para intubación retrógrada.
Catéteres semirígidos de 12, 14 o 16 G.
Jeringas de 3cc y 10 CC con empate Luer-Lok.
Conector de tubo 3 o 7,5 mm DI (empate universal de 15 mm.)
10. Detector de CO2 exhalado

ESSALUD

EQUIPO EN VIA AEREA DIFICIL

ESSALUD

EQUIPO DE VIA AEREA DIFICIL.

ESSALUD

Cajón N° 1

ESSALUD

Cajón N° 2

ESSALUD

Cajón N° 3

ESSALUD

Cajón N° 4

ESSALUD

Cajón N° 5

ESSALUD

Cajón N° 6

ESSALUD

Cajón Adicional

ESSALUD

Equipo esencial de Intubación .
• Oxigeno .
• Cánulas de aspiración de diferentes diámetros ( considerar
Yankahuer) .
• Mascaras del equipo bolsa-mascara .
• Equipo de aspiración .
• Tubos oro y nasofaringeos de diferentes tamaños .
• AMBU ( dispositivo bolsa-mascara-valvula ) .
• Lubricantes .
• Pinza de Mac Gill .
• Agentes tópicos vasoconstrictores .
• Anestésicos tópicos .
• Laringoscopio con sus tres hojas de diferente tamaño .
• Tubos Endotraqueales de diferente tamaño con sus estiletes
• Mascara de protección , lentes y guantes .

ESSALUD

EQUIPO DE INTUBACION

ESSALUD

Triada de la Muerte en Control de
Daños en la Vía Aérea Difícil .

1 ) . Hipoxemia que conduce a la Hipoxia .

2 ) . Hipercarbia .

3 ) . Acidosis .

Llevaran a la disfunción metabólica .

ESSALUD

Secuencia rápida para
Intubación : las 8 “ Ps “

 Preparación .
 Predecir Vía Aérea Dificil.
 Protección del paciente .
 Preoxigenacion .
 Pretratamiento .
 “Parálisis con inducción” Evitar si es VAD.
 Sellick e Intubar .
 Post extubación : su manejo .
ESSALUD

Dosis de Drogas usadas en
Secuencia Rápida .
 Lidocaina : 1 mg/Kg. ( 100mgr).
 Atropina 0.01 mg/Kg. ( 0.5 mgr) .
 Midazolam 0.1 mgr/Kg. ( 7 mgr ) .
 Succinil Colina 1.5 mg/Kg. .
 Vencuronio 0.1 mgr/Kg. ( 10 mg ) .
 Fentanilo 3 ug/Kg ev si el paciente es hiper-
tensivo , reduciendo a 1 a 1.5 ug/Kg si es
normotensivo , evitándolo si es hipotenso .
ESSALUD

Maniobra de Sellick

ESSALUD

Droga Present Dosis 70 kg
Midazolam 15mg/3ml 0,2mg/kg 14mg
Fentanilo 50mcg/ml 3mcg/kg 210mcg
TPS 1gr 5mg/kg 350mg
Propofol 200mg/20ml 2mg/kg 140mg
Ketamina 50mg/ml 2mg/kg 140mg
Succinilcolina 100 mg 1 mg/kg 70mg

Adecuar dosis y eleccion de drogas de acuerdo
al estado clinico del paciente
ESSALUD

Cuidado con Miorelajantes en Vía
Aérea Dificil

ESSALUD

1° Uso de Laringoscopio con Hoja Normal

ESSALUD

1ª Protocolo Vía Aérea Difícil :
intubación con la Técnica de la “j” con
ISR sin relajación .

ESSALUD

TET en punta de “j” o “palo de
golf”

ESSALUD

Intubacion a través de la Frova y del
Boggie de goma.

ESSALUD

Intubacion a Través del Estilete
Luminoso o trachlight

ESSALUD

2ª Uso de la hoja de Mc Coy

ESSALUD

3ª Uso de Dispositivos
Extragloticos

ESSALUD

Clasificación:
Mecanismo de acción:

 Selladores inflables peri laríngeos

 Selladores infables peri faríngeos

 Selladores anatómicos preformados

ESSALUD

Supra glóticos: Mascara Laringea

ESSALUD

Mascara Laríngea

INDICACIONES:

Procedimientos de urgencia en reemplazo
de la vía Aérea.

Manejo vía aérea difícil

Resucitación en paciente inconsciente

ESSALUD

Base de la
Lengua

Seno Piriforme

Esfínter
Esofágico
Superior

Respiración espontánea o controlada
ESSALUD

Mascara Laríngea

INDICACIONES:

Procedimientos de urgencia en reemplazo
mascara

Manejo vía aérea difícil

Resucitación en paciente inconsciente

ESSALUD

Indicaciones de la Mascara
Laríngea
1. Si bien la ML no ofrece protección contra la regurgitación,
ésta puede resultar menos probable si se resuelven con rapi-
dez la hipoxemia y la obstrucción de la vía aérea superior.

2. El daño hipóxico debido a intentos infructuosos y repetidos
de intubación en un paciente cianótico constituye el principal
problema en caso de intubación fallida, muy por encima de la
aspiración pulmonar de contenido gástrico.

ESSALUD

Mascara Laríngea

CONTRAINDICACIONES:

Paciente con disminución de la distensibilidad
pulmonar

Pacientes en estado PREPARO

Trauma orofaringeo

ESSALUD

Mascara Laríngea
Goma de silicona libre de látex

Reutilizable
Conector de vía aérea Barras de entrada
Autoclave
Línea de insuflación
Manguito

Válvula

Indicador de
insuflación

ESSALUD Tubo vía aérea Mascara

Mascara Laríngea

Tamaño Tamaño del Volumen de Tamaño de
LMA paciente insuflación tubo
1 Neonatos y 4 3.5
1½ lactantes < 7 4
2 5kg 10 4.5
2 1/2 5 – 10 Kg 14 5
3 10 – 20 kg 20 6
4 20 -30 kg 30 6
5 30 – 50 kg 40 7
6 50 – 70 Kg 50 7
70 – 100 Kg
> 100 kg

ESSALUD

75 -90 %

ESSALUD

Mascara Laríngea

LMA Unique

 Desechable
 Polivinilo
 Obstrucción glótica
 Reanimación
 Tamaño de 3 – 6

ESSALUD

Mascara Laríngea
 Pro- Seal
 Tracto digestivo –
respiratorio
 Sonda oro gástrica
 Libre de látex
 3 -5
 Introductor
 95% éxito
 Presión de sellado 30 mmHg
ESSALUD

Técnica
ESSALUD

Mascara Laríngea
Complicaciones

– Lesión de nervio hipogloso, lingual y
laríngeo recurrente
– Obstrucción de la vía aérea
– Desplazamiento
– Insuflación gástrica

ESSALUD

Fastrach

ESSALUD

Mascara Laríngea
LMA Fastrach

Intubación a ciegas
Tamaños de 3 - 5
Tubos reutilizables 7 – 8
Elevador epiglotico
Intubación fiberoptica
40 usos
Balón de bajo volumen -
alta presión

ESSALUD

Implementos de la Fastrah

ESSALUD

LMA Fastrach

Estadísticas:
 Visualización de la laringe 10 -
15%
 Efectos hemodinámicas
 Calidad en el sello
 93 -100% 3 intentos
 72 % - 80% primer intento
 76% VAD – 97% (5 intentos)
 Ciega 96% vs 100% fibro
•Ferson DZ, Rosenblatt WH, Johansen MJ. Use of the intubating LMA-Fastrach in 254
patients with difficult-to-manage airways. Anesthesiology 2001;95:1175 -1181
ESCUELA DE EMERGENCIA. •Brain AIJ, Verghese C, Addy EV, et al. The intubating laryngeal mask II. A preliminary clinical
ESSALUD
S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún report of a new means of intubating the trachea. Br J Anaesth 1997;79:704- 709

Mascara Laringea con video :
C-TRACH

ESSALUD

Nuevos Dispositivos Supra
glóticos

ESSALUD

Nuevos Dispositivos Extragloticos

• I-GEL

ESSALUD

I - Gel
Almohadilla no inflable

Gel - polipropileno

Menos de 5 segundos

Canal gástrico

Tres tamaños (30-60, 50-90, >90)

ESSALUD

I-GEL : 30-90 Kg peso

ESSALUD

Streamlined pharynx airway liner
(SLIPA®)

 Libre de látex

 Plástico hueco

 Laringe cerrada

ESSALUD

Nuevos Dispositivos Supragloticos

• SLIPA

ESSALUD

Streamlined pharynx airway liner
(SLIPA®)
Puente
Pie

Talón

ESSALUD

Forma de colocar el SLIPA

ESSALUD

Tamaños del Slipa

ESSALUD

Otros Dispositivos Extragloticos

• CobraPLA

• Soft Seal
Laryngeal Mask

ESSALUD

Perilaryngeal Airway
(CobraPLA)

Cloruro de polivinilo
Mayor ajuste

ESSALUD

8O % éxito
ESSALUD

Sofa seal
Colocación sencilla, no requiere introducción de dedos a la
boca.

Permite acceso para fibrobroncoscopios y el tubo
endotraqueal.

Es traslúcido,

 Produce trauma mínimo sobre la vía respiratoria

Poco permeable al óxido nitroso

ESSALUD

Ranuras en conector
mejoran el sello del tubo
INTUBING
LARINGEAL AIRWAY
Tubo Hipercurvo
Oval,disminuye
Obstruccion del
Tubo al paso del
Aire

Orificio Auxiliar
Ventilatorio

Reusable
Pieza Única
.
100% Látex Free

Orificio de Entrada Aire en forma de Cerradura
Sello Mejorado Diseño de punta mejorado
ESSALUD Reducir potenciales para
"VIII Curso Internacional de Medicina de aspiraciones

Retro glóticos: Combi tubo

ESSALUD

Combitube

Dr. Frass 1980

Tamaños ( 37 F – 40 F)

Ciega vs visión directa

Posición de olfateo

Volumen distal: 5-15ml

Volumen proximal: 85 -150 ml

98% esófago

ESSALUD

Retrogloticos:Tubo Laringeo

ESSALUD

Si en Algún Momento se logra
una Via Aérea Definitiva :

Hay que comprobarla

ESSALUD

Comprobación de la
ESSALUD
Vía Aérea Definitiva

Dispositivos Monitoreo de CO2 y O2
• Detectores de CO2 al final de la Espiración ( clase II a )
• Dispositivos Detectores Esofágicos . ( clase II b ) .
• Pulsoximetria

ESSALUD

Mesa de Extubación

LMA Fastrah Laringoscopio
con tubo Bryam Sonda CAE-METRO
LMA Proseal Frova
Tubo LMT o
combitubo
Gasometria arterial

Ventilación con 100% óxígeno

Cricotirotomia-traqueotomía Fibroscopio
percutanea Bonfils
Elementos para jet transtraqueal
ESSALUD

Intercambiador de Tubos

ESSALUD

Estrategia de extubación de pacientes después de
intubación difícil

Estridor postextubación Afectación intrínseca

Re IOT difícil previsible
IOT difícil conocida

ESTRATEGIA

Tto antiedema: dexametasona 0.04-0.06 mg/Kg
ev
DEMORAR EXTUBACIÓN: UCI
Fuga<15,5% VT ReIOT
24%
Test de fuga Equipamiento preparado:
Fuga > 15,5% ReIOT *Fibroscopio , Intercambiadores,
Extubación si:
3% MLA fastrach ,Airtraq, Crico-
•No edema masivo traqueotomía Percútanea.
•Reflejos protectores conservados * Localizar al Grupo Vía Aérea .
•Respiración espontánea * Ventilar con FI02 100%
Extubar ¿Cómo? * Soporte Ventilatorio.
•Uso de dispositivos (intercambiador de tet) . * Dispositivos de 02de alta
humedad.
*Nebulizacion Con Adrenalina 1000mgr+1cc * TETs 6-7mm,adrenalina,
dexametasona+5cc de ss x3 veces continua .
ESSALUD •Uso de ventilación Jet .Dispositivos de 02 y alta
dexametasona.
"VIII Cursohumedadde Medicina de
Internacional .

Ley de Murphy que dicta
“cuando algo puede resultar
mal, resulta mal”.

VAD
ESSALUD

MUCHAS GRACIAS

ESSALUD

Dispositivos Ópticos en
VAD: Fibroscopía

Dr. Fernando Montealegre Scott
Jefe de Departamento de Anestesiología HEJCU
Vicepresidente Consejo Peruano de Reanimación
Past-presidente Sociedad Peruana de Anestesia
ESSALUD
E. Mail : fdjms2@yahoo.es

VIA AEREA EN TRAUMA Y EMERGENCIA
 Procedimiento clave en emergencia y trauma

 Las complicaciones en su manejo determinan un gran
numero de muertes evitables

ESSALUD
S.Gerente: Dr. Luis Vega Beraún F. Montealegre

VIA AEREA DIFICIL

Definición:

Es la situación clínica en la cual un Médico
experimentado tiene dificultad con:

 Ventilación con máscara facial

 Intubación

ESSALUD

Mecanismo de interacción entre diversos
factores:

 Paciente

 Equipamiento

Experiencia individual del operador

ESSALUD

ESSALUD

ESSALUD 6

ESSALUD 7

ESSALUD 8

ESSALUD 9

ESSALUD 10

ESSALUD 11

Cormack – Lehane

ESSALUD

Laringoscopia Directa

Macintosh Miller
ESSALUD 13

• LIMITACIONES, MORBILIDAD Y MORTALIDAD
relacionada com intentos repetidos de laringoscopia e
intubación

ESSALUD

ALTO!!

Si SpO2 esta bien!

Máximo 2 intentos

NO REPETIR LO MISMO !
ESSALUD

ESSALUD 17

Bullard

ESSALUD 19

Upsher

ESSALUD 20

WuScope

ESSALUD 21

LMA Ctrack

Aircraft
ESSALUD

RES-Q-TECH

Trueview

ESSALUD

GlideScope Video Laryngoscopio

ESSALUD

GlideScope Cobalt

ESSALUD

GlideScope Ranger

ESSALUD

C MAC

ESSALUD 27

ESSALUD 28

ESSALUD 29

Pentax Airway Scope (AWS)

ESSALUD 30

AIRTRAQ Laringoscopio Óptico

ESSALUD 31

Airtraq Descripción detallada

7 3

5

4

2
1. Punta 1
2. Conducto Óptico
3. Visor 6
8
4. Canal del TE
5. Baterías
6. Luz fría
7. Interruptor
ESSALUD 32
8. Sistema anti-empañamiento
F. Montealegre

ESSALUD 33

Estilo Macintosh

Estilo Miller

ESSALUD 34

ESSALUD 35

ESTILETE OPTICO

ESSALUD 36

Ambu aScope

ESSALUD 37

ESSALUD 38

CORDON LUMINOSO

CUERPO

TALLO DE INSERCIÓN
ESSALUD

• CUERPO
- Palanca de control de la punta
- Ocular
- Anillo de enfoque
- Conducto de trabajo
- Aspiración (conducto para 02)

ESSALUD

• TALLO O CUERDA DE INSERCIÓN

- Canal de Trabajo

- Haz de Transmisión de imágenes

- Haz de Transmisión luminoso

ESSALUD

• CORDON LUMINOSO

- Diferente dependiendo del modelo.

- Lleva la luz desde la fuente hasta el cuerpo.

- Existen: Fijas, desmontables y otros a batería.
ESSALUD

• FUENTES DE LUZ

Halógena Barata y sencilla
Xenón Alta potencia 5-7 + caro
LED Blanca y durable
Batería Mango, autónomo y portátil
ESSALUD

• SISTEMA MECÁNICO:
Sistema de angulación bidireccional.
Arriba-abajo 12 y 6 en el reloj (palanca)
Derecha-izquierda 3 y 9 en el reloj (giro de
muñeca).
Aporta la movilidad de todos los ejes en 4
cuadrantes

ESSALUD

180º

120º

ESSALUD

INDICACIONES

• Trauma (de vías aéreas superiores - hematomas, laceraciones; de
columna cervical – instabilidad; Disminución de la apertura bucal,)
• Anormalidades congénitas de vías aéreas y/o Craneofaciales
• Historia de intubación difícil
• Trismo , ATM Anquilosada
• Intubación difícil prevista
• En Tumores de Cabeza y cuello donde se sospeche flujo aéreo critico
• Como Guía y asegurar posicionamiento de LMA, TET, TDL

ESSALUD

Contraindicaciones

• Presencia de cantidad excesiva de sangre y
secreciones de vías aéreas superiores
• Obstrucción de vías aéreas superiores por
cuerpos extraños u otras lesiones (relativa)
• Absoluta: inadecuada oxigenación por
máscara que no permite la intubación
con fibroscópio por el mayor tiempo
requerido.
ESSALUD

Ventajas
 Mejores éxitos para intubación difícil
 Uso por vía oral o nasal
 Evaluación de la vía aérea antes de la intubación
 Evita intubación esofágica o endobronquial no reconocida.
 Confirma a posición del tubo endotraqueal.
 Paciente puede estar en posición lateral o sentado
 Menor respuesta Hemodinámica.
 Posibilidad de aplicar anestesia tópica, aspirar secreciones
e insuflar oxigeno durante la intubación.
 Excelente visualización de la via aérea.
 Menos traumática
 Conexión a sistema de vídeo

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Desventajas
• Fragilidad y alto costo del instrumento
• Mayor dificultad para la limpieza y desinfección
• Fácil oscurecimiento de la visión
• Tamaño del instrumento y necesidad de fuente de luz
• Curva de aprendizaje mas larga y necesidad de experiencia

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PREPARACION Y VIAS (FOB)

ORAL O NASAL
DESPIERTO
• ORAL Topicalización con Lidocaina spray
Bloqueos laringeos y transtraqueal
Manejo de secreciones
Sedacion: Fentanilo 1,5 ug/kg
Midazolam 30 ug/kg
Remifentanilo a 0.05-0.09 mcg/kg/min e.v.
Uso de canulas de Ovassapian o de Williams o VAMA

ESSALUD

PREPARACION Y VIAS (FOB)
• NASAL
Igual que la oral
Mezcla de Lidocaina Gel y Vasoconstrictores para la
mucosa nasal (Afrin)
• BAJO ANESTESIA GENERAL
Manejo de secreciones
Maniobra empuje mandibular
Se necesita la ayuda de otro operador

ESSALUD

Pasos para el aprendizaje de la intubación con FB

1.- Conocer el aparato
Documentación escrita sobre el tema.
Videos sobre FB
Demostración de los componentes y el su funcionamiento

2.- Aprendizaje de la utilización sobre modelos simulados

3.- Intubación con FB en pacientes
Enfermos anestesiados que requieren intubación
Intubación con paciente despierto cuando sea necesario
Intubación oral y nasal

4.- Aprendizaje de colocación de tubos de doble luz y bloqueadores
bronquiales con FB sobre un modelo simulado en pacientes
anestesiados para cirugía torácica
ESSALUD

Preparación del Endoscopio

•Fuente de luz al maximo brillo.
•Utilizar el equipo adecuado.
•Ajuste de foco.
• Alineación con el centro de la punta
•Avanzar con mano derecha salir con mano
izquierda

ESSALUD

Equipo Adicional
 Fibro y Tubo (sin conector) en solución salina caliente (Parker).
 Cánulas orales Patil, Ovassapian, Williams
 Mascarilla facial de Patil (endoscopia)
 Cánulas nasales
 Cateter de Intubacion Aintree
 Succión
 Gaza para retraer la lengua (4x4).
 Nebulizador.
 Medicaciones para intubación y reanimación,

ESSALUD

El Bloqueo del Nervio Laríngeo superior (NLS

ESSALUD

TÉCNICA OROTRAQUEAL

Cánula Orofaríngea

Mantiene el fibroscopio en la línea media
Evita que el paciente muerda y cause daños
irreparables al fibroscopio
Útil aun en el paciente desdentado
Williams: Remover el conector del tubo
traqueal
ESSALUD

OVASSAPIAN WILLIAMS

VAMA

ESSALUD

Por qué fracasa una intubación
con fibroscopio?

1. Falta de entrenamiento o experiencia
2. Posición de la epiglotis
3. Presencia de secreciones y sangre
4. Anestesia local inadecuada
5. Epiglotis redundante
6. Anatomía deformada
ESSALUD
7. Septum nasal desviado

Dificultades durante la
fibroscopia
1. Lente empañado
O2 (5 L/m) por el canal de trabajo
Precalentar el lente
Solución desempañante
2. Sangrado
Limpiar el lente
Frotar el lente contra la mucosa
3. Secreciones
Glicopirrlato con antelación
O2 (5 L/m) por el canal de trabajo
Usar succión adicional
ESSALUD

Dificultades durante la
fibroscopia

4. No se ve nada
Retroceder el fibroscopio
Desconectar la succión
5. Tubo no avanza
Retroceder 1 cm, girar el tubo avanzarlo nuevamente
6. Puntos negros en el campo visual
Reemplazar las fibras rotas

ESSALUD

Complicaciones de la intubación con
fibroscopio
 Aspiración
 Bronco espasmo
 Laringoespasmo
 Sangrado, epistaxis
 Trauma tisular
 Estridor
 Dolor de garganta
 Trauma ocular
 Perforación esofágica
 Ruptura del estómago
 Barotrauma pulmonar
 Imposibilidad para remover el fibroscopio
ESSALUD

ESSALUD 70

Los Algoritmos se modifican, evolucionan, se
adaptan.
Cada día aparecen nuevos dispositivos y
técnicas
Comprobar efectividad y seguridad
Incorporarlos a los algoritmos

ESSALUD

ESSALUD 72

No empezar nada si no tiene los recursos necesarios a mano

ESSALUD 73

GRACIAS

Dr. Fernando Montealegre Scott
HEJCU - CPR
E. Mail : fdjms2@yahoo.es
ESSALUD

INTUBACION EN
SECUENCIA RAPIDA

Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARA
MEDICO INTENSIVISTA
DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA HNGAI
ESSALUD

INTRODUCCION

MEDICINA DE EMERGENCIAS

DEFINE

Manejo de la VIA AEREA

Dr. ESTEBAN V. DIAZ VARA
ESSALUD JEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

INTRODUCCION
Sobre el Manejo de la Via Aerea

INTUBACION EN SECUENCIA RAPIDA
MEDICINA DE EMERGENCIAS Y DESASTRES
ESSALUD ESTEBAN V. DIAZ VARA

INTRODUCCION

Todos los Caminos Conducen a Roma
ESTEBAN DIAZ VARA
ESSALUD JEFE SERVICIO DE EMERGENCIA

INTRODUCCION

Vs

Técnicas Tradicionales
INTUBACION EN SECUENCIA RAPIDA

ESTEBAN V. DIAZ VARA
ESSALUD JEFE DE SERVICIO DE EMERGENCIA

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