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1. Curso Economía y Financiamiento de la
Salud
Evaluaciones económicas – Parte I
María Kathia Cárdenas, MSc.
Lima, 08 de abril de 2022

2. Hola!!
 Acerca de mí…
 Mamá de de Pedrito y Leito
 Me encantan los temas sociales y
economía de la salud
 Economía (UP)
 MSc Health Economics (Erasmus
Universiteit Rotterdam)
 Investigadora en CRONICAS-UPCH
2
www.facebook.com/cronicasperu
www.cronicas-upch.pe

3. CONTENIDO – SESIONES
SESIÓN 1 SESIÓN 2
Evaluaciones económicas (EE): objetivo,
importancia, tipos, elementos
(perspectiva, costos, horizonte,
descuento, otros), modelos económicos
Análisis Costo Efectividad y Análisis de
sensibilidad:
interpretación
Análisis Costo efectividad: composición Otros métodos de EE: costo utilidad,
minimización, análisis costo beneficio
Aplicación en Perú Artículo de aplicación

4. ¿Qué es una evaluación económica?

5. Evaluación económica de proyectos
5
 Análisis que compara los costos y resultados
de una estrategia o proyecto frente a otras
alternativas
 “The comparative analysis of alternative courses
of action in terms of their costs and
consequences” (Drummond et al., 2015)
 Herramienta para la toma de decisiones sobre
la asignación de los recursos, dada la escasez
de los mismos y las abundantes necesidades
¿Qué es una evaluación económica?

6. Evaluación económica de proyectos
6
 Objetivo: “emitir un juicio sobre la conveniencia
de ejecutar dichos proyectos en lugar de otros”
(Fontaine 2008: 3).
 Promover uso eficiente de los recursos
¿Qué es una evaluación económica?

7. Evaluación económica de proyectos
7
• Análisis costo efectividad (Cost-effectiveness analysis)
• Resultados de estrategias en unidades naturales
• Análisis costo utilidad (Cost-utility analysis)
• Resultados de estrategias en QALYs / DALYs (Quality
Adjusted Life Years / Disability Adjusted Life Years)
• Análisis de minimización de costos
• Resultados equivalentes entre estrategias, lo que varia es el
costo
• Análisis costo beneficio
• Valoración monetaria de los beneficios o resultados
Tipos de evaluaciones económicas

8. ¿En qué casos es posible realizar una
Evaluación Económica?

9. Evaluación económica de proyectos
9
 Comparación entre fármacos, dispositivos
médicos, tratamientos clínicos, intervenciones
(preventivas, curativas)
 Comparación de pruebas diagnósticas
 Grupo etario en el que es más costo-efectivo
realizar screening/pruebas/intervenciones para
cierta enfermedad
 Escalamiento de intervenciones o programas
(geográfico por ejemplo)
EE en proyectos o intervenciones de salud

10. Evaluación económica de proyectos
10
EE en proyectos o intervenciones de salud
Horizonte de tiempo

11. Evaluación económica de proyectos
11
 Una evaluación económica encuentra que un
nuevo fármaco para una conocida enfermedad
infecciosa permite abaratar considerablemente
los costos (menor costo).
¿Bastará con saber esta información para
poder tomar una decision sobre el nuevo
fármaco?
EE en proyectos o intervenciones de salud

12. Evaluación económica de proyectos
12
1. Identificación (Identification): recursos, efectos a
incluir
2. Medición (Measurement): cantidad de recursos
necesarios, medición de efectos o resultados
3. Valoración (Valuation): cuantificación monetaria de
costos bajo algún método (precio de mercado, mejor
sustituto, disponibilidad a pagar)
Fases de una EE

13. Evaluación económica de proyectos
13
 Perspectiva: sector salud, sociedad, proveedor,
financiador, otros
 Costos: según perspectiva, además, directos-indirectos
 Efectos: resultados clínicos(presión arterial), eficacia,
casos diagnosticados, QALYs y DALYs (estos son para
ACU
 Horizonte: considerar alcance de beneficios y costos
 Tasa de descuento: mínimo 3%
 Comparador: sin tratamiento, tratamiento estándar
(usual care), otros, prueba gold standard
 Otros: Capacidad utilizada (ej. 80%), inflación, tipo de
cambio
 Análisis de sensibilidad
Resumen de elementos de las EE

14. Evaluación económica de proyectos
14
 Perspectiva: sector salud, proveedor, financiador,
sociedad
 Sector salud: los costos relevantes son solo los
que recaen en el presupuesto del sector
 Sociedad: todos los costos que afectan al sector
salud, familias (gastos de bolsillo, transporte,
tiempo), productividad, etc.
Elementos de las EE: perspectiva

15. Elementos de las EE: perspectiva
Tomado de https://twitter.com/9GAG/status/989958190761676800/photo/1

16. Evaluación económica de proyectos
16
Elementos de las EE: costos
COSTOS DENTRO DEL SECTOR
SALUD
COSTOS FUERA DEL SECTOR SALUD
(FAMILIAS/HOGARES)
COSTOS
DIRECTOS
A) Costos médicos del paciente:
medicamentos, consultas,
exámenes, hospitalización
C) Costos para el paciente y familia:
gastos de bolsillo, costos de transporte
para atenciones médicas, otros bienes
o insumos necesarios (pañales de
adultos , dieta especial, otros)
COSTOS
INDIRECTOS
B) Costos médicos futuros y costos
médicos del cuidador: costos
médicos adicionales por prolongar
años de vida, costos médicos del
cuidador
D) Costos de productividad y valor del
tiempo: costos
del ausentismo o pre-sentismo
laboral, costo del tiempo del cuidador
informal dedicado a paciente
 Perspectiva del sector salud: usualmente incluye solo A
 Perspectiva de la sociedad: usualmente incluye A+C+D
 B es aún poco incluido por dificultad de proyectar costos a tan largo plazo

17. Evaluación económica de proyectos
17
 Costos:
 Métodos de costeo:
 Microcosteo: muy desagregado, costos unitarios
 Grupos case-mix: costos por tipos de casos o pacientes
 Costo específico por enfermedad (por día): costo
promedio de tratamiento por tipo de enfermedad
 Costo promedio (por día): costo promedio por día para
todas las categorías de pacientes
Elementos de EE: costos
P
R
E
C
I
S
I
Ó
N

18. Evaluación económica de proyectos
18
 Efectos:
 Clinical outcomes o resultados clínicos: presión
arterial, infarto cardiaco, amputación
 Eficacia: eficacia de una vacuna
 Casos diagnosticados.
 QALYs y DALYs que pertenecen al ACU
Elementos de EE: efectos

19. Evaluación económica de proyectos
19
 Para evaluar una o más estrategias, intervenciones o
proyectos, se requiere contar con un comparador o
también se le llama “situación sin proyecto”
 Algunas opciones a considerar:
 “usual care” (atención usual): cuidado que
actualmente se brinda en la situación actual
 “situación optimizada” es la situación actual con
pequeñas o ligeras mejoras posibles de hacer con
presupuesto actual
 “no intervention” o “sin intervención” si es que no
hay absolutamente nada
Elementos de EE: comparador

20. Evaluación económica de proyectos
20
 Horizonte de tiempo: tiempo considerado para la
EE, toma en cuenta el alcance de beneficios
(resultados o efectos) y costos; considera la
renovación de tecnología y hasta cuándo se ven los
resultados y costos más importantes
 Tasa de descuento: convierte valores futuros en
valores del presente; considera preferencia por el
tiempo; no es lo mismo que inflación.
 US/UK: 3-3.5% para costos y efectos
 Países Bajos: 4% costos, 1.5% efectos
 Perú: 8% para costos y efectos (Tasa social de
descuento, MEF)
Elementos de EE: horizonte, descuento, otros

21. Evaluación económica de proyectos
21
 Tasa de descuento:
 PV: valor presente (present value)
 C: costos
 r: tasa de descuento
 0: año 0 o año actual o de inicio
 n: número de años en total del horizonte de tiempo
 Capacidad utilizada : por ejemplo 80%
 Otros: Inflación, tipo de cambio
 Análisis de sensibilidad: Variación de resultados
ante cambios en datos utilizados (análisis univariado,
diagrama de tornado, entre otros).
Elementos de EE: horizonte, descuento, otros

22. Modelos económicos
¿Qué son?¿Para qué sirven?
 Representación o construcción hipotética de
realidad que refleja costos y consecuencias de
implementar alguna intervención considerando el
progreso de estados de salud y un contexto y población
determinados.
 Muestra relación de variables (información clínica,
epidemiológica, de procesos, y costos) bajo ciertos
supuestos confiables
 Permite hacer simulaciones
 Objetivo final: contribuir a la toma de decisiones

23. Modelos económicos
 Árbol de decisión
 Modelo Markov
 Modelos epidemiológicos (Sobrevida)
 Otros: Regresión, Bayesianos, Simulación de eventos
discretos, Modelos determinísticos

24. Modelos económicos
 Árbol de decisión: muestra diferentes decisiones o
rutas que se pueden tomar con distintas probabilidades.
Cada ruta culmina en determinados resultados o
desenlaces, y cada una se asocia con sus respectivos
costos
Complicación no
fatal (uso
hospitalario)
Complicación fatal
(uso hospitalario
seguido de muerte)
Personas DM
con úlcera
No complicación
(sanación con visita
ambulatoria)
70%
30%
13%
100%-13%

25. Modelo de Costo de Enfermedad
Efectos Costos
 Fuente: Cárdenas MK et al, 2015. Cost of Ilnes attributable to diabetic foot and cost effectiveness of
secondary prevention in Peru. BMC Health Services Research; 15: 83.
Sub-ópt: 77.8%
Prevención: 87.8%

26. Modelo de Markov
 Requiere varios estado (saludable, con enfermedad o complicación X,
muerte) y transición entre uno y otro estado. Refleja mejor progreso de
enfermedad
 Cada transición (denotada por flecha) tiene una probabilidad asociada.
 Ejemplo: tratamiento VIH (de Iragorri N & Triana PA, 2015)

27. Markov Model (información adicional)
 Estados de salud (health states)
 Estructura del modelo: cómo se compone
 Ciclo (cycle): longitud del intervalo de tiempo (duración)
entre transiciones de estados
 Probabilidad de transición (transition probability):
probabilidad de pasar de un estado al otro

28. Ventajas y desventajas de usar modelos
(información adicional)
VENTAJAS DESVENTAJAS
- Se requiere definición explícita del
grupo de pacientes, los eventos
clínicos, los resultados de los
pacientes, los costos, etc.
- Muestra qué datos e información
faltan
- Permite examinar el impacto de la
incertidumbre en los resultados
(rangos de valores)
- Relativamente rápido y menos costoso
(en comparación con implementar
trabajo de campo en un RCT o cohorte)
- (Sobre)simplifica el complicado mundo
real
- La estructura del modelo está sujeta a
sesgos
- La información que nutre al modelo
está sujeta a sesgos
- Es fácil interpretar erróneamente los
resultados
- Posibles problemas de generalización

29. 29

30. ACE: ¿qué es?
 Método de evaluación que emplea los costos y
resultados (o consecuencias) de la implementación de
un proyecto (Russell et al.,1996: 3).
 Solo son comparables las alternativas que emplean la
misma unidad de medida del resultado o efectividad.
 Como unidad de resultado o efectividad emplea
unidades naturales o outcomes clínicos: infecciones
prevenidas, ataques cardiacos evitados, casos
diagnosticados, años de vida ganados.

31. ACE: ¿qué es?
 Requiere estimar los resultados y costos netos de cada
intervención correspondientes al horizonte de evaluación de
las alternativas de proyecto y la situación sin proyecto (o
usual care)
 Al ser netos, se debe considerar los costos y resultado de la
situación sin proyecto; es decir, de aquello que se hubiera
implementado finalmente si no se llevara a cabo proyecto o
intervención alguna.
 Dependiendo del tipo de proyecto se define “indicador de
efectividad (IE)” (similar unidad de medida entre alternativas)
como los efectos o resultados a alcanzar. Cuando indicador
es QALYs o DALYs se le llama Análisis Costo Utilidad.

32. ACE: Razón Costo Efectividad Incremental
 RCEI: Razón Costo Efectividad Incremental (RCEI) o ICER en
inglés (incremental cost-effectiveness ratio) de estrategia A:
 Ej. RCEIA= S/10,000 por una muerte adicional evitada
 Da el costo adicional de obtener una unidad adicional de
resultado cuando se implementa la estrategia A
comparado a la situación sin proyecto (o usual care)
RCEIA = COSTOSA - COSTOSSP
INDIC. EFECTIVIDADA - INDIC. EFECTIVIDADSP
A = Estrategia A
SP= Sin proyecto o estrategia actual o “usual care”

33. APLICACIÓN
ESTUDIO DE COSTO DE ENFERMEDAD Y COSTO
EFECTIVIDAD DE ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN DE PIE
DIABÉTICO

34. Estudio publicado

35. Introducción (i)
 4 de 5 personas con diabetes viven en países sub-desarrollados o
en vías de desarrollo
 Un estudio de Lerner et al. (2013) en Perú muestra que el 30% de
las personas con diabetes no conocía su diagnóstico. Además, sólo
8% de pacientes con diabetes tenía controlada la enfermedad.

36. Objetivo
Estimar el costo de enfermedad asociado al pie
diabético en población con diabetes y alto riesgo de
ulceración en Perú considerando la situación actual
y estrategias de prevención secundaria

37. Pie diabético
 Fuente: Fernandez Bezanilla, Belén. “Síndrome del pie diabético”. Santander: Universidad de
Cantabria, 2014.

38. Introducción (ii)
 15% de pacientes con diabetes desarrollará al menos una úlcera en
pie durante su vida. Esta cifra se espera que sea mayor en países
menos desarrollados por los mayores problemas: en el diagnóstico,
acceso a atención, adherencia al tratamiento, etc.
 Impacto en calidad de vida y costos:
 Altos costos de tratamiento de las complicaciones
 “Costos” irreparables e invalorables en pérdidas de vidas, calidad de
vida
 Afecta al individuo, a la familia, al sistema de salud, sociedad
SUB-ÓPTIMO
control
Complicaciones:
NEUROPATÍA
ULCERACIÓN AMPUTACIÓN MUERTE

39. Metodología (i): Diseño
 Se usó un modelo económico de costo de enfermedad y árbol de
decisión.
 Perú, año 2012
 La carga económica de la enfermedad se estimó mediante el
cálculo de los costos directos de los recursos utilizados para prevenir,
tratar o manejar la enfermedad. También: escenario de costos
indirectos por pérdidas humanas.
Uso de datos y supuestos:
 Población con diabetes (IDF – International Diabetes Federation)
 Población en alto riesgo por neuropatía
 Incidencia de ulceración a un año
 Prevalencia de complicaciones anuales
 Costos locales de: consultas, procedimientos, medicamentos, entre
otros.

40. Modelo del estudio
 Fuente: Cárdenas MK et al, 2015. Cost of Ilnes attributable to diabetic foot and cost effectiveness
of secondary prevention in Peru. BMC Health Services Research; 15: 83.

41. Modelo del estudio

42. Metodología (ii): Población y epidemiología
 Nuestros cálculos consideran la población adulta del Perú (18-79
años) con diabetes, que están en alto riesgo de pie diabético
desarrollada debido a la neuropatía severa.
 Prevalencia de acuerdo a IDF para el Perú: 5,38% (942.230
personas).
 La prevalencia del paciente con alto riesgo es 20% (guías clínicas
de NICE del Reino Unido). Calculamos la población en el Perú en
alto riesgo de desarrollar úlceras como 188.446 personas.
 Incidencia de ulceración (literatura): 12.2% para estrategia estándar
y 22.18% para estrategia– sub-óptima, en pacientes con alto riesgo.

43. Metodología (iii): Estrategias preventivas y
cuidado sub-óptimo (comparador)
 Se determinó el costo de escenarios diferentes:
Situación Actual –
Atención Sub-óptima
o cuidado usual
Estrategia Preventiva 1
(protocolo International
Diabetes Federation-IDF)
Estrategia Preventiva 2
(protocolo IDF + auto-
monitoreo de temperatura)
Supuestos:
- Una visita anual al
médico
- Pruebas de rutina (1
vez)
- No incluye
educación ni calzado
adecuado.
Escenario basado en
protocolos IDF:
-Manejo multidisciplinario
-Consulta médica cada dos
meses con la evaluación y
examen de pie.
-Consulta y evaluación con
podólogo.
-Pruebas de rutina
-Educación
-Uso de plantillas
Estrategia preventiva 1 + auto-
monitoreo de la temperatura
de los pies:
- Además de los cuidados de
la Estrategia 1, se incluye
auto-monitoreo diario de
pies y posibles llamadas a
enfermera si encuentra
diferencia en temperatura
de 2.2°C.

44. Metodología (iv): Efectos
 Ulceración
 Amputaciones
 Fallecimientos

45. Metodología (v): Costos y datos epidemiológicos
(Cárdenas MK et al., 2015)
:

46. Metodología (v): Costos y datos epidemiológicos
(Cárdenas MK et al., 2015)

47. Muchas gracias!
 Correos:
mariakathiacgs@gmail.com
maria.cardenas.g@upch.pe

48. Referencias
48
 Cárdenas MK et al. 2015. Cost of Ilnes attributable to diabetic foot and cost effectiveness of
secondary prevention in Peru. BMC Health Services Research; 15: 83.
 Cirera L, et al. 2020. Moving towards malaria elimination in southern Mozambique: Cost and cost-
effectiveness of mass drug administration combined with intensified malaria control. PLoS One.
2020 Jul 6;15(7):e0235631.
 Drummond, MF et al. 2015. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes.
(4th ed.) Oxford: Oxford University Press.
 Fernandez Bezanilla, B. 2014. “Síndrome del pie diabético”. Santander: Universidad de
Cantabria.
 Ferrá, C. 2000. Evaluación socioeconómica de proyectos. 2ª. Edición. Universidad Nacional de
Cuyo. Facultad de Ciencias Económicas.
 Fontaine, E. 2008. Evaluación Social de Proyectos. 13ª edición. Pearson Educación.
 Iragorri N, Triana PA. Metodología del análisis de costo-efectividad (ACE) en la práctica clínica.
Investigaciones en Seguridad Social y Salud. 2015; Vol. 17 Núm. 1. Disponible en:
https://docs.bvsalud.org/biblioref/2018/11/966022/revist-seg-social-17-1-analisiscosto-
efectividad.pdf
 Lerner AG et al. 2013. The "rule of halves" does not apply in Peru: awareness, treatment, and
control of hypertension and diabetes in rural, urban, and rural-to-urban migrants. Crit Pathw
Cardiol. 2013 Jun;12(2):53-8.
 Mirelman AJ et al. 2015. Cost-effectiveness of norovirus vaccination in children in Peru. Vaccine.
2015 Jun 17;33(27):3084-91. doi: 10.1016/j.vaccine.2015.05.004. Epub 2015 May 15.
 Rosas Aguirre AM, Llanos Zavalaga LF, Trelles de Belaunde M. 2009. Relación costo-efectividad
del uso de pruebas rápidas para el diagnóstico de la malaria en la Amazonia peruana [Cost-
effectiveness ratio of using rapid tests for malaria diagnosis in the Peruvian Amazon]. Rev Panam
Salud Publica. 2009 May;25(5):377-88.
 Russell et al.1996. The role of cost-effectiveness analysis in health and medicine. Panel on Cost-
Effectiveness in Health and Medicine. JAMA. 1996 Oct 9;276(14):1172-7.