Corso di aggiornamento per medici sulle tiroiditi. Quali sono i tipi di tiroiditi autoimmuni, la loro origine, le loro caratteristiche, le malattie autoimmuni ad esse associate, l'approccio clinico per la diagnosi e il trattamento.
Ipotiroidismo e Coma Mixedematoso in Pronto Soccorso
Tiroiditi subcliniche autoimmunitarie - una patologia emergente
1. Scuola di Endocrinologia di Pisa
Francesco Lippi
Tiroiditi subcliniche autoimmunitarie:
una patologia emergente
Corso di aggiornamento per i Medici di Medicina Generale
Pisa 26/10/2013
2. Premessa
• Sempre più frequentemente la tiroidite cronica
viene diagnosticata nella popolazione generale
• Le ragioni sono varie:
–La maggiore sensibilizzazione del MC e degli
altri medici specialisti
–La maggiore frequenza delle ecografie
eseguite casualmente da altri medici specialisti
–Cause ignote
9. Tiroiditi autoimmuni:
etiopatogenesi
• Le ipotesi di origine della malattia autoimmune sono quella
genetica (esistono famiglie con tiroidite autoimmune) e
l’origine virale o batterica (con modificazione dell’antigene
tiroideo (Tg e TPO).
• La positività degli autoanticorpi circolanti, anti-
tireoperossidasi (anti-TPO) e anti-tireoglobulina (anti-TG),
sottende la patogenesi autoimmune e, al tempo stesso, ha
un fondamentale significato diagnostico.
• Vi sono comunque delle tiroiditi autoimmuni senza
evidenza di auto-anticorpi circolanti ma evidenti
esclusivamente alla ecografia (struttura disomogenea e
ipoecogena) e al power doppler (ricca vascolarizzazione).
10.
11. • E’ una malattia organo-specifica, caratterizzata
morfologicamente da una cronica infiltrazione
linfocitaria e da possibile evoluzione verso l’
ipotiroidismo
• Spesso la malattia è paucisintomatica in quanto
si manifesta esclusivamente con livelli circolanti
del TSH superiori alla norma (anche lievi) e con
valori di ormoni tiroidei liberi circolanti nella
norma
Tiroidite autoimmune
12. • I meccanismi del danno d’organo sono
complessi e comprendono la partecipazione
dell’immunità umorale e di quella cellulo-
mediata.
• La tiroidite cronica linfocitaria autoimmune è
la forma più comune di tiroidite e la sua
prevalenza è nettamente superiore nel sesso
femminile.
Tiroidite autoimmune
15. Screening proposto per le disfunzioni tiroidee
nella popolazione generale
The Endocrine Society, Clinical Guidelines, JCE&M:92(8) SupplementS1-S47, 2007
(M.Abalovich, N.Amino, L.Barbour, R.H.Cobin, L.J.De Groot et all)
Tutte le donne gravide dovrebbero essere sottoposte allo screening
per gli AbTg e AbTPO.
Le donne con anticorpi positivi dovrebbero eseguire la valutazione
della funzione tiroidea. In caso di ipertiroidismo dosaggio TRAb
L’ipotiroidismo clinico e subclinico dovrebbero essere trattati
immediatamente
Nel periodo post-partum (3-9 mesi) dovrebbero essere eseguiti
frequenti controlli della funzione tiroidea
16. Tiroidite post-partum (PPT):
esami di laboratorio e strumentali
• Profilo tiroideo
FT4 e FT3 , TSH
• Autoanticorpi
AbTg, AbTPO (positivi nel 55-100 %)
TRAb (assenti)
• Ecografia della tiroide
aspetto ipoecogeno diffuso o multifocale
• Esame citologico su agoaspirato
infiltrato linfocitario focale o diffuso,
non cellule ossifile né fibrosi
17. Tiroidite post-partum (PPT):
evoluzione
• Risoluzione: 3-9 mesi dal parto
• 20-30% dei casi: ipotiroidismo permanente
(3-4 anni dopo il parto)
- Fattori predittivi: AbTg ed AbTPO ad alto titolo
- Fattori di rischio: aborti spontanei
• Rischio di recidiva: 70%
• Pretrattamento con L-T4: non previene la PPT
18. Evidenza per una malattia
autoimmune organo-specifica
• Tiroide infiltrata da linfociti
• Anticorpi anti-tiroide circolanti
• Sovrapposizione clinica e immunologica con altre malattie
autoimmuni
• Incidenza familiare, soprattutto nelle donne
19. Tiroiditi croniche autoimmuni (1)
• Più frequente causa di ipotiroidismo spontaneo acquisito
nelle popolazioni iodio-sufficienti
• Frequenza all’autopsia: F 5-15%, M 1-5%
• Diagnosi: fra 5 e 60 anni
• 5-7 volte più frequente nelle donne che negli uomini
• Diagnosticate più frequentemente negli ultimi anni che
nel passato
21. Maggiore prevalenza in soggetti con
sindrome di Down
sindrome di Turner
Ipotiroidismo più frequente nei
fumatori vs non fumatori
Tiroiditi croniche autoimmuni (3)
22. • Gozzo tipico
asintomatico o con fastidio locale
• Ipotiroidismo con o senza gozzo
• Tireotossicosi transitoria (rara)
tireotossicosi distruttiva (a volte dolorosa)
ipertiroidismo
• Oftalmopatia associata alla tireopatia (TAO)
• Scoperta casuale (test per altre cause)
Tiroiditi croniche autoimmuni:
esordio
23. Tiroiditi croniche autoimmuni:
storia naturale
Frequente
• Progressione dall’eutiroidismo o dall’ipotiroidismo
subclinico all’ipotiroidismo conclamato
Rara
• Evoluzione dall’ipo all’ipertiroidismo
Cambiamento dei TSH-R Ab da bloccanti a stimolanti
• Evoluzione dall’iper all’ipotiroidismo
Cambiamento dei TSH-R Ab da stimolanti a bloccanti
Distruzione immunologica del parenchima tiroideo
28. Tiroidite cronica autoimmune: clinica
Sintomi
• ipotiroidismo sfumato
• ipotiroidismo franco
(variante atrofica)
• Hashitossicosi
(rara)
• aumento rapido del gozzo
(rara, negli anziani,
sospettare linfoma)
Segni
• tiroide aumentata di dimensioni
(gozzo) (a volte asimmetrica) e
di consistenza (talora duro-
lignea) a superficie irregolare
• tiroide normale o ridotta di
dimensioni, non palpabile
(variante atrofica)
• oftalmopatia associata alla
tireopatia
29. Tiroidite cronica autoimmune:
esami di laboratorio e strumentali
• Profilo tiroideo
FT4 N , FT3 N , TSH N
• Autoanticorpi
AbTPO + (95%), AbTg + (55%)
• Ecografia della tiroide
volume , ipoecogenicità diffusa
• Esame citologico su agoaspirato (casi dubbi)
linfociti, cellule ossifile
30. Test utili nella diagnosi delle tiroiditi
autoimmuni
Primo livello
- AbTPO / AbTg
- Ecografia tiroidea
Secondo livello
- Agoaspirato tiroideo
- Captazione tiroidea del radioiodio
- Scintigrafia tiroidea
Terzo livello
- Anticorpi anti-recettore del TSH (TRAb,
TBIAb, TSAb, TSH-blocking Ab)
- Ab anti-cellule surrenali, anti-cellule della
parete gastrica, anti-isola pancreatica
31. Tiroidite cronica autoimmune:
terapia
Autoimmunità tiroidea
Non consigliati i corticosteroidi
(tranne nella tiroidite di Hashimoto dolorosa)
Ipotiroidismo anche subclinico
Terapia sostitutiva con levo-tiroxinasodica (L-T4)
Gozzo
Terapia con L-T4 (controversa)
Tiroidectomia (raramente)
Int J Appl Basic Med Res. 2013 Jul-Dec; 3(2): 106–110.
Heart rate and blood pressure response to exercise and recovery in subclinical hypothyroid patients
Sunita, Aarti Sood Mahajan, AK Jain, NP Singh,1 and TK Mishra2