Biofísica

1. 1
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
Escuela De Formación Profesional De Medicina Humana
ASIGNATURA :
BIOFÍSICA MÉDICA
TEMA :
MÚSCULO ESQUELÉTICO
DOCENTE :
M.C. MEZA BLANCO, Josmell
ALUMNOS :
CARLOS CORDOVA, Alfredo Alejandro
CASQUI ROSAS, Sofía
CONDOR CALLUPE, Jimmy Joseph
CRISTOBAL PORRAS, Johan Jhojairo
CURI RAMOS, Elizabeth Miriam
CERRO DE PASCO-PERÚ
OCTUBRE - 2015
II SEMESTRE
¨UNIVERSIDAD NACIONAL
DANIEL ALCIDES CARRIÓN¨

2. 2
INDICE
RESUMEN………………………………………………………..…..... 3
I. INTRODUCCIÓN……………………………………….…….………. 4
II. OBJETIVOS……………………………………………….…….......... 5
III. MARCO TEÓRICO……………………………………..…….........… 6
1. Antecedentes……………….…………..………………….......… 6
MARCO CONCEPTUAL…………………………………..……….... 10
2. Anatomía fisiológica del musculo esquelético…….…..…...10
2.1. Fibras del musculo esquelético…………………….…....10
3. Mecanismo general de la contracción muscular……........ 12
4. Mecanismo molecular de la contracción muscular…….….15
4.1. Mecanismo de deslizamiento de los filamentos de la
contracción muscular…………………………….……..…15
4.2. Filamentos de miosina……………………………….…. 16
4.3. Filamentos de actina……………………………...….…. 17
5. Relación de la velocidad de contracción con la carga…....18
6. Generación de trabajo durante la contracción muscular....20
7. Excitación del músculo esquelético …………………….…...21
7.1. Tipos de fibra nerviosa……………………………………....22
7.2. Fisiología de la transmisión neuromuscular………….......24
7.3. Formación y liberación de Acetilcolina…………………....31
7.4. Potencial de acción muscular..…………….……………....33
7.5. Acoplacion excitación-contraccion……………………...…35
IV. CONCLUSIONES………………………………………….…….….. 40
V. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS……………………......……. 41

3. 3
RESUMEN
El sistema muscular está compuesto por importantes estructuras como los
músculos, los tendones y los neurotransmisores; se encarga de proteger a
los órganos internos y permite la movilidad de las vísceras; los músculos
están formados por un tipo de células que pueden cambiar su longitud,
generando la contracción y relajación.
Palabras claves: Neurotransmisores, contracción, relajación.
ABSTRACT
The muscular system is composed of important structures such as muscles,
tendons and neurotransmitters is responsible for protecting the internal
organs and allows the mobility of the viscera; muscles are made up of a cell
type that can change its length, generating contraction and relaxation.
Keywords: neurotransmitters, contraction, relaxation.

4. 4
INTRODUCCIÓN
La especie humana posee más de seiscientos músculos que ocupan
aproximadamente un 40% del cuerpo, lo cual permite el movimiento, una
de las principales características de los animales por lo que es importante
su estudio, ya que nos ayudara a comprender el mecanismo del movimiento
del cuerpo, necesaria para cumplir distintas funciones vitales para el ser
humano.
Para analizar este tema es necesario abordar puntos como anatomía
fisiológica del musculo esquelético, ya que sin la fisiología, nuestro estudio
seria limitado, y no podríamos dar una adecuada descripción de aquello
que realmente aqueja e invalida un determinado movimiento, también
estudiaremos los mecanismos de contracción; estos temas son de interés
académico, por lo que va dirigido a estudiantes en formación de Medicina
Humana y Ciencias de la Salud en general.

5. 5
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
 Comprender la fisiologia del musculo esquelético.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Comprender los mecanismos de contracción del musculo
esquelético.
 Conocer la velocidad de contracción del musculo esquelético.
 Conocer la cantidad de trabajo generado durante la contracción
muscular.
 Definir el mecanismo de excitación del musculo esquelético.
 Comprender el proceso de unión y transmisión neuromuscular.

6. 6
MARCO TEÓRICO
1. ANTECEDENTES:
Según Aristóteles (384-322 a.C.) la sede del neuma era el corazón,
originándose los movimientos en los tendones1.
Erasístrato (c.304-250 a.C.) fue el primero en identificar a los músculos
comoresponsables del movimiento. Perteneciente a la escuela
alejandrina,postuló que había dos formas de neuma, uno que llamó
Espírituvital, que del corazón pasa a todo el cuerpo por medio de las
arterias,y que al llegar al cerebro se convierte en el otro, llamado
Espírituanimal. Este es llevado desde allí hacia todo el cuerpo a través
de losnervios, que se visualizaban como una especie de tubos vacíos y
quepodían servir al mismo tiempo como órganos sensores o motores1.
Por casi dos mil años no hubo mayor progreso en el campo, yaque
teorías parecidas fueron sostenidas por Galeno (129-200 d.C.)y
Descartes (1596-1650)1.
Giovanni Borelli publicó uno de los primeros libros (Fig. 1) sobre el
movimiento de los animales conun enfoque casi biofísico, ya que analizó
el funcionamiento de losmúsculos desde el punto de vista matemático y
mecánico. Borelli tuvo el mérito de asignarle a los nervios y a los
músculos distintasfunciones: a los nervios la función de transmitir

7. 7
información desdeel cerebro hacia los músculos, y a éstos la función
contráctil. Sin embargo aun pensaba que los nervios servían como
conductores deun fluido o Espíritu animal que saliendo del cerebro y
pasando porellos, llegaba a los músculos, provocando su contracción1.
Motu Animalium
Figura 1: Frontispicio del libro de Giovanni Borelli sobre el movimientode los animales, es
elprimer intentode tratar los músculos desde el punto de vista de la Biofísica.
El holandés Swammerdam(1637-1680) hizo un experimento, utilizando
la ingeniosa ysencilla técnica ilustrada en la fig. 2, demostró que el
volumen de los músculos durante la contracción no aumentabasino más
bien disminuía1.
Experimento de Swammerdam

8. 8
Figura 2: Aparato utilizado por Swammerdamm para observar el cambio
de volumen de un músculo durante la contracción.
Los experimentos de Galvani (1791) permitieron descubrir la
naturalezaeléctrica del fenómeno que inicia el proceso de
contracciónmuscular, demostrando que se podía estimular una
preparaciónnervio-músculo de rana conectando el nervio y el músculo
respectivamentea los dos extremos de un arco bimetálico1.
Con la invención del microscopio fue posible describir la estructura
microscópica de las fibras musculares. Las estriaciones características
de las fibras musculares, fueron descritas por primera vez por
Leewenhoeck en 16821.
Von Brücke, en 1858, fue el primero en estudiar la
estructuramicroscópica de los músculos utilizando luz polarizada. De las
dos zonas, clara y oscura, visibles con luz normal, sólo la oscura,

9. 9
coníndice de refracción más alto, refractaba de manera doble,
luciendoclara bajo luz polarizada. Por esta propiedad óptica y en
analogíacon la nomenclatura en cristalografía, para las zonas que
aparecían oscuras bajo microscopía de luz normal Von Brücke usó el
término“anisótropas”, mientras que las que no sufrían cambios bajo la
luz polarizada las denominó “isótropas”1.
En 1868, Krause describió la línea oscura como Q, por Querlinie,
queactualmente se conoce como línea Z, en el medio de la banda clara.
También observó que cuando una fibra se contraía, la bandaclara se
hacía más pequeña con la línea Q acercándose a la banda oscura1.
Es interesante notar cómo algunos detalles estructurales obtenidos con
microscopía de luz a fines de 1800, fueron confirmados luego utilizando
técnicas de microscopía electrónica1.
Veratti en 1902 describió una malla de estructuras filamentosas hoy
identificada como el Retículo Sarcoplásmatico y el sistema de túbulos-
T1.
La identificación de las proteínas contráctiles comenzó con los
experimentos de Kühne, quien en 1864 descubrió que utilizando
soluciones concentradas de sales, podía extraer de los músculos una
proteína altamente viscosa a la que llamó miosina1.

10. 10
MARCO CONCEPTUAL:
2. ANATOMIA FISIOLOGICA DEL MUSCULO ESQUELETICO:
2.1. FIBRAS DEL MUSCULO ESQUELÉTICO:
Son células de forma cilíndrica y multinucleada de 10 a 100 um. De
grosor y longitud variable, generalmente igual a la longitud del
músculo que conforman2. Presenta la siguiente organización como
se muestra en la fig. 3:
a) Sarcolema:
Es la membrana muscular de la fibra muscular. Esta formado por
una membrana celular verdadera denominada membrana
plasmática y una cubierta externa formada por una capa delgada
de material polisacárido que contiene numerosas fibrillas
delgadas de colágeno3.
b) Miofibrillas, filamentos de actina y miosina:
Están conformadas por miofilamentos gruesos (conformados
por miosina, aprox. 1500 filamentos) y delgadas (conformados
por actina, aprox. 3000 filamentos y pequeñas cantidades de
tropomiosina y troponina). Su aspecto estriado se debe a la
presencia de bandas transversales (oscuras y claras). La banda
A o Anisotrópica (oscura), contiene miofilamentos gruesos y
delgados; en cambio; las banda I o Isotrópica (clara), solo
contiene miofilamentos delgados. En la zona central de la banda

11. 11
A, existe una franja menos oscura que se denomina banda H o
zona H. En la zona central de la banda I, existe una línea oscura
denominado línea o disco Z. En las porciones laterales de la
banda A; es decir las porciones más cercanas al disco Z, se
aprecian puentes cruzados entre los filamentos gruesos de
miosina y los elementos finos de actina. Estos puentes cruzados
constituyen la base morfológica y funciona del mecanismo de la
contracción muscular. El segmento de miofibrillas delimitadas
por dos líneas Z se llama sarcomera y constituye la unidad
anatomo funcional de la fibra muscular estriada2.
Cuando la fibra muscular esta contraída, la longitud del
sarcomero es aproximadamente 2 um, cuando el sarcomero
tiene esta longitud, los filamentos de actina se superponen
completamente con los filamentos de miosina y las puntas de los
filamentos de actina están comenzando ya a superponerse entre
si; a esta longitud el músculo es capaz de generar su máxima
fuerza de contracción3.
c) Sarcoplasma:
Es líquido intracelular ubicado entre los espacios entre las
microfibrillas que tienen algunas cantidades de potasio,
magnesio y fosfato, además de múltiples enzimas proteicas3.

12. 12
d) Retículo sarcoplasmatico:
Rodea a las microfibrillas de todas las fibras musculares3.
Fibra muscular
Figura 3: organización de la fibra muscular, muestra que los extremos de los
filamentos de actina están unidos al denominado disco Z.
3. MECANISMO GENERAL DE LA CONTRACCION MUSCULAR:
El inicio y la ejecución de la contracción muscular se producen en las
siguientes etapas secuenciales:

13. 13
1. Un potencial de acción viaja a lo largo de una fibra motora, hasta
sus terminales sobre las fibras musculares3.
2. En cada terminal, el nervio secreta una pequeña cantidad de la
sustancia neurotransmisora, acetilcolina3
.
3. La acetilcolina actúa en una zona local de la membrana de la fibra
muscular para abrir múltiples canales “activados por acetilcolina” a
través de moléculas proteicas que flotan en la membrana3.
4. La apertura de los canales activados por acetilcolina, permite que
grandes cantidades de iones de sodio difundan hacia el interior de
la membrana de la fibra muscular. Esto inicia un potencial de acción
en la membrana3.
5. El potencial de acción viaja a largo de la membrana de la fibra
muscular de la misma manera que los potenciales de acción viajan
a lo largo de las membranas de las fibras nerviosas3.
6. El potencial de acción despolariza la membrana muscular y buena
parte de la electricidad del potencial de acción fluye a través del
centro de la fibra muscular, donde hace que el retículo
sarcoplasmatico libere grandes cantidades de iones de calcio que
se han almacenado en el interior de este retículo3.

14. 14
7. Los iones de calcio inician fuerzas de atracción entre los filamentos
de actina y miosina, haciendo que se deslicen unos sobre otros en
sentido longitudinal, lo que constituye el proceso contráctil3.
8. Después de una fracción de segundo de calcio los iones de calcio
son bombeados de nuevo hacia el retículo sarcoplasmatico por una
membrana de Ca++, de la membrana y permanecen almacenados
en el retículo hasta que llega un nuevo potencial de acción
muscular; esta retirada de los iones calcio desde las miofibrillas
hace que cese la contracción muscular3.
4. MECANISMO MOLECULAR DE LA CONTRACCION MUSCULAR
4.1. MECANISMO DE DESLIZAMIENTO DE LOS FILAMENTOS DE
LA CONTRACCION MUSCULAR:
En el estado relajado los extremos de los filamentos de actina que
se extienden entre dos discos Z sucesivos apenas comienzan a
superponerse entre si. Por el contrario, en el estado contraído estos

15. 15
filamentos de actina no han sido traccionados hacia adentro entre
los filamentos de miosina, de modo que sus extremos se
superponen entre si en su máxima extensión (fig. 4). Además, los
discos Z han sido traccionados por los filamentos de actina hasta
los extremos de los filamentos de miosina. Así la contracción
muscular se produce por un mecanismo de deslizamiento de los
filamentos3.
Este fenómeno esta producido por las fuerzas que se generan por
la interacción de los puentes cruzados que van desde los filamentos
de miosina hasta los filamentos de actina. En condiciones de reposo
estas fuerzas están inactivas, pero cuando un potencial de acción
viaja a lo largo de la fibra muscular, esto hace que el retículo
sarcoplasmático libere grandes cantidades de iones calcio que
rodean rápidamente a las miofibrillas. A su vez los iones de calcio
activan las fuerzas de atracción entre los filamentos de miosina y
actina y comienza la contracción3.
Contracción y relajación

16. 16
Figura 4: Estados relajado y contraído de una miofibrilla que muestra
deslizamiento de los filamentos de actina en los espacios que hay entre los
filamentos de miosina y la aproximación entre si de las membranas Z.
4.2. FILAMENTOS DE MIOSINA:
Esta formado por múltiples moléculas de miosina, esta a su vez esta
formada por 6 cadenas polipeptidicas, dos pesadas y cuatro ligeras.
Las dos cadenas pesadas se enrrollan entre si en espiral para
formar una hélice doble, que se denomina cola de la molécula de
miosina. Un extremo de cada una de estas cabezas se pliega
bilateralmente para formar una estructura polipéptica globular
denominada cabeza de la miosina. Las cuatros cadenas ligeras
también forman parte de la cabeza de la miosina, dos en cada
cabeza, ayudando a controlar la función de la cabeza durante la
contracción muscular3.
4.3. FILAMENTO DE ACTINA:

17. 17
Esta conformado por tres componentes proteicos: actina,
tropomiosina y troponina.
La tropomiosina esta enrrollada en espiral alrededor de los lados de
la hélice F-actina. En estado de reposo (com se mustra en la fig. 5)
las moléculas de tropomiosina recubren los puntos activos de las
hebras de actina, de modo que no se puede producir atracción entre
los filamentos de actina y miosina para producir la contracción.
La troponina se encuentra unida de manera intermitente a lo largo
de los lados de las moléculas de tropomiosina. Se piensa que la
intensa afinidad de la troponina por los iones calcio, inicia el proceso
de la contracción3.
Filamentos de actina y miosina
Figura 5: Muestra los filamentos de actina y miosina en estado de reposo, esperando ser
activados por los iones de calcio.
5. RELACIÓN DE LA VELOCIDAD DE CONTRACCIÓN CON LA
CARGA

18. 18
Un músculo esquelético se contrae rápidamente lo hace frente a una
carga nula, hasta un estado de contracción completa en
aproximadamente 0.1s para un musculo medio. Cuando se aplican
cargas, la velocidad de la contracción se hace cada vez lenta a medida
que aumenta la carga, como se mestra en la fig. 6. Es decir, cuando la
carga ha aumentado hasta la fuerza máxima que puede ejercer el
musculo, la velocidad de contracción se hace cero y no se produce
ninguna contracción. A pesar de la activación de la fibra muscular4.
La disminución de la velocidad de contracción al aumentar la carga está
producida por el hecho de que una carga sobre el musculo en
contracción es una fuerza inversa que se opone a la fuerza contráctil
que produce la contracción muscular.
Por tanto, la fuerza neta de que se dispone para producir la velocidad
de acortamiento esta reducida de manera proporcional4.
Velocidad de contracción

19. 19
Figura 6: Relación entre la velocidad y la carga de un musculo esquelético que tiene una
sección transversal de 1cm2 y una longitud de 8 cm.
La relación entre la velocidad de acortamiento y la carga contra la cual
el músculo se acorta, constituye otra de las propiedades importantes de
los elementos contráctiles, ya que indica que, contrariamente a lo que
ocurre en un sistema elástico simple, una fibra muscular es capaz de
ajustar su desempeño contráctil, y por ende ajustar su gasto energético
de acuerdo a la carga. Esta característica de los músculos se basa en
el hecho que la velocidad con que el músculo se acorta se ajusta
contínua y precisamente a la fuerza activa desarrollada por el aparato
contráctil. Así, cuando la carga es pequeña, la fuerza desarrollada por
el músculo se hace pequeña aumentando adecuadamente la velocidad
de acortamiento (fig. 7). Por otra parte, cuando la carga es grande la
fuerza activa aumenta a un nivel adecuado disminuyendo en lo
necesario la velocidad de acortamiento1.
Curva fuerza-velocidad

20. 20
Figura 7: Curva fuerza- velocidad nos muestra que, a medida que la carga es mayor, la
velocidad con que el EC se acotar es menor. señalan dos puntos de la curva : Vmax
que es la velocidad de acortamiento del elemento contráctil cuando la carga es cero y P0
que es la máxima tensión desarrollada isométricamente B acortamiento y C aparece,
además el trabajo interno o isomerico del EC. Que es directamente proporcional a la
carga5.
6. GENERACIÓN DETRABAJODURANTE LACONTRACCIÓN MUSCULAR
Los músculos constituyen una maquinaria especializada para
movimiento y realización de trabajo. La energía que se necesita para
cumplir estas funciones proviene de reacciones químicas, cuya
naturaleza ha sido objeto de estudio por más de ciento cincuenta años1.

21. 21
Cuando un musculo se contrae contra una carga realiza un trabajo, esto significa
que setransfiere energía, desdeelmusculo hasta lacargaexterna paralevantar un
objeto hasta una mayor altura o parasuperar la resistencia al movimiento3.
Entérminos matemáticos el trabajo se define mediante la siguiente ecuación:
Donde:
T = Es el trabajo generado
C = Es la carga
D = Es la distancia del movimiento que se opone ala carga.
La energía necesaria para realizar el trabajo procede de las reacciones
químicas de las células musculares durante la contracción3.
7. TRANSMISIÓN NEUROMUSCULAR
Para iniciar el estudio de transmisión neuromuscular es necesario tener
como eje de estudio la unidadades morfológicas, tanto de la neurona
como del músculo, asi establecer vínculos entre estos y comprender
mejor su interrelación6.
7.1Tipos de fibra muscular

22. 22
Existe suficiente evidencia acerca de que los músculos
esqueléticos no son homogéneos en relación con el tipo de fibra
que los componen. Este hecho se presenta como relevante en los
procesos de selección y orientación deportivas. En los países de
alto desarrollo deportivo, es frecuente el análisis de las biopsias
del músculo esquelético, con el propósito de determinar, desde las
más tempranas edades, que tipo de fibra predomina en
determinados músculos (fig. 8). Existen tres tipos fundamentales
de fibras musculares esqueléticas6:
Las Fibras Tipo I:
También conocidas como fibras rojas, lentas, oxidativas o ST (del
inglés Slow: lento; Twich-contracción), o SO (Slow: lento; O-
oxidative). La denominación roja se debe a que presentan una
mayor cantidad de mioglobina (proteína semejante a la
hemoglobina de la sangre, cuya función es reservar cierta
cantidad de oxígeno en la fibra muscular)6.
A diferencia de otras fibras, las fibras rojas presentan un menor
número de miofibrillas y un sarcoplasma abundante. La
denominación de oxidativa se debe a que su metabolismo es
fundamentalmente aeróbico. Sus características histológicas y
bioquímicas apuntan en esa dirección: una rica capilarización,

23. 23
mayor cantidad de mitocondrias por unidad de área, mayor
presencia de todas las enzimas claves del metabolismo aeróbico6.
Las Fibras Tipo II: también denominadas fibras rápidas o
blancas. Realmente hay dos clases de fibras rápidas Tipo II,
dependiendo del tipo de mecanismo energético que predomine en
ellas6.
• El sub-tipo II A: presenta los dos metabolismos
energéticos (aeróbico y lactacidémico), con predominio del
aeróbico. A estas fibras se les denomina fibras rápidas
oxidativas-glucolíticas o FOG (Fast: ráidas; O-oxidative; G-
glycolitic)6.
• El subtipo II B: presenta una débil actividad aeróbica,
presentando una mayor cantidad de enzimas
responsables del proceso degradativo de la glucosa por la
vía anaeróbica, es decir en este tipo de fibras el
componente anaeróbico lactacidémico está muy
desarrollado. Por lo tanto, estas fibras se denominan
rápidas glucolíticas o FG (Fast: rápidas; G-glycolitic)6.
Fibras musculares

24. 24
Figura 8: Vista ampliada de las fibras musculares
7.2Fisiología de la transmisión neuromuscular
Todas las fibras nerviosas, después de entrar en el vientre
muscular, normalmente se ramifican y estimulan entre tres y
varios cientos de fibras musculares esqueléticas. Cada
terminación nerviosa forma una unión, denominada unión
neuromuscular, con la fibra muscular cerca de su punto medio. El
potencial de acción que se inicia en la fibra muscular por la señal
nerviosa viaja en ambas direcciones hacia los extremos de la fibra
muscular. Con la excepción de aproximadamente el 2% de las
fibras musculares, sólo hay una unión de este tipo en cada fibra
muscular4.
Anatomía fisiológica de la unión neuromuscular: la placa
motora terminal.
La fibra nerviosa forma un complejo de terminaciones nerviosas
ramificadas que se invaginan en la superficie de la fibra muscular,
pero que permanecen fuera de la membrana plasmática de la
misma. Toda la estructura se denomina placa motora terminal.

25. 25
Está cubierta por una o más células de Schwann que la aíslan de
los líquidos circundantes4.
La membrana invaginada se denomina gotiera sináptica o valle
sináptico y el espacio que hay entre la terminación y la membrana
de la fibra se denomina espacio sináptico o hendidura sináptica.
Este espacio mide de 20 a 30 nm de anchura. En el fondo de la
gotiera hay numerosos pliegues más pequeños de la membrana
de la fibra muscular denominados hendiduras sub- neurales, que
aumentan mucho el área superficial en la que puede actuar el
transmisor sináptico4.
En la terminación axónica hay muchas mitocondrias que
proporcionan trifosfato de adenosina (ATP), la fuente de energía
que se utiliza para la síntesis del transmisor excitador, acetilcolina.
La acetilcolina, a su vez, excita a la membrana de la fibra
muscular. La acetilcolina se sintetiza en el citoplasma de la
terminación, pero se absorbe rápidamente hacia el interior de
muchas pequeñas vesículas sinápticas, de las que normalmente
hay aproximadamente 300.000 en las terminaciones de una única
placa terminal. En el espacio sináptico hay grandes cantidades de
la enzima acetilcolinesterasa, que destruye la acetilcolina algunos
milisegundos después de que la hayan liberado las vesículas
sinápticas4.

26. 26
Secreción de acetilcolina por las terminaciones nerviosas
Cuando un impulso nervioso llega a la unión neuromuscular, se
liberan aproximadamente 125 vesículas de acetilcolina desde las
terminaciones hacia el espacio sináptico. A ambos lados de cada
una de estas barras densas hay partículas proteicas que penetran
en la membrana neural; son canales de calcio activados por el
voltaje. Cuando un potencial de acción se propaga por la
terminación, estos canales se abren y permiten que iones calcio
difundan desde el espacio sináptico hacia el interior de la
terminación nerviosa. Se piensa que a su vez los iones calcio
ejercen una influencia de atracción sobre las vesículas de
acetilcolina, desplazándolas hacia la membrana neural adyacente
a las barras densas. Las vesículas se fusionan con la membrana
neural y vacían su acetilcolina hacia el espacio sináptico mediante
el proceso de exocitosis4.
Aunque algunos de los detalles que se han mencionado
previamente son hipotéticos, se sabe que el estímulo eficaz que
produce la liberación de acetilcolina desde las vesículas es la
entrada de iones calcio y que después se vacía la acetilcolina
desde las vesículas a través de la membrana neural adyacente a
las barras densas4.

27. 27
Efecto de la acetilcolina sobre la membrana de la fibra
muscular postsináptica para abrir canales iónicos.
Cada receptor es un complejo proteico que tiene un peso
molecular total de 275.000. El complejo está formado por cinco
subunidades proteicas, dos proteínas alfa y una proteína beta, una
delta y una gamma. Estas moléculas proteicas atraviesan la
membrana, y están dispuestas en círculo para formar un canal
tubular. El canal permanece cerrado, hasta que dos moléculas de
acetilcolina se unen respectivamente a las dos subunidades
proteicas alfa. Esto produce un cambio conformacional que abre
el canal. El canal activado por acetilcolina tiene un diámetro de
aproximadamente 0,65 nm, que es lo suficientemente grande
como para permitir que los iones positivos importantes (sodio
[Na+], potasio [K+] y calcio [Ca]) se muevan con facilidad a través
de la abertura. Por el contrario, los iones negativos, como los
iones cloruro, no lo atraviesan debido a las intensas cargas
negativas de la abertura del canal que las repelen4.
En la práctica fluyen muchos más iones sodio a través de los
canales activados por acetilcolina que de cualquier otro tipo, por
dos motivos. Primero, sólo hay dos iones positivos en
concentraciones grandes: iones sodio en el líquido extracelular e
iones potasio en el líquido intracelular. Segundo, el potencial
negativo del interior de la membrana muscular, de –80 a –90 mV,

28. 28
arrastra los iones sodio de carga positiva hacia el interior de la
fibra, a la vez que impide de manera simultánea la salida de los
iones potasio de carga positiva cuando intentan pasar hacia el
exterior4.
El principal efecto de la apertura de los canales activados por la
acetilcolina es permitir que grandes cantidades de iones sodio
entren al interior de la fibra, desplazando con ellos grandes
números de cargas positivas. Esto genera un cambio de potencial
positivo local en la membrana de la fibra muscular, denominado
potencial de la placa terminal. A su vez, este potencial de la placa
terminal inicia un potencial de acción que se propaga a lo largo de
la membrana muscular y de esta manera produce la contracción
muscular4.
Destrucción por la acetilcolinesterasa de la acetilcolina
liberada.
Una vez que se ha liberado hacia el espacio sináptico, la
acetilcolina sigue activando los receptores de acetilcolina mientras
persista en el espacio. Sin embargo, se elimina rápidamente por
dos medios: 1) La mayor parte de la acetilcolina es destruida por
la enzima acetilcolinesterasa, que está unida principalmente a la
capa esponjosa de tejido conjuntivo fino que llena el espacio
sináptico entre la terminación nerviosa presináptica y la

29. 29
membrana muscular postsináptica. 2) Una pequeña cantidad de
acetilcolina difunde hacia el exterior del espacio sináptico y ya no
está disponible para actuar sobre la membrana de la fibra
muscular4.
El breve espacio de tiempo que permanece la acetilcolina en el
espacio sináptico (algunos milisegundos como mucho)
normalmente es suficiente para excitar la fibra muscular. Después,
la rápida eliminación de la acetilcolina impide la reexcitación
muscular continuada después de que la fibra muscular se haya
recuperado de su potencial de acción inicial 4.
Potencial de la placa terminal y excitación de la fibra
muscular esquelética.
La rápida entrada de iones sodio en la fibra muscular cuando se
abren los canales activados por acetilcolina hace que el potencial
eléctrico en el interior de la fibra en la zona local de la placa
terminal aumente en dirección positiva hasta 50 a 75 mV,
generando un potencial local denominado potencial de la placa
terminal. Normalmente es suficiente un aumento súbito del
potencial de la membrana nerviosa de más de 20 a 30 mV para
iniciar la apertura de cada vez más canales de sodio, iniciando de
esta manera un potencial de acción en la membrana de la fibra
muscular4.

30. 30
Factor de seguridad para la transmisión en la unión
neuromuscular; fatiga de la unión.
Habitualmente cada impulso que llega a la unión neuromuscular
produce un potencial de la placa terminal aproximadamente tres
veces mayor que el necesario para estimular la fibra nerviosa.
Por tanto, se dice que la unión neuromuscular normal tiene un
elevado factor de seguridad. Sin embargo, la estimulación de la
fibra nerviosa a frecuencias mayores de 100 veces por segundo
durante varios minutos con frecuencia disminuye tanto el número
de vesículas de acetilcolina que los impulsos no pueden pasar
hacia la fibra nerviosa.
Esto se denomina fatiga de la unión neuromuscular y es el mismo
efecto que produce fatiga de las sinapsis en el sistema nervioso
central cuando las sinapsis son sobreexcitadas. En condiciones
normales de funcionamiento raras veces se produce una fatiga
medible de la unión neuromuscular, e incluso en estos casos sólo
se ve con los niveles más intensos de actividad muscular4.
7.3 Formación y liberación de acetilcolina
Como la unión neuromuscular es lo suficientemente grande como
para poderla estudiar con facilidad, es una de las pocas sinapsis

31. 31
del sistema nervioso en la que se han estudiado la mayor parte de
los detalles de la transmisión química. La formación y liberación
de acetilcolina en esta unión se producen en las siguientes fases4:
1.-Se forman vesículas pequeñas, de aproximadamente 40 nm de
tamaño, en el aparato de Golgi del cuerpo celular de la
motoneurona de la médula espinal. Estas vesículas son
transportadas después por el axoplasma que «fluye» a través del
núcleo del axón desde el cuerpo celular central en la médula
espinal hasta la unión neuromuscular en las terminaciones de las
fibras nerviosas periféricas. Se acumulan aproximadamente
300.000 de estas pequeñas vesículas en las terminaciones
nerviosas de una única placa terminal del músculo esquelético 4.
2.-La acetilcolina se sintetiza en el citosol de la terminación de la
fibra nerviosa, aunque se transporta inmediatamente a través de
la membrana de las vesículas hasta su interior, donde se
almacena en una forma muy concentrada, aproximadamente
10.000 moléculas de acetilcolina en cada vesícula4.
3.-Cuando un potencial de acción llega a la terminación nerviosa,
abre muchos canales de calcio en la membrana de la terminación
nerviosa porque esta terminación tiene muchos canales de calcio
activados por el voltaje. En consecuencia, la concentración de

32. 32
iones calcio en el interior de la membrana terminal aumenta
aproximadamente 100 veces, lo que a su vez aumenta la
velocidad de fusión de las vesículas de acetilcolina con la
membrana terminal aproximadamente 10.000 veces. Esta fusión
hace que muchas de las vesículas se rompan, permitiendo la
exocitosis de la acetilcolina hacia el espacio sináptico. Con cada
potencial de acción habitualmente se produce la lisis de
aproximadamente 125 vesículas. Posteriormente, después de
algunos milisegundos, la acetilcolina es escindida por la
acetilcolinesterasa en ion de acetato y colina, y la colina se
reabsorbe activamente en la terminación neural para ser
reutilizada para formar de nuevo acetilcolina. Esta secuencia de
acontecimientos se produce en un período de 5 a 10 ms4.
4.-El número de vesículas disponibles en la terminación nerviosa
es suficiente para permitir la transmisión de sólo algunos miles de
impulsos desde el nervio hacia el músculo. Por tanto, para la
función continuada de la unión neuromuscular se deben volver a
formar rápidamente nuevas vesículas. En un plazo de algunos
segundos, después de que haya terminado cada uno de los
potenciales de acción aparecen «hendiduras revestidas» en la
membrana de la terminación nerviosa, producidas por las
proteínas contráctiles de la terminación nerviosa, especialmente
la proteína clatrina, que está unida a la membrana en las zonas

33. 33
de las vesículas originales. En un plazo de aproximadamente 20
s las proteínas se contraen y hacen que las hendiduras se rompan
hacia el interior de la membrana, formando de esta manera
nuevas vesículas. En un plazo de algunos segundos la acetilcolina
es transportada hacia el interior de estas vesículas y ya están
dispuestas para un nuevo ciclo de liberación de acetilcolina4.
7.4Potencial de acción muscular
El inicio y la conducción de los potenciales de acción en las fibras
nerviosas se aplica por igual a las fibras musculares esqueléticas,
excepto por diferencias cuantitativas. Algunos de los aspectos
cuantitativos de los potenciales musculares son los siguientes4:
1.Potencial de membrana en reposo: aproximadamente –80 a –
90 mV en las fibras esqueléticas, el mismo que en las fibras
nerviosas mielinizadas grandes4.
2. Duración del potencial de acción: 1 a 5 ms en el músculo
esquelético, aproximadamente cinco veces mayor que en los
nervios mielinizados grandes4.
3. Velocidad de conducción: 3 a 5 m/s, aproximadamente 1/13 de
la velocidad de conducción de las fibras nerviosas mielinizadas
grandes que excitan al músculo esquelético4.

34. 34
Propagación del potencial de acción al interior de la fibra
muscular a través de los «túbulos transversos»
La fibra muscular esquelética es tan grande que los potenciales
de acción que se propagan a lo largo de la membrana de su
superficie casi no producen ningún flujo de corriente en la
profundidad de la fibra. Sin embargo, para producir una
contracción muscular máxima la corriente debe penetrar en las
zonas profundas de la fibra muscular hasta la vecindad de las
miofibrillas individuales. Esto se consigue mediante la transmisión
de los potenciales de acción a lo largo de los túbulos transversos
(túbulos T), que penetran a lo largo de toda la fibra muscular desde
un extremo de la fibra hasta el otro. Los potenciales de acción de
los túbulos T producen liberación de iones calcio en el interior de
la fibra muscular en la vecindad inmediatade las miofibrillas, y
estos iones calcio a su vez producen la contracción. Este proceso
global se denomina acoplamiento excitación-contracción4.
7.5Acoplamiento excitación-contracción
Se denomina acoplamiento excitación–contracción o
acoplamiento excito contráctil al conjunto de mecanismos que se
inician con el estímulo, a nivel de la membrana plasmática, y
terminan con el aumento de Ca2+ citoplasmático y su
consecuencia. La contracción muscular. En los tres tipos de
musculo resultante del estímulo, si este tiene intensidad suficiente,
es el aumento de la concentración de Ca2+ citoplasmática, que

35. 35
asciende desde aproximadamente 5 a 7x10-7 mol/l en el liso. La
produce luego del estímulo y precede a la contracción. El Ca2+
resulta ser así el nexo o acoplador entre los fenómenos que
ocurren superficialmente, a nivel de la membrana celular, y la
contracción muscular, que tiene lugar internamente, a nivel de los
miofilamentos5.
Sistema de túbulos transversos-retículo sarcoplasmico
T-retículo sarcoplásmico. Los túbulos T son pequeños y siguen un
trayecto transversal a las miofibrillas. Comienzan en la membrana
celular y penetran en todo el espesor desde un lado de la fibra
muscular hasta el lado opuesto.
Estos túbulos se ramifican entre ellos y forman planos completos
de túbulos T que se entrelazan entre todas las miofibrillas
individuales. Además, donde los túbulos T se originan en la
membrana celular, están abiertos hacia el exterior de la fibra
muscular. Por tanto, se comunican con el líquido extracelular que
rodea la fibra muscular, y ellos mismos contienen líquido
extracelular en su luz. En otras palabras, los túbulos T son
realmente extensiones internas de la membrana celular. Por tanto,
cuando un potencial de acción se propaga por la membrana de
una fibra muscular, también se propaga un cambio de potencial a
lo largo de los túbulos T hacia las zonas profundas del interior de

36. 36
la fibra muscular. De esta manera las corrientes eléctricas que
rodean a estos túbulos T producen la contracción muscular4.
Liberación de iones calcio por el retículo sarcoplásmico
Una de las características especiales del retículo sarcoplásmico es
que en el interior de sus túbulos vesiculares hay un exceso de
iones calcio a una concentración elevada, y que muchos de estos
iones son liberados desde cada una de las vesículas cuando se
produce un potencial de acción en el túbulo T adyacente4.
El potencial de acción del túbulo T genera un flujo de corriente
hacia las cisternas del retículo sarcoplásmico en su punto de
contacto con el túbulo T. Cuando el potencial de acción alcanza al
túbulo T, el cambio de voltaje es detectado por receptores de
dihi-dropiridina (fig. 10), que están ligados a canales de liberación
de calcio, también denominados canales receptores de rianodina4.
En las cisternas reticulares sarcoplásmicas adyacentes, la
activación de los receptores de dihidropiridina provoca la apertura
de los canales de liberación de calcio en las cisternas, así como
en sus túbulos longitudinales anexos. Estos canales permanecen
abiertos durante unos milisegundos, con lo que liberan iones calcio
hacia el sarcoplasma que rodea las miofibrillas y producen la
contracción4.
Acoplamiento de excitación y contracción

37. 37
Figura: 10 Acoplamiento excitación-contracción en el músculo esquelético. La imagen
muestra un potencial de acción en el túbulo T que provoca un cambio de conformación en
los receptores de dihidropiridina (DHP) de detección de voltaje, con lo que se abren los
canales de liberación de Ca++ en las cisternas terminales del retículo sarcoplásmico y se
permite que el case difunda rápidamente en el sarcoplasma e inicie la contracción
muscular. Durante la repolarización, el cambio de conformación en el receptor de DHP
cierra los canales de liberación de Ca++ y el Ca++ es transportado desde el sarcoplasma
al retículo sarcoplásmico por una bomba de calcio dependiente del ATP.
Bomba de calcio para retirar los iones calcio del líquido
miofibrilar después de que se haya producido la contracción.
Una vez que se han liberado los iones calcio desde los túbulos
sarcoplásmicos y que han difundido entre las miofibrillas, la
contracción muscular continúa mientras los iones calcio
permanezcan a una concentración elevada. Sin embargo, una
bomba de calcio que actúa continuamente y que está localizada en
las paredes del retículo sarcoplásmico bombea iones calcio desde
las miofibrillas de nuevo hacia los túbulos sarcoplásmicos (fig.11).

38. 38
Esta bomba puede concentrar los iones calcio aproximadamente
10.000 veces en el interior de los túbulos. Además, en el interior
del retículo hay una proteína denominada calsecuestrina, que
puede unirse a hasta 40 veces más calcio4.
Potencial de acción con liberación de iones
Figura: 11 Acoplamiento excitación-contracción en el músculo, que muestra: 1) un
potencial de acción que da lugar a la liberación de iones calcio desde el retículo
sarcoplásmico y, posteriormente, 2) recaptación de los iones calcio por una bomba de
calcio.
«Pulso» excitador de los iones calcio.
La concentración normal en estado de reposo (<10 molar) de los
iones calcio en el citosol que baña las miofibrillas es demasiado
pequeña como para producir una contracción. Por tanto, el
complejo troponina-tropomiosina mantiene inhibidos los filamentos
de actina y mantiene el estado relajado del músculo. Por el
contrario, la excitación completa del sistema del túbulo T y del
retículo sarcoplásmico da lugar a una liberación de iones calcio
suficiente como para aumentar la concentración en el líquido

39. 39
miofibrilar hasta un valor tan elevado como 2 × 10 molar, un
aumento de 500 veces, que es aproximadamente 10 veces la
concentración necesaria para producir una contracción muscular
máxima. Inmediatamente después la bomba de calcio produce de
nuevo depleción de los iones calcio. La duración total de este
«pulso» de calcio en la fibra muscular esquelética normal dura
aproximadamente1/20 de segundo, aunque puede durar varias
veces más en algunas fibras y varias veces menos en otras. (En
el músculo cardíaco el pulso de calcio dura aproximadamente 41/3
de segundo debido a la larga duración del potencial de acción
cardíaco.) Durante este pulso de calcio se produce la contracción
muscular. Si la contracción debe mantenerse sin interrupciones
durante intervalos prolongados, una serie continua de potenciales
de acción repetidos debe iniciar una serie de pulsos de calcio4.
CONCLUSIONES
 El musculo esquelético conforma aproximadamente el 40% del
cuerpo, siendo el principal responsable de los movimientos
corporales.
 El musculo se contrae como respuesta a uno o más potenciales de
acción muscular, en la que intervienen las proteinas actina, miosina
y los iones de calcio.
 La relación entre la carga y la velocidad de contracción de un
musculo esquelético es inversamente proporcional.

40. 40
 Durante la contracción se realiza un trabajo lo que genera que se
transfiera energía desde el musculo hasta la carga externa.
 El tejido muscular tiene la capacidad de generar impulsos nerviosos
en respuesta a diversos estimulos.
 La unión muscular es un tipo especial de sinapsis que forman una
neurona motora y una fibra muscular esquelética.
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
1. CARLO CAPUTO; COMPENDIO HISTORICO DE FISIOLOGIA
MOLECULAR-Primera Edicion2011, Academia de Ciencias Fisicas,
Matematicas y Naturales. Disponible en:
URL: http://www.ianas.org/books/Libro_Caputo.pdf
2. ANATOMIA Y FISIOLOGIAS HUMANAS, Colección de letras,
humanidades y ciencias biológicas; Asociación ADUNI,
LUMBRERAS EDITORES S. R. L. Pags. 84-89.

41. 41
3. TRATADO DE FISIOLOGIA MEDICA-decimoprimera edicion,
Guyton y Hall. GEA CONSULTORIA EDITORIAL, S.L.L. Pags. 72-
99.
4. FISIOLOGÍA MÉDICA 12° EDICION-Guyton Arthur C - Hall John E.
Estados Unidos. El Sevier. 2011 pág. 77-89.
5. FISIOLOGÍA HUMANA7° EDICION-Horacio e. Cingolani; Alberto B.
Houssay. Estados Unidos. El ateneo. 2010 pág. 91.
6. Temas de estudio para Bioquimica y Fisiologia, Andy C Z 17 de abril
de 2014 a las 14:36 (citado el 17 oct 2015). Disponible en:
URL: http://www.bioquimicayfisiologia.com/2014/04/tipos-de-fibras-
musculares.html

42. 42
ANEXOS
CLINICAL MANIFESTATIONS OF MYASTHENIA GRAVIS
Author
Shawn J Bird, MD
Section Editors
Jeremy M Shefner, MD, PhD
Ira N Targoff, MD
Deputy Editor
John F Dashe, MD, PhD
Disclosures

43. 43
Last literature review version 19.3: Fri Sep 30 00:00:00 GMT 2011 | This topic last
updated: Thu Jun 30 00:00:00 GMT 2011 (More)
INTRODUCTION — Myasthenia gravis is the most common disorder of
neuromuscular transmission. It is now one of the best characterized and understood
autoimmune disorders. The hallmark of the disorder is a fluctuating degree and
variable combination of weakness in ocular, bulbar, limb, and respiratory muscles.
Weakness is the result of an antibody-mediated, T-cell dependent immunological
attack directed at proteins in the postsynaptic membrane of the neuromuscular
junction (acetylcholine receptors and/or receptor-associated proteins). The
diagnosis of myasthenia gravis can be established by clinical and serologic testing
[1,2].
The clinical manifestations of myasthenia gravis will be reviewed here. Other
aspects of this disorder are discussed separately. (See "Ocular myasthenia
gravis" and "Diagnosis of myasthenia gravis" and "Differential diagnosis of
myasthenia gravis" and "Pathogenesis of myasthenia gravis" and "Treatment of
myasthenia gravis".)
OVERVIEW — There are two clinical forms of myasthenia gravis: ocular and
generalized.
 In ocular myasthenia, the weakness is limited to the eyelids and extraocular
muscles. (See"Ocular myastheniagravis".)
 In generalized disease, the weakness commonly affects ocular muscles, but
it also involves a variable combination of bulbar, limb, and respiratory
muscles.
Patients who have detectable antibodies to the acetylcholine receptor (AChR) or to
the muscle-specific receptor tyrosine kinase (MuSK) are considered to have
seropositive myasthenia gravis, while those lacking both AChR and MuSK
antibodies on standard assays are considered to have seronegative myasthenia.
About half of patients with purely ocular myasthenia are seropositive, compared
with approximately 90 percent of those with generalized disease. Another important
consideration is that about 10 to 15 percent of patients with myasthenia gravis have
an underlying thymoma. (See "Pathogenesis of myasthenia gravis".)
EPIDEMIOLOGY — Myasthenia gravis is a relatively uncommon disorder with
an annual incidence of approximately 10 to 20 new cases per million [3,4]. The
prevalence is about 150 to 200 per million [5,6]. The prevalence of the disease has
been increasing over the past five decades [3,7]. This is thought to be due to better
recognition of the condition, aging of the population, and the longer life span of
affected patients.
Myasthenia gravis occurs at any age, but there tends to be a bimodal distribution to
the age of onset with an early peak in the second and third decades (female
predominance) and a late peak in the sixth to eighth decade (male predominance).

44. 44
Autoimmune juvenile myasthenia gravis accounts for approximately 10 to 15
percent of cases in North America [8,9].
In neonates, a transient form of myasthenia, called neonatal myasthenia gravis, can
occur as a result of the transplacental passage of maternal antibodies that interfere
with function of the neuromuscular junction. Rare, nonimmune mediated forms,
collectively referred to as congenital myasthenia gravis, may be the result of
mutations that adversely affect neuromuscular transmission. Neonatal and
congenital myasthenia are discussed separately. (See "Neuromuscular junction
disorders in newborns and infants".)
CLINICAL FEATURES — The cardinal feature of myasthenia gravis is
fluctuating skeletal muscle weakness, often with true muscle fatigue. The fatigue is
manifest by worsening contractile force of the muscle, not a sensation of tiredness.
Many clinicians think (erroneously) that fatigue without weakness is consistent
with myasthenia. Patients present with complaints of specific muscle weakness and
not generalized muscle fatigue.
However, patients do typically have fluctuating weakness and fatigue of the specific
muscle groups affected [2]. The weakness may fluctuate throughout the day, but it
is most commonly worse later in the day or evening, or after exercise. Early in the
disease, the symptoms may be absent upon awakening. Often as the disease
progresses, the symptom-free periods are lost; symptoms are continuously present
but fluctuate from mild to severe. When present, this fluctuation in symptoms is an
important feature that can distinguish myasthenia gravis from other disorders that
also may present with weakness, such as myopathy or motor neuron disease.
Presenting symptoms — Although myasthenia can produce weakness in any
skeletal muscle group, there are certain presentations that are quite characteristic of
myasthenia gravis (table 1).
 More than 50 percent of patients present with ocular symptoms of ptosis
and/or diplopia [7,10,11]. Of those who present with ocular manifestations,
about half will develop generalized disease within two years [10-14]. Many
of the patients who present without ocular manifestations develop ptosis or
diplopia at some point in the course.
 About 15 percent of patients present with bulbar symptoms. These include
dysarthria, dysphagia, and fatigable chewing.
 Less than 5 percent present with proximal limb weakness alone.
Less common presentations include isolated neck weakness, isolated respiratory
muscle weakness, and distal limb weakness.
Ocular muscles — Weakness of the eyelid muscles can lead to ptosis, the degree of
which can be quite variable throughout the day. It may switch from one eye to the
other over time. The ptosis may start bilaterally and improve in one eye, resulting
in unilateral ptosis. In addition, ptosis may start unilaterally and then become
bilateral. At times, it may be so severe as to occlude vision.

45. 45
The extraocular muscles are also often involved. This produces binocular diplopia
that disappears when the patient closes or occludes one eye. It may be horizontal or
vertical. At the onset, this is sometimes sensed as intermittent periods of blurred
vision before the diplopia is evident.
On examination, eye movements are often weak in a pattern that does not conform
to the anatomy of one nerve or muscle. They may also be weak in a pattern that
simulates another disorder, such as an isolated oculomotor neuropathy, an
internuclearophthalmoplegia (INO), or a vertical gaze paresis. The pupils are
always spared in myasthenia gravis, helping in the differentiation from other
disorders. The ptosis may increase with sustained upward gaze or by holding up the
opposite eyelid with the examiner's finger (curtain sign).
The signs and symptoms of ocular myasthenia gravis are discussed in more detail
separately. (See "Ocular myasthenia gravis".)
Bulbar muscles — Muscles of jaw closure are often involved and produce
weakness with prolonged chewing (fatigable chewing) [15]. The patient frequently
notes that this occurs half-way through a meal, especially when chewing something
difficult like steak. When jaw weakness is present at rest, the patients often use their
fingers under the jaw to keep the mouth shut.
Oropharyngeal muscle weakness produces dysarthria and dysphagia. The quality of
speech sounds nasal when there is weakness of the palatal muscles, or it may be of
low intensity (hypophonic). These symptoms often worsen with prolonged speech.
Dysphagia may be prominent; the patient may be unable to swallow medications or
consume adequate food or liquids. Imminent risk of aspiration may produce a
"myasthenic crisis". Nasal regurgitation, particularly of liquids, may occur due to
palatal weakness. (See "Myasthenic crisis".)
Facial muscles — Facial muscles are frequently involved and make the patient
appear expressionless. Family members may notice that the patient has "lost his or
her smile" as a result of weakness of the orbicularis oris muscle. This transverse
smile may be evident on examination. When attempting to smile, the patient may
produce the "myasthenic sneer," where the mid-lip rises but the outer corners of the
mouth fail to move. Orbicularis oculi weakness is often easily identified on
examination when prying the eyes open during forced-eye closure.
Neck and limb muscles — Neck extensor and flexor muscles are commonly
affected. The weight of the head may overcome the extensors, particularly late in
the day, producing a "dropped head syndrome." Posterior neck muscles may ache
due to the added effort in keeping the head up with the weakened muscles.
Involvement of the limbs in myasthenia produces predominantly proximal
weakness similar to other muscle diseases. However, the arms tend to be more often
affected than the legs. In addition to proximal muscles, wrist and finger extensors
and foot dorsiflexors are often involved. Predominantly distal presentations of

46. 46
otherwise typical myasthenia can occur, as shown in 6 of 84 patients in one
prospective series [16].
Respiratory muscles — Involvement of the muscles of respiration produces the
most serious symptoms in myasthenia gravis. Respiratory muscle weakness that
leads to respiratory insufficiency and pending respiratory failure is a life-
threatening situation called "myasthenic crisis." It may occur spontaneously during
an active phase of the disease or may be precipitated by a variety of factors
including surgery, infections, certain medications, or tapering of
immunosuppression. (See "Myasthenic crisis".)
A number of medications can increase weakness in myasthenia and should be
avoided or used with great caution (table 2). (See "Treatment of myasthenia gravis",
section on 'Drugs that may exacerbate myasthenia'.)
Clinical course — Early in the disorder, the symptoms are often transient in many
patients, with hours, days, or even weeks free of symptoms. The symptoms may
even remit spontaneously for weeks or longer. However, the manifestations
typically worsen and are more persistent. New symptoms often develop weeks or
months later.
The progression of myasthenia gravis usually peaks within a few years of disease
onset. In a case series from the United States of 1976 patients with myasthenia
gravis, the maximum extent of weakness was reached within two years in 82 percent
of patients [7]. In another retrospective study of 1152 patients in Italy, the maximum
extent of the disease was seen by three years of onset in 77 percent [17].
Of those who present with ocular manifestations, an important question is whether
they will develop generalized disease. About 50 percent of patients (45 to 60 percent
in most studies) "generalize" by two years [10-14]. There are no factors that predict
which patients who present with ocular disease will develop generalized
myasthenia. The presence of AChR antibodies, a decremental response to repetitive
nerve stimulation studies, or abnormal single-fiber electromyographic (EMG)
studies of a limb muscle do not predict spread. In one study of patients with ocular
disease, an abnormal single fiber EMG of a limb muscle was not predictive of
subsequent development of generalized myasthenia, although a normal single fiber
EMG was associated with a tendency for involvement to remain purely ocular (82
percent likelihood) [14]. Of those who will develop generalized myasthenia,
virtually all do so by two to three years, although there are uncommon exceptions.
Most clinicians feel that there are three stages to the disease, although these have
been altered considerably by modern immunotherapy.
 There is an active phase with the most fluctuations and the most severe
symptoms that occurs in the five to seven years after onset. Mostmyasthenic
crises occur in thisearlyperiod.

47. 47
 This is typically followed by a more stable second phase. In this phase, the
symptoms are stable but persist. They may worsen in the setting of infection,
medication taper, or other perturbations.
 In many patients, this is followed by the third phase, in which remission
may occur, with the patient free of symptoms on immunotherapy, or even
off medications entirely.
DIAGNOSIS — The diagnostic approach to myasthenia is focused on confirming
the clinical diagnosis established by the history and typical examination findings
described above. Bedside tests (the Tensilon test and the ice pack test) are easy to
perform and are sensitive, but they have major limitations due to concerns about
excess false-positive results with these techniques. Confirmation by these tests
alone is unwise.
More reliable laboratory methods that aid in the confirmation are serologic tests for
autoantibodies and electrophysiological studies (repetitive nerve stimulation
studies and single-fiber EMG). The diagnostic sensitivity of these studies also
varies considerably depending on whether the patient has ocular or generalized
disease.
The diagnosis and differential diagnosis of myasthenia gravis are discussed in detail
separately. (See "Diagnosis of myasthenia gravis" and "Differential diagnosis of
myasthenia gravis".)
SUMMARY
 Myasthenia gravis is a relatively uncommon disorder. However, it is the
most common disorder of neuromuscular transmission. Age of onset is
characterized by an early peak in the second and third decades (female
predominance) and a late peak in the sixth to eighth decade (male
predominance). (See'Epidemiology' above.)
 About 10 to 15 percent of those with myasthenia gravis have an underlying
thymoma. (See'Overview' above.)
 The cardinal feature of myasthenia gravis is fluctuating skeletal muscle
weakness, often with true muscle fatigue. The fatigue is manifest by
worsening contractile force of the muscle. (See'Clinicalfeatures' above.)
 There are two clinical forms of myasthenia gravis: ocular and generalized.
In ocular myasthenia, the weakness is limited to the eyelids and extraocular
muscles. In generalized disease, the weakness may also commonly affect
ocular muscles, but it also involves a variable combination of bulbar, limb,
and respiratory muscles. (See'Overview' above.)
 More than 50 percent of patients present with ocular symptoms of ptosis
and/or diplopia. Of those who present with ocular manifestations, about half
will remain purely ocular. About 15 percent of patients present with bulbar
symptoms. These include fatigable chewing, dysphagia, and dysarthria.
Less than 5 percent present with proximal limb weakness alone. (See
'Presenting symptoms' above.)

48. 48
 Eyelid muscle weakness can lead to ptosis that can vary throughout the day.
Extraocular muscle weakness produces binocular diplopia that disappears
when the patient closes or occludes one eye. (See'Ocular muscles' above.)
 Muscles of jaw closure are often involved and produce weakness with
prolonged chewing. Oropharyngeal muscle weakness produces dysarthria
and dysphagia. (See 'Bulbar muscles' above.)
 Facial muscles are frequently involved and make the patient appear
expressionless. (See'Facial muscles' above.)
 Neck extensor and flexor muscles are commonly affected. The weight of
the head may overcome the extensors, producing a "dropped head
syndrome." Involvement of the limbs produces predominantly proximal
weakness similar to other muscle diseases. Predominantly distal
presentations of otherwise typical myasthenia can occur. (See 'Neck and
limb muscles' above.)
 Involvement of the muscles of respiration produces the most serious
symptoms in myasthenia gravis, such as respiratory insufficiency and
pending respiratory failure, called "myasthenic crisis."
(See'Respiratorymuscles' above.)
 Early in the disorder, the symptoms of myasthenia gravis are often transient
in many patients, with hours, days, or even weeks free of symptoms. New
symptoms often develop weeks or months later. The maximal extent of the
disease is seen in 77 percent of patients by three years of onset.
(See'Clinicalcourse' above.)
 The diagnostic approach to myasthenia gravis is focused on confirming the
clinical diagnosis established by the history and examination findings. The
diagnosis and differential diagnosis of myasthenia gravis is discussed in
detail separately. (See "Diagnosis of myasthenia gravis" and "Differential
diagnosis of myasthenia gravis".)
Use of UpToDate is subject to the Subscription and License Agreement.
LAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA MIASTENIA GRAVIS
Autor
ShawnJ Bird,MD
Editoresde sección
JeremyMShefner,MD,PhD
Ira N Targoff,MD
Subeditor
JohnF Dashe,MD, PhD

49. 49
Revelaciones
Últimaliteraturaversiónopinión19.3:vie 30 de septiembre 2011 00:00:00 GMT | Este
temaúltimaactualización:Jue 30 de junio2011 00:00:00 GMT (Más)
INTRODUCCIÓN - Miastenia Gravis es el trastorno más común de la transmisión
neuromuscular. Ahora es uno de los trastornos autoinmunes mejor caracterizados y
entendidos. El sello distintivo de la enfermedad es un grado fluctuante y combinación
variable de debilidad en ocular, bulbar,la integridad física, y los músculos respiratorios.
La debilidad es el resultado de una, de las células T mediada por anticuerpos ataque
dependiente inmunológica dirigida a las proteínas en la membrana postsináptica de la
uniónneuromuscular(receptoresde acetilcolinay/o proteínas asociadasal receptor).El
diagnósticode lamiasteniagravispuedeserestablecidaporpruebasclínicasyserológicas
[1,2].
Las manifestaciones clínicas de la miastenia gravis serán revisados aquí. Otros aspectos
de este trastorno se tratan por separado.(Ver"miasteniagravisocular"y"El diagnóstico
de la miasteniagrave"y"El diagnósticodiferencial de lamiasteniagravis"y"Patogénesis
de la miasteniagravis"y"El tratamientode lamiasteniagravis".)
PANORAMA - Hay dos formasclínicasde la miasteniagravis:ocularygeneralizada.
• En la miastenia ocular, la debilidadse limita a los párpados y músculos extraoculares.
(Consulte "miasteniagrave ocular".)
• En la enfermedad generalizada, la debilidad afecta comúnmente a los músculos
oculares,perotambiénimplicaunacombinaciónvariable de bulbar,laintegridadfísica,y
losmúsculosrespiratorios.
Los pacientes que tienen anticuerposdetectables al receptor de acetilcolina (AChR) o al
músculo-específica de la tirosina quinasa del receptor (MuSK) se considera que tienen
miastenia seropositivos gravis, mientras que los que carecen tanto CADH y anticuerpos
MuSK enensayosestándarse consideraque tienenmiasteniaseronegativa.Alrededorde
la mitad de los pacientes con miastenia puramente ocular son seropositivos, en
comparación con aproximadamente el 90 por ciento de las personas con enfermedad
generalizada.Otraconsideraciónimportante esque alrededordel 10 al 15 por cientode
lospacientescon miasteniagrave tienenuntimomasubyacente.(Consulte "Patogénesis
de la miasteniagrave".)
EPIDEMIOLOGÍA - Miasteniagravisesunaenfermedadrelativamentepocofrecuente,con
una incidencia anual de aproximadamente 10 a 20 nuevos casos por millón [3,4]. La
prevalencia es de aproximadamente 150 a 200 por millón [5,6]. La prevalencia de la
enfermedadha ido en aumento en los últimos cinco decenios [3,7]. Esto se cree que es
debidoaunmejorreconocimientode lacondición,el envejecimientode lapoblación,yla
vidaútil más largade lospacientesafectados.
La miastenia gravis ocurre a cualquier edad, pero tiende a ser una distribución bimodal
de la edadde inicioconun picoa principiosde lasegundayterceradécadas(predominio
del sexo femenino) y un pico a finales de la sexta a la octava década (predominio

50. 50
masculino). Miastenia gravis autoinmune juvenil cuentas por aproximadamente 10 a 15
por cientode loscasos enAméricadel Norte [8,9].
En los recién nacidos, una forma transitoria de la miastenia, llamada miastenia gravis
neonatal, puede ocurrir como consecuencia del paso transplacentaria de anticuerpos
maternosque interfierenconlafunciónde launiónneuromuscular.,Formasnoinmunes
mediadas raras, denominadoscolectivamente como miastenia gravis congénita, pueden
ser el resultado de mutaciones que afectan negativamente a la transmisión
neuromuscular. Miastenia neonatal y congénita se analizan por separado. (Ver
"trastornosuniónneuromuscularenlosreciénnacidosyloslactantes".)
Signos clínicos - La característica cardinal de la miastenia gravis es fluctuante debilidad
muscularesquelético,amenudoconlafatigamuscularcierto.La fatigase manifiestapor
el empeoramiento de la fuerza contráctil del músculo, no una sensación de cansancio.
Muchos médicos creen (erróneamente) que la fatiga sin debilidad es consistente con la
miastenia. Los pacientes se presentan con quejas de debilidad muscular específica y la
fatigamuscularno generalizada.
Sin embargo, los pacientes suelen tener fluctuante debilidad y fatiga de los grupos
muscularesespecíficosafectados[2].La debilidadpuede fluctuara lo largo del día, pero
es más comúnmente peor más tarde en el día o la noche, o después del ejercicio. Al
principiode laenfermedad,lossíntomaspuedenestarausentesal despertar.A menudo,
cuandola enfermedadprogresa,losperíodoslibresde síntomasse pierden;Lossíntomas
estáncontinuamente presentesperofluctúande levesa severos.Cuandoestápresente,
esta fluctuaciónenlossíntomases una característica importante que puede distinguirla
miasteniagravisde otrostrastornosquetambiénpuedenpresentardebilidad,talescomo
miopatíao enfermedadde laneuronamotora.
La presentación de los síntomas - Aunque miastenia pueden producir debilidad en
cualquier grupo muscular esquelético, hay ciertas presentaciones que son muy
característicosde lamiasteniagravis(tabla1).
• Más del 50 por ciento de los pacientes presentan síntomas oculares de la ptosis y / o
diplopía[7,10,11]. De losque se presentanconmanifestacionesoculares,alrededorde la
mitad desarrollará enfermedad generalizada dentrode dos años [10-14]. Muchos de los
pacientesque se presentansinmanifestacionesocularesdesarrollanptosisodiplopíaen
algúnmomentoenel curso.
• Alrededordel 15 porcientode lospacientesse presentanconsíntomasbulbares.Estos
incluyendisartria,disfagia,ymasticarfatigables.
• Menosdel 5 por cientose presentancondebilidadenlasextremidadesproximal solo.
Presentacionesmenoscomunesincluyendebilidadaisladocuello,aisladodebilidadde los
músculosrespiratoriosydebilidadde lasextremidadesdistales.
Músculosoculares - La debilidadde losmúsculosdelpárpadopuede darlugara ptosis,el
gradode que puede sermuyvariable alolargodel día.Se puedecambiarde unojoal otro
enel tiempo.Laptosispuede iniciarde formabilateral ymejorarenunojo,loque resulta

51. 51
en la ptosis unilateral. Además, ptosis puede iniciar unilateralmente y luego convertido
bilateral.A veces,puedesertangrave como para ocluirlavisión.
Los músculos extraoculares también suelen participar. Esto produce diplopía binocular
que desaparece cuandoel pacientecierraoocluye unojo.Puede serhorizontalovertical.
En el inicio,estoesavecespercibidocomoperíodosintermitentesde visiónborrosaantes
de la diplopiaesevidente.
En el examen, los movimientos oculares son a menudo débiles en un patrón que no se
ajusta a la anatomía de un nervio o músculo. Tambiénpueden ser débiles en un patrón
que simula otro trastorno, tal como una neuropatía aislado oculomotor, una
oftalmoplejíainternuclear(INO),ounaparesiade lamiradavertical.Losalumnossiempre
estána salvoenlamiasteniagravis,ayudandoenladiferenciaciónde otrostrastornos.La
ptosis puede aumentar con la mirada hacia arriba sostenida o levantando el párpado
frente conel dedodel examinador(signocortina).
Los signos y síntomas de la miastenia grave ocular se discuten en más detalle por
separado.(Consulte"miasteniagrave ocular".)
Músculos bulbares - Músculos del cierre de la mandíbula son a menudo involucradosy
producen debilidad con la masticación prolongada (masticación fatigables) [15]. El
paciente observa con frecuencia que esto ocurre a mitad de camino a través de una
comida, especialmente al masticar algo difícil como el bistec. Cuando la debilidadde la
mandíbulaestápresente enreposo,lospacientesamenudousansusdedosdebajode la
mandíbulapara mantenerlaboca cerrada.
Debilidadmuscularorofaríngeaproduce disartriaydisfagia.Lacalidadde los sonidosdel
habla nasal cuando hay debilidad de los músculos palatinos, o puede ser de baja
intensidad(hypophonic).Estossíntomasamenudoempeoranconeldiscursoprolongado.
La disfagiapuede serimportante;el paciente puedeserincapazde tragar medicamentos
o consumir alimentos o líquidos adecuada. Riesgo inminente de la aspiración puede
produciruna "crisismiasténica".Regurgitaciónnasal,particularmente de líquidos,puede
ocurrir debidoapalatal debilidad.(Ver"crisismiasténica".)
Los músculos faciales - los músculos faciales son frecuentemente involucrados y hacen
que el paciente parece inexpresivo. Los familiares pueden notar que el paciente ha
"perdidosusonrisa",como resultadode la debilidaddel músculoorbicularde loslabios.
Esta sonrisatransversal puede serevidente enel examen.Cuandose trata de sonreír,el
paciente puede producir el "desprecio miasténico", donde a mediados de los labios se
eleva,perolasesquinasexterioresde labocano puedenmoverse.Debilidadorbicularde
lospárpados a menudose identificafácilmente enel examencuandoindiscretaslosojos
abiertosdurante el cierre de ojosforzada.
Cuello y extremidades músculos - Cuello extensores y flexores son comúnmente
afectadas.El pesode la cabeza puede superarlos extensores,sobre todoal final del día,
la producción de un "cayó síndrome de la cabeza." Músculos del cuello posterior puede
doler debido al esfuerzo añadido para mantener la cabeza en alto con los músculos
debilitados.

52. 52
La participaciónde losmiembrosenlamiasteniaproduce predominantemente debilidad
proximal similaraotras enfermedadesmusculares.Sinembargo,losbrazostiendenaser
más afectados que las piernas. Además de los músculos proximales, extensores de la
muñeca y de los dedos y dorsiflexores pie son a menudo involucrados.
Predominantemente pueden ocurrir presentaciones distales de miastenia otro modo
típico,como se muestraen 6 de 84 pacientesenunaserie prospectiva[16].
Los músculos respiratorios - Participación de los músculos de la respiración produce los
síntomasmás gravesenla miasteniagravis.Debilidadmuscularrespiratoriaque conduce
a insuficiencia respiratoria e insuficiencia respiratoria en espera es una situación
potencialmente mortal llamada "crisis miasténica." Puede ocurrir espontáneamente
durante una fase activa de la enfermedad o puede ser precipitada por una variedad de
factores incluyendo la cirugía, infecciones, ciertos medicamentos, o ahusada de la
inmunosupresión.(Ver"crisismiasténica".)
Algunos medicamentos pueden aumentar la debilidad en la miastenia y debe evitarse o
utilizarse con mucha precaución (tabla 2). (Ver "El tratamiento de la miastenia gravis",
sección"Losmedicamentosque puedenagravarlamiastenia'.)
Curso clínico - Al principio de la enfermedad, los síntomas suelen ser transitorios en
muchos pacientes, con horas, días o incluso semanas libres de síntomas. Los síntomas
pueden incluso remitir de forma espontánea durante semanas o más tiempo. Sin
embargo, las manifestaciones típicamente empeoran y son más persistentes. Nuevos
síntomasa menudodesarrollansemanasomesesmástarde.
La progresión de la miastenia gravis generalmente picos dentro de unos pocos años de
inicio de la enfermedad.En una serie de casos de los Estados Unidos de 1976 pacientes
con miasteniagravis,se alcanzóel máximode debilidaddentrode dosaños en el 82 por
ciento de los pacientes [7]. En otro estudio retrospectivo de 1152 pacientes en Italia, el
máximode laenfermedadfue vistoportresañosdel inicioenel 77 porciento[17].
De losque se presentanconmanifestacionesoculares,unapreguntaimportanteessi van
a desarrollarlaenfermedadgeneralizada.Alrededordel50porcientode lospacientes(45
a 60 por cientoenla mayoría de losestudios) "generalizar"por dosaños [10-14]. No hay
factoresque predicenque lospacientesque presentanenfermedadocular desarrollarán
miastenia generalizada. La presencia de anticuerpos AChR, una respuesta decremental
para estudiosde estimulacióndelnerviorepetitivos,oelectromiográficaanormal de fibra
única (EMG) Estudiosde un músculoextremidadnopredicenextendió.Enunestudiode
pacientes con enfermedad ocular, un EMG de fibra única anormal de un músculo del
miembrono era predictivode desarrolloposteriorde la miasteniageneralizada,aunque
un EMG de fibra única normal se asocia con una tendencia a que la participación siga
siendopuramente ocular(el82porcientode probabilidad)[14].De losque sedesarrollará
la miasteniageneralizada,prácticamente todoslohacenpordoso tresaños, aunque hay
excepcionespococomunes.
La mayoría de losmédicoscreenque hay tresetapas enla enfermedad,aunque éstosse
han alteradoconsiderablemente porlainmunoterapiamoderna.

53. 53
• Existe unafase activaconlamayoríade las fluctuacionesylossíntomasmásgraves,que
se produce en los cinco a siete años después de la aparición. La mayoría de las crisis
miasténicase produceneneste primerperíodo.
• Este estípicamente seguidaporunasegundafasemásestable.Enestafase, lossíntomas
sonestablesperopersisten.Ellospuedenempeorarenel establecimientode lainfección,
la formacónica medicación,uotrasperturbaciones.
• En muchospacientes,estoesseguidoporlatercerafase,enlaque se puedeproducirla
remisión, con el paciente libre de síntomas en inmunoterapia, o incluso fuera de
medicamentosporcompleto.
DIAGNÓSTICO - El enfoque diagnóstico de miastenia se centra en la confirmación del
diagnóstico clínico establecido por los hallazgos de la historia y examen típico descritos
anteriormente. Pruebas de noche (la prueba de Tensilon y la prueba bolsa de hielo) son
fáciles de realizar y son sensibles, pero tienen importantes limitaciones debido a la
preocupación por los resultados falsos positivos en exceso con estas técnicas.
Confirmaciónporsí solasestaspruebasesdesaconsejable.
Métodos de laboratorio más confiables que ayudan en la confirmación son pruebas
serológicas para anticuerpos y estudios electrofisiológicos (estudios de estimulación
nerviosa repetitiva y de una sola fibra EMG). La sensibilidad de diagnóstico de estos
estudios también varía considerablemente dependiendo de si el paciente tiene ocular o
enfermedadgeneralizada.
El diagnóstico y diagnóstico diferencial de la miastenia grave se discuten en detalle por
separado. (Ver "El diagnóstico de la miastenia grave" y "El diagnóstico diferencial de la
miasteniagravis".)
RESUMEN
• La miastenia gravis es una enfermedad relativamente poco común. Sin embargo, es el
trastornomás comúnde transmisiónneuromuscular.Laedadde comienzose caracteriza
por un picoa principiosde lasegundaytercera décadas(predominiodel sexofemenino)
y un pico a finales de la sexta a octava década (predominio masculino). (Ver
'Epidemiología'arriba.)
• Alrededordel10al 15 porcientode laspersonasconmiasteniagrave tienenuntimoma
subyacente.(Véase "Visióngeneral"arriba.)
• La característica cardinal de la miastenia gravis es fluctuante debilidad muscular
esquelético, a menudo con la fatiga muscular cierto. La fatiga se manifiesta por el
empeoramiento de la fuerza contráctil del músculo. (Consulte "Características clínicas
'arriba.)
• Hay dos formas clínicas de la miastenia gravis: ocular y generalizada. En la miastenia
ocular, la debilidadse limita a los párpados y músculos extraoculares. En la enfermedad
generalizada,la debilidadpuede afectar también comúnmente músculos oculares, pero
también implica una combinación variable de bulbar,la integridad física, y los músculos
respiratorios.(Véase"Visióngeneral"arriba.)

54. 54
• Más del 50 por ciento de los pacientes presentan síntomas oculares de la ptosis y / o
diplopía. De los que se presentan con manifestaciones oculares, alrededor de la mitad
seguirá siendo puramente ocular. Alrededor del 15 por ciento de los pacientes se
presentan con síntomas bulbares. Estos incluyen la masticación fatigables, disfagia y
disartria.Menosdel 5porcientose presentancondebilidadenlasextremidadesproximal
solo.(Ver'Lossíntomas de presentación'arriba.)
• debilidadmuscularpárpadospuede conducirala ptosisque puede variara lolargo del
día. Debilidadmuscularextraocularproduce diplopíabinocularquedesaparece cuandoel
paciente cierraoocluye unojo.(Ver'músculosoculares'arriba.)
• Losmúsculosde lamandíbula de cierre sonamenudoinvolucradosyproducendebilidad
con la masticación prolongada. Debilidad muscular orofaríngea produce disartria y
disfagia.(Ver'bulbaresmúsculosanteriormente.)
• Los músculosfacialessonfrecuentementeinvolucradosyhacenque el paciente parece
inexpresivo.(Ver'Losmúsculosfaciales'arriba.)
• músculos extensores y flexores del cuello son comúnmente afectadas. El peso de la
cabeza puede superarlosextensores,produciendoun"síndrome de la cabeza caído." La
participación de las extremidades produce predominantemente debilidad proximal
similar a otras enfermedades musculares. Predominantemente pueden ocurrir
presentaciones distales de miastenia otro modo típico. (Ver "cuello y extremidades
músculos'arriba.)
• Participación de los músculos de la respiración produce los síntomas más graves de
miastenia gravis, tales como insuficiencia respiratoria e insuficiencia respiratoria en
espera,llamada"crisismiasténica." (Ver'músculosrespiratorios'arriba.)
• Al principio de la enfermedad, los síntomas de la miastenia grave son a menudo
transitoria en muchos pacientes, con horas, días o incluso semanas libres de síntomas.
Nuevossíntomasamenudodesarrollansemanasomesesmástarde.Laextensiónmáxima
de la enfermedadse observa en 77 por ciento de los pacientes por tres años del inicio.
(Ver'Cursoclínico' arriba.)
• El enfoque de diagnóstico de la miastenia gravis se centra en la confirmación del
diagnóstico clínico establecido por los hallazgos de historia y examen. El diagnóstico y
diagnósticodiferencial de lamiasteniagrave se discute endetalle porseparado.(Ver"El
diagnósticode lamiasteniagrave"y"El diagnósticodiferencial de lamiasteniagravis".)
El usode Diaestá sujetaal Acuerdode Suscripciónylicencia.
REFERENCES
1. Drachman DB. Myasthenia gravis. N Engl J Med 1994; 330:1797.
2. Keesey JC. Clinical evaluation and management of myasthenia gravis.
MuscleNerve 2004; 29:484.

55. 55
3. Phillips LH. The epidemiology of myasthenia gravis. SeminNeurol 2004;
24:17.
4. Aragonès JM, Bolíbar I, Bonfill X, et al. Myasthenia gravis: a higher than
expected incidence in the elderly. Neurology 2003; 60:1024.
5. Phillips LH 2nd. The epidemiology of myasthenia gravis. Ann N Y
AcadSci 2003; 998:407.
6. Heldal AT, Owe JF, Gilhus NE, Romi F. Seropositive myasthenia gravis:
a nationwide epidemiologic study. Neurology 2009; 73:150.
7. Grob D, Brunner N, Namba T, Pagala M. Lifetime course of myasthenia
gravis. MuscleNerve 2008; 37:141.
8. Phillips LH 2nd, Torner JC, Anderson MS, Cox GM. The epidemiology of
myasthenia gravis in central and western Virginia. Neurology 1992;
42:1888.
9. Andrews PI. Autoimmune myasthenia gravis in childhood. SeminNeurol
2004; 24:101.
10. Grob D, Arsura EL, Brunner NG, Namba T. The course of myasthenia
gravis and therapies affecting outcome. Ann N Y AcadSci 1987; 505:472.
11. Oosterhuis HJ. The natural course of myasthenia gravis: a long term
follow up study. J NeurolNeurosurgPsychiatry 1989; 52:1121.
12. Bever CT Jr, Aquino AV, Penn AS, et al. Prognosis of ocular myasthenia.
Ann Neurol 1983; 14:516.
13. Sommer N, Melms A, Weller M, Dichgans J. Ocular myasthenia gravis. A
critical review of clinical and pathophysiological aspects. Doc Ophthalmol
1993; 84:309.
14. Weinberg DH, Rizzo JF 3rd, Hayes MT, et al. Ocular myasthenia gravis:
predictive value of single-fiber electromyography. Muscle Nerve 1999;
22:1222.
15. Pal S, Sanyal D. Jaw muscle weakness: a differential indicator of
neuromuscular weakness--preliminary observations. MuscleNerve 2011;
43:807.
16. Werner P, Kiechl S, Löscher W, et al. Distal myasthenia gravis frequency
and clinical course in a large prospective series. Acta NeurolScand 2003;
108:209.
17. Mantegazza R, Beghi E, Pareyson D, et al. A multicentre follow-up study
of 1152 patients with myasthenia gravis in Italy. J Neurol 1990; 237:339.