Informe Psicologico

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INFORME PSICOLOGICO
I. DATOS PERSONALES
Nombre: Andrea Nieto
Fecha de nacimiento:
Escolaridad: Tercer ciclo de la carrera de Lic. En Psicología de la Universidad
Tecnológica de El Salvador.
Lugar de Atención: Clínica psicológica de Universidad Tecnológica de El
Salvador.
Edad: 22 años.
Fecha de elaboración de Informe: 20 de Septiembre de 2015
Fechas de consulta: 20 de Agosto, 27 de Agosto.
Nombre del Evaluador: José Nahúm Palacios Henríquez.
II. MOTIVO DE CONSULTA
Se presenta a consulta manifestando “Vengo ya que siento que no puedo más,
estoy perdida y sé que necesito ayuda para poder superar la pérdida de mi
bebé, fue un aborto espontáneo lo que sufrí y eso me ha devastado”, la pérdida
de su hijo se dio meses después que le fue diagnosticado quistes en los
ovarios, los doctores le dijeron que no iba a poder quedar embarazada pero al
tiempo logró estar en cinta, tenía cuatro meses de embarazo cuando el hecho
ocurrió, fue en Abril de éste año por lo cual tuvo que estar hospitalizada y en
observación, actualmente la paciente estudia Lic. En Psicología en la
Universidad Tecnológica de El Salvador a nivel de Segundo año (tercer ciclo).

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III. ANAMNESIS.
Durante la evaluación de anamnesis se ha explorado el área de la primera
infancia de la paciente, debido a que durante la entrevista inicial se logró
detectar problemas durante éste período de tiempo de la paciente junto a sus
padres. Desde temprana edad Andrea menciona que fue su abuela Marta
quien se ocupó del cuidado de ella y de sus hermanos, debido a que la madre
y el padre sufrían de problemas de drogadicción t alcoholismo, cuenta que
siempre fue una niña bastante alegre, gustaba de ir a clases y aprender sobre
todos los temas que en la escuela le enseñaban, pero que siempre tuvo el
vacío de no contar con su madre como le hubiera gustado. Su madre fue hasta
que ella cumplió 5 años que le contaron la historia que había pasado, y
comenzó a recibir ayuda económica por parte de ella, en el caso del padre no
supo que fue de él, durante el período de la adolescencia siempre presentó a
su madre como una hermana mayor ya que la diferencia de edad no es mucha,
actualmente Leticia, su madre tiene 37 años y Andrea 22 años.
Cuenta la paciente que tiene hermanos menores, el cuál Bryan Alexander de
20 años, sufre de alcoholismo al igual que lo sufrió su madre, y ha tenido
intentos suicidas, tal situación a Andrea le genera mucho estrés y angustia,
debe permanecer en constante vigilancia de ello, a pesar que actualmente
cada uno tiene su pareja y no conviven en la misma casa, ella se da a la tarea
de visitarlo constantemente. A principios del presente año le fue diagnosticado
quistes en los ovarios, eso fue un golpe duro para ella pues habían dicho los
médicos que no podría quedar embarazada, pero un mes después tuvo la
noticia que estaba esperando a un bebé lo que la emocionó mucho. A finales
de Abril tuvo un aborto espontáneo, tuvo que ser hospitalizada y fue desde ese
momento que su situación emocional cambió, menciona estar muy deprimida,
alterada con su esposo a quien culpa de lo sucedido, su vida social se vio
afectada y perdió su empleo en un CDI de La Libertad, lugar donde reside.

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EXAMEN MENTAL
PRIMERA CITA.
Paciente del sexo femenino de 22 años de edad, se presenta a entrevista con
ropa deportiva, sudadera gris manchada, pans negro y zapatos deportivos
blancos, su arreglo personal parece descuidado, su lenguaje es coherente y
lógico, está orientada en tiempo y espacio donde se encuentra, no se presenta
algún tipo de alteración de éstas áreas. Un nivel de insigh alto al conocer la
situación por la que ha decidido llegar a consulta en la clínica, se le realizan
preguntas de cómo ha llegado al lugar, la hora que es y el año no presenta
dificultad al responder.
SEGUNDA CITA.
La paciente se presenta a la entrevista con ropa de vestir, ordenada y limpia,
uñas recortadas y decoradas, con cabello recogido en coleta, camisa de vestir
en color anaranjado y falda negra con zapatos de tacón, se muestra alegre un
notorio progreso en relación a la cita anterior, habla de forma más suelta y
recuerda acontecimientos del pasado de forma óptima, su lenguaje sigue
lógico y coherente.
IV. PRUEBAS PSICOLÓGICAS APLICADAS.
No se lograron aplicar pruebas psicológicas debido a que la paciente perdió
cupo al faltar de forma injustificada a su cita, no reportó los motivos de la
inasistencia a pesar que se trató de localizar por medio de llamadas telefónicas
que no respondió.

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Entre las pruebas que se podrían aplicar están:
 IDARE: Índice de Ansiedad Rasgo Estado.
 DTS: Escala de Traumas de Davidson.
 CSI: Inventario de Estrategias de Afrontamiento Adaptado por Cano,
Rodríguez y García.
 HDRS: Escala de depresión de Hamilton.
V. RESULTADOS OBTENIDOS EN PRUEBAS PSICOLÓGICAS.
IDARE: Se pretende conocer la ansiedad que maneja el paciente,
siendo éste un rasgo de personalidad o un estado ocasionado por una
situación específica.
DTS: Con ella se explora un posible desencadenamiento de estrés post
traumático a la situación vivida, pienso que podría aplicarse al duelo en
una madre que ha sufrido aborto ya que es una situación que genera un
golpe emocional directo, vive la situación y no solo ve la muerte del hijo.
CSI: Con éste inventario conoceremos la forma de reacción que posee
el paciente ante la problemática.
HDRS: Hamilton creó esta escala para conocer el nivel depresivo en
que se encontraban un grupo de pacientes causado por diferentes
casos, en ella nos apoyaríamos para identificar, de existir, el nivel de
depresión que está pasando la paciente a raíz de la pérdida de su hijo.

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VI. DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL.
a) DIAGNOSTICO NOSOLOGICO.
No presenta alteraciones del eje I, ni problemas de retraso mental o
trastorno de personalidad del eje II, no presenta alteraciones por
enfermedad médica del eje III.
EVALUACION MULTIAXIAL
 EJE I: Z03.2 [V71.09]
 EJE II: Z03.2 [V71.09]
 EJE III: Z03.2 [V71.09]
 EJE IV: Problemas relativos al grupo primario de apoyo
 EJE V: EEAG 80 (Actual) En mejoría.
VII. INTEGRACIÓN DE RESULTADOS
Se puede determinar que Andrea Nieto no presenta ningún trastorno,
síndrome, patología o déficit, que requiera el uso de medicamentos, hay que
resaltar que la paciente ha tenido problemas de relaciones sociales con la
madre específicamente, a quien en su niñez no tuvo como figura de apoyo,
siendo responsabilidad de la abuela.

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VIII. RECOMENDACIONES.
Se recomienda que la paciente continúe con un proceso terapéutico para
trabajar en el perdón hacia su madre y en el duelo ocasionado por la pérdida
de su bebé causado por un aborto espontáneo, de esa manera logrará adquirir
las habilidades para afrontar la vida después de una pérdida y superar los
sentimientos de culpa que esto conlleve.
Nombre y Firma
F.__________________________ F.____________________________
Estudiante Terapeuta. Docente de Tratamiento Psicológico Infantil
Universidad Tecnológica de El Salvador

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ANEXO
OBJETIVOS TERAPÉUTICOS.
 Abordar el área de la autoestima y la seguridad en sí mismo.
 Emplear algunas técnicas para el conocimiento de las propias emociones
y el autocontrol
 Trabajar el perdón hacia la madre.
 Fortalecer las habilidades de afrontamiento hacia la pérdida del hijo.
 Superar la situación de la pérdida para continuar adelante en la vida.
 Identificar y disminuir los sentimientos de culpa a raíz de la situación.