Trabajo en PDF de un caso clínico de suicidio para la asignatura de Psiquiatría.

1. Angel Abel Mesado Gómez (471242)
Prof ª: Marta Alda Diez C.S. Valdespartera
Sección 4 3º de Medicina Curso 2021/22
“Cada suicida sabe dónde le aprieta la
incertidumbre” (Mario Benedetti)

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ÍNDICE
HISTORIA PSICO-SOCIAL.................................................................................................. 2
1. Motivo de la consulta .............................................................................................. 2
2. Vivienda, barrio, asistente social ............................................................................. 2
3. Nivel socioeconómico.............................................................................................. 2
4. Dinámica familiar y social y hábitos......................................................................... 2
5. Otras circunstancias ................................................................................................ 2
6. Historia de la enfermedad....................................................................................... 3
7. Antecedentes personales somáticos ....................................................................... 3
8. Antecedentes personales psiquiátricos................................................................... 3
9. Antecedentes familiares.......................................................................................... 3
10. Examen mental adjunto realizado a su ingreso en la UCE de Psiquiatría............. 3
DIAGNÓSTICO................................................................................................................. 3
JUICIO ETIOLÓGICO......................................................................................................... 4
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ........................................................................................... 5
PLAN COMPLETO DE TRATAMIENTO .............................................................................. 5
• Abordaje farmacológico .......................................................................................... 5
• Abordaje psicológico ............................................................................................... 6
DISCUSIÓN...................................................................................................................... 6

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HISTORIA PSICO-SOCIAL
1. Motivo de la consulta: Paciente varón de 65 años que es remitido por su
médico de Atención Primaria a Consultas de Psiquiatría de su Centro de
Salud para valoración por un intento autolítico por defenestración llevado a
cabo el pasado 21 de mayo del presente año con el resultado de varias
lesiones traumáticas en columna y EEII. Anteriormente al suceso, no había
sido visto por ningún psiquiatra ni tenía seguimiento en ninguna Unidad de
Salud Mental. El paciente refiere que el acto autolítico fue realizado en el
contexto de desesperación absoluta por su situación económica, motivada
por una gran deuda que arrastraba como consecuencia del cierre de su
empresa, lo que le había llevado a tener todo embargado.
2. Vivienda, barrio, asistente social: Actualmente se encuentra de alquiler
social, compartiendo piso con otras personas, tras haber abandonado la casa
familiar en la que estuvo viviendo con su madre hasta su fallecimiento, puesto
que sus hermanos decidieron la venta de la misma.
3. Nivel socioeconómico: Trabajó por cuenta ajena unos 15 años y después
creó su propia empresa donde trabajó 4 años más hasta que se vio obligado
a cerrar, lastrado por las deudas. Completó sus estudios de BUP y COU e
hizo un primer curso universitario de Empresariales. Hasta la llegada de la
pandemia, se dedicó al negocio inmobiliario, obteniendo unos buenos
ingresos.
4. Dinámica familiar y social y hábitos: Afirma llevarse bien con sus 5
hermanos excepto con el mayor y no presenta hábitos tóxicos. En cuanto a
aficiones, comenta que ahora por su situación no puede salir a muchos sitios
y que emplea su tiempo libre en disfrutar de la música (gregoriana), ver un
poco la televisión, leer y caminar. Tiene dos buenos amigos y también tiene
buena relación con sus exparejas, salvo con su exmujer. Con su hijo dice
tener una relación difícil, en cambio la relación con su hija es bastante mejor.
Le van reteniendo dinero en cantidades de 10 € y de 20 € para ir amortizando
la deuda.
5. Otras circunstancias: Problemas económicos desde que comenzó la
pandemia de COVID-19. Tras acudir al banco y a la Seguridad Social para
informarse de cual era su situación, le comunican que tiene embargado su
plan de pensiones y que tenía que dejar el piso familiar, momento en el que
toma la decisión de quitarse de en medio al no ver ninguna otra salida. Relata
como no quería ser una carga económica para los demás y que con una
pensión de 400 euros que es lo que le iba a quedar no podía vivir. Antes de
suicidarse, deja una carta de despedida y seguidamente se autoinflige
heridas en las muñecas cortándose las venas y quedándose dormido, Al

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despertarse por la noche y comprobar que seguía vivo decide tirarse desde
una pared de 4 metros con intención de matarse.
6. Historia de la enfermedad: Paciente de 65 años, separado, con 2 hijos.
Vive en un piso compartido. Importantes dificultades económicas. No AP de
interés. En mayo de este año, lleva a cabo un intento autolítico por
defenestración en el contexto de ideas de desesperanza y desesperación por
la mala situación económica, planificándolo previamente 2 días antes. Tras
el accidente, el paciente comenta haber tenido un episodio de euforia
coincidiendo con la rehabilitación. En estos momentos, se encuentra
aplanado y preocupado por su situación económica pero niega que tenga
ideaciones suicidas.
7. Antecedentes personales somáticos: Tuvo una pancreatitis por
coledocolitiasis en el año 2009, practicándosele una colecistectomía también
en el mismo año. A raíz del intento autolítico es sometido a varias
intervenciones quirúrgicas por fracturas del tobillo derecho, tercio distal de la
tibia izquierda, ambas cabezas del peroné y fractura vertebral lumbar.
8. Antecedentes personales psiquiátricos: No constan
9. Antecedentes familiares: Destaca el fallecimiento de su madre por un
infarto agudo de miocardio y el de su padre por una insuficiencia respiratoria.
10.Examen mental adjunto realizado a su ingreso en la UCE de Psiquiatría:
Alerta, consciente, orientado en tiempo, espacio y persona auto y
alopsíquicamente. Atento y colaborador, solicita atención psiquiátrica.
Comenta estar “destrozado” por lo que ha ocurrido y rememora los hechos,
el acto autolítico y lo que le llevó a ello. Expresa que tenía deseos de matarse
y hace crítica parcial de lo sucedido, se cuestiona su forma de abordar los
problemas “no sé pedir ayuda”, “me lo guardo todo”, “es una equivocación”.
Manifiesta preocupación por su situación física actual, por los dolores y por
las cirugías que tendrá que afrontar. Presenta angustia, especialmente,
cuando le cuenta a su familia lo ocurrido y tiene insomnio con numerosos
despertares. Se muestra lábil sobre todo cuando expresa el cariño recibido
de sus hijos y sus hermanos.
DIAGNÓSTICO
Intento fallido de suicidio en el contexto de un trastorno adaptativo con ánimo
depresivo. (CIE 10: Z91.5)
Para el diagnóstico de trastorno de adaptación, me he apoyado en los criterios
diagnósticos establecidos por el DSM-5 para este trastorno:
• Tener síntomas emocionales o conductuales dentro de los tres meses
posteriores a que suceda un determinado factor estresante en tu vida.

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• Sufrir más estrés del que normalmente se esperaría en respuesta a un
suceso de vida estresante o sufrir estrés que provoca problemas
significativos en tus relaciones, trabajo, etc.
• Los síntomas no son el resultado de otro trastorno de salud mental o parte
del duelo normal.
JUICIO ETIOLÓGICO
A continuación, agrego una tabla con la que se podrán visualizar mejor los
factores predisponentes, precipitantes y mantenedores que propiciaron la
conducta suicida por trastorno adaptativo de este caso.
BIOLOGICOS PSICOLÓGICOS SOCIALES
F. PREDISPONENTES Factores psicodinámicos
(mecanismos de defensa poco
desarrollados para hacer frente a
estresores)
Escaso apoyo social
Jubilación
F. PRECIPITANTES Estrés (2+1) Acontecimientos (pérdida
de la vivienda familar,
problemas económicos)
Duelo (fallecimiento de la madre)
Alta emoción expresada
F. MANTENEDORES Factores psicodinámicos Estigma
Dif. Adaptación.
Escaso apoyo social
Jubilación
FORTALEZAS No antecedentes Insight adecuado Funcionamiento previo
No abuso de
sustancias
Buena motivación. Apoyo familiar
Responde a ttos Relaciones de confianza

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
El diagnóstico diferencial habría que realizarlo con los siguientes trastornos:
- Trastorno por estrés postraumático y estrés agudo: En estos
trastornos los síntomas surgen después de un suceso traumático o de
sucesos graves que están fuera del marco de experiencias humanas
normales como las agresiones sexuales, los desastres naturales o haber
sido combatiente en zonas de guerra. En el caso de nuestro paciente, los
factores estresantes serían los problemas económicos, la muerte de su
madre y el abandono de la vivienda familiar como consecuencia de lo
anterior que constituirían un evento traumático menos abrumador que los
referidos en el TEPT y en el TEA.
- Trastorno psicótico breve. La ausencia de delirios y trastornos de la
sensopercepción nos descarta este diagnóstico.
- Duelo no complicado. El deterioro en el funcionamiento de la persona
es el esperado y entra en el rango normal de la experiencia humana,
propio de la pérdida de un ser querido, razón por la que no se considera
un trastorno adaptativo, algo que aquí no ha ocurrido.
- Ansiedad y trastornos del estado del ánimo. Los síntomas no estarían
relacionados con factores estresantes cuando en nuestro caso son el
detonante. Además, como se ha mencionado el paciente no había
presentado nunca trastornos afectivos.
- Trastorno inducido por sustancias. No parece ser el caso dado que el
paciente ha negado en las distintas entrevistas que se han mantenido con
él consumir alcohol o drogas que hubieran podido causar un cuadro
mental.
PLAN COMPLETO DE TRATAMIENTO
• Abordaje farmacológico: Se decide mantener el tratamiento pautado a
su ingreso en el Servicio de Psiquiatría del HUMS por su buena tolerancia
al mismo y volver a ver al paciente pasados los 2 meses. Durante su
ingreso, se le administraron antidepresivos, benzodiacepinas y
antipsicóticos siguiendo el siguiente esquema:
- Amitriptilina 25 mg 1 cp en el desayuno
- Trazadona 100 mg 1 cp a las 23 horas
- Diazepan 5 mg 1 cp en el desayuno, 1 cp en la comida y 1 cp en la
cena
- Quetiapina 100 mg 1 cp a las 23 horas
- Vortioxetina 20 mg 1 cp en el desayuno
- Lormetazepam 2mg 1 cp si presentase insomnio

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• Abordaje psicológico: La combinación de psicoterapia junto al
tratamiento farmacológico que se le ha puesto al paciente resulta lo más
aconsejable para el buen pronóstico del caso. Dentro de las
intervenciones psicoterapéuticas la que ha demostrado mayor evidencia
es la Terapia Cognitiva Conductual al lograr reducir la probabilidad de una
nueva tentativa de suicidio en un 50 % en aquellos pacientes que reciben
10 sesiones de terapia. Otras formas de intervención incluyen terapia de
resolución de problemas, interpersonal, psicodinámicas y el aprendizaje
de técnicas de relajación.
DISCUSIÓN
Cada día se quitan la vida en nuestro país una media de 11 personas, es decir,
cada dos horas y cuarto una persona muere, con un mayor predominio entre los
hombres y enmarcándose como la principal muerte de causa no natural en
España con el triple de muertes que los accidentes de tráfico y 85 veces más
que la violencia de género. Sin embargo, el suicidio parece que sigue siendo un
tema incómodo para tratar en los debates, tertulias y medios de comunicación
donde hasta hace poco era silenciado en tales medios, según ellos para no
generar un “efecto llamada”.
El suicidio representa una urgencia vital en cuanto a la pérdida de salud de la
persona, su contexto biográfico y el empeoramiento de sus redes sociales y
afectivo. El sistema de respuesta en la conducta suicida es triple: 1)
emocionalmente la persona padece un sufrimiento extremo, 2) conductualmente
no tiene los recursos psicológicos necesarios para afrontar la situación, y 3)
cognitivamente vislumbran el futuro desesperanzador y se plantean la muerte
como la única manera de finalizar con ese sufrimiento. No obstante, la mayoría
de las personas que tienen pensamientos o conductas suicidas no llegan a
terminar con su vida, existiendo más tentativas suicidas que actos consumados.
El factor de riesgo más potente en adultos, es tener al menos un trastorno
psiquiátrico previo, estando presente en el 90 % de los casos.
Otros factores de riesgo que deberemos considerar son haber tenido un intento
suicida previo o un familiar de primer grado que se suicidó, pero sobre todo es
bastante relevante el entorno social en el desenlace, así, el haber tenido alguna
pérdida o cambios en las relaciones interpersonales, puede ser un factor que
precipite los acontecimientos.
Si a lo anterior le unimos la sensación de fracaso personal, laboral o familiar, la
persona puede caer en un pozo de desesperanza. Más aún si se siente sola, o
tiene una red de apoyo social pobre, una enfermedad mental o física con mal
pronóstico, en estos casos los métodos de suicidio suelen ser más rápidos y
efectivos.
Llama la atención como la mayoría de intentos autolíticos se producen en
personas que estaban diagnosticadas de un Trastorno Adaptativo (TA) siendo el
doble de casos que trastornos del estado de ánimo.

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El TA se produce cuando tras un evento estresante, la persona reacciona
desadaptativamente, presentando sintomatología emocional y/o conductual de
relevancia clínica, que deteriora la calidad de vida del paciente en áreas como la
académica, laboral o social. Aunque es uno de los trastornos más diagnosticados
en Atención Primaria (AP) y más presentes en las Unidades de Salud Mental
(USM) se considera que a día de hoy está infradiagnosticado con una
significación de entre el 5 % y el 20 % de los pacientes en tratamiento psiquiátrico
ambulatorio.
Según el DSM-5, los síntomas han de darse en los tres meses siguientes al
estímulo estresante y ser causado por un evento estresante único o múltiples
eventos, con un curso recurrente o crónico. La naturaleza de los factores
estresantes no llega a especificarse, aunque suelen tratarse de acontecimientos
de la vida cotidiana que son universales como la pérdida de un ser querido, un
cambio repentino de una situación económica más que un suceso catastrófico
excepcional del tipo de un desastre natural o un delito violento.
A pesar de que los síntomas del TA no están emparentados con los del duelo
normal es posible realizar este diagnóstico tras la muerte de un ser querido
cuando la intensidad, cualidad y duración del duelo excede lo razonable para las
normas culturales y religiosas del lugar. Por lo general, los síntomas acaban
desapareciendo antes de los seis meses de haber terminado el estresor y sus
consecuencias, aunque si es un factor estresante crónico o con repercusión a
largo plazo puede alargarse más de lo debido.
El TA tiene una mayor representatividad entre las mujeres, especialmente
aquellas solteras, del orden de dos veces más que los varones, pudiendo
aparecer a cualquier edad.
Favorece su aparición, alguna vulnerabilidad individual intrínseca
(temperamento, edad, sexo, nivel de maduración cognitiva y emocional) o
extrínseca (sistema parental alterado, escasas redes sociales o carencias en el
trabajo, pareja, educación y oportunidades)
La percepción que tenga la persona respecto a la condición a la que está
expuesta y sus habilidades para lidiar con ella, estarían asociadas a la aparición
de esta entidad clínica. Con el tiempo, una reacción de adaptación puede dar
lugar a otra entidad psiquiátrica.
Predecir lo que generará el trastorno adaptativo es una empresa poco exitosa ya
que puede originarlo un único factor de estrés como un divorcio o una situación
económica precaria o muchos, como la muerte de una madre, que coincide en
el tiempo, con el abandono del hogar familiar y una serie de problemas
económicos angustiosos, como sucedía en el caso de nuestro paciente.
A menudo, vamos a ver estos trastornos adaptativos en etapas concretas del
desarrollo como la escolarización, la emancipación, el matrimonio, la paternidad
y la jubilación.

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Los TA van a estar determinados por tres elementos: la naturaleza del factor
estresante, los significados conscientes e inconscientes que dicho factor tenga
para la persona y la vulnerabilidad del paciente. La perdida de un progenitor
durante la infancia, un trastorno de personalidad, crecer en una familia
desestructurada o una enfermedad orgánica concurrente pueden hacer mella en
el individuo y volverlo más vulnerable.
Un buen respaldo de las relaciones más significativas puede jugar un papel
importante en las respuestas conductuales y emocionales a los factores
estresantes.
El modo en que un factor estresante actúa es distinto para cada persona dando
lugar a diferentes respuestas según la persona.
Parece haber una predisposición en algunas personas a desarrollar patologías
mentales cuando se ven envueltas en circunstancias vitales adversas.
Los síntomas del TA varían considerablemente con cada persona, sin embargo,
las características depresivas, de ansiedad y mixtas son más frecuentes en los
adultos.
También pueden darse en este tipo de trastorno conductas agresivas e
imprudentes, abuso del alcohol, incumplimiento de las obligaciones, retraimiento,
signos vegetativos, insomnio y conductas suicidas.
El DSM-5 clasifica el TA en seis categorías en función del cortejo de síntomas
predominantes:
1. Trastorno adaptativo con síntomas ansiosos: típico en niños. El
nerviosismo, preocupación y ansiedad de separación son sus
características clave.
2. Trastorno adaptativo con síntomas depresivos: frecuente en niños y
adolescentes. Tiene en el ánimo depresivo, la tristeza y los sentimientos
de desesperanza sus rasgos fundamentales, diferenciándose de los
trastornos depresivos por carecer de sentimientos de culpa o retardo
psicomotor.
3. Trastorno adaptativo con síntomas conductuales: lo vemos más en
adolescentes. Está caracterizado por patrones de transgresión de las
normas y derechos junto con absentismo escolar y laboral y conductas
peligrosas y de riesgo. Es de un mal pronóstico, todavía más si aparece
unido a factores de riesgo perpetuantes como la violencia intrafamiliar, las
conductas disociales o el déficit atencional.
4. Trastorno adaptativo mixto con manifestaciones emocionales y
conductuales: las alteraciones conductuales van asociadas a un ánimo
triste o síntomas de ansiedad. El riesgo de suicidio en esta categoría es
alto.
5. Trastorno adaptativo con síntomas mixtos ansiosos y depresivos: Se
combinan ambos tipos de síntomas, siendo la manifestación clínica que
observamos con más frecuencia tanto en niños como en adolescentes.

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6. Trastorno adaptativo no especificado: categoría que sirve de cajón de
sastre para otras presentaciones clínicas menos claras (conductas
regresivas, negación de una enfermedad, etc).
El malestar causado por los trastornos de adaptación es intenso y provoca
incontables dificultades a nivel social, laboral, familiar o en cualquier otro ámbito
de funcionamiento del individuo.
El abordaje terapéutico estará basado en un tratamiento psicofarmacológico
encaminado a la remoción del factor estresor, aunque muchas veces esto no
será posible. En las personas con TA, la intervención farmacológica que será
sintomática, se utiliza para complementar las técnicas psicosociales, no como la
modalidad principal.