CAso clinico

1. PRESENTACIÓN
DE UN CASO
CLÍNICO DE
SALUD MENTAL
Aporte de Ps. Daniela Martínez

2. DESCRIPCIÓN DEL CASO

3. DATOS DE FILIACIÓN
 Mujer de 16 años
 Población: Nerja
 Vive con sus padres y un hermano menor de 13 años
 Estudiante de 4º de la ESO
 Deportista de alto rendimiento (Lanzamiento de martillo) con entrenamiento diario.
 Tiene pareja estable
ANTECEDENTES MÉDICO-PSIQUIÁTRICOS
 No enfermedades crónicas de interés
 No antecedentes psiquiátricos
 No Tto habitual
 No hábitos tóxicos

4. ANTECEDENTES FAMILIARES
 Tío paterno con trastorno bipolar
PSICOBIOGRAFÍA
Núcleo familiar:
Es la primera de dos hermanos. Vive con sus padres biológicos y con su
hermano de 13 años con el que mantiene una buena relación. Sus padres
mantienen una buena relación entre ellos.
Realiza deporte con un grado de alta exigencia.
Siempre ha sido buena estudiante, tiende a sobreexigirse, con buenos
resultados.
Mantiene una relación un tanto tensa con sus padres, existe poca
comunicación y a la hora de poner límites presenta importantes problemas de
confrontación con su madre, no con su padre a quien parece acatar sus
normas de un modo más pacífico.

5. 1º infancia
Al parecer sin problemas.
Niñez
Tendencia a la sobreexigencia en sus tareas, mostrando
ocasionalmente síntomas ansiosos.
Es alegre y tiene amigos.
Adolescencia
Comienza a tener problemas de relación con sus
compañeros, ligera tendencia al aislamiento, se muestra
muy irritable con sus padres, muestra sentimientos de
tristeza, llanto fácil.
Alteraciones del sueño. Cefaleas y mareos frecuentes que
le llevan a consultar.

6. MOTIVO DE CONSULTA EN URGENCIAS
 Llanto incontrolable
 Consumo de fármacos (ibuprofeno)
 Tristeza
 Problemas de sueño (insomnio de conciliación)

7. ENFERMEDAD ACTUAL
 Acude al servicio de urgencias por la madrugada por presentar llanto
incontrolable, con una importante carga ansiosa. Refiere haber tomado 4
comprimidos de ibuprofeno con el fin de dormir , quería marearse y
quedarse dormida para no pensar y olvidarse de todo. Desde hace más
de 3 meses se encuentra muy triste y no encuentra placer ni sentido a
nada de lo que hace.
 Sin otra clínica en la anamnesis por órganos y aparatos
Se controla el episodio con
benzodiacepina (diazepam sl) y
se deriva para valoración
psiquiátrica por la mañana.

8. CONSULTA CON PSIQUIATRÍA
 Acude con su madre, las dos llorando. Entra y permanece en
consulta cabizbaja, poco comunicativa. Madre muy
demandante y desesperada. Refiere que ya no aguanta esta
situación, que lleva meses irritable, se enfada con ellos, no
sabe como tratarla ni ayudarla, que esto ha explotado y
necesitan ayuda, tienen una cita pendiente con un psicólogo
en clínica privada. Invitamos a que la madre se retire y
hablamos con la paciente.

9.  Intenta hablar y se rompe nuevamente a llorar, dice que
lleva más de tres meses triste, sin ganas de nada, que
ella era una persona alegre pero que ya no quiere salir,
no quiere quedar con sus amigos, que no sabe por qué
le ocurre esto. Dificultades para concentrarse aunque
de momento presenta buen rendimiento escolar.
 Refiere que ha tenido problemas con amigos pero que
no lo reconoce como causante del problema. Sí refiere
que se siente muy presionada por sus padres y que la
agobian, querría que la dejasen un poco en paz y no
estén tanto encima de ella.

10. EXAMEN FÍSICO
 Conciente y orientada, colaboradora.
 Entra cabizbaja, poco comunicativa.
 Ojos llorosos y ojerosos, cabello despeinado. Sin
alteración
 Abdomen, extremidades: sin alteraciones
 Neurológico: Contacto normal. Marcha normal.
Tono, fuerza y sensibilidad conservada.

11. EXAMEN PSÍQUICO
 Aspecto: vestimenta de acuerdo a su edad y sexo. Aseada aunque desalineada,
despeinada. Apática, hipoactiva, con autoestima baja. Colaboradora en la
entrevista.
 Conciente y orientada
 Memoria: sin alteración
 Atención: sin alteración
 Lenguaje: de tono bajo, congruente y c
 Pensamiento: de curso normal
 Afecto: labilidad emocional, depresión y
oherente
ansieda
d
 Inteligencia: sin alteración
 Juicio: autocrítico y heterocrítico sin alteración. Consciente del problema, solicita
ayuda.
Se inicia tratamiento pautado con
benzodiacepina (lormetazepam) y se deriva
a consulta de psicología para valoración.
Se prefiere antes de iniciar tratamiento
antidepresivo.

12. PRIMERA CONSULTA PSICOLOGÍA
(A LAS 2 SEMANAS)
 Acude sólo su madre.
Refiere que la niña no puede acudir por la mañana, por lo que solicita una cita por la
tarde esa misma semana, ya que está con exámenes finales, la semana siguiente no
puede por que tiene una competición fuera para la que ha estado entrenando por lo
que no estará en el pueblo y la semana siguiente un campamento.
 Hablamos con su madre y le preguntamos por la situación y como se encuentra en el
momento actual la paciente: refiere que continúa de forma similar, que las peleas son
prácticamente diarias, teniendo graves problemas de comunicación con ella, tras
ellas se encierra en su cuarto a llorar, aunque no ha vuelto a tener una crisis tan
importante como la que le llevó a consultar en urgencias.

13.  Refiere la madre que las peleas ocurren sobre todo cuando le
pone un límite. Refiere que a su padre le hace más caso, con él
no pelea, por lo que está intentando que sea él quien ponga los
límites. La madre repite muchas veces que quiere un “mínimo
de órden”.
 La paciente ya ha sido valorada por una psicóloga gestáltica con
la cual la madre se sintió muy molesta, porque textualmente
“engrandeció a la niña y la dejó a ella como la mala de la película
y eso no puede ser”

14. ACTITUD
 Se decide citar a la paciente cuando empiece las
vacaciones y esté algo más desocupada.
 Mientras tanto se recita a su madre y se negocia la posibilidad
de empezar a trabajar con ella desde sus demandas y
necesidades.

15. ANÁLISIS CLÍNICO

16. DATOS
 Sentimiento de tristeza
 Labilidad emocional
 Llanto fácil
 Irritabilidad
 Autoagresión (podemos entender la toma de 4 comprimidos de
ibuprofeno como una forma de autoagresión y/o llamada de
atención e intento e evasión)
 Lenguaje de tono bajo
 Anhedonia
 Apatía
 Baja autoestima

17. SÍNDROME DEPRESIVO
Observamos un predominio de síntomas
depresivos, por lo que elaboraremos un
diagnóstico diferencial en torno a este
síndrome.
TRASTORNO DEL ESTADO DE ÁNIMO

18. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
No hay datos en la
clínica ni en la
exploración física ni
psíquica que nos
sugieran estas patologías
No consta toma de
medicamentos
Niega consumo de tóxicos
(aunque con los datos
disponibles no podemos
descartarlo) totalmente
Principales fármacos, tóxicos y enfermedades que pueden
manifestarse con síntomas depresivos en niños y adolescentes
(según CIE-10 y DSM IV-TR)

19. la
La tristeza y la irritabilid
condición humana, en parti
ad son una parte normal y adaptativa de
cular en respuesta a la pérdida, desilusión o
fracaso percibido.
OTROS TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS
AngoldA,Costello EJ,ErkanliA.Comorbidity.J Child Psychol Psychiatry.2003;40(1):57-80.
Trastornos de conducta (40%)
Trastornos de ansiedad (34%)
Los más frecuentemente asociados a
trastornos depresivos después de
abuso de sustancias

20. Frecuentes en atención primaria y
su prevalencia es aún mayor en la
población general, pero la mayoría
de los afectados rara vez demandan
cuidados médicos o psiquiátricos.

21. La COMORBILIDAD una regla más que una excepción¹
Entre el 40 y el 90% de los adolescentes deprimidos padecen un
trastorno comórbido²
1. Ulloa RE,Apiquian R,de la Peña F.Comorbilidad en Psiquiatría Infantil.En:Gutierrez JR,Rey F,editores.Planificación
Terapéutica de los Trastornos Psiquiátricos del niño y del adolescente.Madrid:SmithKline-Beecham,2000.p. 1345-54.
2. Ruiz Lozano MJ,Gómez-Ferrer C.Trastornos depresivos en el niño y adolescente.En:Ballesteros
C,coordinador.Práctica Clínica Paidopsiquiátrica.Historia Clínica. Guías Clínicas. Madrid:Adalia; 2006. p. 203-9.
Todo ello hace que a menudo la
evaluación y diagnóstico sea
COMPLEJO

22. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Los criterios diagnósticos de depresión más utilizados, tanto en
la clínica como en los estudios de investigación, son la
Clasificación Internacional de Enfermedades (Trastornos
mentales y del comportamiento, CIE-10) y la de la American
Psychiatric Association (DSM-IV-TR).

23. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS CIE-10

26. CRITERIOS
DIAGNÓSTICOS
DSM-IV

28. EVALUACIÓN DE LA PROBLEMÁTICA
PSICOSOCIAL
 Problemas psicosociales:
Aquéllas situaciones de estrés social que producen, en los afectados, crisis y
disfunciones familiares con alteraciones, a veces muy graves, de la
homeostasis familiar, que pueden generar manifestaciones clínicas en
forma de enfermedades somáticas y/o psíquicas
Alta incidencia de problemas psicosociales en pacientes de Atención Primaria
(24-70%)
Luis dela Revilla Ahumada y Ana de los Ríos Álvarez.Adolescencia y salud.Abordaje
biopsicosocial.

29. PARA COMPLETAR LA EVALUACIÓN…
 Información aportada por los padres y por el entorno escolar.
 Es importante obtener información de diferentes fuentes además del niño.
 Orientar la evaluación hacia síntomas que tienen que ver con problemas de conducta
(agresividad,rendimiento escolar…) o hacia aspectos como las quejas somáticas y el
retraimiento social.
 Se han utilizado diferentes instrumentos, fundamentalmente cuestionarios autoinformados o
entrevistas semiestructuradas (no deben ser usados como la base para el diagnóstico).
- the Mood and Feelings Questionnaire
- Patient Reported Outcome Measurement
- Information System
- Beck Depression Inventory
- the Child Depression Inventory
- the Reynolds Adolescent Depression Scale

30. EPIDEMIOLOGÍA
 En los últimos años se ha asistido a un importante aumento de la
prevalencia de la depresión a nivel mundial y,
 de forma paralela, a una disminución de su edad de comienzo
 se ha convertido, según la OMS, en un importante problema de salud
pública que afecta a unos 120 millones de personas, de los que menos
del 25% tienen acceso a tratamientos efectivos¹.
 1 de cada 5 personas llegará a desarrollar un trastorno depresivo a lo
largo de la vida, proporción que aumentará si concurren otros factores,
como enfermedades médicas o situaciones de estrés.
 La depresión pasará a convertirse en el año 2020 en la segunda causa
de discapacidad, después de las enfermedades cardiovasculares².
1. World Health Organization.Depression [Internet].Geneva:World Health Organization;2007 [citado 1 abr
2008].Disponible en:http://www.who.int/mental_health/management/ depression/definition/en/.
2. Murray CJ,LopezAD.Alternative projections of mortality and disability by cause 1990-2020:Global Burden of
Disease Study.Lancet.1997;349(9064):1498-504.

31.  Existen múltiples estudios sobre prevalencia, diagnóstico y tratamiento
de la depresión en la edad adulta
 Son escasos los realizados entre la población infantil y adolescente
 Sus resultados son variables debido fundamentalmente a la dificultad
diagnóstica en esta etapa de la vida, por las diferencias en los estudios
respecto del tamaño muestral, criterios diagnósticos empleados o tipo
de técnicas de entrevista utilizadas.

32.  En los niños y adolescentes la depresión tiene gran impacto
sobre:
- su crecimiento y desarrollo personal
- el rendimiento escolar
- relaciones familiares e interpersonales.
 Existen evidencias de la posible continuidad del trastorno
depresivo a lo largo de la adolescencia y de su prolongación
durante la etapa adulta.
 los trastornos depresivos pueden asociares con abuso de
alcohol y drogas, promiscuidad sexual, conductas delictivas y
con aumento de la violencia y de la agresividad.

33.  La depresión mayor es además uno de los principales factores de
riesgo de suicidio en los adolescentes
 Según las estimaciones de la OMS, el suicidio es la cuarta causa de
fallecimiento en el tramo de edad de 15-44 años
Debido a su prevalencia, a su papel como uno de los principales
factores de riesgo de suicidio y a su repercusión sobre la estructura
familiar y social, la depresión infanto-juvenil se considera de gran
importancia no solo para el sistema sanitario, sino también para la
sociedad.
World Health Organization.Suicide prevention and special programmes.Geneva:World Health
Organization;2008 [citado 7 abr 2008].
Disponible en:http://www.who.int/mental_health/prevention/suicide/country_reports/en/index.html

34. SINTOMATOLOGÍA

35. PECULIRIDADES
 Aparecen más conductas negativistas y disociales
 abuso de alcohol y sustancias
 Irritabilidad, inquietud, mal humor y agresividad,
 hurtos, deseo e intentos de fugas
 sentimientos de no ser aceptado
 falta de colaboración con la familia
 aislamiento, descuido del aseo personal y autocuidado
 hipersensibilidad con retraimiento social, tristeza,
anhedonia y cogniciones típicas (autorreproches,
autoimagen deteriorada y disminución de la autoestima)

36. FACTORES DE RIESGO
 FACTORES FAMILIARES Y DEL ENTORNO
 FACTORES PSICOLÓGICOS
 FACTORES INDIVIDUALES
 Negligencia en el cuidado
 Eventos vitales negativos (divorcio o separación de los padres)
 Conflictos interpersonales y de rechazo, el acoso, la humillación
 Vivir en estructuras familiares diferentes de las de los padres
biológicos
 Problemas de salud
 Mala adaptación a la familia, amigos, escuela, trabajo y pareja
 Pérdida de amistades, de un familiar o un amigo
o pérdida y/o de baja autoestima
 estilo cognitivo rumiativo
 pueden dificultar el afrontamiento y aumentar la probabilidad de
sufrir depresión en comparación con aquellos individuos sin estas
características
 Depresión en los padres
 Conflictos conyugales
 Dificultades relacionales con los padres
 Abuso físico, emocional, sexual
 Afectividad negativa o neuroticismo como sentimientos de abandono
 Sexo femenino, fundamentalmente en la primera etapa de la
adolescencia
 Hisoria familiar de depresión o de otra enfermedad mental
 Ciertas alteraciones bioquímicas u horonales
 discapacidades físicas o de aprendizaje, déficit de atención,
hiperactividad o alteraciones de conducta

37. ¿QUÉ FACTORES DE RIESGO PODEMOS
IDENTIFICAR EN NUESTRA PACIENTE?

38.  Factores familiares y del entorno:
- Problemas de relación con sus compañeros, amigos, pareja
(compromisos con respecto a relaciones y sexualidad). (Hipótesis).
- Conflicto con su madre acerca de las reglas
- Presiones académicas (Época de exámenes y competiciones con
alto nivel de exigencia)
 Factores psicológicos:
- alto nivel de auto y hetero exigencia
- síntomas ansiosos antes las dificultades desde la niñez.
 Factores individuales:
- Sexo femenino (16 años)
- Antecedentes familiares (tío con trastorno bipolar?)

39. ¿CÓMO DEBEMOS ACTUAR COMO
MÉDICOS DE FAMILIA?

40. therapy
VALORAR PROBLEMÁTICA
PSICOSOCIAL, ENTORNO
FAMILIAR
COMPLETAR EVALUACIÓN
ABORDAJE

41. VALORAR PROBLEMÁTICA
PSICOSOCIAL, ENTORNO
ABORDAJE

42. VALORAR PROBLEMÁTICA
PSICOSOCIAL, ENTORNO
ABORDAJE

43. ABORDAJE

44. BIBLIOGRAFÍA
o Grupo de Trabajo sobre la Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Guía de Práctica
Clínica sobrela Depresión Mayor en la Infancia y en la Adolescencia. Madrid: Plan Nacional para el
SNS del MSC. AxenciadeAvaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia (avalia-t); 2009. Guías de
Práctica Clínica en el SNS: avalia-tNº 2007/09.
o Unipolar depression in children and adolescents: Epidemiology, clinical features, assessment, and
diagnosis. Uptodate.Apr 10, 2014.
o Overview of treatment for pediatric depression. Uptodate. This topic last updated: May 16, 2014.
o Pediatric unipolar depression and pharmacotherapy: Choosing a medication. Utodate. This topic
last updated: May 16, 2014.
o Psychosocial treatment for adolescent depression. Utodate. This topic last updated: Oct 22, 2013.
o Adolescencia y salud.Abordaje biopsicosocial. Luis de la Revilla Ahumada y Ana de los Ríos
Álvarez.

45. o Ministerio de Sanidad y Consumo.Encuesta Nacional de
Salud.Madrid:Ministerio de Sanidad y Consumo;2006 [citado 14 mar
2008];Disponible
en:http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encu
esta 2006.htm.
o Saluja G, Iachan R, Scheidt PC, et al. Prevalence of and risk factors for
depressive symptoms among young adolescents. Arch Pediatr Adolesc
Med 2004; 158:760.
o Perou R, Bitsko RH, Blumberg SJ, et al. Mental health surveillance
among children--United States, 2005-2011. MMWR Surveill Summ 2013;
62 Suppl 2:1.
o Wesselhoeft R, Sørensen MJ, Heiervang ER, Bilenberg N. Subthreshold
depression in children and adolescents - a systematic review. J Affect
Disord 2013; 151:7.

46. ¡Gracias por
vuestra atención!