Sindrome ascítico, hipertension portal, cirrosis hepática

Sx ascítico, HT portal,
Cirrosis hepática
Por: Grace Guadalupe Ochoa
Gameros
Universidad de Guadalajara
Centro Universitario de Ciencias de la Salud
Clínicas médicas

Deﬁnición
Sx ascítico
El término ascitis derivan del griego askos que
significa bolsa distendida o balón
Es la acumulación anormal de líquido en la cavidad
abdominal.
Pérez, E. Abdo J. Bernal, F. Kershenobich, D (2012) Gastroenterología. Editorial Mc Graw-Hill. Edición 1

Epidemiología
En México…
• Más de 80% de los casos que
desarrollan ascitis tienen hepatopatía
alcohólica
● El 20% restante son otros tipos de
hepatopatías crónicas: hepatitis crónicas
secundarias a infecciones virales
(hepatitis B y C)
Sx ascítico

Etiología
Sx ascítico
Ascitis en pacientes con peritoneo normal
La causa principal es la cirrosis hepática en más de
80% de los casos.
Otras causas: con IC congestiva, pancreatitis aguda
o crónica, nefropatía diabética = 6.0% del total de
casos con ascitis.
Ascitis en pacientes con patología peritoneal
En este grupo destacan principalmente la
tuberculosis peritoneal y la carcinomatosis
peritoneal = 14% de todas las causas de ascitis.

Fisiopatología
Sx ascítico
En condiciones normales...

Fisiopatología
Sx ascítico
Formación de ascitis de origen hepático
Aumento de la
presión sinusoidal
HT sinusoidal
Aumento
Producción de linfa (x24)
HT en la red linfática
P
r
o
d
u
c
e
Provoca
Trasudación de líquido y
depósito en cavidad peritoneal
Genera
70% resistencia al
flujo sanguíneo
30% resistencia
vascular
por la pérdida de la
arquitectura lobulillar
del hígado
liberación excesiva de
sustancias vasoconstrictoras
liberadas x el endotelio
sinusoidal
Fijo
Funcional
capacidad
vasodilatadora

Fisiopatología
Sx ascítico
Formación de ascitis de origen hepático
Hipertensión
sinusoidal
Hipovolemia
efectiva
Producen
Sistema
renina-angiotensina y
el SN simpático
Desencadena
Vasodilatación de
arteriolas
Ocasiona
Isquemia renal intensa
con retención de sodio y
agua
Produciendose
Hiponatremia
dilucional ( < 130)
+
Insuficiencia renal funcional
Sx hepatorrenal tipo 1 grado extremo

Historia clínica
Sx ascítico
Px sospecha hepatopatía como causante de ascitis
deben ser interrogados acerca de ingestión crónica
de alcohol
Otros FR que deben investigarse son:
➢ Historia de abuso de drogas por vía intravenosa
➢ Tatuajes
➢ Transfusión sanguínea remota
➢ Obesidad
➢ Cardiopatía crónica,
➢ Antecedentes de carcinoma

Signos clínicos
Sx ascítico
Los más sensibles son edema bimaleolar y aumento de
vol abdominal
Maniobras más comunes en examen físico son:
Percusión hay matidez de los flancos, la cual cambia cuando se coloca
al paciente en decúbito lateral.
Inspección con el px en decúbito dorsal muestra abdomen en batracio

Síntomas
Sx ascítico
Valer, P. Ruiz, L (2014) Ascitis. Revista Española de Enfermedades digestivas
Grado leve: puede no producir síntoma ninguno,
equilibrio positivo
Ascitis tensa: (10-12L) Aumento de volumen del
abdomen, aumento de peso, la disminución en la
cantidad de orina emitida y a veces edema en piernas.
Síntomas más frecuentes: dolor abdominal, fiebre, dolor de
espalda, cansancio, dificultad para respirar, sensación de saciedad
precoz con las comidas, meteorismo, aumento de ruidos intestinales
y alteración del ritmo intestinal.

Tipos
Sx ascítico
Ascitis pancreática
Hay derrame de jugo pancreático a la cavidad abdominal por ruptura
de conductos pancreáticos, lo que produce una quemadura química en
la superficie + aumento en la permeabilidad capilar y escape de líquido
La concentración de amilasa en el líquido por lo general es > 1 000 UI/L.
Relación amilasa ascitis/plasma > 6.

Tipos
Sx ascítico
Ascitis quilosa
Hay derrame de linfa hacia la cavidad abdominal, la [ ]
de triglicéridos es > 200 mg/dl. Las causas en adultos
son: neoplasias (linfoma retroperitoneal, carcinoma de
ovario).
En la cirrosis hepática las neoplasias se encuentran en
0.5 a 1.0% de los casos.

Tipos
Sx ascítico
Hay derrame coleperitoneo, el nivel de
bilirrubina en el líquido es > 6.0 mg/dl.
Peritonitis biliar
En sujetos con ictericia acentuada el
color del líquido es café, la [ ] de
bilirrubina es 40% de la del plasma.
Sonda de alimentación infantil inserta en el orificio de la
fuga a través de la cual se observa flujo de bilis

Tipos
Sx ascítico
El líquido se envía a tinción y cultivo para
bacilo de Koch, aunque la sensibilidad de estas
pruebas es baja.
Tuberculosis peritoneal
Actividad de la adenosín desaminasa con
valores de 36 a 40 UI/L tiene una sensibilidad
de 100% y una especificidad de 97%
nódulos blanquecinos y tubérculos que tachonan la superficie
uterina y el peritoneo pélvico
ascitis color paja, pequeños nódulos blanquecinos múltiples,
omento con engrosamiento

Tipos
Sx ascítico
Ascitis maligna
La carcinomatosis peritoneal representa 2/3 de los
casos de ascitis de este tipo.
En el cuadro clínico de estos pacientes destaca la obstrucción
intestinal parcial o completa frecuente, y cuyo manejo resulta
especialmente difícil.
Los tumores que más presentan este tipo de
diseminación son: adenocarcinomas de ovario, útero,
páncreas, estómago, colon, pulmón o mama.
El carcinoma hepatocelular y las metástasis hepáticas
masivas producen ascitis por obstrucción linfática o
hipertensión portal.

Tipos
Sx ascítico
Ascitis refractaria
El líquido no puede ser movilizado o presenta recurrencia en
corto tiempo y no puede ser prevenida por la terapéutica
médica.
Este tipo de ascitis ocurre en 10 a 15% de los casos
Ascitis resistente a diuréticos. No
puede ser movilizada (pérdida de
peso de menos de 200 g/día
después de cuatro días de
tratamiento
Ascitis intratable. No puede ser
movilizada o recurre en corto
tiempo y no puede prevenirse
debido a que se presentan efectos
colaterales del tratamiento con
diuréticos

Tipos
Sx ascítico
Aquella que recurre con frecuencia (en tres o más
ocasiones dentro de un periodo de 12 meses) a
pesar de tratamiento adecuado.
Ascitis recidivante

Complicación frecuente en el px con ascitis 17% de sujetos
cirróticos tiene hernia umbilical en el momento de su ingreso
al hospital, y durante su evolución 14% sufrió incarceración,
35% desarrolló ulceración de la piel, y 7% presentó ruptura.
Complicación común en px con ascitis cirrótica, con mayor
frecuencia son unilaterales del hemitórax derecho; un derrame
pleural del lado izquierdo debe despertar la sospecha de
tuberculosis pleural.
Complicaciones del paciente con ascitis
Hernias de la pared abdominal Derrames pleurales

Complicaciones del paciente con ascitis
Se caracteriza por la infección espontánea del
líquido de ascitis en ausencia de una vía de
infección intraabdominal.
Complicación muy grave de la enfermedad hepática
terminal, caracterizada por insuficiencia renal funcional
secundaria a intensa vasoconstricción que disminuye la
filtración glomerular en un parénquima renal normal.
Su prevalencia en pacientes con ascitis cirrótica
hospitalizados oscila entre 10 a 30%, y tiene una
mortalidad entre 30 a 50%.
Peritonitis bacteriana espontánea Síndrome hepatorrenal
Tiene una incidencia de 10% en px hospitalizados con
cirrosis y ascitis de gran volumen

Diagnóstico
Sx ascítico
1. Evaluación del grado
de la función hepática
Hemograma, determinación
de glucemia, albúmina, y
tiempo de protrombina
2. Ecografía abdominal
Todo paciente cirrótico con ascitis debe ser
explorado ecográﬁcamente para:
• Descartar la presencia de un carcinoma
hepatocelular, trombosis portal
• Valorar el tamaño del hígado
• Descartar otras patologías
3.- Paracentesis diagnóstica
Es importante analizar el líquido,
extrayéndose mediante la inserción de
una aguja a través de la piel hasta la cav
abdominal, ayuda al dx de la causa y
permite descartar la infección del líquido

Pruebas diagnósticas del líquido ascítico
Sx ascítico
1. Recuento celular:
La causa más frecuente de
recuento elevado de
leucocitos es la peritonitis
bacteriana espontánea, (PBE)
en la que se aprecia un
recuento aumento a
predominio de PMN.
2. Gradiente albúmina en suero y en líquido
ascítico (GASA):
Se sustrae la concentración de albúmina del
líquido ascítico a la del suero.
Si es >1,1 - asociada a hipertensión portal en 90%
de los casos.
Si es >1,1 la ascitis es debida a otra causa
diferente a hipertensión portal.
3. Cultivo
Un 10 a 27% de los px con
cirrosis y ascitis tienen PBE, al
momento de la admisión al
hospital se debe realizar
cultivo del líquido ascítico, en
frascos de hemocultivo.

Cuidados generales y
régimen de vida
Reducción de la ingesta
de sal facilita la
desaparición de la
ascitis y los edemas,
ingerir como máx 1-2 g
sal al día.
Está prohibido el
consumo de bebidas
alcohólicas.
Tratamiento

Deﬁnición
HT portal
Síndrome clínico en el cual hay un
incremento en la presión del sistema
venoso portal, determinado por un
gradiente de presión venosa que excede
los 5 mmHg.
Presión del sistema porta por encima de 12 mmHg
GPV= PVP- PVCS

Presión suprahepática
libre (PSL)
Presión suprahepática
enclavada (PSE)
Presión portal (PP)
Presión esplénica (PE)
Etiología
HT portal

PP Y PE:
PSE: N
PSL: N
TROMBOSIS PORTAL
Angiodisplasias portales
HT prehepática
sinusoidal
HT portal

PP Y PE:
PSE: N
PSL: N
HTP idiopática
Esquistosomiasis
Fibrosis hepática congénita
HT intrahepática
presinusoidal
HT portal

PP Y PE:
PSE:
PSL: N
CIRROSIS
HT intrahepática
sinusoidal
HT portal

PP Y PE:
PSE:
PSL:
Sx budd Chiari
HT portal

*Causa
Dilatación de la vena porta
Linfáticos → Ascitis
Trasudación
Congestión vascular
Circulación colateral
38% px cirróticos
Mejor demostradas
en TC o RM
-Paraumbilical
-Esplenorrenal
-Gastrorenal
-Pericolecisticas
-Hemorroidales
Resistencia del paso de la
sangre al hígado
Flujo pasa de ser hepatópeto a
hepatofugo
Retorna por venas esplénica y
VMS
Esplenomegalia/
Hiperesplenismo
Trombocitopenia y leucopenia
Iwakiri, Y. Pathophysiology of portal hypertension. Clin Liver Dis. 18(2): 281-91.2014
sobresatura

ETIOLOGÍA PP, PE PSE PSL CLÍNICA
PREHEPÁTICA
-TROMBOSIS PORTAL
-Angiodisplasias portales
(niños)
N N
PRESINUSOIDAL
INTRAHEPÁTICA
-HTP idiopática
-Esquitosomiasis
-Fibrosis hepática
congénita
-Hiperplasia nodular
regenerativa
N N
SINUSOIDAL
INTRAHEPÁTICA
CIRROSIS N
POSTSINUSOIDAL BUDD-CHIARI
HT portal

Cuadro clínico (general)
HT portal
Desarrollo de ascitis
Encefalopatía hepática
Circulación colateral
Varices esofágicas
Caput meduse

Diagnóstico laboratorial
HT portal
Estadios avanzados
Presentan un tiempo de protrombina prolongado e
hipoalbuminemia debido a la alteración de la función
hepática
Los px con HP pueden manifestar trombocitopenia, anemia
o leucopenia como consecuencia de un hiperesplenismo
congestivo
La hiponatremia, la hipopotasemia y la
insuficiencia renal son complicaciones
frecuentes de las alteraciones de la
hemodinámica renal

Diagnóstico dermatológico
HT portal
Hemocromatosis en examen cutáneo
Piel color grisáceo, con un tinte azulado o pardoamarillento, secundario al aumento
de melanina y al depósito de hemosiderina.

Diagnóstico por endoscopia
HT portal
Mejor método para evaluar la presencia de
complicaciones de la HP, incluyendo las varices
gastroesofágicas y la gastropatía portal hipertensiva
Evalúa la existencia y características de las varices
gastroesofágicas y las clasifica por tamaño,
graduadas en pequeñas, medianas y grandes, según
sobresalgan en la luz del esófago

Otros dx
HT portal
Ultrasonografía
Confiable para la detección de
esplenomegalia, la cual es un
hallazgo frecuente en la HP
Ultrasonografía endoscópica
Permite detectar en forma temprana
los cambios de la circulación colateral
de los pacientes con HP.
Ultrasonido Doppler
Todas las formas de HP pueden clasificarse
y cuantificarse en términos de severidad con
este método.

Tratamiento
HT portal
En los pacientes con varices pequeñas
Los bloqueadores β no selectivos
pueden retrasar el crecimiento de
varices
En px con varices medianas o grandes puede usarse
ligadura endoscópica variceal o bloqueadores β no
selectivo
pueden prevenir otras complicaciones (gastropatía portal
hipertensiva, ascitis y peritonitis bacteriana espontánea)

Deﬁnición
Cirrosis
hepática
Es una enfermedad crónica del hígado,
definida anatómicamente por la presencia de
daño celular, fibrosis y nódulos de regeneración
Se incrementan las colágenas de tipos I y III

Epidemiología
En México…
● La cirrosis hepática es la tercera causa
más común de mortalidad en hombres
y la séptima en mujeres.
● Se ha descrito que la mortalidad
por cirrosis hepática varía entre 11.6 a
47.4 por 100,000 habitantes,
encontrándose la mayor mortalidad en el
área central del país.
Kershenobich, D(2015) Cirrosis hepática. México social
Cirrosis
hepática

Etiología
Cirrosis
hepática
Cirrosis por alcohol. En México es la causa más frecuente;
se considera que el tiempo requerido para que el tóxico
origine cirrosis es de 10 años
Cirrosis por hepatitis viral. Las hepatitis virales B y C
son las más frecuentes.
Cirrosis enfermedades autoinmunes. Entre estas enf se
encuentran la hepatitis autoinmune, la colangitis
esclerosante primaria y la cirrosis biliar primaria
Cirrosis criptogénica. Se refiere su desarrollo ausencia
de alcohol, infección viral, colestasis, enf genética o
autoinmune
Rodríguez, A. Valencia, H. Trinidad, J (2018) Etiología y complicaciones de la cirrosis hepática en el Hospital Juárez de México. Rev Hosp Jua Mex

Fisiopatología
células estrellada (de ito)
principal localización de
reserva de retinoides (vita A)
Lesión
Pierden depósitos de vitamina A
Proliferan
Desarrollan un RER prominente y
secretan matriz extracsr (colágenos 1, 2)
Cirrosis hepática
Se convierten en miofibroblastos
hepáticos contráctiles
depósito de colágeno → capilarización de
cels endoteliales sinusoidales =
alt
plasma
hepatocitos
Diámetro sinusoidal contracción cels estrelladas
=
exacerbado

Fisiopatología
Intestino (+)
Estómago (-)
✔ MEOS (sistema macrosómico oxidativa de Etanol)
✔ ADH (Alcohol Deshidrogenasa)
✔ Catalasa Peroxisómica
Ingesta de
alcohol
Captación de ac grasos
Oxidación de ac grasos
Secresión de lipoprot
Acumulación
intracsr
de triglicéridos
(lípidos
Acetato
Acetaldehído
Alcohol
ALDH
ADH
Oxidación
Oxidación
Células
de
Kupffer
Citocinas
Profibrinógenos
Células
Estrelladas
Exceso de
colágeno y
matriz extracsr
Citocromo P450
CO2
H2
O
Cirrosis hepática

Fases de la enfermedad
Cirrosis hepática

Manifestaciones clínicas
Cirrosis
hepática
Asintomático
Fatiga
Disminución de
deseo sexual
40% varices
esofágicas
Fase compensada Fase descompensada
Ictericia
Encefalopatía
hepática
Ascitis
hemorragia
varicosa

Evolución natural
Cirrosis
hepática

Fases de la enfermedad
Estadio Características de la fase Mortalidad
al año
Progresión por año y causas
1
compensado
Ausencia de varices esofágicas y de ascitis 1%
Global de 11.4%
Desarrollo de várices: 7%
Desarrollo de ascitis: 4.4%
2
compensado
Varices esofágicas sin antecedentes de hemorragia
y sin ascitis
3.4%
Desarrollo de ascitis: 6.6%
Sangrado variceal antes de desarrollar ascitis: 4.4%
3
compensado
Presencia de ascitis con o sin varices esofágicas 20% Hemorragia variceal: 7.6%
4
descompensado
Hemorragia digestiva por hipertensiñ 57%
Mortalidad de hasta 50% en las 6 semanas después de
una hemorragia
Adaptado de: D’Amico, G, García-Tsao, Pagliaro, L, Natural history and prognosis indicatorns of survival in cirroisis: a systematic review of 118
studies.
Cirrosis
hepática

Cirrosis
hepática
Complicaciones
➢ Hipertensión portal
➢ Varices y hemorragia varicosa
➢ Ascitis y síndrome hepatorrenal
➢ Peritonitis bacteriana espontánea
➢ Encefalopatía
➢ Ictericia

Diagnóstico
Cirrosis
hepática
Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK)
Análisis de sangre
Puede mostrar indicaciones de infección y anemia
posiblemente causadas por una hemorragia interna
Pruebas funcionales hepáticas
• ↑ concentraciones de las enzimas hepáticas alanina
transaminasa, aspartato transaminasa y fosfatasa
alcalina
• ↑ concentraciones de bilirrubina
• ↓ concentraciones de proteínas en la sangre

Diagnóstico
Cirrosis
hepática
Análisis pruebas de sangre
Detectar enfermedades hepáticas autoinmunitarias, que
incluyen las pruebas de anticuerpos antinucleares, anticuerpos
antimúsculo liso y anticuerpos antimitocondriales
Pruebas para detectar infecciones virales
Determinar si una persona tiene hepatitis B o hepatitis C
Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK)

Diagnóstico
Cirrosis
hepática
Merino, B. Diaz, F. García, J (2017) Cirrosis hepática. Manual CTO. Digestivo.
Biopsia hepática
Fibrosis hepática junto con nódulos de
regeneración aunque por el riesgo
decomplicaciones
TC, Ecografía
Hígado de contorno irregular, dilatación de la porta,
esplenomegaria, circulación colateral
1.TC con contraste endovenoso fase tardía
2. Ecografía
TC axial

Tratamiento
Cirrosis
hepática
AFP=a-fetoproteína AINE=antiinflamatoriosnoesteroideos;
CHC=carcinomahepatocelular
EGD = esofagogastroduodenoscopia GI
= gastrointestinal INR
= índice normalizado internacional

Pronóstico
Cirrosis
hepática
Los pacientes con cirrosis compensada solo mueren por cirrosis cuando la
enfermedad cursa a sus formas descompensadas.
La supervivencia resulta aún más baja entre los enfermos con ascitis refractaria,
hiponatremia o hemorragia varicosa recurrente, sobre todo en ingresados con
una descompensación aguda, cuya mortalidad a los 28 días ronda el 30%.
La tasa de supervivencia a 10 años de px que se mantienen en fase compensada
es de en torno al 90%, mientras que la probabilidad de descompensación a 10
años es del 50%

RESULTADOS
A : 5-6 puntos
B : 7-9 puntos
C : 10-15 puntos
SOBREVIDA
Pronóstico 1 año 2 años
A 100% 85%
B 80% 60%
C 45% 35%

Bibliografía
Pérez, E. Abdo J. Bernal, F. Kershenobich, D (2012) Gastroenterología.
Editorial Mc Graw-Hill. Edición 1
Valer, P. Ruiz, L (2014) Ascitis. Revista Española de Enfermedades
digestivas
Kershenobich, D(2015) Cirrosis hepática. México social
Rodríguez, A. Valencia, H. Trinidad, J (2018) Etiología y complicaciones
de la cirrosis hepática en el Hospital Juárez de México. Rev Hosp Jua
Mex
Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y
Renales (NIDDK)
Merino, B. Diaz, F. García, J (2017) Cirrosis hepática. Manual CTO.
Digestivo.

Grace Kelly
Premios:
– 1 Oscar y 1 nominación
– 2 Globos de oro
– 2 nominaciones al BAFTA

Datos curiosos
Se estima que la prenda
tuvo un costo de 110 mil
libras esterlinas, cerca
de 140 mil dólares.
🚫🚫🚫
14 de septiembre de 1982
10.000 dólares + casa de campo
Casino de Montecarlo

Sindrome ascítico, hipertension portal, cirrosis hepática

Recommended

Recommended

More Related Content

What's hot

What's hot (20)

Similar to Sindrome ascítico, hipertension portal, cirrosis hepática

Similar to Sindrome ascítico, hipertension portal, cirrosis hepática (20)

More from Grace Ochoa

More from Grace Ochoa (7)

Recently uploaded

Recently uploaded (20)

Sindrome ascítico, hipertension portal, cirrosis hepática