Tema de cirugía, trauma de tórax

1. TRAUMA DE
TÓRAX
Presentado por: Hanny Marcela Hernández

2. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA

5. Las lesiones en el tórax y sus órganos pueden ser causadas por
penetración (misiles, fragmentos, cuchillos, agujas y otros
objetos), fuerzas contundentes, desaceleración repentina,
accidente iatrogénico, explosiones e ingestión de sustancias
tóxicas. Cada una de estas etiologías tiene diferentes
manifestaciones iniciales, así como enfoques de evaluación y
tratamiento

6. REVISIÓN PRIMARIA:
LESIONES QUE
COMPROMETEN LA
VIDA

7. EVALUACIÓN INICIAL
 El examen físico debe evaluar cuidadosamente la presencia o ausencia de
sonidos respiratorios o sonidos respiratorios disminuidos, presencia de
contusiones en la pared torácica, lesiones penetrantes, segmentos torácicos
inestables y evidencia de cirugía torácica previa (es decir, cicatrices de
incisión de esternotomía o toracotomía)
 2 El examen del pulso de las extremidades superiores e inferiores es esencial
y puede ser un marcador de lesión en la aorta torácica o la arteria subclavia.
 Finalmente, la presencia de soplos cardíacos o disminución de los ruidos
cardíacos puede ser indicativo de una lesión cardíaca traumática. 3

8. PROBLEMAS DE VÍA AÉREA
 Obstrucción de la vía aérea
 La lesión laríngea puede acompañar al traumatismo torácico mayor o
ser consecuencia de un golpe directo al cuello o por una sujeción.2
 La dislocación posterior de la cabeza clavicular. La identificación de
esta lesión se hace al identificar el defecto palpable en la región de la
articulación esternoclavicular, escuchar dicha obstrucción de la vía
aérea superior (estridor) o un cambio marcado en la voz (si el paciente
puede hablar).
 Trauma penetrante que involucre el cuello o el tórax puede
desembocar en lesión y sangrado, que produce obstrucción.

9. LESIONES MORTALES DE TÓRAX
 Neumotórax a tensión
 Neumotórax abierto (herida torácica succionante)
 Hemotórax masivo.
 Taponamiento cardíaco

10. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
 El neumotórax a tensión se desarrolla cuando
se filtra aire a través de una “válvula
unidireccional” desde el pulmón o a través de
la pared torácica. El aire es forzado al espacio
pleural sin tener vía de escape, colapsando
eventualmente el pulmón afectado. A
TENSIÓN
 El mediastino es desplazado hacia el lado
opuesto, disminuyendo el retorno venoso y
comprimiendo el pulmón contralateral.
 El shock con frecuencia clasificado como
shock obstructivo es el resultado de una
marcada disminución del retorno venoso, la
que causa una reducción en el gasto
cardíaco.

11. NEUMOTÓRAX A TENSIÓN

12.  MANEJO INICIAL
 El neumotórax a tensión requiere descompresión inmediata
y se trata inicialmente insertando de forma rápida, una
aguja gruesa en el segundo espacio intercostal, en la línea
media-clavicular del hemitórax afectado.
 MANEJO DEFINITIVO
 La colocación inmediata de un tubo de toracostomía de 36
F a 38 F o un catéter pigtail de 8,3 F a 14 F.
 Quinto espacio intercostal, apenas medial a la línea axilar
media.

13. NEUMOTÓRAX ABIERTO
 También conocido como una herida torácica
succionante. El aire tiende a seguir el camino de menor
resistencia, cuando la apertura en la pared torácica es
aproximadamente dos tercios del diámetro de la
tráquea o mayor, con cada inspiración el aire pasa
preferentemente a través de la anomalía de la pared
torácica.
 Signos y Sintomas:
- Dolor
- Dificultad para respirar
- Taquipnea
- Ruidos respiratorios disminuidos del lado afectado.

14. NEUMOTÓRAX ABIERTO
 Manejo inicial
 Cierre rápidamente la anomalía con un apósito oclusivo estéril
suficientemente grande para cubrir los bordes de la herida.
 Fije el apósito con seguridad solamente por tres de sus lados, para
permitir un efecto de válvula unidireccional.
 El cierre con cinta de los cuatro bordes del apósito puede causar la
acumulación de aire en la cavidad torácica, provocando un
neumotórax a tensión
 Manejo definitivo:
 Toracostonia (tubo torácico) alejado del sitio de la herida

15. HEMOTÓRAX MASIVO
 Se produce por la acumulación rápida de más de 1500
ml de sangre.
 La causa más común es una herida penetrante con
lesión de vasos sistémicos o hiliares, pero también
puede ser consecuencia de un trauma cerrado.
 En pacientes con hemotórax masivo, las venas del
cuello se observan planas o pueden estar distendidas si
este está asociado a un neumotórax a tensión.
 El diagnóstico de hemotórax masivo debe ser
sospechado cuando se asocia shock con la ausencia de
ruidos respiratorios o matidez a la percusión en un
hemitórax.

16. HEMOTÓRAX MASIVO
 Manejo inicial
 El hemotórax masivo inicialmente es tratado en forma simultánea
con la restitución del volumen sanguíneo y la descompresión de
la cavidad torácica (toracostomia)
 Coloque vías endovenosas de grueso calibre, infunda cristaloides
e inicie transfusión de sangre no cruzada o de tipo específico en
cuanto sea posible.
 Se coloca un tubo torácico simple (28-32 French), por lo general
en el quinto espacio intercostal, apenas anterior a la línea axilar
media, y se continúa con una rápida restitución del volumen
mientras se termina la descompresión de la cavidad torácica

17. HEMOTÓRAX MASIVO
 Manejo definitivo
 La evacuación inmediata de 1500 ml de sangre indica la necesidad de una
toracotomía de urgencia.
 Pacientes cuyo volumen inicial drenado es menor a los 1500 ml, pero continúan
sangrando, también pueden requerir una toracotomía. La decisión se basa en la
pérdida continua de sangre (200 ml/hora por 2 a 4 horas).
 Otra indicación de toracotomía es el requerimiento persistente de transfusiones
sanguíneas.
 Las heridas penetrantes en el tórax anterior, mediales a la línea del pezón y heridas
posteriores, mediales a la escápula (la “caja” mediastinal), deben alertar sobre la
necesidad de una toracotomía por de lesión de grandes vasos.

19. TAPONAMIENTO CARDÍACO

20. TAPONAMIENTO CARDÍACO

21. REVISIÓN SECUNDARIA

22.  implica un examen físico a fondo, ECG continuo y monitoreo de la
oximetría de pulso, mediciones de gases arteriales (GA).
 La radiografía de tórax es una herramienta necesaria para la
evaluación posterior a una lesión traumática, deben evaluarse:
ensanchamiento del mediastino, la desviación de la línea media, y la
pérdida de detalles anatómicos
 Radiografía de tórax en posición vertical y una tomografía axial
computarizada (TAC) en aquellos que se sospecha lesión aórtica o de
la columna vertebral.
 Las fracturas múltiples de costillas y fracturas de la primera o segunda
costilla(s) sugieren que una fuerza significativa fue ejercida sobre el
tórax y los tejidos subyacentes

23. LESIONES POTENCIALMENTE LETALES

24. NEUMOTÓRAX SIMPLE
 Es consecuencia de la entrada de aire al espacio virtual entre la pleura visceral y la
parietal.
 Tanto el trauma penetrante como el no penetrante pueden producir esta lesión.
 La laceración del pulmón con fuga de aire es la causa más común del neumotórax por un
trauma contuso.
 Cuando existe un neumotórax, los ruidos respiratorios están habitualmente disminuidos en
el lado afectado. La percusión puede demostrar hiperresonancia.

25. NEUMOTÓRAX SIMPLE
 Una radiografía de tórax en espiración y de pie ayuda en el
diagnóstico.
 El mejor tratamiento para cualquier neumotórax es la colocación de un
tubo de tórax en el quinto espacio intercostal, justo delante a la línea
axilar media.
 Idealmente, un paciente con un neumotórax conocido no debe ser
sometido a anestesia general o recibir ventilación con presión positiva
sin antes colocarle un tubo de tórax.
 El abordaje más seguro es la colocación de un tubo de tórax antes de
que se desarrolle un neumotórax a tensión.

26. Hemotórax

27. Tórax Inestable y Contusión Pulmonar
 Un tórax inestable Suele ser consecuencia de un trauma asociado a múltiples fracturas
costales (dos o más costillas adyacentes fracturadas en dos o más partes)
 Una contusión pulmonar es un golpe en el pulmón, causado por un trauma torácico. Se
acumula sangre y otros fluidos en el tejido pulmonar, los que interfieren con la ventilación
y potencialmente causa hipoxia.
 La contusión pulmonar se asocia más frecuentemente con fracturas costales
concomitantes, y es la lesión potencialmente letal más frecuente en el tórax.

28. Tórax Inestable y Contusión Pulmonar
 El dolor y la contusión pulmonar producen movimientos
torácicos restringidos que a su vez llevan al fallo
respiratorio.
 A presencia de movimientos respiratorios anormales y la
palpación de crepitantes sobre una fractura de costilla o
cartílago pueden ayudar en el diagnóstico.
 Los pacientes con hipoxia significativa (Presión alveolarO2
< 60 mmHg [8,6 kPa] o SaO2 < 90%) a aire ambiente
pueden requerir intubación y ventilación dentro de la
primera hora después de la lesión.

29. Tórax Inestable y Contusión Pulmonar
 El tratamiento inicial de tórax inestable y contusión pulmonar incluye
la administración de oxígeno humidificado, ventilación adecuada y una
cautelosa reanimación con líquidos.
 El tratamiento definitivo del tórax inestable y la contusión pulmonar
involucra oxigenación adecuada, administración juiciosa de líquidos y
de analgesia para mejorar la ventilación.
 Las opciones para la administración local de anestésicos incluyen
bloqueo intercostal intermitente y anestesia intrapleural, extrapleural o
epidural transcutánea.

30. TRAUMA CARDÍACO CONTUSO
 La lesión cardíaca contusa puede dar como resultado la contusión del
músculo miocárdico, ruptura de cámaras cardíacas, disección y/o
trombosis de arterias coronarias y disrupción valvular
 El diagnóstico verdadero de una contusión miocárdica se establece
solamente con la inspección directa del miocardio lesionado.
 Clínicamente las secuelas de importancia son: hipotensión, arritmias,
y/o anomalías en el movimiento de la pared en una ecocardiografía
bidimensional.

31. RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
 La ruptura traumática de aorta es una causa común de
muerte súbita después de una colisión vehicular o
caídas de grandes alturas.
 La continuidad es mantenida por una capa adventicia intacta
o un hematoma mediastinal contenido, que evita la
exanguinación inmediata y muerte.
 La sangre puede escapar al mediastino, pero una
característica que comparten todos los sobrevivientes es
que tienen un hematoma contenido.

32. RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
 Signos radiológicos:
- Ensanchamiento del mediastino
- Obliteración del botón aórtico
- Desviación de la tráquea a la derecha
- Depresión del bronquio principal izquierdo
- Elevación del bronquio principal derecho
- Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta
- (oscurecimiento de la ventana aortopulmonar)
- Desviación del esófago (sonda nasogástrica) a la derecha
- Ensanchamiento de la línea paratraqueal
- Ensanchamiento de la interfase paravertebral
- Presencia de una sombra pleural o apical
- Hemotórax izquierdo
- Fracturas de la primera o segunda costilla o escápula

33. RUPTURA TRAUMÁTICA DE AORTA
 Manejo inicial
 El control de la frecuencia cardíaca y la presión arterial puede disminuir la
probabilidad de ruptura. Si no hay contraindicación, la frecuencia cardíaca se
puede controlar con beta bloqueantes de acción corta para obtener una
frecuencia cardíaca de menos de 80 latidos por minuto.
 Manejo definitivo
 reparación abierta con resección y reparación del segmento roto rara vez se
realiza reparación primaria. La reparación endovascular es la opción más
común para el manejo de las lesiones de aorta y tiene excelentes resultados a
corto plazo.

34. LESIÓN TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA
 Son más comúnmente diagnosticadas del lado izquierdo
 Los traumas contusos producen desgarros radiales extensos
que llevan a la herniación, mientras que los traumas penetrantes
producen pequeñas perforaciones que puede permanecer
asintomáticas por años.
 La presencia de diafragma derecho elevado en una radiografía
de tórax puede ser el único hallazgo de una lesión de ese lado.
 Si se sospecha una laceración del diafragma izquierdo, se
puede introducir una sonda nasogástrica. Si la sonda aparece
en la cavidad torácica en la radiografía de tórax, no es necesario
realizarle un estudio contrastado.
 El tratamiento es la reparación directa

35. LESIÓN TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA
 Los cambios radiográficos que sugieren lesión del diafragma
incluyen:
 Elevación, irregularidad u obliteración del diafragma, segmentaria
o total
 Densidad tipo masa encima del diafragma que se puede deber a
un asa intestinal llena de fluido, epiplón, hígado, riñón, bazo o
páncreas (puede aparecer como un "Neumotórax loculado")
 Aire o material de contraste gástrico o intestinal encima del
diafragma
 Desviación contralateral del mediastino
 Ensanchamiento de la silueta cardiaca si el contenido peritoneal
se hernia dentro del saco pericárdico
 Derrame pleural

36. RUPTURA ESOFÁGICA CONTUSA
 Es más común con lesiones penetrantes.
 Una ruptura lineal en el esófago inferior, permite una fuga
hacia el mediastino. El resultado es una mediastinitis, y su
ruptura inmediata o tardía al espacio pleural produce un
empiema.
 Este cuadro clínico es típicamente el de un paciente con
un neumotórax o hemotórax izquierdo sin fractura de
costilla, quien recibió un golpe severo en la parte inferior
del esternón o epigastrio y presenta dolor o shock que es
desproporcionado a la lesión aparente.
 El tratamiento de una ruptura esofágica consiste en el drenaje
amplio del espacio pleural y mediastino, con reparación directa
de la lesión.

37. OTRAS MANIFESTACIONES
DE LESIONES TORÁCICAS
 ENFISEMA SUBCUTÁNEO: El enfisema subcutáneo puede ser el resultado de una lesión de la
vía aérea, de una lesión pulmonar o, más raramente, de una lesión por explosión. Aunque el
enfisema no requiere tratamiento, se deben tratar las lesiones que causaron esta situación.
 LESIÓN TORÁCICA POR APLASTAMIENTO (ASFIXIA TRAUMÁTICA): Los hallazgos asociados
a una lesión del tórax por aplastamiento incluyen la presencia de plétora y petequias en la parte
superior del torso, la cara y los brazos, secundarias a una compresión aguda y temporal de la
vena cava superior. Puede presentarse edema masivo e incluso edema cerebral.
 FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNÓN Y DE LA ESCÁPULA: Las fracturas de la escápula,
de la primera o segunda costilla y del esternón sugieren una lesión de tal magnitud que colocan la
cabeza, el cuello, la médula espinal, los pulmones y los grandes vasos en riesgo de una lesión
asociada grave. Las fracturas del esternón y de la escápula son generalmente el resultado de un
golpe directo.

38. ¡GRACIAS!