Curso Drenajes Pleurales

1. 1
Drenajes pleurales en el medio
prehospitalario
Autor: María Abad Martínez, Carlos A.
Rombolá
ÍNDICE DE CONTENIDOS
 INTRODUCCIÓN
 NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
 NEUMOTÓRAX ABIERTO
 HEMOTÓRAX MASIVO
 BIBLIOGRAFÍA
INTRODUCCIÓN
La necesidad de un drenaje pleural en el medio extrahospitalario es
excepcional, y en la mayoría de ocasiones será secundario a un
politraumatismo, en concreto, tras un traumatismo torácico. Éste
puede comprometer de forma directa la vida del paciente por afectar la
vía aérea, así como las funciones respiratoria y hemodinámica.
Como en todos los casos de politraumatismo, lo primero que se
requiere es una evaluación rápida de las lesiones y la instauración de
las medidas terapéuticas necesarias para preservar la vida del
paciente, hasta llegar al medio hospitalario donde se instaurarán los
cuidados definitivos.

2. 2
Para ello se evalúa al paciente realizado una revisión primaria
(ABCDE)
A Vía Aérea
B Respiración (Breathing) y ventilación
C Circulación
D Déficit neurológico
E Exposición
Imagen 1: Imagen de una ambulancia uvi movil utilizada para traslado de pacientes
graves de emergencia hacia el hospital.
LO IMPORTANTE: EN LA FASE PREHOSPITALARIA SE DEBE HACER ÉNFASIS EN
EL MANTENIMIENTO DE LA VÍA AÉREA, CONTROL DE HEMORRAGIAS EXTERNAS
Y SHOCK, Y EN LA INMOVILIZACIÓN ADECUADA DEL PACIENTE PARA EL
TRASLADO INMEDIATO AL CENTRO ESPECIALIZADO MÁS CERCANO.

3. 3
Durante la revisión primaria de un paciente con un traumatismo
torácico, además del control y el mantenimiento de la vía aérea, las
lesiones graves que deben ser identificadas y tratadas a medida que
son reconocidas son (Tabla 1):
Neumotórax a tensión
Neumotórax abierto
Tórax inestable
Hemotórax masivo
Imagen 2: Imagen de un helicóptero sanitario utilizado para traslado de pacientes
graves de emergencia hacia centros de mayor complejidad.
TABLA 1. Lesiones potencialmente letales y “tratables” en revisión primaria en medio
extrahospitalario

4. 4
NEUMOTÓRAX A TENSIÓN
Un neumotórax a tensión se desarrolla cuando entra aire al espacio
pleural por un mecanismo valvular que favorece la acumulación
progresiva de aire en la pleura. El aire entra en la cavidad torácica
colapsando el pulmón afectado y desplazando el mediastino hacia el
lado opuesto reduciendo el retorno venoso y por tanto el gasto
cardiaco y comprimiendo el pulmón contralateral (Ver capítulo de
neumotorax para mayor detalle).
TABLA 2. Indicaciones del drenaje pleural en ambito prehospitalario
• Indicación absoluta:
• Neumotórax a tensión
• Indicaciones relativas:
• Ventilación con presión positiva asociada a signos torácicos
sugestivos de neumotórax (enfisema subcutáneo,
hipoventilación, etc.)
• Hipoxia o hipotensión arterial asociada a signos torácicos
sugestivos de neumotórax (enfisema subcutáneo,
hipoventilación, etc.)
• Hemotórax masivo
• Sin indicación:
• Neumotórax simple
• signos torácicos sugestivos de neumotórax (enfisema
subcutáneo, hipoventilación, etc.) sin asociarse a ventilación
con presión positiva, ni hipotensión ni hipoxia

5. 5
El diagnóstico es clínico y no debe demorarse a la espera de
confirmación radiológica.
Se caracteriza por:
- Dificultad respiratoria
- Dolor torácico
- Taquicardia
- Hipotensión
- DESVIACIÓN TRAQUEAL AL LADO CONTRARIO A LA LESIÓN
- AUSENCIA DE RUIDOS RESPIRATORIOS EN EL HEMITORAX
AFECTADO
- HIPERRESONANCIA A LA PESCUSIÓN
- Elevación de un hemitórax sin movimientos respiratorios
- Ingurgitación yugular
- Cianosis como manifestación tardía
Imagen 3: Rx de tx postero-anterior que muestra un neumotorax a tensión derecho.
Las flechas amarillas señalan el colapso pulmonar completo derecho y las azules el
desplazamiento del mediastino (vía aérea, las venas cavas y el corazón). Es importante
aclarar que la realización de la radiografía en un paciente con clínica compatible de
neumotórax hipertensivo, significa un riesgo importante de progresión del
neumotórax y muerte por acodamiento de las venas cavas y disminución del retorno
venoso. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

6. 6
Debe ser tratado de forma inmediata con una descompresión inicial
mediante punción con aguja intravenosa de calibre grueso en el
segundo espacio intercostal, en la línea medioclavicular del hemitórax
afecto. De esta forma, al permitir la salida brusca de aire hacia el
exterior (que se advierte con un “soplido” audible), se convierte en un
neumotórax simple que más tarde precisará de un drenaje pleural
definitivo que se colocará en el 5º espacio intercostal en la línea medio
axilar (si el neumotórax no es tabicado). Si la situación del paciente lo
permite, este drenaje se colocará preferentemente al llegar al hospital.
NEUMOTÓRAX ABIERTO
Un neumotórax abierto se produce en traumatismos en los que existen
defectos de la pared torácica de dos tercios del diámetro de la tráquea.
Con cada movimiento respiratorio el aire pasa a través del defecto
siguiendo esta vía de menor resistencia provocando un neumotórax y
colapso del pulmón y una cada vez mayor dificultad para la ventilación
En adición, la entrada y salida de aire por el orificio de pared torácica,
genera un “bamboleo mediastínico” que repercute negativamente
sobre la función cardíaca, inestabilizando rápidamente al paciente.

7. 7
Imagen 4: Imagen de una herida de arma de fuego por escopeta a “boca de jarro”. Se
observa gran defecto de pared a nivel anterior del tórax que provoca un neumotórax
abierto. Adyacente a la lesión se aprecian lesiones por quemadura cutánea con la
impronta de otros perdigones. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.
Imagen 5: Dibujo que muestra la cura oclusiva de un defecto de pared causante de un
neumotorax abierto. Se recomienda la fijación con esparadrapos del material de la cura
(compresas, plástico, tela, etc) en tres lados. Se deja un lado libre que permite la salida
de aire con cada espiración, pero evita su entrada durante la inspiración. Extraída del
archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.

8. 8
El tratamiento inicial de esta lesión se logra cerrando el defecto con
apósitos oclusivos estériles fijados por tres de sus lados para impedir
que el aire entre con la inspiración y se expulse durante la espiración.
Una vez tapado el defecto se debe colocar un tubo de tórax alejado de
la herida. Si la situación del paciente lo permite, este drenaje se
colocará preferentemente al llegar al hospital. Probablemente una vez
trasladado el paciente al medio hospitalario requiera una reparación
quirúrgica del defecto.
TÓRAX INESTABLE Y CONTUSIÓN PULMONAR
En este caso, si no se asocia a un neumotorax o hemotorax no se
deberá colocar un drenaje pleural, por lo que solamente lo
mencionamos en este capítulo. En caso de insuficiendcia respiratoria
Imagen 6: Imagen del mismo paciente que ingresó de urgencia con una herida de arma
de fuego por escopeta y neumotórax abierto. Se puede apreciar la colocación de dos
drenajes pleurales y la intubación como parte del tratamiento. Extraída del archivo de
imágenes Dr. Rombolá CA.

9. 9
grave asociada a estas lesiones se deberá proceder a una intubación
orotraqueal y ventilar al paciente antes de llegar al hospital.
HEMOTÓRAX MASIVO
Se produce por la acumulación rápida de más de 1.500 ml de sangre o
de un tercio o más de la volemia del paciente en la cavidad torácica.
Las causas más frecuentes son las heridas penetrantes o traumatismos
cerrados con lesión de vasos sistémicos (de aorta, pared torácica, etc)
o grandes vasos hiliares pulmonares (de menor tensión que los
sistémicos).
El paciente puede estar en situación de shock (sobre todo,
hipovoleìmico) y con insuficiencia respiratoria por el compromiso
ventilatorio.
Se caracteriza por:
- Yugular plana o ingurgitada si se asocia a un neumotórax a
tensión.
- Shock
- Ausencia de ruidos respiratorios en el hemitórax afecto
- PERCUSIÓN MATE DEL HEMITÓRAX AFECTO
El tratamiento consiste en la reposición de volumen sanguíneo y la
descompresión de la cavidad torácica colocando un tubo de tórax de
24-40 French en el 5º espacio intercostal, en la línea medio axilar.
Si el volumen inicial drenado supera los 1.500 ml es muy probable que
el paciente requiera una toracotomía por lo que debería ser trasladado
a un medio hospitalario adecuado. Otras indicaciones de toracotomía

10. 10
serían una pérdida continua de sangre (200 ml/h de 2-4 horas) o la
necesidad de transfusiones repetidas.
CONFECCIÓN DE DRENAJES PLEURALES DE EMERGENCIA
Ante una situación extrema de emergencia, como podria ser un
neumotórax hipertensivo; si no contgamos con el instrumental
adecuado, se puede improvisar como maniobra de salvataje la
introducción de algún instrumento puntiagudo y hueco (a falta de
Imagen 7: Imagen de un sistema Pleur- Evac utilizado para el drenaje de un paciente
con hemotórax masivo aparentemente activo, con evacuacion de casi 2 litros de sangre
fresca. Extraída del archivo de imágenes Dr. Rombolá CA.
LO IMPORTANTE: EN EL MEDIO EXTRAHOSPITALARIO NO PROCEDEREMOS A
LA COLOCACIÓN DE UN TUBO DE TÓRAX A NO SER QUE CONDICIONE UNA
GRAVE ALTERACIÓN EN LA VENTILACIÓN DEL PACIENTE QUE REQUIERA SU
CORRECCIÓN DE FORMA URGENTE SIN PODER ESPERAR EL TRASLADO AL
HOSPITAL.

11. 11
aguja podria ser la carcasa de un bolígrafo por ejemplo). En su
extremo, le anudaremos un dedo de guante o algo similar perforado,
permitiendo la salida de aire y evitando la entrada hacia la pleura
debido a su colapso. Este artilugio imitará una válvula de Heimlich.
Otro drenaje improvisado podria ser la introduccion de cualquier
elemento tubular blando (manguera, tubo o cánulas) cuyo estremo
exterso se intorduciría bajo un recipiente con agua, simulando la
trampa de agua de los frascos de Bulaü.
BIBLIOGRAFIA
1. Advanced Trauma Life Support. Student Course Manual. Novena
Edición.
2. Protocolo de actuación extrahospitalaria en el paciente
politraumatizado. SISTEMA DE EMERGENCIAS SANITARIAS DE
EXTREMADURA . RC Ambel, OJ Torres, CB Torres…
Visualizar video 01- improvisación de sistemas valvulares para drenaje
pleural en ambiente prehospitalario. Extraída del archivo de imágenes Dr.
Rombolá CA.
(localizado al final del capítulo)
Visualizar video 02-drenajes-pleurales-ien el medio extrahospitalario
(localizado al final del capítulo)