Este documento trata sobre traumatismos torácicos. Describe que estos traumatismos con frecuencia causan hipoxia, hipercapnia y acidosis en los pacientes, y que las lesiones torácicas graves como neumotórax a tensión, neumotórax abierto, tórax inestable y contusión pulmonar deben reconocerse y tratarse durante la revisión primaria del paciente traumatizado para prevenir muertes evitables. También explica los procedimientos para evaluar la vía aérea, res

1. Trauma Torácico

2. Los traumatismos torácicos son una causa importante de mortalidad.
Muchos de estos pacientes mueren después de haber llegado al hospital;
sin embargo, muchas de estas muertes podrían ser evitadas con un
diagnóstico adecuado y un tratamiento precoz.
Menos del 10% de los traumatismos de tórax cerrados y alrededor del 15%
al 30% de los traumatismos penetrantes requieren toracotomía o
toracoscopia.

3. A menudo, los traumatismos de tórax provocan hipoxia, hipercapnia y acidosis.
La hipoxia tisular resulta del aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos debido a
hipovolemia, a alteraciones de la ventilación/perfusión pulmonar (por ejemplo,
contusión, hematoma o colapso alveolar) y a cambios en las relaciones de la
presión intratorácica (por ejemplo, neumotórax a tensión y neumotórax abierto)

4. La acidosis metabólica es causada por una hipoperfusión de
los tejidos.
La hipercapnia, como resultado de una acidosis respiratoria, la
mayoría de las veces, es secundaria a una ventilación
inadecuada causada por cambios en las relaciones de las
presiones intratorácicas o a depresión del nivel de conciencia.

5. Revisión primaria del
paciente traumatizado

6. VÍA AÉREA
Durante la revisión primaria, es necesario reconocer y tratar las lesiones más
graves que afectan la vía aérea.
Se debe evaluar la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de aire,
escuchando el paso del aire a través de la nariz, de la boca y de los campos
pulmonares del paciente.
Hay que inspeccionar la orofaringe en busca de cuerpos extraños y observar si
tiraje intercostal o supraclavicular.

7. Los traumatismos cerrados del tórax superior pueden provocar un defecto palpable en la
región de la articulación esternoclavicular con luxación posterior de la cabeza clavicular,
causando obstrucción de la vía aérea superior.
La identificación de esta lesión se hace al escuchar estridor en la vía aérea superior o un
cambio marcado en la voz (si el paciente puede hablar).
El tratamiento consiste en la reducción cerrada de la lesión, que puede hacerse extendiendo
ambos hombros hacia atrás o tomando la clavícula con una pinza de punta redonda, como
una pinza de campo, y reduciendo la fractura con la mano. Una vez reducida esta lesión,
generalmente permanece estable si el paciente está en posición supina

8. RESPIRACIÓN
El cuello y el tórax del paciente deben ser expuestos completamente
para permitir la valoración de la respiración y de las venas del cuello.
Esto puede requerir la apertura parcial del collar cervical, tras un
cerrado.
En ese caso, se debe mantener siempre la inmovilización cervical
mediante la fijación manual del cuello. Los movimientos respiratorios y
la calidad de la respiración se deben evaluar observando, palpando y
escuchando.

9. Los signos importantes de las lesiones de tórax o hipoxia incluyen aumento de la
frecuencia respiratoria y cambio en la modalidad respiratoria.
La cianosis es un signo tardío de hipoxia en pacientes traumatizados; sin embargo, la
ausencia de cianosis no necesariamente indica una correcta oxigenación tisular o una
vía aérea adecuada.
Las lesiones torácicas graves que afectan la respiración y que deben ser reconocidas y
tratadas durante la revisión primaria incluyen: neumotórax a tensión, neumotórax
abierto (herida succionante de tórax), tórax inestable y contusión pulmonar.

10. a) Neumotórax a Tensión
 Un neumotórax a tensión
se desarrolla cuando
ocurre una pérdida de aire
con un mecanismo de
válvula unidireccional, ya
sea desde el pulmón o a
través de la pared del
tórax. El mecanismo
valvular hace que el aire
entre en la cavidad torácica
sin tener vía de escape, lo
que produce el colapso del
pulmón afectado.

11. La causa más común del neumotórax a tensión es la ventilación mecánica con
presión positiva en pacientes con lesión de la pleura visceral.
Un neumotórax simple causado por un trauma de tórax penetrante o cerrado
puede complicarse con un neumotórax a tensión debido a un intento fallido
de inserción de catéter venoso en la vena subclavia o yugular interna.
Un neumotórax a tensión igualmente puede ocurrir por fracturas de la
columna dorsal con gran desplazamiento.

12. El neumotórax a tensión es un diagnóstico
clínico que indica que hay aire a presión en el
espacio pleural. Su tratamiento no debe
demorarse por la espera de confirmación
radiológica.

13. Signos y síntomas
 Dolor torácico
 Disnea
 Taquicardia
 Hipotensión
 Desviación traqueal en sentido contrario al lado de la lesión
 Ausencia de ruidos respiratorios en un hemitórax
 Elevación de un hemitórax sin movimientos respiratorios
 Distensión de las venas del cuello
 Cianosis (como una manifestación tardía)
Debido a la semejanza en sus manifestaciones clínicas, el neumotórax a tensión
puede ser confundido inicialmente con el taponamiento cardiaco

14. El neumotórax a tensión
requiere descompresión
inmediata y se trata
inicialmente insertando
de forma rápida, una
aguja gruesa en el
segundo espacio
intercostal, en la línea
media-clavicular del
hemitórax afectado

15. Existe evidencia reciente que sugiere que una aguja de 5 cm de longitud
puede alcanzar el espacio pleural en más del 50% de las veces, mientras que
un aguja de 8 cm lo hará en más del 90%.
En ocasiones, incluso con una aguja de tamaño apropiado, esta maniobra
puede no ser efectiva.
Por lo general, el tratamiento definitivo sólo requiere la colocación de un
tubo torácico en el quinto espacio intercostal (generalmente a nivel de la
tetilla), justo por delante de la línea media axilar.

16. b) Neumotórax Abierto o Herida
Succionante de Tórax
Los defectos importantes
de la pared torácica que
permanecen abiertos
pueden derivar en un
neumotórax abierto o en
una herida succionante
de tórax.

17. El equilibrio entre la presión intratorácica y la presión atmosférica es inmediato.
Si la apertura en la pared del tórax es aproximadamente de dos tercios del
diámetro de la tráquea, con cada movimiento respiratorio el aire pasa
preferentemente a través del defecto, ya que sigue la vía de menor resistencia.
De este modo se dificulta una ventilación eficaz, lo que resulta en hipoxia e
hipercapnia

18.  El tratamiento inicial de un
neumotórax abierto se logra
cerrando rápidamente el defecto
con apósitos oclusivos estériles.
Los apósitos deben ser lo
suficientemente grandes para
cubrir los bordes de la herida y se
deben fijar solo por tres de sus
lados, para permitir un
mecanismo de escape

19. Cuando el paciente inspira, los apósitos ocluyen el defecto, impidiendo la
entrada de aire. Durante la espiración, el lado abierto del apósito permite la
salida de aire desde el espacio pleural.
Se debe colocar un drenaje pleural alejado del sitio de la herida lo antes
posible.
El cierre hermético de todos los bordes de la herida puede causar la
acumulación de aire en la cavidad torácica, provocando un neumotórax a
tensión, a menos que se haya colocado antes un drenaje pleural.

20. c)Tórax Inestable y Contusión Pulmonar
 Un tórax inestable ocurre cuando un segmento de la pared del tórax
pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica

21. Esta afección resulta del trauma relacionado con múltiples fracturas costales, es decir, de
dos o más costillas consecutivas fracturadas en dos o más sitios.
La presencia de un segmento torácico móvil da como resultado una alteración grave del
movimiento normal de la pared.
Aunque la inestabilidad de la pared torácica puede causar movimientos paradójicos
durante la inspiración y la espiración, este defecto por sí solo no es causa de hipoxia.
El compromiso más importante en el tórax inestable proviene de la lesión pulmonar
subyacente (contusión pulmonar).
Si la lesión es importante, puede producir una hipoxia severa.

22. El tratamiento inicial del tórax inestable incluye ventilación adecuada,
administración de oxígeno humidificado y reanimacion con líquidos.
El tratamiento definitivo consiste en asegurar una adecuada oxigenación,
administrar cuidadosamente los líquidos y suministrar analgesia para
mejorar la ventilación.
Esto último se consigue usando opioides intravenosos o con la
administración de anestesia local, evitando así la depresión respiratoria
observada con los opioides sistémicos.

23. CIRCULACIÓN
El pulso del paciente debe ser evaluado en su calidad, frecuencia y regularidad.
En el paciente hipovolémico, el pulso radial y el pedio pueden estar ausentes debido a la pérdida de
volumen.
Deben medirse la presión arterial y la presión del pulso y evaluar la circulación periférica mediante el
color de la piel y la temperatura.
Las venas del cuello deben ser inspeccionadas para ver si están distendidas. Hay que recordar que,
un paciente hipovolémico con taponamiento cardiaco, con neumotórax a tensión o con una lesión
diafragmática, las venas del cuello pueden no estar distendidas.

24. a)Hemotórax Masivo
El hemotórax
masivo se produce
por la acumulación
rápida de más de
1500 ml de sangre o
de un tercio o más
de la volemia del
paciente en la
cavidad torácica

25. La causa más común son heridas penetrantes con lesión de vasos sistémicos o
hiliares, pero también puede ser consecuencia de un trauma cerrado.
En pacientes con hemotórax masivo, las venas del cuello se observan planas o
pueden estar distendidas si este está asociado a un neumotórax a tensión.
El diagnóstico del hemotórax debe ser sospechado cuando se asocia al estado
de shock la ausencia de ruidos respiratorios y percusión mate en un hemitórax.

26. El tratamiento inicial del hemotórax masivo consiste en la restitución del
volumen sanguíneo y, simultáneamente, la descompresión de la cavidad
torácica. A través de vías endovenosas de grueso calibre se iniciará la infusión
rápida de cristaloides y, en cuanto sea posible, de sangre de tipo específico.
Se coloca un tubo torácico (36 o 40 French), usualmente a nivel del pezón,
justo por delante de la línea axilar media, y se continúa con una rápida
restitución del volumen mientras se lleva a cabo la descompresión de la
cavidad torácica.

27. b) Taponamiento Cardiaco
La causa más frecuente de
taponamiento cardiaco es una lesión
penetrante. Sin embargo, las
lesiones cerradas también pueden
producir que el pericardio se llene
de sangre proveniente del corazón,
de los grandes vasos o de los vasos
pericárdicos. Diagnostico mediante
triada de Beck.

29. El diagnóstico y la evacuación rápida de sangre del pericardio están indicados en los pacientes que no
responden a las medidas iniciales de reanimación para shock hemorrágico y en que quienes se sospeche
un taponamiento cardiaco.
Si un cirujano calificado está presente, se deberá realizar cirugía para liberar el taponamiento
Si el estado del paciente lo permite, es mejor realizar este procedimiento en el quirófano.
Si no fuera posible el tratamiento quirúrgico, la pericardiocentesis puede ser tanto diagnóstica como
terapéutica, pero no es el tratamiento definitivo para el taponamiento cardiaco. V

30. NEUMOTÓRAX SIMPLE
El
neumotórax
se produce
por la entrada
de aire al
espacio
virtual que
existe entre la
pleura
visceral y la
parietal

31. Ambos tipos de trauma, tanto el penetrante como el no
penetrante, pueden causar esta lesión.
En el trauma cerrado, la causa más común de neumotórax
es la laceración pulmonar con salida de aire.
El aire en el espacio pleural rompe la fuerza cohesiva entre
la pleura parietal y visceral y causa el colapso pulmonar.

32. Ante la presencia de un neumotórax, los ruidos respiratorios en el lado afectado a
veces están disminuidos y la percusión es hiperresonante.
Esta hiperresonancia es muy difícil de percibir en un escenario ruidoso como es el
de un departamento de urgencias.
Una radiografía de tórax en espiración y de pie puede ayudar en el diagnóstico.
El mejor tratamiento para un neumotórax es la colocación de un tubo torácico a
nivel del cuarto o quinto espacio intercostal justo delante de la línea axilar media

33. LESIONES DEL ÁRBOL TRAQUEOBRONQUIAL
Ante la sospecha de una lesión del árbol traqueobronquial, se necesita una consulta quirúrgica inmediata.
Frecuentemente, estos pacientes se presentan con hemoptisis, con enfisema subcutáneo o con un neumotórax a tensión.
Una expansión incompleta del pulmón después de la colocación de un tubo de tórax sugiere una lesión del árbol traqueobronquial
por lo que es necesario colocar más de un tubo de tórax para controlar estas grandes fugas aéreas y expandir el pulmón
.El diagnóstico de estas lesiones se confirma con una broncoscopia.
La intubación selectiva del bronquio principal del lado opuesto a la lesión puede ser necesaria de manera temporal para proveer de
una adecuada oxigenación.

34. LESIÓN CARDIACA CERRADA
El trauma cardiaco cerrado puede presentarse como una contusión del músculo
miocárdico, ruptura de una cavidad cardiaca, disección y/o trombosis de arterias
coronarias o ruptura valvular.
La ruptura de una cámara cardiaca se manifiesta con los signos típicos del taponamiento
cardiaco.
En algunos casos de ruptura de aurícula, los signos y síntomas de taponamiento pueden
desarrollarse más lentamente

35. El diagnóstico de certeza de una contusión miocárdica solo se establece mediante la inspección directa
del miocardio lesionado.
Los cambios electrocardiográficos son variables e incluso pueden indicar un infarto agudo de
miocardio.
La presencia de múltiples contracciones ventriculares prematuras, taquicardia sinusal inexplicable,
fibrilación auricular, bloqueo de rama (generalmente derecha) y cambios del segmento ST son los
hallazgos electrocardiográficos más comunes
Todos los pacientes sin alteraciones electrocardiográ- ficas no requieren más monitorización.

36. RUPTURA TRAUMÁTICA DE LA AORTA
La ruptura traumática
de la aorta es una
causa común de
muerte súbita en un
accidente de tráfico o
en caídas desde gran
altura

37. Para los que sobreviven al evento inicial, la recuperación es posible
frecuentemente si la ruptura aórtica es identificada y tratada de inmediato.
Los pacientes con ruptura aórtica que potencialmente pueden salvarse son los
que sufren una laceración incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta.
Los signos y síntomas específicos de la ruptura de aorta están generalmente
ausentes

38. RUPTURA TRAUMÁTICA DEL DIAFRAGMA
 La ruptura traumática del
diafragma es diagnosticada con
mayor frecuencia en el lado
izquierdo, probablemente porque
el hígado oblitera el defecto o
protege el lado derecho del
diafragma, mientras que la
aparición de intestino, estómago
o la sonda nasogástrica se
detectan con mayor facilidad en
el lado izquierdo del tórax.
 El trauma cerrado produce
grandes desgarros radiales que
llevan a la herniación

39. Las lesiones del diafragma pueden pasar desapercibidas durante la evaluación inicial, cuando la radiografía de tórax se
malinterpreta al mostrar una elevación del diafragma, dilatación gástrica aguda, hemoneumotórax loculado o un hematoma
subpulmonar.
La presencia de la elevación del diafragma derecho en la radiografía de tórax puede ser el único hallazgo de una lesión derecha.
Si se sospecha una laceración del diafragma izquierdo, hay que colocar una sonda nasogástrica.
Cuando la sonda aparece en la cavidad torácica, ya no se necesitan más pruebas diagnósticas especiales para confirmar el
diagnóstico
Es frecuente que se encuentren laceraciones diafragmáticas durante una laparotomía realizada por otras lesiones abdominales. El
tratamiento es su reparación directa

40. RUPTURA ESOFÁGICA POR TRAUMA
CERRADO
Las lesiones del esófago son más comunes en el trauma penetrante.
Aunque raras, las lesiones por trauma cerrado del esófago pueden ser fatales si no se reconocen.
El cuadro clínico del paciente con ruptura esofágica contusa es idéntico al de la ruptura esofágica postemética
El tratamiento consiste en el drenaje amplio del espacio pleural y del mediastino, con reparación directa de la lesión a través de
una toracotomía, cuando sea posible. El pronóstico mejora cuando la reparación se realiza durante las primeras horas de
producida la lesión.

41. ENFISEMA SUBCUTÁNEO
El enfisema subcutáneo puede ser el resultado de una lesión de la vía aérea, de una lesión
pulmonar o, más raramente, de una lesión por explosión.
Aunque el enfisema no requiere tratamiento, se deben tratar las lesiones que causaron esta
situación.
Ante la necesidad de ventilación con presión positiva, con toda premura y ante el posible
desarrollo de un neumotórax a tensión, se debe colocar un tubo de tórax en el lado del
enfisema.

42. FRACTURAS COSTALES, DEL ESTERNÓN Y
DE LA ESCÁPULA
Las costillas son el componente de la caja torácica que más frecuentemente se
lesiona, y las fracturas costales generalmente son significativas.
La mayoría de las veces alteran la movilidad del tórax y producen un dolor
que dificulta la ventilación, la oxigenación y una tos efectiva.
La frecuencia de atelectasias y neumonía aumenta considerablemente en los
pacientes con enfermedad pulmonar preexistente

43. Las fracturas de la escápula, de la primera o segunda costilla y del
esternón sugieren una lesión de tal magnitud que colocan la
cabeza, el cuello, la médula espinal, los pulmones y los grandes
vasos en riesgo de una lesión asociada grave.
Las fracturas del esternón y de la escápula son generalmente el
resultado de un golpe directo. La contusión pulmonar puede
acompañar a las fracturas del esternón.

44. Las costillas medias (4 a 9) son las que con mayor frecuencia se lesionan en un trauma cerrado.
La compresión anteroposterior de la caja torácica desplaza las costillas hacia afuera, fracturándolas en la
parte media.
Cuando se aplica directamente una fuerza sobre las costillas, estas se fracturan y proyectan los extremos
divididos hacia el tórax, con riesgo importante de producir lesiones intratorácicas, como neumotórax o
hemotórax
En caso de fracturas costales, está contraindicado poner tela adhesiva, cinturones costales o fijación externa.
Es importante el alivio del dolor para facilitar una ventilación adecuada. Frecuentemente es necesario
efectuar un bloqueo intercostal, ane