Walexi Castillo Reyes

1. Dr. Dehuel Cruz Fermín
Cirujano General
MCDC

2. TRAUMA TORACICO
DEFINICION
• Acción violenta de un agente que llega a
producir lesión de la pared torácica y/o su
contenido que desencadena una respuesta
metabólico-endocrina y que puede variar de
magnitud y gravedad.

3. ANATOMIA DEL TORAX

4. TRAUMA TORACICO
EPIDEMIOLOGIA
• Representa alrededor de un 25% de las causas
de muerte por trauma.
• La mortalidad en los primeros minutos se debe
a lesiones letales como de aorta toracica y
cardiacas.
• La mortalidad dentro de las primeras 6 a 8 horas
se debe a obstruccion de vias aereas,
neumotorax, hemotorax, taponamiento cardiaco,
torax inestable y contusion pulmonar.

5. TRAUMA TORACICO
EPIDEMIOLOGIA
• De un 80 a 90% de las lesiones
producidas en un trauma toracico son
resueltas con una toracotomia minima.
• De un 10 a 20% requieren de
Toracotomia abierta.
• Las principales causas de los traumas
toracicos son: Accidentes de transito,
Heridas por arma blanca y arma de fuego.

6. TRAUMA
TORACICO
FISIOPATOLOGIA
• La fisiopatología del trauma torácico incluye tres factores
principales: hipoxia, hipercapnia y la acidosis
• La hipoxia puede ser causada por obstrucción de vías
aéreas, cambios en la presión intratorácica, problemas de
ventilación- perfusión, e hipovolemia.
• La hipercapnia puede ser causada por ventilación
inadecuada, ya sea por la presencia de un pulmón colapsado,
injurias asociadas de cráneo con estatus mental alterado, o
intoxicación exógena (droga o alcohol)
• La acidosis es causada principalmente por hipoperfusión
debido a perdida de sangre

7. TRAUMA
TORACICO
CLASIFICACION
• Traumatismo abierto:
Se denomina a lesión que rompe
la integridad de la piel y /o la
pleura parietal).
• Traumatismo cerrado:
Resulta por aplicación de energía
que provoca lesión sobre los
tejidos sin dañar su integridad.

8. TRAUMA
TORACICO
COMPARACION
Trauma tx. cerrado
Asociada a compresión y aceleración
desaceleración
Hay fracturas costales múltiples
Puede haber hemo o neumotórax tardío
(> 24 horas del trauma).
El tr. de vía aérea superior se manifiesta
como estenosis.
El tr. de aorta torácica puede
manifestarse tardíamente.
El trauma de diafragma produce estallido
del mismo y herniación.
Se asocian frecuentemente a lesiones
abdominales
(porción
peritoneal
intratorácica superior) y cuello y
columna
Tratamiento quirúrgico: requerido en
menos del 10 % de los lesionados.
Trauma tx. abierto
Asociada a heridas por arma blanca
y arma de fuego.
Puede no haber fracturas costales.
Hemo o neumotórax inmediato.
El trauma de vía aérea cursa con
gran escape aéreo.
El trauma de grandes vasos y
corazón es exsanguinante.
El trauma de diafragma son
pequeños defectos que producen
herniación tardía.
Tratamiento quirúrgico: requeridos
entre el 15 y el 30 % de los lesionados.

9. TRAUMA
TORACICO
INDICADORES DE GRAVEDAD EN UN
TRAUMA TORACICO
• Impactos de alta energía:
–
–
–
–
caída mayor a 6 metros.
Impactos de alta velocidad.
Pasajeros despedidos del vehículo.
Atropello.
• Evidencia de lesión grave:
– lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen
o región inguinal.
– Dos o más fracturas proximales de huesos largos.
– Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten
cara o vías aéreas.
– Tórax inestable.

10. TRAUMA TORACICO
MANIFESTACIONES CLINICAS
• PULMONARES
• CARDIOVASCULARES

11. TRAUMA
TORACICO
EVALUACION








ABCDE
Examen físico del tórax buscando lesiones letales:
neumotórax a tensión,
hemotórax masivo,
neumotórax abierto,
tórax fláccido y,
taponamiento cardiaco
Imágenes; radiografía de tórax: útil identificación de neumotórax,
hemotórax, fracturas de costillas, ensanchamiento de
mediastino, neumomediastino, y fracturas clavicular y
escapular. Otras imágenes son: US, TAC de tórax,
esófagografía, esófagoscopía, broncoscopía y angiografía.

12. TRAUMA
TORACICO
MANEJO DEL TRAUMA TORACICO
•
•
•
•
Observación
Toracotomía mínima
Toracotomía de emergencia
Toracotomía abierta

13. TRAUMA
TORACICO
MANEJO CON OBSERVACION Y
TORACOTOMIA MINIMA
 El 80% de los pacientes con lesiones torácicas requieren de esta
modalidad de terapia o simplemente observación, pues no tienen
lesiones letales que comprometen sus constantes vitales.
 Para la toracotomía mínima o tubo de pecho bajo sello de agua se
usa una cánula de 36 a 40 French en pacientes adultos o
adolescentes.
 El lugar de inserción es entre la 5to y 6to EIC del lado afectado con
línea medio axilar, y conectado a un sistema de colección bajo
succión.
 Luego se realiza una radiografía para confirmar la posición y
colocación adecuada
 El criterio general para remover el tubo de pecho es la ausencia de
escape de aire y menos de 100 mL de fluido drenado en 24 horas

14. TRAUMA TORACICO
TORACOTOMIA MINIMA

15. TRAUMA
TORACICO
TORACOTOMIA MINIMA

16. TRAUMA
TORACICO
TORACOTOMIA DE EMERGENCIA
 Hemotórax masivo (mayor de 1500 mL de sangre por el
TP de manera aguda o mayor de 200 a 300 mL por hora
después de la hemorragia inicial luego de 4 horas
 Lesiones penetrantes de la pared anterior del tórax con
taponamiento cardiaco
 Heridas abiertas grandes de la pared torácica
 Empalamiento
 Heridas vasculares mayores del tórax en la presencia de
inestabilidad hemodinámica
 Grandes lesiones traqueo bronquiales
 Evidencia de perforación esofágica

17. TRAUMA
TORACICO
TORACOTOMIA DE URGENCIA
 Empiema no resuelto por tubo de pecho
 Hemotórax coagulado
 Absceso pulmonar
 Lesiones del ducto torácico
 Fístula traqueo esofágica
 Secuelas crónicas de lesiones vasculares (pseudo
aneurismas y fístulas arteriovenosa)

18. TRAUMA TORACICO
LESIONES ESPECIFICAS

19. TRAUMA
TORACICO
FRACTURAS COSTALES
•
•
•
•
•
•
•
•
Lesiones mas frecuentes
Mayormente localizadas entre la cuarta y decima costillas
Pueden ser desplazadas o no, con o sin lesión pleural o pulmonar
Las más frecuentes son las no desplazadas sin compromiso pleural
o pulmonar
El dato clínico más frecuente es el dolor a la inspiración, después
se agregan el dolor a la palpación y la crepitación sobre el área de
fractura
Se diagnostican sólo con teleradiografías de tórax
Las simples se manejen con analgésicos y bloqueo del nervio
intercostal
Las fracturas múltiples son la marca del trauma torácico grave o
severo, sobre todo por su alta asociación con lesiones de órganos
intratoracicos , lesiones vasculares mayores {fracturas de primera a
tercera costillas] y abdominales como el bazo y el hígado [fracturas
de 11 y 12 costillas a cada lado]

20. TRAUMA
TORACICO
FRACTURAS COSTALES

21. TRAUMA
TORACICO
NEUMOTORAX
•
•
•
•
•
•
•
Ocurre cuando el aire dentro de un pulmón injuriado o de una vía
aérea lesionada es atrapado dentro de la cavidad pleural,
aumentando la presión intrapleural negativa normal.
Puede ser causado por vía penetrante o cerrado
Tendremos así las formas simple, a tensión y abierto
Después de un trauma cerrado, el neumotórax puede ser causado
por fracturas de costillas que lesionen el parénquima pulmonar o
por lesiones del pulmón sin que se afecte la pared torácica.
La desaceleración y los incrementos súbitos de la presión
intratorácica también pueden causar neumotórax.
Cuadro clínico: Disminución de los ruidos respiratorios,
hiperresonancia a la percusión, y disminución de la expansión del
pulmón afectado durante la inspiración.
Se clasifican de acuerdo al volumen de perdida del pulmón
colapsado a la radiografía de tórax o por los signos sistémicos y
respiratorios. Un 33% de perdida indica un neumotórax pequeño.
En uno completo, la totalidad del pulmón está colapsado, con
desviación del mediastino o hipotensión asociada.

22. TRAUMA TORACICO
NEUMOTORAX

23. TRAUMA TORACICO
NEUMOTORAX A TENSION
•
Es el escape de aire hacia la cavidad pleural, con efecto de válvula.
•
Las causas más comunes son neumotórax espontáneo con escape
persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión pulmonar no
cierra.
•
Se produce por escape de aire en una sola dirección, ya sea desde
el pulmón o de la pared, acumulándose en la cavidad pleural, y sin
posibilidad de salida, produciendo el colapso del pulmón.
•
El mediastino y la traquea se desplazan hacia el lado opuesto,
comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria por parte
del pulmón sano, y afectando el retorno venoso.

24. TRAUMA
TORACICO
NEUMOTORAX A TENSION

25. TRAUMA
TORACICO
NEUMOTORAX A TENSION
• Se caracteriza por:
 Desviación traqueal,
 desviación mediastinal con disminución del retorno venoso al
corazón,
 Hipotensión
• Cuadro clínico es caracterizado por: disnea, taquipnea,
hipotensión, diaforesis y distensión de las venas del cuello.
• Se diagnostica clínicamente, por lo cual las imágenes son
casi siempre innecesarias, pero su retraso aumenta las
posibilidades de colapso circulatorio y arresto cardiaco.
• El tratamiento incluye decomprensión con una sonda torácica
en el 5to.espacio intercostal con línea media axilar.

26. TRAUMA
TORACICO
NEUMOTORAX ABIERTO
• Al producirse una herida en la pared torácica cuyo
diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea,
el aire penetrará preferentemente por la herida al
igualarse las presiones intratorácica y ambiental y
ofrecer menor resistencia al paso del aire por la herida.

27. TRAUMA
TORACICO
NEUMOTORAX ABIERTO
• La presión intratorácica aumentada también causa
desviación mediastinal y disminución del retorno venoso.
• Su cuadro clínico depende de la hipoxia, hipercapnia,
hipotensión, y fallo respiratorio y circulatorio.
• El manejo incluye la aplicación de un vendaje oclusivo y
colocación de un tubo de toracotomía para impedir el
posterior desarrollo de un neumotórax a tensión.

28. TRAUMA
TORACICO
HEMOTORAX
• Acumulo de líquidos (sangre) en la cavidad pleural
después de un trauma cerrado o penetrante de tórax. La
magnitud del sangrado puede variar de menor hasta
mayor, y los síntomas dependen de la cantidad de
sangre acumulada en el espacio pleural
• El cuadro clínico se caracteriza por ruidos respiratorios
disminuidos del lado afectado y matidez.
• Una radiografía de tórax en posición supina puede
revelar más de 300 mL de liquido, o si es masivo, es el
resultado de una lesión pulmonar mayor, lesión de un
vaso importante.
• Se tratan con toracotomía por tubo. El 85% de los casos
de resuelve de esta manera

29. TRAUMA
TORACICO
HEMOTORAX

30. TRAUMA
TORACICO
TORAX INESTABLE
•
•
•
•
•
Ocurre ante la presencia de dos o más costillas fracturadas, consecutivas, por demás,
ipsilateral, causando inestabilidad a la pared torácica; o ante los casos de trauma con
separación costo condral. Pueden ser fracturas anteriores, externas, o posteriores con
relación a la pared torácica
Su dato clínico más relevante es la llamada respiración paradójica, la cual aumenta el
trabajo de la respiración, y la más importante consecuencia de esta patología es el fallo
respiratorio, la causa, anteriormente atribuida al movimiento inefectivo de aire entre
ambos pulmones, se sabe hoy en día que es debido a la contusión pulmonar subyacente
y el dolor durante la inspiración.
Ocurren entre el 10% al 15% de los pacientes con trauma severo del tórax, y la
oportunidad de tener una lesión intratorácica en esta situación aumenta muchas veces
más. Las lesiones cerradas del cráneo son las más frecuentemente asociadas. Las
lesiones aisladas de tórax fláccido acarrean una baja mortalidad en los pacientes más
jóvenes.
El manejo depende de la presencia o no del distress respiratorio:
Los casos sin evidencia de distress respiratorio se manejan con analgesia únicamente,
bloqueo intercostal o mejor hoy en día, con analgesia epidural. En casos de distress
respiratorio, la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica con PEEP son las
elecciones mejores para este caso. La reducción abierta y la fijación externa de las
costillas fracturadas rara vez son necesarias

31. TRAUMA
TORACICO
TORAX INESTABLE

32. TRAUMA
TORACICO
CONTUSION PULMONAR
•
•
•
•
•
•
•
•
Ocurre en la mayoría de los casos en trauma cerrado de tórax y cursa con
hemorragia y edema del parénquima pulmonar sin disrupción parenquimatosa.
La mortalidad varia con la edad, las lesiones asociadas, y la existencia de
enfermedad pulmonar crónica pre-existente.
Fisiopatologicamente, la lesión implica disminución de la capacidad de amplitud
del tórax y el desarrollo de un desajuste entre la relación ventilación-perfusión,
conduciendo a hipoxemia y disminución del trabajo de la respiración.
El fallo respiratorio ocurre en pacientes con trauma severo, en aquellos con
enfermedad crónica subyacente, y el no control del dolor.
El diagnostico se confirma con la gasometría que muestra una PO2 baja y por
la radiografía que demuestra un bien definido infiltrado por debajo del área
lesionada, presenta casi siempre después de las primeras 24 a 48 horas.
El diagnostico diferencial se hace con el SDRA
El manejo consiste en el mantenimiento de la oxigenación y de un adecuado
toilette pulmonar, prevenir la sobre carga de líquidos para evitar la sobrecarga
hídrica y el edema pulmonar pero no debe descuidarse pues la depleción IV
produce isquemia y FOMS. La falla de estas medidas implican intubación ET y
ventilación asistida.
La neumonía es la complicación más frecuente

33. TRAUMA
TORACICO
CONTUSION PULMONAR

34. TRAUMA
TORACICO
CONTUSION MIOCARDICA
•
Difícil de pesquisar, se sospecha por alteraciones al
ECG (arritmias, extrasístoles mono o bifocales,
taquicardia sinusal inexplicable, FA, bloqueo de
rama, o claramente un infarto), Eco cardiografía
bidimensional
e
historia
compatible.
El tratamiento tratara la manifestación clínica o la
arritmia especifica.

35. TRAUMA
TORACICO
RUPTURA DE AORTA
•
Producto de traumatismos cerrados, por laceración o
arrancamiento de los puntos de fijación de la Aorta.
•
Signos clínicos alertan el diagnostico:
-Mediastino ensanchado en Rx de Tx
-Fx de 1ª y 2ª costillas
-Desviación:, elevación y desviación del bronquio
principal, de la traquea a la derecha y el esófago
hacia la derecha
-Depresión del bronquio principal izquierdo,
-Opacidad pleural apical
Tratamiento: quirúrgico.(reparación o implante)
•

36. TRAUMA
TORACICO
RUPTURA DIAFRAGMATICA
•
Presente con más frecuencia en el lado
izquierdo ya que se carece de la protección
del hígado.
•
Se sospecha el diagnóstico por la presencia
de intestino, estomago o SNG en el
hemitórax izquierdo.
•
Los traumatismos penetrantes por arma
blanca o de fuego a veces pasan
inadvertidos y solo se detectan años
después cuando aparece la hernia
diafragmática.

37. TRAUMA
TORACICO
LESION TRAQUEOBONQUIAL
•
Laringe:
– Diagnóstico: sospecha ante la asociación de ronquera, enfisema
subcutáneo y crepitación palpable de fractura. Manejo: en caso
de vía aérea obstruida: instalación de IOT o Traqueotomía.
•
Traquea: las lesiones penetrantes son más obvias que las provocadas
por trauma cerrado. Se asocia a lesión de esófago y grandes
vasos.
- Diagnostico a través de broncoscopía.
•
Bronquios: La lesión de un bronquio mayor es rara y mortal, y ocurren
a 2-3 cm. de la carina.
– Diagnóstico: se presenta con hemoptisis y enfisema subcutáneo, y
se sospecha en neumotórax a tensión con gran escape de aire y
es confirmado por broncoscopía.
“Una vez confirmado el diagnostico de lesión traqueobronquial el
tratamiento es la reparación quirúrgica

38. TRAUMA TORACICO
RUPTURA ESOFAGICA
•
Se sospechara cuando exista neumo o hemotórax a izquierdo sin
fracturas costales, trauma directo al esternón o epigastrio con dolor
y shock no explicado, además puede haber salida de partículas de
contenido digestivo por tubo de tórax.
•
Tratamiento: La conducta será la reparación directa, esofagostomía
cervical de escape y yeyunostomía de alimentación.

39. TRAUMA
TORACICO
TAPONAMIENTO CARDIACO
•
•
•
•
Producto de una herida penetrante, en su gran
mayoría, pero también puede aparecer por
lesiones de los vasos pericardicos o
traumatismo cardíaco en un traumatismo
cerrado.
Desde el punto de vista clínico se manifiesta
por la “tríada de Beck”, que consiste en el
hallazgo de aumento de la presión venosa
central, disminución de la presión arterial y
apagamiento de los ruidos cardiacos.
Ingurgitación yugular con la inspiración en un
paciente ventilando espontáneamente es signo
inequívoco de taponamiento cardiaco (signo de
Kussmaul
El manejo temporal es una pericardiocentesis y
definitivo toracotomia abierta.

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