HUA GyO

1. Hemorragia Uterina
Anormal
Servio Steven Herrera Escobar
Noveno Semestre
UTP

2. Definición
Normal:
Pérdida hemática transvaginal
espontánea y periódica resultado de la
descamación endometrial posterior a la
ovulación.
• Volumen: no mayor a 80cc (en total)
• Duración promedio: de 5 días +o- 2
• Ciclicidad estable: Variaciones estables
en la mujer, pero con variaciones
poblacionales entre 21 y 35 días

3. Definición
• Hemorragia Uterina Anormal - HUA término
que incluye alteraciones del volumen, duración
y ciclicidad de la menstruación. Subgrupos:
• Hemorragia Menstrual Abundante (HMB):
desaparece el término menorragia
• Sangrado Intermenstrual (IMB): desaparecen
términos como metrorragia y manchado
premenstrual.
• Hemorragia Uterina Anormal Crónica: la
anormalidad se presenta en la mayoría de los
últimos 6 meses.
• Hemorragia Uterina Anormal Aguda: episodio
que amerita un manejo por urgencias para
evitar la pérdida excesiva de sangre. Puede
presentarse en el contexto de una Hemorragia
crónica.

4. • Sangrado menstrual ausente (amenorrea) No hay sangrado
en un plazo de 90 días
• Sangrado menstrual infrecuente (oligomenorreas): Sangrado
en intervalos de> 38 días de diferencia (1 o 2 episodios en un
período de 90 días)
• Sangrado menstrual frecuente (polimenorreas): Sangrado en
intervalos de <24 días de diferencia. (Más de 4 episodios en
un período de 90 días)
• Sangrado menstrual prolongado(hipermenorreas) Describe la
pérdida de sangre menstrual, que supera 8 días de duración
• Sangrado menstrual acortado (hipomenorreas) Sangrado
menstrual menos de 3 días de duración.
• Post-coital(sinusorragia): Sangrado después de la relación
sexual.
• premenstrual y manchas post-menstrual -Sangrado que
puede ocurrir en una base regular durante uno o más días
antes o después del período menstrual reconocido.
• Sangrado fuera de la edad reproductiva Sangrado
posmenopáusico El sangrado que ocurre más de un año
después de la menopausia reconocido.
• menstruación precoz Sangrado que ocurre antes de la edad
de 9 años.

5. Diagnóstico diferencial
basado en la edad
• -13 a 18 años: frecuentemente ocurre por anovulación
persistente asociada a inmadurez del eje Hipotálamo –
Hipófisis – Ovario y representa un fenómeno normal.
• HUA en adolescentes puede ser secundario a
anticoncepción, embarazo, tumores, infección pélvica o
coagulopatías.
• El Screening para coagulopatías es muy importante en
este grupo.
- 19 a 39 años: las causas más frecuentes de HUA son
embarazo, lesiones estructurales, ciclos anovulatorios,
uso de anticoncepción hormonal e hiperplasia hormonal.
• El cáncer endometrial hay que tenerlo en cuenta
- 40 años a menopausia: en este grupo la HUA puede ser
secundaria a ciclos anovulatorios que representan la
disminución de la función ovárica y se considera normal.
• También pueden encontrarse hiperplasia endometrial,
carcinoma, atrofia endometrial y leiomiomas.

6.  El SUA puede ocurrir a cualquier edad.
25% en adolescentes
50% en mujeres mayores de 40 años
25% de las cirugías ginecológicas.
Hemorragia uterina
ORGANICA
DISFUNCIONAL

7. Clasificacion

8. Iatrogenicas
• Medicamentos con esteroides Gonadales: ACos, estrógenos,
progestágenos, andrógenos.
• Dispositivos: DIU de Cu, Diu con levonorgestrel,
• “sangrado de avanzada» BTB (Breakthrouh Bleeding)
• Anticoagulantes(warfarina o la heparina)
• Psiquiátricos: antidepresivos triciclicos, fenotiazinas,

9. Clasificación PALM-COEIN de las Causas
del Sangrado Anormal
• El sistema de clasificación está estratificado en nueve
categorías básicas que se ordenan de acuerdo con el acrónimo
PALM-COEIN
No estructurales :
COEIN está relacionado
con afecciones que no
se definen por imagen o
histopatología
Estruturales : PALM son
afecciones discretas
medibles visualmente con
el uso de técnicas de
imagen o de
histopatología
2 grupos:

10. Calsificacion
• Causas Estructurales (PALM)
 Pólipos (P)
 Adenomiosis (A)
 Leiomioma (L)
 Maliganidad e Hiperplasia (M)
• Causas No Estructurales (COEIN)
 Coagulopatia (C)
 Disfunción Ovarica (O)
 Endometrio (E)
 Iatrogénico (I)
 No clasificado (N)

11. Pólipos (categoría P)
• Corresponden a proliferaciones epiteliales con diverso tejido conectivo,
glandular y fibromuscular.
• Se categorizan como presentes o ausentes
• Se incluyen pólipos endometriales y endocervicales.
• > Asintomáticos
• > Benignos
• Su prevalencia varía entre el 8 y el 35%
• El diagnóstico se hace más en la posmenopausia.
Sintomas:
• Hemorragia uterina anormal
• Hemorragia intermenstrual
• Sangrado poscoital)
• Infertilidad.

12. • Malignidad 1%
• Pots menopausia sintomaticos
Periodo fertil FR de riesgo
• Tamaño mayor a 1,5 cm
• Hipertensión arterial
• Tamoxifeno.
El ultrasonido transvaginal ,la SIS y la histeroscopia se han
convertido en las principales herramientas para el diagnóstico
y estudio de los pólipos endometriales. La biopsia endometrial
permite identificarlos

13. Adenomiosis (A):
Corresponde a la presencia de glándulas endometriales en la
pared miometrial, y puede encontrarse de manera focal o
extendida.
Diagnostico Ultrasonografia vaginal previo a CX
Solamente diagnostico histopatológico en especímenes de
histerectomía, pero se aplican los criterios de Ultrasonido
Vaginal previos a la cirugía. La Resonancia Magnética Nuclear es
de uso limitado.

14. SÍNTOMAS:
• Menorragia.
• Dismenorrea.
TTO:
• Síntomas.
• AO combinados.
• Progestagenos para inducir a atrofia endometrial y dism.
Produccion de PG.
• Histerectomia  def.

15. Leiomiomas (categoría L)
• Neoplasias benignas de origen miometrial
• frecuentemente su presencia no es la causa
de HUA
• Se clasifica como primario refleja sólo la
presencia o ausencia de uno o más
leiomiomas
• En el sistema secundario distingen los
miomas que afectan la cavidad endometrial
• Ultrasonido transvaginal define localización,
numero y tamaño.
• Si las imágenes no son claras se puede hacer
histeroscopia si se sospecha localización
submucosa.
• En casos determinados se recomienda
hacer RMN para definir los miomas murales
y subserosos y si se desea diferenciar los
miomas de la adenomiosis

16. Subclasificacion:
FX de riesgo:
• Menarquia precoz.
• Obesidad.
• AO.
• Raza negra.
• Antecedente familiar.
Sintomas:
• Hemorragia.
• Dolor pélvico.
• Dismenorrea.
• Esterilidad y aborto

17. Malignidad e Hiperplasia
(M):
con menor frecuencia, los tumores malignos
(Adenocarcinoma de endometrio, sarcoma
miometrial) y la hiperplasia endometrial con
atipias se presentan como causa de HUA.
• Mujeres edad reproductiva
• factores predisponentes: como obesidad o
un antecedente de anovulación crónica
• hiperplásico premaligno o maligno,se
clasificaría como categoría M4 y luego se
subclasificaríapor la Organización Mundial
de la Salud o FIGO
• Diagnostico se hace por biopsia de
endometrio dirigida por Histeroscopia

18. Coagulopatía(trastornos sistémicosde la
hemostasia)[categoríaC]
• Trastornos sistémicos de la hemostasia que
• pueden causar sangrado uterino anormal
• 13% de las mujeres con sangrado menstrual abundante
• > frecuencia enfermedad de von Willebrand.
• Historia clínica bien estructurada

19. Trastornos ovulatorios(categoría O)
• Se manifiesta en una
combinación impredecible de
tiempo de sangrado y una
cantidad variable de flujo
• Ausencia de una producción
cíclica y predecible de
progesterona
• los años reproductivos tardíos
pueden ser consecuencia de
eventos “fuera de la fase lútea»
• Endocrinopatías
• Iatrogénico (fenotiazinas y
ADTC)
SOP, hipotiroidismo,
hiperprolactinemia, estrés
mental, obesidad,
anorexia, pérdida de peso
o ejercicio extremo, como
el asociado con el
entrenamiento
atléticoprofesional de alto
rendimiento
Métodos para confirmar la
anovulación : Progesterona
sérica del día 20 a 22 del
ciclo, Biopsia de endometrio
día 24 a 26 del ciclo

20. Causas endometriales
• Función ovulatoria normal
• Ciclos regulares y predecibles.
• Abundante sangrado: Alteración local de la hemostasia.
• Deficiencias de vasoconstrictores: Endotelina-1 o PGFα2.
• Aumento de producción de vasodilatadores: PGI2, PGE2.
• Aumento de función de activador del plasminógeno
• Determinarse por exclusión de otras anormalidades

21. Iatrogénico (categoría I)
• Medicamentos con esteroides Gonadales: ACos, estrógenos,
progestágenos, andrógenos.
• Dispositivos: DIU de Cu, Diu con levonorgestrel,
• “sangrado de avanzada» BTB (Breakthrouh Bleeding)
• Anticoagulantes(warfarina o la heparina)
• Psiquiátricos: antidepresivos triciclicos, fenotiazinas,

22. No clasificado (categoría N)
• Se han definido en forma deficiente,Se evaluaron en forma
inadecuada o Son extremadamente raras
• Malformaciones arteriovenosas
• La hipertrofia miometral
• Trastornos aún no identificados que se definirían sólo por
ensayos bioquímicos o de biología molecular.

24. Enfoque diagnostico
Historia clínica
• Enfocada en las causas
más probables
• Cantidad y frecuencia
del sangrado
• Factores de riesgo CA
• Historia familiar
• Excluir embarazo
• Historia de
anticonceptivos
• Fecha último PAP
• Dolor pélvico
• Definir si es un
sangrado genital
No urinario ni GI
• Explorar la
perspectiva de la
paciente sobre sus
síntomas

25. Medicamentos que pueden estar
asociados con sangrado uterino anormal
• anticoagulantes
• Los antidepresivos
• Los anticonceptivos hormonales
• El tamoxifeno
• Antipsicóticos
• Los corticosteroides
• Hierbas: el ginseng, el
sauzgatillo 4, 5 danshen6

26. Evaluación física
• Evaluación general y
exploración ginecológica
• Los signos vitales
• Peso / IMC
• examen de la tiroides
• Examen de la piel (palidez,
hematomas, estrías,
hirsutismo, petequias)
Examen abdominal (masa,
hepato-esplenomegalia)
Inspección: vulva, la vagina,
el cuello uterino, el ano y la
uretra
Examen bimanual del útero
y los anejos cutáneos
El tacto rectal si el sangrado
del recto o la sospecha de
riesgo de patología
concomitante

27. Laboratorios
 Examen Sangre
 Hemoleucograma
 Anemia
 Trombocitopenia
 Deficiencia Fe
 Ferritina sérica
 FSH y LH
 Estado menopausia
 Poliquistosis
 Función tiroidea
 Coagulación
 Coagulopatías

28. Métodos Diagnósticos
• IMAGENEOLOGIA
• Histerosonografia
• Ecografìa transvaginal
• Resonancia magnética nuclear
• Histeroscopia
• BIOPSIA
• Biopsia endometrial
• Biopsia bajo Histeroscopia

29. Ultrasonido
1° línea para anormalidades estructurales: evalúa el grosor del
endometrio
Presencia de pólipos y miomas
Sensibilidad de un 80% y especificidad de un 69%.
Grosor endometrial <5mm excluye CA endometrial
Si >5mm entonces tomar muestra
Esto se realiza en postmenopáusicas, en premenopáusicas no es un
buen indicador o predictor de CA o hiperplasia
Grosor de 10-12mm = más investigaciones

30. • Histeroscopía
• Solo cuando el US es inconcluso
• Mejor que el US para identificar pólipos
• Muestreo y visualización directos
• Uso terapéutico
• RM
• No tiene ventaja sobre el US, solo si este no tiene resultados
concluyentes.

31. Biopsia endometrial
Todas las mujeres:
Mayor 40 años con SUA
Alto riesgo CA endometrial
• Nulíparas con historia de infertilidad
• Sangrado irregular abundante de reciente aparición
• Obesidad (≥90 kg)
• Ovarios poliquísticos
• Historia Familiar CA colon y endometrio
• Terapia con tamoxifeno
Sin mejoría de SUA después de 3m de terapia
Aún si la histeroscopía es normal.
Alta sensibilidad para CA endometrial e hiperplasia (post y pre
menopáusicas).

32. Tratamiento
• MEDICO o QUIRURGICO
• Considerar:
• Edad
• Deseo de fertilidad
• Condiciones médicas coexistentes
• Preferencias de la paciente

33. AINES
PGs elevadas
Reducen algunos tipos
de sangrados
Agentes antifibrinolíticos
Ácido tranexámico
Reducen SUA
Progestágenos
No durante fase luteal
(inefectivos contra SUA)
Larga duración pueden
producir amenorrea,
considerados para SUA.
Danazol
Disminuye SUA
Muchos efectos adversos*
ACOS combinados
Atrofia endometrial
Reducción SUA,
dismenorrea
DIUs liberadores progestágenos
Reducción efectiva SUA
Agonistas GnRH
Segunda elección
Disminuye SUA
Efectos adversos**

34. Manejo Quirúrgico
Dilatación y curetaje
Dilatación del cuello uterino y
remoción del contenido del
útero mediante raspado y
curetaje (legrado)

35. Manejo Quirúrgico
• Ablación endometrial
• Destrucción de una capa delgada de revestimiento del útero
• Menorragias crónicas refractarias a la terapia médica
• 85% de satisfacción-10% histerectomía-10% segunda ablación
• En algunas mujeres el sangrado menstrual no se detiene pero se reduce a
niveles normales o se vuelve menos intenso.
• Realizar una histeroscopía previa y posterior al tratamiento, para asegurar que
únicamente el endometrio ha sido tratado: Perforaciones uterinas parciales o
totales, junto a pasajes falsos han sido reportadas con una frecuencia de 0,8-
1,5

36. Manejo Quirúrgico
• >40 años presentan mejores resultados
• No debe hacerse en las mujeres después de la menopausia, ni en mujeres
que deseen quedar embarazadas.
• No se recomienda para las mujeres con:
• trastornos del útero o endometrio (endometrio demasiado
delgado)
• hiperplasia endometrial
• cáncer del útero
• embarazo reciente
• infección actual o reciente del útero

37. Manejo Quirúrgico

38. Manejo Quirúrgico

39. Manejo Quirúrgico
• Histerectomía
• Solución permanente
• Mejor opción para las mujeres que han satisfecho sus deseos de
tener hijos, han revisado las alternativas y han utilizado terapias
alternativas sin resultados aceptables.
• procedimiento de última elección

44. BIBLIOGRAFIA
• Malcolm G Munro, Hilary OD Critchley, Ian S Fraser,Revista del
ClimaterioLa clasificación FIGO de causas de sangrado
uterino anormal en los años reproductivos,2011
• Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, Abnormal
Uterine Bleeding in Pre-Menopausal Women , mayo del 2013
• The american collegue of Obstetricians and Gynecologists,
Management of acute abnormal uterine bleeding in
nonpregnant reproductive- agend women, abril 2013
• Williams Ginecologia ,Hemorragia uterina Anormal .2009